CARDIAC OUTPUT

Indikasi

- Pengukuran CO untuk mengukur SV merupakan salah satu alasan penggunaan PAC

- Saat ini, terdapat berbagai alternatif yang lebih tidak invasive untuk memperkirakan fungsi
ventrikel
Teknik & Komplikasi

1. Termodilusi

- Injeksi cairan (2,5, 5, atau 10 cc) dengan suhu dibawah suhu tubuh (suhu ruangan atau dingin) ke
atrium kanan  mengubah suhu darah yang akan berkontak dengan thermistor pada ujung kateter
PAC

- Derajat perubahan berkebalikan dengan CO :

- Perubahan suhu minimal  aliran darah tinggi

- Perubahan suhu besar  aliran darah lebih rendah

- Setelah injeksi  dilakukan plot pada kurva termodilusi

- CO diukur dengan program komputer yang diintergrasikan

pada area di bawah kurva

- Pengukuran CO yang akurat bergantung pada kecepatan dan

kemulusan injeksi, volume dan suhu injektan yang akurat,
faktor kalibrasi yang tepat untuk tipe PAC yang spesifik pada
komputer, dan menghindari pengukuran saat elektrokauter
digunakan

- Regurgitasi trikuspidalis dan shunt jantung dapat menyebabkan hasil yang tidak valid, karena hanya
output ventrikel kanan ke PA yang diukur

- Infus yang cepat dari iced injectant jarang menyebabkan aritmia jantung

- Modifikasi teknik termodilusi  memperbolehkan pengukuran CO secara kontinu dengan sistem

kateter dan monitor yang special

- Kateter mengandung filamen termal yang mengintroduksi denyut-denyut kecil panas ke darah yang
lebih proksimal terhadap katup pulmonal dan sebuah thermistor yang mengukur perubahan suhu
darah PA

- Komputer pada monitor menentukan CO dengan melakukan korelasi silang (cross correlation)
jumlah input panas dengan perubahan suhu darah

- Termodilusi transpulmoner bergantung pada prinsip yang sama dengan termodilusi, namun tidak
membutuhkan PAC

- Sebuah jalur sentral dan sebuah thermistor yang terpasang pada kateter arteri (biasanya arteri
femoralis) dibutuhkan untuk melakukan termodilusi transpulmoner

- Pengukuran suhu dari kateter arteri radialis tidak valid

- Pengukuran termodilusi transpulmoner membutuhkan injeksi indikator dingin menunju VCS

melalui jalur sentral

- Termistor akan mencatat perubahan suhu pada sistem arterial setelah indikator dingin melewati
jantung dan paru-paru  kemudian mengukur CO

- Termodilusi transpulmoner  dapat menghitung global end-diastolic volume (GEDV) dan

extravascular lung water (EVLW)
-
- Melalui analisis secara matematika dan ekstrapolasi dari kurva termodilusi  memungkinkan
komputer termodilusi transpulmoner untuk mengkalkulasi waktu transit rata-rata dari indikator dan
exponential decay time

- Intrathoracic thermal volume (ITTV) merupakan produk CO dan mean transite time (MTT)

- ITTV terdiri atas pulmonary blood volume (PBV), EVLW, dan darah di dalam jantung

- PTV terdiri atas EVLW & PBV dan didapatkan dengan mengalikan CO dengan EDT
2. Dye Dilution

3. Pulse Contour Devices

4. Doppler Esofagus

- Sesuai dengan prinsip doppler  mengukur kecepatan aliran darah pada aorta descenden

- Prinsip Doppler  termasuk dalam bagian echocardiography perioperative

- Darah pada aorta berada pada kondisi gerakan relatif jika dibandingkan dengan probe Doppler
pada esofagus

- Dengan bergeraknya sel darah merah, sel darah merah tersebut merefleksikan perubahan
frekuensi, bergantung arah dan kecepatan dari gerakannya

- Ketika darah mengalir menuju transducer, aliran tersebut menggambarkan frekuensi yang lebih
besar dibandingkan yang ditransmisikan probe

- Ketika darah bergerak menjauh dari transducer, frekuensi lebih rendah dibandingkan yang
ditransmisikan probe

- Dengan menggunakan rumus Doppler, hal ini memungkinkan untuk menentukan kecepatan aliran
darah di aorta

RUMUS :

Kecepatan aliran darah = (perubahan frekuensi/cos sudut antara beam Doppler & aliran darah) x
(kecepatan suara pada jaringan/2(frekuensi sumber)

- Agar Doppler menghasilkan estimasi kecepatan yang akurat, sudut (angle of incidence) sebaiknya
mendekati 0 karena cos 0 = 1. Dengan sudut mencapai 90 derajat, hasilnya menjadi tidak reliable,
karena cos 90 = 0

- Alat Doppler esofagus  menghitung kecepatan aliran di dalam aorta

- Dengan kecepatan sel-sel di aorta bergerak pada kecepatan yang berbeda selama siklus jantung,
mesin mendapatkan perhitungan dari seluruh kecepatan setiap sel

- Volume = luas x panjang

- Dengan demikian, SV darah pada aorta descenden dapat dihitung

- Darah yang mengalir pada aorta descenden = 70% dari total CO

- Agar mendapatkan CO yang akurat  perlu dilakukan koreksi terhadap 30% kurangnya

- Doppler esofagus bergantung pada berabagai asumsi dan nomogram, yang dapat menghalangi
kemampuannya untuk menilai CO secara akurat pada berbagai variasi penyakit pasien

5. Thoracic Bioimpedance
6. Fick Principle

- Jumlah O2 yang dikonsumsi oleh seseorang (VO2) = (perbedaan CaO2 dan CvO2) dikalikan dengan
CO

- VO2 = (CaO2-CvO2) x SV x HR

- CaO2 dan CvO2 dapat dengan mudah didapatkan jika seorang pasien dipasang PAC dan jalur arteri

- Konsumsi O2 juga dapat dihitung dari perbedaan kandungan O2 pada gas inspirasi dan ekspirasi

- Prinsip Fick = dasar dari metode indikator-dilusi dalam menentukan CO

7. Echocardiography

- Tidak ada alat yang lebih baik selain TTE dan TEE untuk menilai fungsi jantung perioperative

- TTE & TEE dapat digunakan pre- dan post- op

- Keuntungan TTE  benar-benar noninvasif

- Namun, pada TTE  sulit melihat gambaran jantung yang benar-benar baik

- Pada ruang OK  bila akses pada dada terbatas  TEE ideal untuk digunakan untuk memvisualisasi
jantung

- Probe TEE disposable sudah ada, bisa tetap pada posisinya pada pasien yang kritis untuk beberapa
hari, yang dapat dilakukan pemeriksaan berkala (intermittent)

- Echo dapat digunakan oleh ahli anestesi dalam 2 cara, bergantung pada keahlian

1. Basic (hemodinamik) TEE  untuk mencari sumber utama penyebab gangguan

hemodinamika. TEE dapat menggantikan PAC yang digunakan pada masa lalu, karena dapat
menentukan apakah jantung terisi secara adekuat, berkontraksi dengan baik/tidak, ada
kompresi eksternal/tidak, tanpa menyebabkan defek struktural yang banyak. Informasi yang
didapatkan dari TEE dapat menentukan keadaan umum pasien.

2. Advance (diagnostik)  ahli anestesi yang dapat melakukan TEE advance dapat
memberikan rekomendasi terapi ataupun pembedahan berdasarkan interpretasi TEE.
Berbagai institusi telah memberikan sertifikasi echocardiography perioperative.

- Manfaat echocardiography :

- Diagnosis sumber instabilitas hemodinamika, termasuk iskemia mikoard, gagal jantung

sistolik & diastolic, gangguan katup, hypovolemia, tamponade jantung

- Pengukuran parameter hemodinamika, seperti SV, CO, tekanan intrakavitas

- Diagnosis penyakit jantung structural, seperti defek katup, shunt, penyakit aorta

- Memandu intervensi pembedahan, seperti reparasi katup mitral

- Berbagai modalitas echocardiography digunakan oleh ahli anestesi, termasuk TTE, TEE, USG
epiaortik dan epikardiak, dan echocardiography 3 dimensi

- Beberapa keuntungan dan kerugian :

 - TTE : noninvasif, bebas risiko.

- Lingkup pemeriksaan TTE yang terbatas saat ini telah meningkat dan banyak
digunakan di ICU

- Pemeriksaan TTE bedside seperti protokol FATE atau FAST dapat membantu
diagnosis hemodinamik. Menggunakan pattern recognition, memungkinkan untuk
mengidentifikasi berbagai patologi jantung perioperative

- TEE : invasive, risiko mengancam nyawa (ruptur esofagus, mediastinitis)

- Letak esofagus dekat dengan atrium kiri mengeliminasi permasalahan kesulitan

mencari “window” jantung  lebih mendetil dibandingkan TTE

- TEE sering digunakan pada operasi jantung saat ini

- Keterbatasan : biaya tinggi, jarang ada yang bisa melakukan

- TTE & TEE menghasilkan gambar 2 dimensi dari jantung yang 3 dimensi sehingga
dibutuhkan untuk melihat jantung dari berbagai sudut pandang untuk membuat anatomi 3
dimensi. Kemampuan untuk interpretasi hasilnya membutuhkan latihan.

- Teknik imaging ultrasound epiaortik & epikardiak menggunakan probe echo yang
dibungkus pembungkus steril dan digunakan oleh ahli bedah jantung intraoperative untuk
mendapatkan gambaran aorta dan jantung

- Trakea yang terisi udara  menghambat imaging aorta ascenden. Aorta dimanipulasi oleh
ahli bedah toraks, deteksi plak-plak aterosklerosis membuat dokter bedah untuk
mengurangi risiko kejadian stroke emboli

- Imaging jantung dengan ultrasonografi epicardial dapat digunakan ketika terdapat

kontraindikasi TEE karena terdapat kelainan esofagus atau gaster

- TTE dan TEE 3 dimensi sudah dapat digunakan saat ini. Dengan teknik ini, kita dapat
melihat gambaran jantung 3 dimensi. Khususnya, gambar 3 dimensi dapat menghitung
volume jantung dan melihat katup mitral secara lebih baik, sehingga dapat memandu dokter
bedah jantung dalam melakukan operasi reparasi katup

- Echocardiography menggunakan gelombang ultrasonografi 2-10 MHz. Sebuah piezoelektroda pada

probe transducer mengubah gelombang elektrik yang dihantarkan ke probe menjadi gelombang
ultrasonografi. Gelombang ini akan berjalan melalui jaringan, melewati darah, jantung, dan struktur
lainnya.

- Gelombang suara melewati jaringan dengan impedansi akustik yang serupa, namun, ketika melalui
berbagai jaringan yang berbeda, gelombang akan menyebar, refrasi, atau kembali ke probe
ultrasonografi.

- Gelombang echo kemudian akan berinteraksi dengan probe ultrasonografi, menghasilkan sinyal
elektrik yang akan direkonstruksi menjadi sebuah gambar

- Mesin akan mengetahui delay waktu antara gelombang yang ditransmisikan dan direfleksikan.
Dengan mengetahui time delay, lokasi sumber gelombang refleksi dapat ditentukan dan
diinterpretasikan sebagai gambar. Probe TEE mengandung kristal myriad yang yang menghasilkan
dan memproses gelombang, yang kemudian membentuk sebuah gambaran echo.

- Probe TEE akan membuat gambaran melalui berbagai potongan dan dapat dimanipulasi secara fisik
di dalam lambung dan esofagus, untuk mendapatkan visualisasi struktur jantung. Gambaran tersebut
dapat digunakan untuk menentukan adekuasi aliran darah menuju dinding jantung. Pada sebuah
jantung yang sehat, dinding menebal dan berdetak (masuk ke arah dalam) pada setiap denyutnya.
Abnormalitas pergerakan dinding, yang ditunjukkan dengan gagalnya dinding jantung untuk
menebal saat sistolik atau adanya gambaran diskinetik  kemungkinan iskemia miokard

- Efek doppler secara rutin digunakan pada pemeriksaan echocardiography untuk menentukan arah
dan kecepatan aliran darah dan pergerakan jaringan. Aliran darah di jantung mengikuti hukum
konservasi massa. Maka itu, volume darah yang mengalir melalui 1 titik harus sama dengan volume
yang melewati katup aorta. Ketika jalur yang dilalui aliran darah menyempit (stenosis aorta),
kecepatan darah harus meningkat untuk mencapai volume yang sesuai. Peningkatan kecepatan
aliran darah menuju probe echo esofagus dapat dideteksi. Persamaan Bernoulli  Perubahan
Tekanan = 4V2  dengan persamaan ini, gradien tekanan dapat ditentukan diantara daerah dengan
kecepatan yang berbeda, dengan v = daerah dengan kecepatan maksimal. Menggunakan doppler
dengan gelombang kontinu, memungkinkan untuk menentukan kecepatan aliran darah tertinggi
seiring darah melakukan percepatan melalui struktur jantung yang patologis. Sebagai contoh,
sebuah aliran darah dengan kecepatan 4 m/s menandakan adanya gradien tekanan 64 mmHg antara
daerah aliran rendah (LVOT) dengan daerah aliran tinggi (katup aorta yang mengalami stenosis).

- Dengan Persamaan Bernoulli, kita dapat menghitung tekanan PA dan intrakavitas lainnya

ANGGAP P1 >> P2

Darah akan mengalir dari tekanan tinggi (P1) ke rendah (P2)

Gunakan persamaan gradien tekanan = 4V2 , dengan V = kecepatan maksimal (m/s)

4V2 = P1-P2

Dengan anggapan terdapat aliran backflow ventrikel kiri ke atrium kiri, tekanan sistolik ventrikel kiri
(P1) = tekanan darah sistemik (tanpa stenosis aorta), maka dapat untuk menghitung tekanan atrium
kiri (P2)

Dengan penjelasan tersebut, tekanan intrakavitas dapat dihitung, kecepatan aliran dapat dihitung
pada daerah tekanan tinggi dan rendah

- Doppler aliran berwarna (color flow doppler) digunakan untuk mengidentifikasi daerah dengan
aliran abnormal. Color flow doppler membuat gambaran visual dengan memberikan kode warna
pada aliran darah di jantung. Darah yang mengalir menjauhi transducer berwarna biru, sedangkan
yang mengarah ke echo berwarna merah. Semakin tinggi kecepatan aliran, maka akan semakin
cerah warnanya. Ketika kecepatan darah melebihi kemampuan pengukuran alat, aliran menuju
probe akan mengalami misinterpretasi sebagai aliran yang menjauhi probe, sehingga menghasilkan
gambaran aliran turbulen dan “aliasing” dari sebuah gambar. Perubahan pada pola aliran digunakan
untuk menentukan daerah patologis.

- Doppler juga dapat digunakan untuk mengestimasi SV dan CO. TTE dan TEE dapat digunakan untuk
mengukur CO.
- Anggaplah LVOT adalah sebuah silinder, maka kita dapat mengukur diameternya. Dengan ini, dapat
menghitung area yang dilalui oleh aliran darah menggunakan rumus :

Luas = πr2

- Kemudian, tentukan time velocity integral

- Beam Doppler diposisikan parallel dengan LVOT. Kecepatan aliran yang melalui LVOT direkam, dan
mesin akan mengitegrasikan kurva kecepatan/waktu untuk menentukan jarak yang ditempuh darah.

Volume = Luas x panjang

- Pada akhirnya, Doppler dapat digunakan untuk mengukur gerakan jaringan miokardium.

- Kecepatan normal jaringan biasanya 8-15 cm/s (jauh lebih rendah dibandingkan darah)

- Kecepatan normal darah = 100 cm/s

- Dengan fungsi Doppler jaringan, kita dapat mengetahui arah dan kecepatan gerakan jantung

- Saat pengisian diastolik, annulus lateral miokardium akan bergerak mengarah ke probe TEE.
Kecepatan miokardium yang menurun (<8 cm/s) berhubungan dengan gangguan fungsi diastolic dan
LVEDP yang lebih tinggi.

- Echocardiography dapat memberikan penilaian kardiovaskuler yang komprehensif. Penggunaan

rutin diluar kamar operasi terhalang akibat biaya dan kemampuan operator.