LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

I. Tinjauan Teori Hipertensi

A. Definisi
Suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole mengalami kenaikan yang
melebihi batas normal ( tekanan systole diatas 140 mmHg dan tekanan diastole diatas
90 mmHg) (Murwani, 2014).
Kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana menurut WHO tekanan sistolik
≥140 mmHg dan atau tekanan diastolic >90 mmHg (untuk usia <60 tahun) dan
tekanan sistolik ≥160 mmHg dan atau tekanan diastolic >95 mmHg (untuk usia >60
tahun) (Nugroho, 2011).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah diatas normal yang ditunjukan oleh angka systolic (bagian atas) dan
bawah (diastolic) (Pudiastuti, 2011).

B. Anatomi Fisiologi
1. Jantung

Jantung manusia memiliki berongga dengan 2 atrium dan 2 ventrikel.

Jantung merupakan organ berotot yang mampu mendorong darah ke berbagai
bagian tubuh. Jantung manusia berbentuk seperti kerucut dan berukuran sebesar
kepalan tangan, terletak di rongga dada sebalah kiri. Jantung dibungkus oleh suatu
selaput yang disebut perikardium. Jantung bertanggung jawab untuk
mempertahankan aliran darah dengan bantuan sejumlah klep yang
melengkapinya. Untuk menjamin kelangsungan sirkulasi, jantung berkontraksi
secara periodik.
a. Bentuk Serta Ukuran Jantung
Jantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler.
Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium
kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung panjangnya
kira-kira 12 cm, lebar 8-9 cm seta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar
7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan
tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode
itu jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah.
 Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah
dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas
processus xiphoideus.Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars
cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan
caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari
tepi lateral sternum. Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars
cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada
pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis.
Selaput yang membungkus jantung disebut perikardium dimana terdiri
antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang
berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara perikardium dan
epikardium. Epikardium adalah lapisan paling luar dari jantung, lapisan
berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang
paling tebal. Lapisan terakhir adalah lapisan endokardium.

b. Ruang Dalam Jantung

Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut
atrium dan sisanya adalah ventrikel. Pada orang awam, atrium dikenal dengan
serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Kedua atrium merupakan ruang
dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan
oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal
terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari
ventrikel kanan. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum
interatriorum), sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar
ventrikel (septum inter-ventrikulorum). Atrium dan ventrikel pada masing-
masing sisi jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung
yang disebut orifisium atrioventrikuler. Orifisium ini dapat terbuka atau
tertutup oleh suatu katup atrioventrikuler (katup AV). Katup AV sebelah kiri
disebut katup bikuspid (katup mitral) sedangkan katup AV sebelah kanan
disebut katup trikuspid.
c. Katup-Katup Jantung
1) Katup Trikuspidalis
Katup trikuspidalis berada diantara atrium kanan dan ventrikel
kanan. Bila katup ini terbuka, maka darah akan mengalir dari atrium kanan
menuju ventrikel kanan. Katup trikuspid berfungsi mencegah kembalinya
aliran darah menuju atrium kanan dengan cara menutup pada saat
kontraksi ventrikel. Sesuai dengan namanya, katup trikuspid terdiri dari 3
daun katup.
2) Katup pulmonal
Setelah katup trikuspid tertutup, darah akan mengalir dari dalam
ventrikel kanan melalui trunkus pulmonalis. Trunkus pulmonalis
bercabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang akan
berhubungan dengan jaringan paru kanan dan kiri. Pada pangkal trunkus
pulmonalis terdapat katup pulmonalis yang terdiri dari 3 daun katup yang
terbuka bila ventrikel kanan berkontraksi dan menutup bila ventrikel
kanan relaksasi, sehingga memungkinkan darah mengalir dari ventrikel
kanan menuju arteri pulmonalis.
3) Katup bikuspidalis
Katup bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari atrium
kiri menuju ventrikel kiri.. Seperti katup trikuspid, katup bikuspid
menutup pada saat kontraksi ventrikel. Katup bikuspid terdiri dari dua
daun katup.
4) Katup Aorta
Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang terdapat pada pangkal
aorta. Katup ini akan membuka pada saat ventrikel kiri berkontraksi
sehingga darah akan mengalir keseluruh tubuh. Sebaliknya katup akan
menutup pada saat ventrikel kiri relaksasi, sehingga mencegah darah
masuk kembali kedalam ventrikel kiri.

d. Komponen Sistem Induksi Jantung

1) Sinoatrial
2) Atrioventrikular
3) RA, LA, RV, LV

e. Peace Meker ( Pusat Picu Jantung )

Fungsi utama jantung adalah memompa darh ke seluruh tubuh dimana
pada saat memompa jantung otot-otot jantung (miokardium) yang bergerak.
Untuk fungsi tersebut, otot jantung mempunyai kemampuan untuk
menimmbulkan rangsangan listrik. Aktifitas kontraksi jantung untuk
memompa darah keseluruh tubuh selalu didahului oleh aktifitas listrik.
Aktifitas listrik inidimulai pada nodus sinoatrial (nodus SA) yang terletak
pada celah antara vena cava suiperior dan atrium kanan. Pada nodus SA
 mengawali gelombang depolarisasi secara spontan sehingga menyebabkan
timbulnya potensial aksi yang disebarkan melalui sel-sel otot atrium, nodus
atrioventrikuler (nodus AV), berkas His, serabut Purkinje dan akhirnya ke
seluruh otot ventrikel.

2. Pembuluh Darah
Pembuluh darah adalah bagian dari sistem sirkulasi dan berfungsi
mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Jenis-jenis yang paling penting, arteri dan
vena, juga disebut demikian karena mereka membawa darah keluar atau masuk ke
jantung. Kerja pembuluh darah membantu jantung tuk mengedarkan sel darah
merah atau eritrosit ke seluruh tubuh.dan mengedarkan sarimakanan, oksigen dan
membawa keluar karbon dioksida.
a. Pembuluh Nadi (Arteri)
1) Membawa darah bersih (oksigen) kecuali arteri pulmonalis
2) Mempunyai dinding yang tebal
3) Mempunyai jaringan yang elastic
4) Katup hanya pada pemulaan keluar dari jantung
5) Menunjukkan adanya tempat untuk mendengarkan denyut jantung
6) Pembuluh darah arteri yang terbesar adalah Aorta ( yang keluar dari
ventrikel sinistra) dan arteri pulmonalis (yang keluar dari ventrikel
dekstra).
7) Cabang dari arteri disebut Arteriola yang selanjutnya menjadi kapiler.
8) Arteri membawa darah dari jantung menuju ke seluruh tubuh.
9) Arteri terbesar: aorta.
10) Aorta berasal dari ventrikel kiri jantung, pangkal aorta : aorta asenden—
arcus aorta—aorta desendens (aorta torakalis di rongga dada dan aorta
abdominalis di rongga perut) lalu berakhir sebagai a. iliaca komunis kiri
dan kanan di rongga panggul.

b. Pembuluh Balik (Vena)

1) Mengembalikan darah ke jantung dilengkapi dengan katup
2) Membawa darah kotor (sisa metabolisme dan CO2), kecuali vena
pulmonalis
3) Mempunyai dinding yg tipis
4) Jaringannya kurang elastic
5) Mempunyai katup-katup sepanjang jalan yang mengarah ke jantung
6) Tidak menunjukkan adanya tempat mendengar denyut jantung.
7) Pembuluh darah vena yang ukurannya besar adalah vena kava dan vena
pulmonalis.
8) Cabang dari vena disebut venolus/ venula yang selanjutnya menjadi
kapiler.
 c. Kapiler
1) Disebut juga pembuluh rambut
2) Terdiri dari sel-sel endotel
3) Diameter kira-kira 0,008 mm
4) Alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena
5) Tempat terjadinya pertukaran zat-zat antara darah dan cairan jaringan
6) Mengambil hasil-hasil dari kelenjar
7) Menyerap zat makanan yang terdapat di usus
8) Menyaring darah yang terdapat di ginjal

Semua pembuluh darah kecuali kapiler terdiri atas tiga lapisan yaitu :
a. Tunika intima/ interna, lapisan dalam yang mempunyai lapisan endotel dan
berhubungan dgn darah.
b. Tunika media, lapisan tengah, terdiri dari jaringan otot, sifatnya elastis dan
termasuk otot polos.
c. Tunika adventisia/ eksterna, lapisan luar, terdiri dari jaringan ikat yang
berguna menguatkan dinding arteri (Syaifuddin, 2014).

C. Etiologi/Predisposisi
Menurut penyebabnya ada 2 jenis yaitu:
1. Hipertensi primer (essensial) :
a. Keturunan
b. Umur
c. Psikis
2. Hipertensi sekunder:
a. Penyakit ginjal (glumerulus nephitis akuta/kronika)
b. Tumor dalam rongga kepala
c. Penyakit syaraf
d. Toxemia gravidarum
 Factor yang menunjang:
1. Adakah riwayat penyakit system kardiovaskuler atau ginjal sebelumnya
2. Obesitas
3. Aktivitas yang terlalu melelahkan (gerak badan)
4. Emosional/ketegangan mental
5. Umur semakin tua makin bertambah desakan (50-60)
(Arita Murwani, 2014).

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan –
perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
(Nurarif, 2015).

D. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
1. Tekanan darah >140 mmHg sistol
2. Sakit kepala dan pusing
3. Epistaksis
4. Sesak napas
5. Emosi meningkat (tidak labil)
6. Susah tidur
7. Pandangan menjadi kabur kabur
8. Tegang pada leher.
(Mansjoer, 2010)

E. Patofisiologi
Tekanan akan sangat mempengaruhi terhadap tingginya desakan darah.
Tekanan ini terjadi pada pembuluh darah perifer. Tahanan terbesar di alami oleh
arteriolae sehingga perbedaan desakan besar bila arteriolae menyempit akan
menaikkan desakan darah. Stadium pertama dari hipertensi sensiil adalah
kenaikan tonus dari arteriolae.(Arita Murwani, 2014).
Hipertensi disebabkan oleh banyak faktor penyebab seperti penyempitan
arteri renalis atau penyakit parenkim ginjal, berbagai obat, disfungsi organ, tumor
dan kehamilan. Gangguan emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan,
rangsangan kopi yang berlebihan, tembakau dan obat-obatan dan faktor
keturunan, faktor umur. Faktor penyebab diatas dapat berpengaruh pada sistem
saraf simpatis.
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor pada medula diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke korda spinalis dan keluar dari kolumna
medula spinalis ke ganglia simpatis ditoraks dan abdomen. Rangsangan pusat
vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem jarak simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion
melepaskan asetilkolin yang merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontriksi
pembuluh darah. Pada saat bersamaan sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi kelenjar adrenal terangsang,
vasokonstriksi bertambah. Medula adrenal mensekresi epinofrin menyebabkan
vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid yang memperkuat
respons vasokontriksi dan mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal
merangsang pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiptensin I dan
diubah menjadi angiotensin II yang mengakibatkan retensi natrium dan air yang
menimbulkan odema.
Vasokontriksi pembuluh darah juga mengakibatkan peningkatan tahanan
perifer, meningkatnya tekanan arteri juga meningkatkan aliran balik darah vena
ke jantung dalam keadaan ini tubuh akan berkompensasi untuk meningkatkan
curah jantung mengalami penurunan. Hal ini mempengaruhi suplai O2
miokardium berkurang yang menimbulkan manifestasi klinis cianosis, nyeri dada/
angina, sesak dan juga mempengaruhi suplai O2 ke otak sehingga timbul spasme
otot sehingga timbul keluhan nyeri kepala/pusing, sakit pada leher. Tingginya
tekanan darah yang terlalu lama akan merusak pembuluh darah diseluruh tubuh
seperti pada mata menimbulkan gangguan pada penglihatan, jantung, ginjal dan
otak karena jantung dipaksa meningkatkan beban kerja saat memompa melawan
tingginya tekanan darah. Diotak tekanan darah tinggi akan meningkatkan tekanan
intra kranial yang menimbulkan manifestasi klinis penurunan kesadaran, pusing,
mual/muntah dan gangguan pada penglihatan kadang-kadang sampai
menimbulkan kelumpuhan. (Smeltzer, 2012).
Pertimbangan gerontologist, perubahan stuktural dan fungsional pada
sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang
terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat, ddan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh
darah, yang pada giliranya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung
( volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan
tahan perifer (Brunner & Suddarth, 2012).
F. Pathway
Terlampir

G. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

1. Pemeriksaan penunjang menurut Murwani (2014):
a. Mengukur tekanan darah, pada kedua tangan ketika pasien terlentang dan tegak
setiap 1-2 jam sekali
b. Mengukur berat badan,tinggi badan ( BB ideal, gemuk, obesitas)
c. Pemeriksaan khusus:
1) Jantung ( pada gagal jantung kanan terjadi oedema perifer, sesak napas)
2) ECG
3) Foto Thorax
4) Echocardiogram
5) Pada mata fundus copi (pembuluh darah pada retina menjadi tipis)
d. Pemeriksaan darah : cholesterol, uric acid, gula darah, creatinin, ureum,
clearance, trigliserida, electrolit.
e. Pemeriksaan IVP.
2. Kriteria diagnostik dan pemeriksaan penunjang menurut Nugroho (2011):
a. Kriteria diagnostik:
1) Tekanan darah diatas normal
2) Sebagian kecil mengeluh : sakit kepala, berdebar-debar, dll.
3) Gejala yang muncul tergantung organ yang terkena
b. Pemeriksaan penunjang:
1) Mencari factor resiko: kolesterol serum, trigliserida, gula darah.
2) Mencari komplikasi : ureum, kreatinin, proteinuria, ronsen torak

H. Penatalaksanaan
1. Medis
a. Pengobatan hipertensi sekunder lebih mengutamakan pengobatan causal
b. Pengobatan hipertensi primer ditujukan untuk enurunkan tekanan darah dengan
harapan meprpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi.
c. Upaya menurnkan tekanan darah ilakukan dengan mengunakan obat anti
hipertensi selain dengan perubaha gaya hidup.
d. Pengobatan hipertensi primer adalah pengobatan jangka panjang dengan
memunkginakn besat untuk seumur hidup.
e. Terapi :
1) Diet rendah garam
2) Penurunan berat badan, olahraga, latihan jiwa ( yoga, dll.)
3) Diuretic
4) Penghambat adrenergic
5) Penyekat alfa 1
6) Penyekat beta
 7) Vasodilator
8) Penghambat ACE
9) Penghambat kalsium
f. Penyulit :
1) Perdarahan otak, perdarahan retina, dekompensasi cordis.
2) Stroke, penyakit jantung, gagal ginjal.
g. Lama Perawatan : 1 minggu.

2. Keperawatan
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

3) Penurunan berat badan

4) Penurunan asupan etanol

5) Menghentikan merokok

b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu :
1) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda,
berenang dan lain-lain
2) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau
72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan.
3) Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan
4) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu
c. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback --> Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai
untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang
secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeedback
terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala
dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan
ketegangan.
2) Tehnik relaksasi --> Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang
bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara
melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh
menjadi rileks
d. Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
 Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
e. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi obat dan fisioterapi (Pudiastuti,
2011).

II. Tinjauan ASKEP Hipertensi

A. Pengkajian
Adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya
sehingga dapat diketahui masalah kebutuhan perawat bagi klien.
1. Biodata yang berisi identitas klien : Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, serta identitas penanggung
jawab dari klien
2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien dengan hipertensi biasanya mengeluh pusing
dan nyeri kepala
3. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien biasanya mengeluh merasakan pusing dan
nyeri yang terasa berat di tengkuk dan gejala tidak berhenti setelah pasien
melakukan aktivitas bahkan setelah pasien beristirahat
4. Riwayat kesehatan dahulu : Menggambarkan keadaan kesehatan sebelum klien di
rawat di rumah sakit.
5. Riwayat kesehatan keluarga yang berisi genogram tiga generasi yang
menggambarkan adanya anggota keluarga yang mengidap riwayat penyakit yang
sama. Pada pasien hipertensi biasanya ada/anggota keluarga yang mempunyai
riwayat hipertensi.
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan :
Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan penyakit.
Apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit
tersebut mengganggu aktivitas pasien. Pada pasien dengan hipertensi
ditanyakan apakah mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman
beralkohol dan bagaimana cara pasien memelihara kesehatannya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Tanyakan bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari pasien ( pagi,
siang dan malam ), bagaimana nafsu makan pasien, apakah ada mual muntah,
pantangan atau alergi. Tanyakan apakah klien mengalami gangguan dalam
menelan. Tanyakan apakah klien sering mengkonsumsi buah-buahan dan
sayur-sayuran yang mengandung vitamin antioksidant. Pada Pasien hipertensi
perlu ditanyakan apakah sering mengkonsumsi makanan yang tinggi akan
kadar garam seperti ikan asin, dan apakah pasien sangat sering mengkonsumsi
kopi atau minuman bersoda.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
 Pada pasien hipertensi biasanya mengalami kelemahan, letih, napas
pendek, gaya hidup monoton

d. Pola Tidur dan Istirahat

Tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur pasien. Masalah Pola
Tidur : Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang berhubungan
dengan penyakit hipertensi, bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur?
Apakah merasa segar atau tidak atau merasa pusing? Biasanya pasien dengan
hipertensi mengalami gangguan tidur
e. Pola Eliminasi
Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna  dan karakteristiknya.
Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi. Adakah
masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah penggunaan alat bantu untuk
miksi dan defekasi.
f. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Tanyakan pada klien bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri,
apakah penyakit yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya, tanyakan
apa yang menjadi pikiran bagi klien, apakah merasa cemas, depresi atau takut,
Apakah ada hal yang menjadi pikirannya. Biasanya klien dengan hipertensi
merasa cemas, banyak pikiran dan gelisah.
g. Pola Peran Hubungan
Tanyakan apa pekerjaan pasien, tanyakan tentang system pendukung
dalam kehidupan klien seperti: pasangan, teman, dll. Tanyakan apakah ada
masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien.
h. Pola Seksualitas/Reproduksi
Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan
penyakitnya, tanyakan apakah klien sudah menopause dan masalah kesehatan
terkait dengan menopause, tanyakan apakah klien mengalami kesulitan/
perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks.
i. Pola Manajemen Koping
Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di RS ( financial
atau perawatan diri ), kaji keadan emosi klien sehari-hari dan bagaimana klien
mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien ). Apakah ada penggunaan
obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi masalahnya dengan
orang-orang terdekat.
j. Pola Kognitif Perseptual
Kaji status mental klien,kaji kemampuan berkomunikasi dan
kemampuan klien dalam memahami sesuatu, kaji tingkat ansietas klien
berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien. Identifikasi penyebab
kecemasan klien.
k. Pola Nilai & Kepercayaan
 Tanyakan agama klien dan apakah ada pantangan-pantangan dalam
beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya. Orang yang
dekat kepada Tuhannya lebih berfikiran positif.

7. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : Pasien tampak lemah, pucat, adanya sianosis, pasien tampak  sesak
(adanya   pernafasan cuping  hidung, tampak ada  retraksidada,  RR  > 16-20
kali/menit), tampak odema pada ekstremitas.
b. Palpasi       : Tekanan darah >160/90 mmHg, turgor kulit >2 detik, CRT
>2detik,  nadi  teraba  kuat,  jelas,  dan cepat,pembesaran ginjal.
c. Perkusi       : Suara dullness pada paru.
d. Auskultasi  : Terdengar   suara    jantung   S3S4,  terdengar   suara
cracklespada   paru,   terdengar   suara   bruit pada abdomen.

B. Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d. hiperventilasi, keletihan, nyeri, obesitas, ansietas.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya hidup kurang gerak,
merokok.
3. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan
natrium, kelebihan asupan cairan.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik, kimiawi).
5. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
gaya hidup kurang gerak.
6. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload.
7. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular.
(NANDA, 2015-2017)
 C. Perencanaan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik:
1. Bradipnea
2. Dispnea
3. Fase ekspirasi memanjang
4. Ortopnea
5. Penggunaan otot bantu pernapasan
6. Penggunaan posisi tiga-titik
7. Peningkatan diameter anterior-posterior
8. Penurunan kapasitas vital
9. Penurunan tekanan ekspirasi
10. Penurunan tekanan inspirasi
11. Penurunan ventilasi semenit
12. Pernapasan bibir
13. Pernapasan cuping hidung
14. Perubahan ekskursi dada
15. Pola napas abnormal (mis., irama, frekuensi,
kedalaman)
16. Takipnea
Faktor yang berhubungan:
1. Ansietas
2. Cedera medulla spinalis
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang
5. Disfungsi neuromuscular
6. Gangguan muskulokeletal
TUJUAN &
KRITERIA HASIL
NOC
A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari
diagnosis
1. Respon penyapihan ventilasi mekanik:
dewasa
2. Status pernafasan
3. Status pernafasan: ventilasi
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik
1. Respon alergi: sistemik
2. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
3. Status pernafasan: pertukaran gas
4. Keparahan syok: anafilaksis
C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
berhubungan atau oucome menengah
1. Keparahan respirasi asidosis akut
2. Keparahan respiratori alkalosis akut
3. Tingkat kecemasan
4. Kognisi
5. Konservasi energy
6. Kelelahan: efek yang mengganggu
7. Tingkat kelelahan
8. Status neurologi: ortonomik
9. Status neurologi: sensori
punggung/fungsi motorik
10. Tingkat nyeri
11. Organisasi (pengelolaan) bayi premature
12. Manajemen diri: asma
INTERVENSI
NIC
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
masalah:
1. Manajemen jalan napas
a. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
sebagaimana mestinya
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan
alat membuka jalan nafas
d. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal
airway (OPA), sebagaimana mestinya
e. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
f. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lender
g. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
h. Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
i. Bantu dengan dorongan spirometer, sebagaimana mestinya
j. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
k. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
l. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
m. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep,
sebagaimana mestinya
n. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
tulang
o. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
p. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana
mestinya
q. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
7. Gangguan neurologis (mis.,
elektroensefalogram [EEG] positif, trauma
kepala, gangguan kejang)
8. Hiperventilasi
9. Imaturitas neurologis
10. Keletihan
11. Keletihan otot pernapasan
12. Nyeri
13. Obesitas
14. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru
15. Sindrom hipoventilasi
13. Manajemen diri: penyakit paru obstruktif
kronik
14. Perilaku berhenti merokok
15. Berat badan: massa tubuh
cairan
r. Posisikan untuk meringankan sesak napas
s. Monitor status pernapasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
2. Penghisapan lendir pada jalan napas
a. Lakukan tindakan cuci tangan
b. Gunakan pelindung diri
c. Informasikan kepada keluarga pentingnya tindakan suction
d. Gunakan alat steril setiap tindakan suction trakea
3. Manajemen alergi
4. Manajemen anafilaksis
5. Pengurangan kecemasan
6. Manajemen jalan nafas buatan
7. Manajemen asma
a. Tentukan dasar status pernapasan sebagai titik pembanding
b. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik
c. Bandingkan status saat ini dengan sebelumnya
d. Dapatkan pengukuran spirometri sebelum dan setelah
penggunaan bronkodilator
e. Monitor reaksi asma
f. Ajarkan teknik bernapas/relaksasi
g. Berikan pengobatan dengan tepat
8. Manajemen batuk
9. Manajemen ventilasi mekanik: invasive
10. Manajemen ventilasi mekanik: non invasif
11. Manajemen ventilasi mekanik: pencegahan pneumonia
12. Penyapihan ventilasi mekanik
13. Pemberian obat
14. Pemberian obat: hidung
15. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
b. Batasi (aktivitas) merokok
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier
e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
 f. Monitor aliran oksigen
g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., tekanan oksimetri,
ABGs) dengan tepat
i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal
saat makan
k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis
m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
16. Monitor pernapasan
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
d. Monitor pola nafas (mis., bradipneau, takipneau, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
e. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti,
SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protocol yang ada
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Perkusi toraks anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru,
kanan dan kiri
h. Catat lokasi trakea
i. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan
parasoksikal
j. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadinya penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan
k. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
l. Monitor sekresi pernapasan pasien
m. Monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
17. Surveilans
 a. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat
b. Kaji adanya tanda-tanda awal yang harus di tangani
c. Monitor kestabilan pasien yang kritis
18. Bantuan ventilasi
19. Monitor tanda-tanda vital
Pilihan intervensi tambahan:
1. Monitor asam basa
2. Stabilisasi dan membuka jalan nafas
3. Pemberian analgesic
4. Pencegahan aspirasi
5. Fisioterapi dada
6. Perawatan gawat darurat
7. Dukungan emosional
8. Ekstubasi endotrakea
9. Manajemen energy
10. Monitor cairan
11. Manajemen pengobatan
12. Monitor neurologi
13. Manajemen nyeri
14. Phlebotomy: sampel darah arteri
15. Phlebotomy: sampel darah vena
16. Pengaturan posisi
17. Menghadirkan diri
18. Relaksasi otot progresif
19. Resusitasi
20. Bantuan penghentian merokok
21. Perawatan selang: dada
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari A. Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang diagnosis masalah:
dapat mengganggu kesehatan 1. Perfusi jaringan : perifer 1. Manajemen asam basa
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan a. Pertahankan kepatenanan jalan nafas
Batasan Karakteristik: karakteristik b. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang
1. Tidak ada nadi perifer 1. Ambulasi adekuat
 2. Perubahan fungsi motoric
3. Perubahan karakteristik kulit
(warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
4. Indeks ankle-brakhial <0,90
5. Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
6. Waktu pengisian kapiler >3 detik
7. Klaudikasi intermitten
8. Warna tidak kembali ke tungkai 1
menit saat tungkai diturunkan
9. Kelambatan penyembuhan luka
perifer
10. Penurunan nadi perifer
11. Edema
12. Nyeri ekstremitas
13. Bruit femoral
14. Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
15. Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6
menit
16. Parastesia
17. Warna kulit pucat saat elevasi
Factor yang berhubungan:
1. Kurang pengetahuan tentang factor
pemberat (mis., merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
2. Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (mis.,diabetes,
2. Status sirkulasi
3. koordinasi pergerakan
4. Keparahan cairan berlebihan
5. Tingkat nyeri
6. Keparahan penyakit arteri perifer
7. Fungsi sensori : taktil
8. Integritas jaringan : kulit & membrane
mukosa
9. Perfusi jaringan
10. Perfusi jaringan : seluler
11. Tanda-tanda vital
12. Penyembuhan luka : primer
13. Penyembuhan luka : sekunder
C. Outcome berkaitan dengan faktor yang
berhubungan atau outcome menengah
1. Koagulasi darah
2. Keefektifan pompa jantung
3. Partisipasi latihan
4. Keparahan hipertensi
5. Pengetahuan : manajemen penyakit kronis
6. Pengetahuan : manajemen diabetes
7. Pengetahuan : proses penyakit
8. Pengetahuan : promosi kesehatan
9. Pengetahuan : diet sehat
10. Pengetahuan : manajemen hipertensi
11. Pengetahuan : manajemen gangguan lipid
12. Pengetahuan : manajemen penyakit arteri
perifer
13. Pergerakan
14. Keparahan cedera fisik
15. Manajemen diri : diabetes
16. Manajemen diri : hipertensi
c. Monitor gas darah arteri
d. Monitor pola pernafasan
2. Monitor asam-basa
3. Tes laboratorium di samping tempat tidur
4. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri
a. Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau
penilaian yang komperensif pada sirkulasi perifer
b. Insfeksi kulit untuk adanya luka pada arteri
c. Monitor tingkat ketidaknyamanan
d. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat
5. Perawatan sirkulasi: alat bantu mekanik
6. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena
a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif
b. Nilai udem dan nadi perifer
c. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan atau jaringan yang
tidak utuh
d. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
e. Tinggikan kaki 20˚ atau lebih tinggi dari jantung
f. Ubah posisi tiap 2 jam sekali
g. Dukung latihan ROM pasif dan aktif
7. Perawatan sirkumsisi
a. Verivikasi bahwa ijin untuk dilakukan pembedahan telah
di tandatangani
b. Berikan pengontrol nyeri sebelum prosedur sekitar 1 jam
c. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman selama
prosedur
d. Monitor tanda-tanda vital
8. Perawatan gawat darurat
9. Manajemen elektrolit/cairan
10. Manajemen cairan
11. Monitor cairan
12. Perawatan kaki
13. Pengaturan hemodinamik
14. Manajemen hipervolemia
 hyperlipidemia) 17. Manajemen diri : kelainan lipid 15. Manjemen hipovolemia
3. Diabetes mellitus 18. Manajemen diri : penyakit arteri perifer 16. Monitor hemodinamik invasive
4. Hipertensi 19. Perilaku berhenti merokok 17. Interpretasi data laboratorium
5. Gaya hidup kurang gerak 20. Berat badan : massa tubuh 18. Monitor ekstremitas bawah
6. Merokok 19. Monitor neurologi
20. Manajemen nutrisi
21. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
b. Batasi (aktivitas) merokok
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
humidifier
e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
f. Monitor aliran oksigen
g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., tekanan oksimetri,
ABGs) dengan tepat
i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul
nasal saat makan
k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kejadian
atelektasis
m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
22. Manajemen sensasi perifer
a. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas atau dingin
b. Monitor adanya parasthesia dengan tepat
c. Gunakan alat yang dapat mengurangi penekanan yang sesuai
d. Imobilisasikan kepala, leher dan punggung dengan tepat
e. Monitor tromboplebitis dan tromboemboli pada vena
23. Perlindungan terhadap torniket pneumatic
24. Pengaturan posisi
a. Berikan matras yang lembut
 b. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi
c. Monitor status oksigenasi
d. Tempatkan pasien pada posisi terapeutik yang sudah di
rancang
e. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
25. Pencegahan luka tekan
26. Resusitasi
27. Resusitasi : neonates
28. Manajemen syok
29. Manajemen syok: jantung
30. Manajemen syok: vasogenik
31. Pengecekan kulit
a. Monitor warna dan suhu kulit
b. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan
c. Monitor sumbertekanan dan gesekan
d. Monitor infeksi terutama dari daerah edema
32. Bantuan berhenti merokok
33. Pengajaran: proses penyakit
34. Monitor tanda-tanda vital
B. Pilihan intervensi tambahan :
1. Perawatan emboli : perifer
2. Pencegahan emboli
3. Peningkatan latihan
4. Terapi latihan: ambulasi
5. Terapi latihan: keseimbangan
6. Terapi latihan: pergerakan sendi
7. Terapi latihan: control otot
8. Pemasangan infuse
9. Terapi intravena (IV)
10. Pemberian obat
11. Manajemen pengobatan
12. Manajemen nyeri
13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer
14. Phlebotomy: sampel darah arteri

3. Kelebihan volume cairan
Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
1. Ada bunyi jantung S3
2. Anasarka
3. Ansietas
4. Asupan melebihi haluaran
5. Azotemia
6. Bunyi napas tambahan
7. Dispneu
8. Dispneu nocturnal paroksismal
9. Distensi vena jugularis
10. Edema
11. Efusi pleura
12. Gangguan pola napas
13. Gangguan tekanan darah
14. Gelisah
15. Hepatomegali
16. Ketidakseimbangan elektrolit
17. Kongesti pulmonal
18. Oliguria
19. Ortopneau
20. Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
21. Peningkatan tekanan vena sentral
22. Penurunan hematokrit
23. Penurunan hemoglobin
A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatab yang disarankan untuk menyelesaikan masalah:
diagnosis
1. Keseimbangan cairan
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik
1. Tingkat agitasi
2. Tingkat kecemasan
3. Status jantung paru
4. Tingkat delirium
5. Keseimbangan elektrolit
6. Keparahan hipertensi
7. Status pernapasan
8. Status pernapasan: pertukaran gas
9. Status pernapasan: ventilasi
10. Eliminasi urin
11. Tanda-tanda vital
12. Berat badan: massa tubuh
C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
berhubungan atau oucome menengah
1. Keefektifan pompa jantung
2. Perilaku patuh: diet yang disarankan
3. Keseimbangan elektrolit & asam/basa
4. Keparahan cairan berlebihan
5. Keparahan hipernatremia
6. Fungsi ginjal
7. Pengetahuan: manajemen gagal jantung
8. Pengetahuan: manajemen hipertensi
15. Phlebotomy: pembuluh darah yang terkanulasi
16. Phlebotomy: sampel darah vena
17. Surveilans
18. Pengaturan suhu
19. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
1. Manajemen asam basa
2. Manajemen elektrolit
3. Manajemen elektrolit: hiperkalsemia
4. Manajemen elektrolit: hiperkalemia
5. Manajemen elektrolit: hipermagnesemia
6. Manajemen elektrolit: hipernatremia
7. Manajemen elektrolit: hiperfosfatemia
8. Manajemen elektrolit: hipokalsemia
9. Manajemen elektrolit: hipokalemia
10. Manajemen elektrolit: hipomagnesemia
11. Manajemen elektrolit: hiponatremia
12. Manajemen elektrolit: hipofosfatemia
13. Monitor elektrolit
14. Manajemen elektrolit/cairan
15. Manajemen cairan
a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
b. Hitung atau timbang popok dengan baik
c. Jaga intake/asupan yang akurat dan dan catat output
d. Masukkan kateter urin
e. Monitor status hidrasi (mis, membrane mukosa lembat,
denyut nadi adekuat, dan TD ortostatik)
f. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi
cairan
g. Monitor status hemodinamik
h. Monitor tanda-tanda vital
i. Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi
j. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah
 24. Perubahan berat jenis urine
25. Perubahan status mental
26. Perubahan tekanan arteri
pulmonal
27. Refleks hepatojugular positif
Factor yang berhubungan:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
9. Status nutrisi: asupan makanan & cairan dialysis
10. Status nutrisi: asupan nutrisi k. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
11. Manajemen diri: gagal jantung l. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan
12. Manajemen diri: hipertensi kalori harian
m. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
n. Monitor status gizi
o. Berikan cairan, dengan tepat
p. Berikan diuretic yang diresepkan
q. Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
r. Tingkatkan asupan oral
s. Arahkan pasien mengenai status NPO
t. Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan
berdasarkan output pasien
u. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
v. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makan dengan baik
w. Tawari makanan ringan
x. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
y. Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu
z. Berikan produk-produk darah
16. Manajemen hipervolemia
a. Monitor berat badan tiap hari di waktu yang sama
b. Monitor status hemodinamik
c. Monitor pola pernapasan untuk mengetahui adanya gejala
edema pilmonar
d. Monitor suara paru abnormal
e. Monitor suara jantung abnormal
f. Monitor distensi vena jugularis
g. Monitor edema perifer
h. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya
hemokonsentrasi
i. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya potensi
 terjadinya peningkatan tekanan onkolitik plasma
j. Monitor data laboratorium tentang penyebab yang mendasari
terjadinya hipervolemia
k. Monitor intake dan output
l. Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi preload
m. Monitor tanda berkurangnya preload
n. Monitor adanya efek pengobatan yang berlebihan
o. Instruksikan pasien mengenai penggunaan obat untuk
mengurangi preload
p. Berikan infuse IV secara perlahan untuk mencegah
peningkatan preload yang cepat
q. Batasi intake cairan bebas pada pasien dengan hyponatremia
dilusi
r. Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
s. Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi,
sesuai kebutuhan
t. Siapkan pasien untukdilakukan dialysis, sesuai kebutuhan
u. Pertahankan alat akses vascular dialysis
v. Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur,
sesuai kebutuhan
w. Monitor integritas kulit pada pasien yang mengalami
imobilisasi dengan edema dependent
x. Tingkatkan integritas kulit pada pasien yang mengalami
imobilisasi dengan edema dependent, sesuai kebutuhan
y. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan asupan
dan output, sesuai kebutuhan
z. Batasi asupan natrium, sesuai indikasi
17. Pemasangan infuse
18. Terapi intravena (IV)
19. Monitor tanda-tanda vital
Pilihan intervensi tambahan:
1. Sampel darah kapiler
2. Manajemen edema serebral
 3. Pemeliharaan akses dialysis
4. Manajemen disritmia
5. Pemberian makan
6. Intubasi gastrointestinal
7. Terapi hemodialisa
8. Pengaturan hemodinamik
9. Monitor hemodinamik invasive
10. Manajemen pengobatan
11. Monitor neurologi
12. Manajemen nutrisi
13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer
14. Terapi dialisa peritoneal
15. Phlebotomi: sampel darah arteri
16. Phlebotomi: pembuluh darah yang terkanulasi
17. Phlebotomi: sampel darah vena
18. Pengaturan posisi
19. Pengecekan kulit
20. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
21. Perawatan selang: gastrointestinal
22. Kateterisasi urin
23. Manajemen berat badan
24. Perawatan luka
4. Nyeri Akut NOC NIC

Definisi: pengalaman sensori dan emosional Outcome untuk mengukur penyelesaian dari 1. Akupressur
2. Pemberian anlagesik
tidak menyenangkan yang muncul akibat diagnosa a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, keparahan nyeri
kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau sebelum mengobati pasien
 Kontrol Nyeri b. Cek adanya riwayat alergi obat
yang digambarkan sebagai kerusakan c. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika
 Tingkat Nyeri lebih dari satu diberikan
(International Association for the Study of Pain);
Ooutcome tambahan untuk mengukur batasan 3. Pemberian analgesik: intraspinal
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas 4. Pemberian anastesi
karakterisktik
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi
Batasan Karakteristik:
 Bukti nyeri dengan mengguanakan standar
daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkannya (mis., Neonatal
Infant Pain Scale, Pain Assessment
Checklist for Senior with Limited Ability to
Communicate)
 Diaforesis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus,
Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
meringis)
berhubungan atau outcome menengah
 Fokus menyempit (mis., persepsi waktu,
proses berpikir, interaksi dengan orang dan
lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala nyeri (mis., skala Wong-
 Tingkat Kecemasan
 Nafsu Makan
 Kepuasan Klien: Manajemen Nyeri
 Kepuasan Klien: Kontrol Gejala
 Status Kenyamanan
 Tingkat Ketidaknyamanan
 Pergerakan
 Keparahan Mual & Muntah
 Nyeri: Respon Psikologis Tambahan
 Nyeri: Efek Yang Mengganggu
 Tidur
 Kontrol Gejala
 Keparahan Gejala
 Tanda-tanda Vital
 Pemulihan Luka Bakar
 Fungsi Gastrointestinal
 Fungsi Ginjal
 Pengetahuan: Manajemen Penyakit Akut
 Pengetahuan: Manajemen Penyakit
5. Pengurangan kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
c. Jelaskan semua tentang prosedur dan sensai yang akan
dirasakan
d. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
e. Dengarkan klien
6. Stimulasi kutaneus
7. Manajemen lingkungan: kenyamanan
8. Pengurangan perut kembung
9. Aplikasi panas/dingin
10. Pemberian obat
11. Pemberian obat: intramuskular (IM)
12. Pemberian obat: intravena (IV)
13. Pemberian obat: oral
14. Manajemen pengobatan
15. Peresepan obat
16. Manajemen Nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan factor pencetus
b. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
c. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
d. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akibat
ketidaknyamanan akibat prosedur
e. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan
f. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri
g. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan
 Baker FACES, skala analog visual, skala
penilaian numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar instrumen nyeri
(mis., McGill Pain Questionnaire, Brief
Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan
aktivitas (mis., anggota keluarga, pemberi
asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis, waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter fisiologis (mis.,
tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen, dan endtidal
karbon dioksida [CO2])
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Peradangan Usus
 Pengetahuan: Manajemen Nyeri
 Respon Pengobatan
 Status Neurologi
 Keparahan Cedera Fisik
 Manajemen Diri: Penyakit Akut
 Tingkat Stres
 Pemulihan Pembedahan: Penyembuhan
 Pemulihan Pembedahan: Segera Setelah
Operasi
 Integritas Jaringan: Kulit & Membran
Mukosa
 Perfusi Jaringan
 Perfusi Jaringan: Organ Abdominal
 Perfusi Jaringan: Kardiak
 Perfusi Jaringan: Seluler
 Perfusi Jaringan: Perifer
 Penyembuhan Luka: Primer
 Penyembuhan Luka: Sekunder
penurunan nyeri nonfarmakologi dan farmakologi
17. Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
18. Manajemen prolaps rektum
19. Manajemen Sedasi
20. Stimulasi listrik syaraf transkutaneus (TENS)
Pilihan Intervensi Tambahan:
1. Mendengar aktif
2. Terapi bantuan hewan
3. Latihan autogenik
4. Memandikan
5. Biofeedback
6. Peningkatan mekanika tubuh
7. Manajemen saluran cerna
8. Peningkatan koping
9. Pengalihan
10. Dukungan emosional
11. Manajemen energi
12. Manajemen lingkungan
13. Peningkatan latihan
14. Peningkatan latihan: peregangan
15. Terapi latihan: ambulasi
16. Terapi latihan: keseimbangan
17. Terapi latihan: pergerakan sendi
18. Terapi latihan: kontrol otot
19. Fasilitasi proses berduka
20. Imajinasi terbimbing
21. Inspirasi harapan
22. Humor
23. Hipnosis
24. Perawatan intrapartum: risiko tinggi melahirkan
25. Supresi laktasi
26. Pemijatan
27. Fasilitasi meditasi
 Faktor yang Berhubungan : 28. Terapi musik
29. Pemulihan kesehatan mulut
 Agens cedera biologis (mis., infeksi, 30. Terapi oksigen
31. Pengaturan posisi
iskemia, neoplasma) 32. Perawtan paska anastesi
 Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, 33. Persiapan informasi sensorik
34. Menghadirkan diri
luka bakar, terpotong, mengangkat berat, 35. Relaksasi otot progresif
prosedur bedah, trauma, olahraga 36. Terapi relaksasi
37. Peningkatan keamanan
berlebihan) 38. Fasilitasi hipnosis diri
 Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, 39. Peningkatan tidur
40. Bermain terapeutik
kapsaisin, metilen klorida, agens mustard) 41. Sentuhan terapeutik
42. Sentuhan
43. Monitor tanda tanda vital
5. Intoleran Aktivitas Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
Definisi: Ketidakcukupan energy psikologis atau diagnosis masalah:
fisiologis untuk mempertahankan atau 1. Toleransi terhadap aktivitas 1. Terapi aktivitas
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
2. Daya tahan
harus atau yang ingin dilakukan kegiatan spesifik
3. Energy psikomotor b. Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan terapis
Batasan karakteristik: rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program
1. Dispnea setelah beraktivitas Outcome tambahan untuk mengukur batasan aktivitas, jika memang diperlukan
2. Keletihan karakteristik c. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi
3. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas 1. Keefektifan pompajantung dan jarak aktivitas
4. Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., 2. Status jantung paru d. Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan
aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia) melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik,
3. Tingkat ketidaknyamanan
5. Respons frekuensi jantung abnormal fisiologis dan sosial
terhadap aktivitas 4. Konservasi energy e. Bantu klien untuk tetap focus pada kekuatan (yang dimilikinya)
6. Respons tekanan darah abnormal terhadap 5. Kelelahan: efek yang mengganggu dibandingkan dengan kelemahan (yang dimilikinya)
aktivitas 6. Tingkat kelelahan f. Dorong aktivitas kreatif yang tepat
Faktor yang berhubungan: 7. Status pernafasan: pertukaran gas g. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
1. Gaya hidup kurang gerak 8. Istirahat h. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna
2. Imobilitas 9. Status perawatan diri i. Intruksikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan aktivitas
3. Ketidakseimbangan antara suplai dan 10. Perawatan diri: aktivitas sehari-hari (ADL) yang diinginkan maupun yang (telah) diresepkan
kebutuhan oksigen 11. Perawatan diri: instrumental aktivitas sehari-hari j. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya, ambulasi,
4. Tirah baring transfer/berpindah, berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
(IADL)
kebutuhan.
12. Tanda-tanda vital k. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya kejang
Outcome yang berkaitan dengan faktor yang otot
berhubungan atau oucome menengah l. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
1. Ambulasi m. Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien
2. Ambulasi: kursi roda terhadap pencapaian tujuan (yang diharapkan)
3. Kepuasan klien: bantuan fungsional 2. Peningkatan mekanika tubuh
a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh
4. Perilaku patuh: aktifitas yang disarankan
yang benar
5. Partisipasi latihan b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan
6. Konsekuensi imobilitas: fisiologi c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi
7. Pergerakan telungkup
8. Status nutrisi: energy d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien
9. Status kesehatan pribadi 3. Perawatan jantung: rehabilitasi
10. Kebugaran fisik 4. Manajemen energy
5. Manajemen lingkungan
11. Status pernafasan
a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
12. Manajemen diri: asma b. Damping pasien selama tidak ada kegiatan bangsal
13. Manajemen diri: penyakit jantung c. Letakakan benda yang sering digunakan dalam jangkaun pasien
14. Manajemen diri: multiple sklerosis d. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
15. Manajemen diri: osteoporosis 6. Peningkatan latihan: latihan kekuatan
7. Bantuan pemeliharaan rumah
8. Manajemen alam perasaan
9. Bantuan perawatan diri
10. Bantuan perawatan diri: IADL
11. Perawatan diri: transfer
12. Peningkatan tidur
13. Pengajaran: peresepan latihan
Pilihan intervensi tambahan:
1. Terapi bantuan hewan
2. Manajemen disritmia
3. Manajemen lingkungan: kenyamanan

6. Risiko penurunan curah jantung
Definisi: Rentan terhadap ketidakadekuatan jantung
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh, yang dapat mengganggu
kesehatan.
Faktor risiko:
1. Perubahan afterload
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan irama jantung
 Mempertahankan tekanan darah dalam rentang 1. Pantau tekanan darah.
individu yang dapat diterima.
 Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung 3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas.
stabil dalam rentang dan pasien.
4. Peningkatan latihan
a. Hargai keyakinan individu terkait latihan fisik
b. Gali hambatan untuk melakukan latihan
c. Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan
d. Lakukan latihan bersama individu jika diperlukan
5. Peningkatan latihan: peregangan
6. Terapi latihan: ambulasi
7. Terapi latihan: keseimbangan
8. Terapi latihan: pergerakan sendi
9. Terapi latihan: control otot
10. Peningkatan keterlibatan keluarga
11. Manajemen pengobatan
12. Fasilitasi meditasi
13. Terapi music
14. Pengaturan tujuan saling menguntungkan
15. Manajemen nutrisi
16. Terapi oksigen
17. Manajemen nyeri
18. Relaksasi otot progresif
a. Pilih lingkungan yang nyaman
b. Instruksikan pasien menggunakan pakaian yang nyaman dan
tidak ketat
c. Instruksikan pasien untuk melakukan relaksasi rahang
19. Bantuan penghentian merokok
20. Dukungan spiritual
21. Fasilitasi kunjungan
22. Manajemen berat badan
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
4. Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa pengisian kapiler.
5. Catat edema umum/tertentu.
4. Perubahan kontraktilitas 6. Beri lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktifitas/keributan
5. Perubahan preload lingkungan dan batasi jumlah pengunjung dan lamannya tinggal.
6. Perubahan volume sekuncup
7. Pertahankan pembatasan aktifitas (jadwal istirahat tanpa gangguan,
istirahat di tempat tidur/kursi), bantu pasien melakukan aktifitas
perawatan diri sesuai kebutuhan.
8. Lakukan tindakan yang nyaman (pijatan punggung dan leher,
meninggikan kepala tempat tidur).
9. Anjurkan tehnik relaksasi, distraksi, dan panduan imajinasi.
10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.
11. Kolaborasi dalam pemberian obat-obat sesuai indikasi seperti:
Diuretik tiazoid: diuril, esidrix, bendroflumentiazoid
12. Kolaborasi dalam memerikan pembatasan cairan dan diet natrium
sesuai indikasi.
13. Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi.
7. Risiko jatuh NOC Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
Definisi: rentan terhadap peningkatan masalah:
resiko jatuh yang dapat menyebabkan 1. Trauma risk for
bahaya fisik dan gangguan kesehatan 2. Injury risk for 1. Pembatasan area
Faktor risiko: 2. Peningkatan mekanika tubuh
Dewasa: Kriteria hasil: a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh
1. Penggunaan alat bantu (mis., walker, yang benar
tongkat, kursi roda) 1. Keseimbangan: kemampuan untuk
b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan
2. Prosthesis eksremitas bawah mempertahankan ekuilibrium c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi
3. Riwayat jatuh telungkup
4. Tinggal sendiri 2. Perilaku keselamatan pribadi d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien
5. Usia ≥ 65 tahun 3. Manajemen demensia
3. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh
Anak: 4. Manajemen demensia: memandikan
1. Jenis kelamin laki-laki berusia < 1 tahun 4. Pengetahuan: keamanan pribadi 5. Manajemen lingkungan: Keselamatan
2. Kurang pengawasan
3. Kurangnya pengekang pada mobil
4. Tidak ada pagar pada tangga 5. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot untuk 6. Terapi latihan: keseimbangan
5. Tidak ada terali pada jendela 7. Terapi latihan: control otot
6. Usia ≤ 2 tahun bekerja sama secara volunteer untuk
8. Pencegahan jatuh
Kognitif: melakukan gerakan yang bertujuan. a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien
Gangguan fungsi kognitif yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan
Lingkungan:
tertentu
1. Lingkungan yang tidak terorganisasi
2. Kurang pencahayaan b. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
3. Kurang material antislip di kamar jatuh
mandi c. Kaji ulang riwayat jatuh bersamadengan pasien dan keluarga
4. Penggunaan restrain d. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin
5. Penggunaan karpet yang tidak meningkatkan potensi jatuh
rata/terlipat e. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan
6. Ruang yang tidak dikenal dengan ambulasi
7. Pemajanan pada kondisi cuaca tidak f. Tanyakan pasien mengenai persepsi keseimbangan, dengan
aman (mis., lantai basah, es) tepat
Agens farmaseutikal: g. Sarankan perubahan gaya berjalan pada pasien
1. Penggunaan alcohol
h. Ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya
2. Agens farmaseutikal
Fisiologis: berjalan yang disarankan
1. Anemia i. Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
2. Arthritis j. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan
3. Deficit proprioseptif k. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat atau walker,
4. Diare dengan tepat
5. Gangguan keseimbangan l. Rawat alat bantu dalam kondisi siap pakai
6. Gangguan mendengar m. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar selama
7. Gangguan mobilitas melakukan pemindahan pasien
8. Gangguan pada kaki n. Letakkan benda dalam jangkauan pasien
9. Gangguan visual o. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait
10. Hipotensi ortostatik
pergerakan, dengan tepat
11. Inkotinensia
12. Kesulitan gaya berjalan p. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk meminimalkan
13. Mengantuk cedera
14. Neoplasma q. Jawab panggilan lampu pemanggil segera
15. Neuropati r. Bantu eliminasi dengan frekuensi dan interval terjadwal
16. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah s. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
17. Penyakit vascular meningkatkan pandangan
18. Periode pemulihan pasca operasi t. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip
19. Perubahan kadar gula darah u. Lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan
20. Pusing saat mengekstensikan leher v. Orientasikan pasien pada lingkungan fisik
21. Pusing saat menolehkan leher 9. Manajemen pengobatan
22. Sakit akut
10. Pengaturan posisi
23. Urgensi berkemih
11. Pengaturan posisi: kursi roda
12. Identifikasi risiko
13. Pencegahan kejang
14. Bantuan perawatan diri: eliminasi
15. Perawatan diri: transfer
16. Pengajaran: keselamatan bayi 0-3 bulan
17. Pengajaran: keselamatan bayi 4-6 bulan
18. Pengajaran: keselamatan bayi 7-9 bulan
19. Pengajaran: keselamatan bayi 10-12 bulan
20. Pengajaran: keselamatan bayi 13-18 bulan
21. Pengajaran: keselamatan bayi 19-24 bulan
22. Pengajaran: keselamatan bayi 25-36 bulan
23. Transfer
24. Bantuan perawatan diri
25. Monitor tanda tanda vital

Pilihan intervensi tambahan:

1. Manajemen saluran cerna
2. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri
3. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena
4. Stimulasi kognitif
5. Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran
6. Peningkatan komunikasi: kurang penglihatan
 7. Manajemen delirium
8. Manajemen diare
9. Peningkatan latihan
10. Peningkatan latihan: laihan kekuatan
11. Peningkatan latihan: peregangan
12. Terapi latihan: ambulasi
13. Terapi latihan: pergerakan sendi
14. Manajemen hipoglikemia
15. Manajemen nyeri
16. Bantuan perawatan diri

17. Peningkatan tidur

D. Implementasi
Dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun
E. Evaluasi

Dx. Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d. hiperventilasi, keletihan, 1. Pola napas efektif, Respon penyapihan ventilasi mekanik: dewasa, Status
nyeri, obesitas, ansietas. pernafasan, Status pernafasan: ventilasi

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya 2. Perfusi jaringan baik, CRT < 3 detik, turgor kulit elastis
 hidup kurang gerak, merokok.
3. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi,
kelebihan asupan natrium, kelebihan asupan cairan.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik,
kimiawi).
5. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, gaya hidup kurang gerak.
6. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload.
7. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular.
3. Cairan seimbang, edema tidak ada
4. Nyeri pasien terkontrol. Klien melaporkan nyeri berkurang. Ekspresi wajah
rileks. Berpartisipasi dalam aktivitas dengan tepat.
5. Dapat beraktivitas secara mandiri, ADL terpenuhi, Toleransi terhadap aktivitas,
Daya tahan, Energy psikomotor
6. Tidak terjadi penurunan curah jantung, Mempertahankan tekanan darah
dalam rentang individu yang dapat diterima, Memperlihatkan irama dan
frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien.
7. Klien tidak mengalami jatuh. Gerakan terkoordinasi. Perilaku keselamatan
diri
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2,
EGC: Jakarta.
Bulechek, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M, & Wagner, C.M. (2016).
Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Mocomedia:
Yogyakarta.
Herdman, T. Heather. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. EGC: Jakarta.
Mansjoer, Arif, dkk. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aeculapius
FKUI: Jakarta.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (2016). Nursing
Outcomes Classification (NOC) Edisi Kelima. Mocomedia:
Yogyakarta.
Murwani, A. (2014). Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Mitra Cendikia:
Yogyakarta.
Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan
Penyakit Dalam. Nuha Medika: Yogyakarta.
Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2015). Asuhan Keperawatan
Praktis, Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam
Berbagai Kasus, Edisi Revisi Jilid 2. Mediaction: Yogyakarta.
Pudiastuti, R.D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Nuha Medika: Yogyakarta.
Smeltzer, C. Suzanne & Bare, Brenda G. (2012). Keperawatan Medikal-
Bedah edisi 8 volume 2. EGC: Jakarta.
Syaifuddin. (2014). Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan.
Salemba Medika : Jakarta