JOURNAL READING

Small-Airway Obstruction and Emphysema in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Obstruksi Jalan nafas dan Emfisema pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik) The New England Journal of Medicine, October 27,2011

Di susun : Budi Iswanto J500080098 Ilham Ramadhanis J500070074 Ovi Rizky Astuti J500080039 Gita Candra J500080084 Risca Agil J500080087 Jayanti Wulansari J500080028

PEMBIMBING: dr. Riana Sari Sp. P

KEPANITERAAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU BALAI BESAR KESEHATAN KESEHATAN PARU MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

ABSTRAK Latar belakang Tempat utama obstruksi pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah saluran udara kecil (<2 mm). penulis ingin menentukan apakah ada hubungan antara obstruksi saluran napas kecil dan destruksi emphysematous pada PPOK. Metode penulis menggunakan multidetector computed tomography (CT) untuk membandingkan jumlah saluran udara berukuran 2,0-2,5 mm pada 78 pasien yang memiliki berbagai tahapan PPOK, dinilai dengan scoring pada Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), pasien paru-paru terisolasi dihapus sebagai pasien dengan PPOK yang menjalani transplantasi paru-paru, dan donor (kontrol) paru-paru. MicroCT digunakan untuk mengukur tingkat emfisema (rata-rata linier intercept), jumlah bronkiolus terminal per mililiter volume paruparu, dan diameter minimum dan luas penampang dari bronkiolus terminal. Hasil Pada multidetector CT, sampel dari pasien dengan COPD, dibandingkan dengan sampel kontrol, jumlah saluran udara berukuran 2,0-2,5 mm diameter berkurang pada pasien dengan stadium 1 GOLD penyakit (P = 0,001), stadium GOLD 2 penyakit (P = 0,02), dan GOLD stadium 3 atau 4 penyakit (P <0,001). MicroCT sampel terisolasi paru dihapus dari pasien dengan stadium 4 GOLD penyakit menunjukkan penurunan dari 99,7% 81 di luas penampang total bronkiolus terminal dan pengurangan 72-89% dalam jumlah terminal bronkiolus (P <0,001) . Perbandingan jumlah bronkiolus terminal dan dimensi pada berbagai tingkat kerusakan emphysematous (yaitu, peningkatan nilai untuk mencegat linier berarti) menunjukkan bahwa penyempitan dan hilangnya bronkiolus terminal didahului kerusakan emphysematous pada PPOK (P <0,001). Kesimpulan Hasil ini menunjukkan bahwa penyempitan dan hilangnya saluran udara kecil telah timbul sebelum kerusakan emphysematous serta dapat menjelaskan peningkatan resistensi jalan nafas perifer dalam PPOK. (Didanai oleh National Heart, Lung, dan Darah Institute dan lain-lain.)

PENDAHULUAN

Pengukuran langsung dari penyebaran hambatan pada saluran pernafasan bawah telah menetapkan bahwa saluran udara kecil (<2 mm) menjadi tempat utama obstruksi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis (GOLD)1-3. Resistance aliran pada saaluran berbanding terbalik terhadap pengurangan radius yang dinaikan dari kekuatan empat menjadi lima. Saat kehilangan separuh saluran udara tersebut maka hanya akan menggandakan jumlah tahanan perifer sebab merupakan susunan paralel.4 Peningkatan resistensi saluran napas perifer oleh faktor 4-40, seperti yang telah dilaporkan pada pasien dengan PPOK,
1

lebih

mudah dijelaskan oleh penyempitan dibandingkan dengan hilangnya saluran udara. Diaz et al.5 menggunakan resolusi tinggi computed tomography (CT) untuk menunjukkan berkurangnya jumlah saluran udara di daerah paru-paru yang mengalami kerusakan emphysematous pada pasien dengan PPOK berat. Di studi ini, kami menguji hubungan antara jumlah dan ukuran saluran udara kecil dan kerusakan emphysematous pada pasien dengan PPOK. Kami menggunakan multidetektor CT dengan spasial resolusi 0,6-1,0 mm untuk menghitung jumlah dari saluran udara yang berukuran 2,0-2,5 mm dan digunakan microCT dengan resolusi spasial 16.24 m untuk mengukur jumlah dan luas penampang dari saluran yang lebih kecil bronkiolus terminal. Kami juga menggunakan analisis histologis untuk menghitung jumlah saluran udara kecil per sentimeter persegi dan untuk mengukur ketebalan dinding saluran nafas.

Metode Pasien dan Sampel Paru Sebanyak 78 pasien dengan COPD yang bersedia menjalani multidetektor CT sebagai bagian dari studi preventif kanker paru mengumpulkan data pada 4 pasien
6-8

(Tabel 1). Penulis juga yang masing-masing

meninggal

menyumbangkan paru-paru untuk transplantasi (kontrol ), ketika tidak ada penerima yang cocok adalah diidentifikasi dalam kerangka waktu yang

diperlukan; 4 pasien dengan emfisema centrilobular yang masing-masing disumbangkan paru-paru, dan 8 pasien dengan panlobular emfisema yang menyumbangkan 10 paru-paru setelah transplantasi (Tabel 2). Informed consent diperoleh dari alloanamnesis dan autoanamnesis dari 4 pasien yang paru-parunya disumbangkan (sampel sebagai kontrol). Desain Penelitian Penulis menilai saluran udara pada dua tingkat resolusi. Penulis mengukur jumlah saluran udara kecil (diameter, 2,0-2,5 mm) per paru pada thoraks seperti yang terlihat pada multidetector CT dari 78 pasien yang memiliki berbagai derajat keparahan PPOK, di kontrol 4 paru-paru, dan ada 14 paru-paru dari 12 pasien yang yang menjalani transplantasi paru-paru untuk PPOK tahap 4, menurut

Global Initiative untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) sistem pementasan (stadium 4 menunjukkan penyakit yang paling parah). 175 sampel jaringan paru-paru dihapus dari ini 18 paru terisolasi, kami menggunakan microCT untuk mengukur rata-rata titik potong sumbu linier (ukuran alveolar rata-rata), jumlah bronkiolus terminal per mililiter volume paru-paru, dan diameter dan luas penampang dari bronkiolus terminal. Total volume paru-paru, yang ditentukan dari pengukuran pada multidetektor CT, menjabat sebagai volume acuan untuk menghitung baik jumlah bronkiolus terminal dan jumlah luas penampang dari bronkiolus terminal per paru-paru. Nilai-nilai yang dua kali lipat untuk mendapatkan nilai per pasang paru-paru. Multidetector CT Masing-masing dari 78 pasien dari studi pencegahan kanker paru menjalani volumetrik multidetektor CT pada inspirasi penuh. Scan diperoleh dalam modus volume scan Sensasi Siemens 16 scanner pada 120 kVp, mAs 125, dan ketebalan potongan 1,0-mm , dengan penggunaan B35f dan rekonstruksi B60f filter. Peneliti menggunakan scan ini untuk menghitung Total paru, gas, dan volume jaringan, dan metode Disector digunakan untuk menghitung jumlah saluran udara kecil per mililiter volume paru-paru (Bagian 1 di Tambahan yang Lampiran, tersedia dengan teks lengkap di NEJM.org). Briefly, preferensi volume tersedia 30 pasang gambar dari ketebalan 1 mm yang dipisahkan oleh jarak 2 mm

pada pembagian apex dan basal paru. Diukur jumlah rata-rata saluran udara per mililiter volume paru dikalikan dengan total volume paru-paru, yang diukur pada multidetektor CT, untuk menghitung jumlah total saluran udara dengan diameter 2,0-2,5 mm per pasang paru-paru. Bronkus utama-batang dari masing-masing 18 paru-paru terisolasi adalah cannulated 9 dan melekat pada sumber udara terkompresi dengan segel bawah air yang memungkinkan paru-paru untuk mengembang dengan lembut tekanan transpulmonary 30 cm air, kempes pada tekanan transpulmonary dari 10 cm air, dan beku yang solid dalam uap nitrogen cair pada -130 C. Setiap spesimen disimpan beku dalam Styrofoam kotak yang berisi es kering sementara dilakukan volumetrik multidetector CT (sesuai dengan protokol dijelaskan untuk multidetector CT toraks) dan kemudian disimpan pada -80 C. multidetector CT scan digunakan secara sistematis mengikuti setiap jalur dari bronkus utamabatang ke bifurkasi terakhir (titik di yang satu cabang saluran napas menjadi dua atau lebih saluran udara yang lebih kecil), jumlah cabang pada setiap bagian dapat dicatat (Bagian 2 di Lampiran Tambahan).

MicroComputed Tomography Spesimen paru beku dipertahankan dalam es kering dengan suhu -78,2C sementara spesimen dipotong-potong dengan ketebalan 2 cm di bidang yang sama seperti yang digunakan untuk multidetector CT Scan. Sampel dihilangkan dalam kelompok dengan menggunakan asahan silinder berukuran diameter 14 mm

untuk memotong inti dari jaringan paru diproses untuk microCT dan silinder 16mm untuk memotong tiga inti jaringan lain yang berdekatan dengan masingmasing sampel dihapus untuk microCT. Semua sampel disimpan pada suhu 80C, dan posisinya direkam dengan multidetector CT scan untuk spesimen yang sesuai dengan mencocokkan sebelum dan setelah foto-foto dari irisan pada gambar irisan multidetector CT (Gambar 1). Jenis perwakilan dari sampel

terhadap seluruh paru dibuat dengan membandingkan kepadatan dari sisi sampel dengan distribusi frekuensi kepadatan di seluruh paru-paru pada CT multidetektor (Bagian 3 dalam Lampiran Tambahan). 175 inti jaringan yang diproses untuk microCT diperbaiki pada suhu 80C pada larutan 1% glutaraldehid dalam aseton murni (titik beku, -94,7C), dihangatkan pada suhu kamar semalam, dicuci dengan aseton, diperbaiki dengan 1% osmium ferri dalam aseton, dicuci ulang dengan etanol, dan dikeringkan dengan prosedur kritis-point (Autosamdri-815B, Tousimis). Spesimen yang disiapkan untuk microCT dipindai dengan menggunakan eXplore Locus SP MicroCT scanner (GE Healthcare)) di Universitas Pennsylvania atau Scanco MicroCT 35 scanner (Scanco Medis) di Universitas British Columbia (Gambar 1D). Protokol untuk microCT menyediakan resolusi voxel isotropik 16.24-m dan 460-1000 gambar microCT bersebelahan per inti jaringan, dengan tabung x-ray tegangan puncak 80 kVp dan arus 80 A, waktu pemaparan 3 detik, 500 gambaran pada peningkatan 0,4 derajat (short scan), 1 1 pixel binning, dan ratarata 4. MicroCT scan diperiksa di bagian bersebelahan, dan bronkiolus terminal diidentifikasi dengan mengikuti saluran udara kecil langsung menuju ke titik cabang ke bronkiolus (Gambar 1E, dan Bagian 4 di Tambahan Lampiran). Jumlah bronkiolus terminal per mililiter volume paru telah tercatat, dan lima bronkiolus

terminal dipilih secara acak dari masing-masing paru diperiksa dengan menggunakan perangkat lunak rekonstruksi multiplanar (OsiriX 2.7.5, OsiriX Foundation) untuk reorientasi gambar dalam tiga dimensi dan mengukur diameter nya dan luas penampang luminal pada titik tersempit (Gambar 1F). Produk dari rata-rata jumlah bronkiolus terminal per milliliter setiap paru yang diukur pada microCT, dan total volume paru yang diukur pada multidetektor CT pada paru yang sama, memberikan perkiraan jumlah total bronkiolus terminal per paru atau paru-paru. Produk dari jumlah bronkiolus terminal per paru dan rata-rata area crosssectional tersedia pada semua daerah cross-sectional dari semua bronkiolus terminal di setiap paru. Rata-rata pemotongan linier, yang memiliki hubungan linier langsung dengan ukuran ruang udara,
10,11

diukur dari foto yang diambil

pada interval jarak 20 secara teratur dalam microCT scan dari masing-masing sampel dengan menggunakan grid tervalidasi sebelumnya pada uji proyeksi baris ke gambar dan layanan makro (Image Pro Plus, Media Cybernetics).

Analisis Histologi Bagian jaringan dari 74 jaringan paru inti yang diperiksa pada microCT yang disimpan pada plastik JB4 dan pemotongan dengan ketebalan 4 m dan kemudian diwarnai dengan Toluidine blue. Kita mengukur nilai rata-rata titik potong sumbu linier pada histologi menggunakan protokol yang sama yang digunakan untuk foto microCT. Kita menggunakan metode Disector untuk memeriksa 8 dari 74 berkas JB4 yang disimpan. Bagian yang tebalnya 4 m dan 720 m dipisahkan digunakan untuk menetapkan susunan dari 0,072 ml. Kita menghitung jumlah bronkiale per milimeter seperti yang sudah ditentukan pada microCT pada susunan yang sama (6 bagian suplementary appendix). Bagian dari 64 rekan inti (pengukuran diameter 16 mm) yang dipotong berdekatan diperiksa dengan microCT yang kosong disimpan pada larutan dengan 50% vol/vol jaringan

Tek O.C.T gabungan (Sakura Finetek) pada saline dibuffer phosfat dan 10% sukrosa pada 1C dengan segera dibekukan pada es kering. Cryosection yang dipotong dari berkas jaringan yang dibekukan digunakan untuk menghitung profil bronchiolar per centimeter persegi dan mengukur diameter bronchiolar dan ketebalan dinding seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Analisis Statistik Jumlah aliran udara yang dihitung pada multidetectorCT dan data histologi untuk pasien sesuai untuk tingkatan ppok yang dibandingkan dengan menggunakan metode Turkey untuk perbandingan. Kita menggunakan Test Man Whitney untuk membandingkan jumlah aliran udara pada tiap cabang generasi, seperti yang diukur pada CT dan t-test student untuk membandingkan jumlah bronkiolus terminalis. Data dijelaskan, seperti rata-rata SE.

HASIL Multidetector CT Tabel 1 merangkum data mengenai karakteristik demografi, fungsi paru, total paru, jaringan dan volume gas untuk semua 78 pasien yang diikutsertakan pada bagian penelitian ini. Sebagai perbandingan dengan aliran udara pada sampel kontrol, jumlah aliran udara pada pengukuran diameter 2,0 2,5 mm per pasangan paru berkurang pada pasien dengan PPOK tingkat 1 dan penyakit tingkat 2 dan selanjutnya berkurang pada pasien dengan PPOK tingkat 3 atau 4 (p<0,001) (gambar. 2A). Tabel 2 merangkum data demografi pada 16 pasien yang menyumbangkan 18 spesimen paru yang dipoeriksa pada multidetector CT volumetria. Kita membandingkan distribusi identifikasi aliran udara pada rekonstruksi multidetector CT pohon bronchial dari scan control paru-paru dengan data yang diterbitkan pada distribusi penggunaan aliran udara diameter 2,0 mm, 2,5 mm, 3,0 mm dan 4,0 mm, dari cetakan aliran udara (Fig.2B). Meskipun hasilnya menunjukkan bahwa prosedur ini kebanyakan identifikasi 2,5 mm aliran udara tapi hanya beberapa dari 2 mm aliran udara sebelumnya dilaporkan dari cetakan. Itu juga menunjukkan bahwa perbandingan dengan aliran udara pada kontrol paru-paru, jumlah pengukuran aliran udara 2,0 sampai 2,5 mm berkurang pada paru yang diisolasi pada 4 pasien dengan fenotip centrilobuler dan 4 pasien dengan fenotip panlobuler pada PPOK tingkat 4 .

10

Micro CT dan Hasil Pemeriksaan Histologis Paru yang menjadi kontrol mengandung 6.91.2 bronkiolus terminalis per milimeter dari volume paru, dengan diameter rata-rata sebesar 42438 m dan area yang dipotong secara melintang sebesar 0.1450.036 mm2. Jumlah total dari bronkiolus terminalis adalah 22,3003900, dan total dari area potong lintang bronkiolus terminalis adalah 3050.3576.6 mm2 untuk tiap paru. Dalam

11

perbandingannya, paru dari pasien dengan dengan fenotip emfisema sentrilobular pada PPOK mengalami pengurangan sebesar 99.7% pada area potong lintang bronkiolus terminalis pada tiap paru dan pengurangan sebesar 89% dalam jumlah total bronkiolus terminalis pada tiap paru ( nilai P<0.001 untuk kedua perbandingan). Pengukuran dari rata-rata titik potong sumbu linier berarti bahwa nilai tersebut dibuat secara berkala dari apeks paru hingga basis paru, bervariasi sedikit pada paru yang digunakan sebagai kontrol, dan seperti yang diharapkan, nilai terebut meningkat pada regio atas paru yang mengalami emfisema centrilobular (Fig. 3A) dan bagian tengah serta bawah dari paru yang mengalami emfisema panlobular (Fig. 3B). Peningkatan nilai untuk rata-rata titik potong sumbu linier, dibandingkan dengan paru kontrol, diamati baik dalam fenotipe centrilobular dan panlobular PPOK (Gambar 3C). Ada penurunan tajam dari jumlah bronkiolus terminalis per mililiter volume paru di daerah paru yang sakit pada fenotip emfisema centrilobular pada PPOK dimana daerah yang rata-rata titik potong sumbu liniernya masih di bawah batas atas interval kepercayaan 95% (<489 m) untuk paru kontrol (P <0.001) (Gambar 3D). Ada juga penurunan tajam dalam jumlah dari profil saluran napas per sentimeter persegi di daerah paru-paru yang mengalami emfisema centrilobular di mana sumbu linier rata-rata masih berada di bawah batas 489-m yang diamati pada paru kontrol (P = 0,002) (Gambar 4A). Saluran udara yang tersisa mengalami penebalan dinding saluran napas pada paru yang terkena emfisema centrilobular, dibandingkan dengan kontrol (P <0.001) (Gambar 4B). Data pada persetujuan interobserver dan intraobserver untuk pengukuran pada kedua multidetector CT dan microCTdisediakan dalam Bagian 7 dalam lampiran tambahan

12

13

DISKUSI Data menunjukkan bahwa jumlah saluran udara kecil (2,0-2,5 mm) per paru-paru berkurang pada pasien PPOK ringan (GOLD tahap 1), dibandingkan dengan sampel kontrol, dan jauh berkurang pada pasien PPOK berat atau sangat berat (GOLD stadium 3 atau 4). Meskipun perbandingan jumlah saluran udara di setiap bagian percabangan diamati pada multidetektor CT control paru-paru terisolasi tidak mengidentifikasi semua aliran udara dari nafas orang normal yaitu 2-mm.16, perbandingan hasil untuk sampel kontrol dan untuk paru-paru sakit menunjukkan sedikit saluran udara berukuran 2,0-2,5 mm di kedua centrilobular dan panlobular fenotipe emphysematous PPOK. Namun, tidak bisa menentukan apakah pengurangan jumlah saluran udara kecil yang diamati oleh salah satu metode analisis multidetector CT adalah 14

pengurangan dalam jumlah atau hanya penyempitan ke titik di mana saluran udara tidak terlihat pada resolusi spasial sekitar 1 mm. Berbeda dengan multidetector CT scan, resolusi spasial 16.24-m scan microCT dari 4 paru-paru kontrol yang disediakan artinya telah tersedia nilai normal untuk diameter bronchiolar terminal dan luas penampang (Pasal 8 dalam Lampiran Tambahan). Selain itu, perbandingan 4 paru-paru kontrol dengan 14 paru-paru dari pasien dengan PPOK sangat berat (GOLD stage 4) menunjukkan bahwa jumlah bronkiolus terminal dan jumlah luas penampang secara substansial berkurang baik di centrilobular dan panlobular fenotipe emphysematous PPOK. Perbandingan pengukuran microCT jumlah bronkiolus terminal per mililiter volume paru-paru dengan ukuran alveolar (nilai rata-rata titik potong sumbu linier) yang diukur dengan sampel paru-paru yang sama menunjukkan bahwa penyempitan dan hilangnya bronkiolus terminal didahului dengan munculnya kerusakan mikroskopis di emphysematous yang fenotipe emphysematous centrilobular PPOK. Meskipun tren yang sama hadir di emphysematous fenotipe panlobular, tren ini tidak menjadi signifikan sampai nilai rata-rata titik potong sumbu linier meningkat di luar kendali (> 489 m) (Gambar 3D, dan Pasal 9 dalam Lampiran Tambahan). Hasil ini memperpanjang deskripsi klasik Leopold dan Gough, emfisema centrilobular (menunjukkan bahwa lesi ini dimulai pada bronkiolus terminal) dengan menunjukkan bahwa bronkiolus terminal yang menyempit dan hancur sebelum timbulnya kerusakan

emphysematous. Bignon et al. adalah peneliti pertama untuk mengukur penyempitan saluran napas kecil pada PPOK dengan menunjukkan bahwa jumlah profil bronchiolar dengan diameter lumen kurang dari 400 m meningkat pada analisis postmortem paru-paru yang diperoleh dari pasien yang meninggal dunia akibat respiratory failure. Meskipun Matsuba dan Thurlbeck mengkonfirmasi temuan Bignon dkk., Mereka menyimpulkan bahwa perubahan ini terlalu kecil untuk menjelaskan peningkatan dengan faktor 4-40 dalam tahanan perifer dilaporkan dalam PPOK (Bagian 10 dalam Lampiran Tambahan). Namun, mereka menambahkan peringatan bahwa hilangnya sejumlah besar bronchioles terkecil

15

mungkin telah disangga pergeseran ke bawah diameter bronchiolar berarti bahwa mereka diamati pada paru-paru sakit. Dalam penelitian kami, data profil napas per sentimeter persegi adalah sama dengan yang dilaporkan oleh Bignon et al. dan Matsuba dan Thurlbeck (Gambar 4A, dan Pasal 10 dalam Lampiran Tambahan). Namun, tidak mungkin untuk menghitung jumlah bronkiolus terminal per mililiter volume paru-paru dari profil per unit area tanpa mengikuti prinsip-prinsip stereology dan mendefinisikan volume di mana profil diukur. Sebaliknya, penggunaan microCT diperbolehkan untuk identifikasi yang tepat dari bronkiolus terminal (video 1 dan 2, tersedia di NEJM.org, dan Bagian 4 dalam Lampiran Tambahan) dan dihitung dalam volume yang dikenal jaringan paru-paru. Selain itu, perangkat lunak multiplanarrekonstruksi yang digunakan untuk menganalisis gambar-gambar microCT diperbolehkan untuk pemeriksaan bronkiolus terminal individu dalam beberapa pesawat untuk secara akurat mengukur luas penampang luminal mereka pada titik tersempit. Produk dari nilai rata-rata dari bronkiolus terminal per mililiter volume paru-paru, seperti yang dihitung microCT, dan total volume paru-paru, seperti yang dihitung multidetector CT, memberikan perkiraan jumlah bronkiolus terminal per paru. Keterbatasan utama microCT adalah bahwa dosis radiasi yang dibutuhkan dapat dengan aman diterapkan hanya untuk sampel paru-paru terisolasi dan bahwa biaya prosedur membatasi aplikasi untuk jumlah yang relatif kecil dari spesimen. Rancangan sampling kami membuat mustahil untuk menentukan apakah saluran udara berukuran 2,0-2,5 mm diameter sebenarnya hilang atau hanya menyempit ke titik di mana mereka tidak lagi terlihat pada CT multidetektor. Meskipun keterbatasan ini, hasil microCT memperpanjang laporan sebelumnya dengan menunjukkan bahwa baik penyempitan luas dan hilangnya saluran udara kecil muncul sebelum timbulnya kerusakan emphysematous di kedua centrilobular dan panlobular fenotipe emfisema PPOK. Proses ini mudah menjelaskan peningkatan yang diamati dengan 4-40 faktor dalam perlawanan kecil-saluran napas pada pasien dengan PPOK.

16

References 1. Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968;278:1355-60. 2. Van Brabandt H, Cauberghs M, Ver- beken E, Moerman P, Lauweryns JM, Van de Woestijne KP. Partitioning of pulmonary impedance in excised human and canine lungs. J Appl Physiol 1983;55:1733-42. 3. Yanai M, Sekizawa K, Ohrui T, Sasaki H, Takishima T. Site of airway obstruc- tion in pulmonary disease: direct measure-ment of intrabronchial pressure. J Appl Physiol 1992;72:1016-23. 4. Pedley TJ, Schroter RC, Sudlow MF. The prediction of pressure drop and variation of resistance within the human bronchial airways. Respir Physiol 1970;9:387-405. 5. Diaz AA, Valim C, Yamashiro T, et al. Airway count and emphysema assessed by chest CT imaging predicts clinical out- come in smokers. Chest 2010;138:880-7. 6. Lam S, MacAulay C, Le Riche JC, et al. A randomized phase IIb trial of anethole dithiolethione in smokers with bronchial dysplasia. J Natl Cancer Inst 2002;94:1001-9. 7. Lam S, leRiche JC, McWilliams A, et al. A randomized phase IIb trial of Pulmicort Turbuhaler (budesonide) in people with dysplasia of the bronchial epitheli- um. Clin Cancer Res 2004;10:6502-11. 8. McWilliams AM, Mayo JR, Ahn MI, MacDonald SL, Lam SC. Lung cancer screening using multi-slice thin-section computed tomography and autof luorescence bronchoscopy. J Thorac Oncol 2006;1: 61-8. 9. Choong CK, Haddad FJ, Martinez C, et al. A simple, reproducible, and inexpensive technique in the preparation of explanted emphysematous lungs for ex vivo studies. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:922-3. 10. Dunnill MS. Quantitative methods in the study of pulmonary pathology. Thorax 1962;17:320-8. 11. Robbesom AA, Versteeg EM, Veerkamp JH, et al. Morphological quantification of emphysema in small human lung specimens: comparison of methods and relation with clinical data. Mod Pathol 2003; 16:1-7. 12. Sterio DC. The unbiased estimation of number and sizes of arbitrary particles using the disector. J Microsc 1984;134:127-36. 13. Howard CV, Reed MG. Unbiased stereology: three-dimensional measurement in microscopy. Oxford, England: BIOS Scientific, 1998. 14. Hsia CC, Hyde DM, Ochs M, Weibel ER. An official research policy statement of the American Thoracic Society/European Respiratory Society: standards for quantitative assessment of lung structure. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:394-418. 15. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:264553. 16. Weibel ER. Morphometry of the human lung. New York: Academic Press, 1963. 17. Leopold JG, Gough J. The centriloblar form of hypertrophic emphysema and 17

its relation to chronic bronchitis. Thorax 1957;12:219-35. 18. Bignon J, Khoury F, Even P, Andre J, Brouet G. Morphometric study in chronic obstructive bronchopulmonary disease: pathologic, clinical, and physiologic corrlations. Am Rev Respir Dis 1969;99:669-95. 19. Matsuba K, Thurlbeck WM. The number and dimensions of small airways in emphysematous lungs. Am J Pathol 1972; 67:265-75.

18