ANALISIS SINTESIS TINDAKAN

DI RUANG LAVENDER RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

DISUSUN OLEH :
TEGUH AMIN SUNYOTO
180104096

PROGAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
 ANALISA SINTESA
TINDAKAN KEPERAWATAN PENGUKURAN TANDA TANDA VITAL
DI RUANG LAVENDER
RSUD DR R. GOETENG TARUNA DIBRATA PURBALINGGA

Initial pasien : Ny. K

Tanggal : 23 Oktober 2018
Jam : 17.00 WIB
1 Definisi
Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem
tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi, Frekuensi Pernapasan, dan Tekanan
Darah.
2 Anatomi Fisiologi
Jantung merupakan salah satu organ yang sangat vital dalam tubuh manusia, bagaimana
tidak jantung merupakan salah satu media yang memiliki peranan sangat penting untuk
bisa mengalirnya darah yang membawa oksigen dan sari-sari makanan ke seluruh tubuh.
Jantung terletak di rongga mediastinum yang berada di belakang sternum, diantara paru
kanan dan kiri, dan didepan vertebra torakal.

Gambar 1. Letak jantung

Jantung memiliki ukuran sekepalan genggaman tangan kanan orang dewasa kurang lebih
dengan panjang 5" (12 cm), dan lebar 3,5" (9 cm), berat jantung 350 gram pada orang
dewasa.

Adapun jantung terdiri dari:

 1. Tiga lapisan (Epikardium, Miokardium, dan Endokardium)
2. Ada 2 pace maker alami utama yang berada di lapisan miokardium (SA Nodes, AV
Nodes)
3. Empat ruang (2 Atrium, dan 2 Ventrikel)
4. Empat katup (Katup Atrioventrikuler - Trikuspidalis dan Mitral, Katup Semilunar -
Pulmonal dan Aorta)
5. Pebuluh darah koroner (Penyuplai darah untuk otot-otot jantung)

Gambar 2. Jantung

Fisiologi jantung

Secara umum jantung merupakan satu-satunya pememompa utama darah ke seluruh tubuh,
sehingga sangat penting untuk mengidentifikasi apakah fungsi jantung ini masih berjalan
atau tidak, ada beberapa metode untuk mengetahui apakah jantung masih bekerja dengan
baik atau tidak

Dengan meraba denyut nadi

Denyut nadi ini dapat dirasakan pada pembuluh darah arteri, adapun pembuluh darah arteri
yang kerap di palpasi untuk mengetahui adanya kerja nadi atau tidak adalah
1. Arteri radialis (berada di pergelangan tangan sejajar dengan ibu jari)
2. Arteri Brachialis (berada di lipatan siku bagian atas sejajar dengan jaris manis dan
jari tengah)
3. Arteri Karotis (berada di sisi kanan dan kiri tulang tiroid)
4. Arteri Femoralis (berada di pangkal paha kiri dan kanan)
5. Arteri popliteal (berada di lipatan kaki di bagian belakang)
6. Arteri Dorsalis pedis (berada di punggung kaki sejajar dengan telunjuk jari kaki)

Mengetahui apakah masih terdapat aktifitas listrik jantung atau tidak melalui
pemeriksaan EKG
Berbicara tentang EKG, sangatlah erat kaitannya dengan kelistrikan jantung. Dalam
pembahasan kali ini kita akan membicarakan sedikit tentang kelistrikan jantung.
Kelistrikan jantung dibedakan menjadi beberapa fase.

Gambar 3. Kelistrikan jantung

1. Fase Istirahat (0/4)
2. Fase Depolarisasi cepat (1)
3. Fase Repolarisasi parsial
4. Fase Plateu (2)
5. Fase Repolarisasi cepat (3)

Untuk pembahasan lebih lengkap tentang kelistrikan jantung, buka postingan blog ini
tentang kelistrikan jantung.
Dari kelistrikan jantung inilah akan kita temukan rekaman EKG, dimana rekaman EKG itu
merupakan rekaman listrik permukaan jantung. Ketika rekaman listrik permukaan jantung
pada EKG ini terlihat datar, itu menandakan ketiadaan aktifitas jantung itu sendiri. Untuk
lebih jelasnya tentang EKG buka postingan tentang EKG dasar pada blog ini.

Gambar 4. Gambar gelombang pada EKG

Pembuluh darah (vaskular)

Secara garis besar pembuluh darah dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Pembuluh darah arteri

2. Pembuluh darah vena

Adapun urutan jalur pembuluh darah dari dan ke jantung adalah sebagai berikut:
Jantung (ventrikel kiri) --> Aorta --> Arteri --> Arteriola --> Kapiler --> Venula --> Vena
--> Vena Cava superior dan inferior --> Jantung (atrium kanan)

Gambar 5. Alur dan distribusi peredaran darah dalam pembuluh darah

Karakterististik pembuluh darah

 Arteri
o Memiliki tekanan tinggi --> membawa darah ke jaringan

o Dapat teraba denyutan

o Memiliki dinding pembuluh darah yang tebal dengan jaringan elastis

o Membawa darah yang kaya akan oksigen sehingga darah lebih terlihat
merah segar
o Darah keluar memancar (jika terjadi perlukaan)

o Tidak memiliki katup di sepanjang pembuluh (hanya ada pada permulaan

aorta)
 Kapiler
o Memiliki penampang yang paling luas karena tersebar di dalam seluruh
tubuh
o Disebut juga pembuluh darah rambut karena hanya memiliki diameter
0,008 mm
 o Tempat terjadinya pertukaran dan transport O2/CO2, zat-zat nutrien, dan
berbagai jenis elektrolit yang dibutuhkan tubuh ke dalam jaringan (sel)
o Menyerap zat-zat nutrien dari usus

 Vena
o Bersemabungan dengan vena yang lebih besar yang disebut vena Cava

o Dinding pembuluh tipis dan tidak elastis

o Memiliki katup disepanjang pembuluh darah

o Membawa darah yang kaya akan CO2 sehingga warna darah lebih terlihat
pucat
o Darah keluar tidak memancar hanya menetes (jika terjadi luka)

o Tidak teraba denyutan

Luas penampang pembuluh darah

1. Aorta --> 2,5 cm2

2. Arteri --> 20 cm2
3. Arteriola --> 40 cm2
4. Kapiler --> 2500 cm2
5. Venula --> 250 cm2
6. Vena --> 80 cm2
7. Vena Cava --> 8 cm2

Tekanan darah terhadap pembuluh darah

Gambar 6. Tekanan darah dalam pembuluh darah pada setiap bagian pembuh darah
Pada saat kita melakukan pengukuran tekanan darah, yang sejatinya kita ukur adalah
adalah tekanan darah terhadap pembuluh darah, sehingga tekanan darah sangat
dipengaruhi oleh:
1. Luasnya penampang pembuluh darah --> sehingga pada kasus-kasus seperti
aterosklerosis ataupun arteriosklerosis sangatlah mempengaruhi tekanan darah
2. Jumlah darah yang berada didalam pembuluh darah --> seperti pada keadaan syok
hipovolemik, tekanan darah ataupun nadi penderita lebih cenderung akan menurun

Tekanan darah
Tekanan darah terdiri dari dua jenis tekanan:
1. Tekanan sistolik (batas atas) --> Merupakan tekanan tertinggi arteri yang dihasilkan
ketika kontraksi ventrikel sehingga terjadinya ejeksi awal ventrikel ke aorta
sehingga jumlah darah dalam pembuluh darah arteri meningkat secara signifikan.
Tekan sistolik normal berkisar 140 s/d 100 mmHg
2. Tekanan diastolik (batas bawah) --> Merupakan tekanan terendah arteri yang
terjadi ketika relaksasinya ventrikel, dan jumlah darah dalam pembuluh darah
sudah mulai berkurang sebelum terjadinya ejeksi ventrikel kembali. Tekanan
diastolik normal berkisar 90 s/d 60 mmHg

3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agens cidera biologis
DS :
 P: bertambah saat aktifitas
 Q: terasa cekot cekot
 R: area kepala bagian belakang dan leher
 S: skala 5
 T: hilang timbul
DO :
 Klien tampak menahan sakit
 N : 104x/menit
 Muka topeng
 Td 140/90

4 Tindakan keperawatan yang dilakukan

Tindakan : Melakukan pengukuran tanda tanda vital
Langkah-langkah :
 Memberi salam : Assalamu'alaikum Wr.Wb
 Memperkenalkan diri
 Menjelaskan langkah prosedur dan tujuan
  Menanyakan kesiapan pasien
 Mencuci tangan
 Menjaga privacy
 Mengucapkan Basmalah
 mengatur posisi klien
 memasang termometer di aksila, silangkan lengan
 bawah klien untuk mempertahankan posisi termo
meter
 Diamkan termometer selama 5-10 menit
 Sambil menunggu hasil pemerisaan suhu berturut-turut memeriksa Nadi ,
Respirasi dan tekanan darah
 PENGUKURAN TEKANAN DARAH
 membuka pakaian yang menutup lengan atas klien
 palpasi arteri brakhialis dan menempatkan manset
 2,5 Cm diatas sisi denyut arteri
 Lakukan pemeriksaan sistolik palpasi
 Kempiskan manset, tunggu 30 detik
 Kenakan stetoskup pada telinga, letakkan bagian diafragma pada area denyut
arteri brakhialis
 Pompa manset sampai 30mmHg diatas hasil sistolik palpasi
 Buka katup secara perlahan-lahan sehingga memungkinkan air raksa turun 2-3
mmHg perdetik
 Perhatikan angka pd saat bunyi pertama terdengar dan bunyi terakhir
terdengar, kempiskan secara total
 Buka manset, rapikan peralatan
 PENGHITUNGAN NADI
 Letakkan dua atau tiga jari pemeriksa diatas lekukan
 radial searah ibu jari, berikan tekanan ringan sampai denyut nadi terpalpasi
 Saat denyutan teratur , mulai hitung frekuensi denyut selama 60 detik
 Kaji kekuatan, irama, dan kesetaraan denyut
 PENGHITUNGAN RESPIRASI
 Menganjurkan klien releks
 menempatkan tangan pemeriksa pada abdomen klien
 observasi siklus respirasi lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi)
 Lihat jarum jam dan hitung frekuensi nafas selama 6 detik
 catat kedalaman pernapasan
 Ambil termometer, lap memakai tissu
 Baca hasil kenaikan air raksa
 bersihkan termometer
 Dokumentasikan hasil pengukuran : Suhu, TD, RR dan nadi
 Merapikan klien
 Merapikan alat
 Mengucapkan Hamdalah
 Melakukan Evaluasi tindakan
 Mencuci tangan
 Berpamitan, mengucapkan salam
5 Dasar pemikiran
Pengukuran tanda vital dilakukan untuk mengetahui kondisi umum klien/pasien.
Kompetensi ini dilakukan pada setiap klien/pasien sesuai kebutuhan.

6 Prinsip-prinsip tindakan
a. Saling percaya dan klien kooperatif
b. Persiapan diri (perawat) dan persiapan pasien
c. Tindakan sesuai prosedur atau SOP
7 Analisa tindakan keperawatan
Klien dengan gangguan rasa nyaman nyeri dan perlu monitor tanda tanda vital untuk
mengetahui perubahan fisiologis yang dialami.
8 Hasil yang didapat dan maknanya
S : -
O : N : 104x/menit
TD : 140/90 mmhg
RR : 28 X/MNT
S : 36,7
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 di ruang perawatan Lavender
9 Tindakan keperawatan yang lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi
diagnosa keperawatan diatas
a. Managemen nyeri
b. Kolaborasi pemberian obat analgetik.
c. Catat intensitas nyeri.
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu.
e. Berikan posisi aman dan nyaman.
10 Kepustakaan
Alimul, Aziz, H. 2012. Pengantar kebutuhan dasar manusia 1. Salemba Medika.
Jakarta.
Brunner & Suddarth. 2012. Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi 8, Vol.3). EGC.
Jakarta.
Doengoes, Marilynn E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien. EGC. Jakarta.
Gunawan, Lany. 2011. Hipertensi Tekanan Darah Tinggi. Kanisius. Yogyakarta.
Mansjoer, Arif. 2010. Kapita selekta kedokteran editor edisi 3. Salemba Medis.
Jakarta.
11 Evaluasi diri
Tindakan ini telah dilakukan sesuai prosedur dan prinsip dengan benar

Clinical Instructure (CI) Mahasiswa

(..........................................) Teguh Amin Sunyoto

NIP. NIM : 180104096