LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 22 TAHUN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN YTD AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK (F06.8)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien - Nama - Umur - Jenis kelamin - Agama - Suku - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat - Status perkawinan - Masuk rumah sakit - Tanggal pemeriksaan : Nn. D.A : 22 tahun : perempuan : islam : Jawa : aliyah (SMA) : tidak bekerja : Wonorejo, Karanganyar : belum menikah : 21 Juli 2013 : 21-22 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): - Autoanamnesis diakukan di bangsal Sembodro RSJD Surakarta pada tanggal 22 Juli 2013. - Alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta terhadap ibu kandung pasien yaitu Ny. S, umur 50 tahun, pekerjaan petani, pendidikan terakhir SD pada tanggal 21 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan keluarga karena membakar gubug tetangga tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnesis didapatkan dari ibu kandung pasien. Ny. S menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD karena membakar gubug tetangga tanpa sebab yang jelas pada hari Minggu pagi sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien juga makin sering marah, cekikikan sendiri, mondar-mandir, serta keluyuran malam dan tidak mau pulang sejak 1 minggu terakhir. Saat marah pasien membanting barang, menendang kursi, dan menendang pintu. Selain itu, pasien juga menendang dan memukul ibunya (Ny. S) saat marah. Pasien sulit tidur tetapi untuk makan, minum, dan mandi, pasien tetap bisa melakukan sendiri. Sebenarnya, perilaku pasien yang sering marah dan tertawa sendiri sudah dikeluhkan keluarga sejak tahun 2007 setelah lulus SMA. Namun, keluhan tersebut dirasa tidak separah sekarang sehingga pasien hanya berobat jalan di RSUD dr. Moewardi. Selama pengobatan, pasien tetap marah-marah dan tertawa serta berbicara sendiri tanpa sebab yang jelas tetapi masih bisa dikendalikan keluarga. Karena selama 2 tahun tidak ada perubahan, dokter spesialis jiwa menyarankan untuk konsultasi dengan dokter saraf. Kemudian, pasien dilakukan pemeriksaan CT scan kepala sebanyak 2 kali. Menurut Ny. S, dari hasil CT scan kepala menunjukkan adanya tumor otak tetapi tidak disarankan oleh dokter saraf untuk operasi. Pasien rutin kontrol ke dokter spesialis jiwa dan saraf. Dari keterangan Ny. S, sekitar tahun 2012 ayah pasien meninggal sehingga fasilitas berobat dari ASKES beralih ke umum. Hal itu pasien sempat absen dalam berobat dan akhirnya berhenti memeriksakan pasien ke dokter saraf, hanya ke dokter spesialis jiwa saja karena beberapa obat yang diberikan sama (masalah ekonomi). Ny. S menceritakan bahwa dari tahun 2009 sampai sekarang, pasien tidak banyak menunjukkan perubahan termasuk saat absen dalam pengobatan.

Ny. S menceritakan bahwa dahulu sebelum sakit, pasien adalah anak yang penurut, pemalu, penyendiri, dan cenderung pendiam. Namun, saat SMA, Ny. S pernah mendapat laporan dari gurunya bahwa pasien sering membolos. Saat pasien ditanya Ny. S ke mana ia membolos, pasien tidak mau menjawab. Selain itu, pasien juga tidak pernah bercerita tentang pacar karena menurut Ny. S pasien lebih suka memendam masalahnya sendiri. Aktivitas sehari-hari pasien selama 5 tahun terakhir hanya membantu Ny. S di rumah mengerjakan pekerjaan rumah tangga. 2. Autoanamnesis Saat ditanya identitas, pasien menjawab tidak spontan dengan suara pelan, dan artikulasi jelas bahwa ia bernama Nn. D, umur 23 tahun, bekerja sebagai buruh melipat kardus, dan belum menikah. Alamat rumah di Wonorejo, Karanganyar. Wajah pasien tampak tidak sesuai umur (lebih tua), perawatan diri cukup. Ketika ditanya pasien sekarang berada di mana, pasien menjawab di rumah sakit tempatnya orang gila. Terkadang saat menjawab pertanyaan, pasien diselingi suara heem dan terkadang pasien tertawa sendiri, dan saat ditanya kenapa tertawa sendiri pasien menjawab melihat bulu ayam di wajah pemeriksa sehingga menurut pasien tampak lucu. Saat ditanya siapa yang mengantar, pasien menjawab bahwa ia diantar ke rumah sakit jiwa oleh Bu Lik Dewi, Pak Lik Yanto, dan Mas Pendi pada sore hari. Saat ditanya apakah pasien sebelumnya pernah dibawa ke RSJD Surakarta, pasien mengaku tidak pernah dibawa ke sini. Saat ditanya penyebab dibawa ke sini, pasien menjawab dengan sedikit kosakata yaitu membakar. Saat dilanjutkan pertanyaan membakar apa, pasien menjawab bahwa dirinya membakar gubuk milik tetangganya bernama Nur karena ada yang menyuruh dirinya untuk membakar gubuk tersebut. Ketika pemeriksa bertanya apakah pernah mendengar suara atau bisikan, pasien mengaku bahwa ia mendengar bisikan yang menyuruh

pasien untuk membakar gubuk milik tetangganya Nur karena Nur suka mencuri. Selain, itu pasien juga mendengar suara setan di telinganya sebelah kiri tetapi tidak mau menjelaskan bentuk suaranya. Saat ditanya apakah pernah melihat suatu bayangan atau cahaya, pasien menjawab bahwa dirinya tidak pernah melihat apa-apa. Saat ditanya apakah pernah merasa pusing, mual atau muntah atau mata kabur. Pasien menjawab sering mengalami pusing sejak tahun 2007. Pusing dirasakan berputar dan cekot-cekot. Saat bangun tidur, pandangan matanya tiba-tiba gelap dan menyebabkan kepala pasien terbentur pintu. Kejadian itu terjadi cukup sering bahkan sampai pasien pernah jatuh dari sepeda motor dan menabrak pohon pada tahun 2011 karena tiba-tiba pandangan menjadi gelap saat mengendarai motor. Namun, pasien tidak pernah mengeluh kepada ibunya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Selama tahun 2007 hingga 2013, pasien rutin kontrol ke poli psikiatri di RSUD dr. Moewardi. Pasien baru 1 kali masuk RS jiwa yaitu pada tanggal 21 Juli 2013. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat trauma kepala Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat tumor otak 3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol : disangkal. : disangkal. : diakui. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : diakui (sejak tahun 2009).

Riwayat merokok D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal

: disangkal.

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

Pasien lahir normal, ditolong oleh dukun, kehamilan cukup bulan, dan lahir lewat jalan lahir. Pasien lahir sehat dan tidak menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Pasien diasuh oleh ibu dan ayah kandung pasien dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien mendapat ASI sampai umur 2 tahun dan diberikan makanan tambahan ketika berumur 5 bulan. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya. 3. Masa Anak Pertengahan (3 Tahun-11 Tahun) Pasien mulai bersekolah di sekolah dasar saat berumur 6 tahun. Selama bersekolah di SD tersebut, nilai pasien cukup baik tetapi tidak pernah tinggal kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi penurut, pemalu, penyendiri, dan cenderung pendiam. 4. Masa Anak Akhir (Pubertas Sampai Remaja) Pada masa pubertas hingga remaja, pasien merupakan pribadi pendiam tetapi tetap memiliki banyak teman. Saat SMP pasien pernah dilaporkan gurunya sering membolos. Namun, untuk prestasi SMP maupun SMA cukup baik bahkan pernah mendapatkan juara pertama. Setelah lulus SMA, pasien tidak melanjutkan pendidikan karena sakit yang dialami dan faktor ekonomi. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja. b. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah. c. Agama Pasien beragama islam dan rutin melakukan sholat. d. Aktivitas Sosial Pasien cenderung pendiam tetapi masih mau bergaul dengan tetangga dan teman-temannya. Pasien juga mengikuti beberapa kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. Akan tetapi, semenjak sakit, pasien sering murung dan tidak pernah bergaul dengan tetangga maupun temantemannya. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal di rumah hanya bersama ibu. G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. : tinggal serumah dengan pasien sebelum pasien dirawat di RSJ. : meninggal. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang perempuan, 22 tahun, tampak lebih tua, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif, agitasi, giggling. 3. Sikap terhadap pemeriksa: kurang kooperatif, kontak mata kurang (saat ditanya, pasien kurang memperhatikan pertanyaan, terlihat acuh, dan sedikit menjawab). b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif c. Pembicaraan 1. Kuantitatif : kurang. : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah.

2. Kualitatif d. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati e. Proses Pikiran 1. Bentuk pikiran 2. Isi pikiran 3. Arus pikiran f.

: poverty of speech, volume suara kurang, intonasi

cukup, artikulasi jelas. : labil. : labil. : tidak serasi. : tidak dapat diraba-rasakan.

: non realistik. : waham (-). : poverty of speech.

Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 4. Derealisasi : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan.

3. Depersonalisasi : tidak didapatkan.

g. Kesadaran dan Kognitif 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi 2. Daya Ingat a. Remote memory b. Recent past memory c. Recent memory d. Immadiate retention and recall memory : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik.

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Terganggu. 4. Kemampuan Visuospasial Baik. 5. Pikiran Abstrak Buruk. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi Baik. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. h. Pengendalian Impuls Buruk. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial : terganggu. 2. Uji daya nilai 4. Tilikan diri : terganggu. : derajat 1. 3. Penilaian realita : terganggu.

j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus

10

a. Kesan umum b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak f. Abdomen g. Ekstremitas 2. Status Neurologis

: kompos mentis, gizi kurang konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : TD: 120/80 mmHg, nadi: 84 x/menit, suhu: 36,4 oC, respirasi: 20 x/menit. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal.

- Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6. - Fungsi luhur - Fungsi kognitif : baik. : dalam batas normal. sde sde - Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N : R. fisiologis + + + + R. patologis N N Tonus sde sde

- Fungsi sensorik :

3. Pemeriksaan Penunjang Lain Hasil pemeriksaan CT scan kepala tanggal 21 Mei 2012 di RSUD dr. Moewardi Surakarta yaitu: - Tampak lesi hipodens di lobus parietalis kiri. - Midline shifting (-). - Sulci dan gyri tak tampak kelainan. - Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan. - Pons, cerebellum, dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan. - Tak tampak kalsifikasi abnormal. - Orbita, sinus paranasalis, dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan.

11

- Calvaria intak. Kesan: Infark lobus parietalis kiri. K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang perempuan berumur 22 tahun datang ke RSJD Surakarta karena dikeluhkan keluarga membakar gubug tetangga tanpa sebab yang jelas. Pasien juga makin sering marah, tertawa sendiri, mondar-mandir, dan keluyuran sejak 1 minggu. Dari alloanamnesis didapatkan bahwa perilaku pasien yang sering marah dan tertawa sendiri sudah ada sejak tahun 2007. Pasien hanya berobat jalan di RSUD dr. Moewardi. Selama 2 tahun pengobatan tidak ada perubahan, dokter spesialis jiwa menyarankan untuk konsultasi dokter saraf. Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala sebanyak 2 kali didapatkan hasil menunjukkan adanya tumor otak. Pasien rutin kontrol ke dokter spesialis jiwa dan minum obat teratur. Sejak tahun 2009 sampai sekarang, pasien tidak banyak menunjukkan perubahan bahkan kondisi makin parah. Dari riwayat psikiatri, selama tahun 2007 hingga 2013 pasien rutin kontrol ke poli psikiatri RSUD dr. Moewardi. Pasien baru 1 kali masuk RSJD Surakarta yaitu pada tanggal 21 Juli 2013. Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan gambaran umum dari penampilan yaitu seorang perempuan, 22 tahun, tampak lebih tua, perawatan diri cukup. Psikomotor hiperaktif, agitasi, dan giggling. Sikap kurang kooperatif. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pembicaraan secara kuantitatif kurang, secara kualitatif volume suara kurang, intonasi cukup, artikulasi jelas. Mood labil, afek labil, keserasian tidak serasi, empati tidak dapat diraba-rasakan. Bentuk pikiran non realistik, arus pikiran poverty of speech. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual. Daya konsentrasi terganggu, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1.

12

Pada pemeriksaan penunjang CT scan kepala tanggal 21 Mei 2012 didapatkan kesan berupa infark lobus parietalis kiri. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan ( distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis beberapa sulit dievaluasi. Hasil pemeriksaan penunjang CT scan kepala pada tanggal 21 Mei 2012 didapatkan kesan berupa infark lobus parietalis kiri. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa belum bisa disingkirkan. Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan gambaran umum yaitu seorang perempuan, tampak lebih tua, perawatan diri cukup. Psikomotor hiperaktif, agitasi, dan giggling. Sikap kurang kooperatif. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pembicaraan secara kuantitatif kurang, secara kualitatif volume suara kurang, intonasi cukup, artikulasi jelas. Mood labil, afek labil, keserasian tidak serasi, empati tidak dapat diraba-rasakan. Bentuk pikiran non realistik, arus pikiran poverty of speech. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual. Daya konsentrasi terganggu, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis:

13

gangguan mental lain YTD akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F06.8). Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : ciri kepribadian skizoid. : infark lobus parietalis sinistra, tumor otak. : masalah berkaitan penyakit. : skala GAF saat ini 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V Diagnosis banding: F20.1 skizofrenia hebefrenik. F06.0 halusinosis organik. N. Daftar Masalah 1. Gangguan organobiologik. 2. Gangguan perilaku. 3. Gangguan mood dan afek. 4. Gangguan pikiran. 5. Gangguan persepsi. 6. Hilangnya fungsi peran sosial. 7. Hilangnya penilaian realita. O. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam : dubia ad malam. : dubia ad malam. : F06.8 gangguan mental lain YTD akibat kerusakan : ciri kepribadian skizoid. : infark lobus parietalis sinistra, tumor otak. : masalah berkaitan penyakit. : skala GAF 60-51. dan disfungsi otak dan penyakit fisik.

14

Quo ad fungsionam

: dubia ad malam.

P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka - Halloperidol 2 x 5 mg. - Trihexyphenidyl 2 x 2 mg. - Chlorpromazin 1 x 100 mg. - Citicoline 1 x 100 mg. 2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: - Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan. - Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. - Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. - Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan. Edukasi terhadap keluarga: - Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. - Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan kontrol secara teratur dan memperhatikan agar minum obat secara teratur serta memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

15