ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL (TTV) DI RUANG DAHLIA

RSUD dr.R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh :
Nama : Suziana
NIM : 180104095

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAAN BANGA PURWOKERTO
2018
 ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL (TTV)

Nama : Tn. A
Diagnosa medis : CKD

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ds : Pasien mengatakan nyeri perut
Do : pasien terlihat menahan sakit
TD : 140/90 mmHg
N : 85 x/mnt
RR : 24 x/mnt
B. DASAR PEMIKIRAN
Ginjal adalah organ ekskresi yang berperan penting dalam
mempertahankan keseimbangan internal dengan jalan menjaga komposisi
cairan tubuh/ekstraselular. Ginjal merupakan dua buah organ berbentuk
seperti kacang polong, berwarna merah kebiruan. Ginjal terletak pada
dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal disebelah kanan
dan kiri tulang belakang, dibungkus oleh lapisan lemak yang tebal di
belakang peritoneum atau di luar rongga peritoneum. Ketinggian ginjal
dapat diperkirakan dari belakang di mulai dari ketinggian vertebra
torakalis sampai vertebra lumbalis ketiga. Ginjal kanan sedikit lebih
rendah dari ginjal kiri karena letak hati yang menduduki ruang lebih
banyak di sebelah kanan. Masing-masing ginjal memiliki panjang 11,25
cm, lebar 5-7 cm dan tebal2,5 cm.. Berat ginjal pada pria dewasa 150-170
gram dan wanita dewasa 115-155 gram. Ginjal ditutupi oleh kapsul
tunikafibrosa yang kuat, apabila kapsul di buka terlihat permukaan ginjal
yang licin dengan warna merah tua. Ginjal terdiri dari bagian dalam,
medula, dan bagian luar, korteks. Bagian dalam (interna)
medula.Substansia medularis terdiri dari pyramid renalis yang jumlahnya
 antara 8-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan
apeksnya menghadap ke sinus renalis.
Mengandung bagian tubulus yang lurus, ansahenle, vasa rekta dan
duktuskoli gensterminal. Bagianluar (eksternal) korteks. Subtansia
kortekalis berwarna coklat merah, konsistensi lunak dan bergranula.
Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa, melengkung sepanjang basis
piramid yang berdekatan dengan sinus renalis, dan bagian dalam di antara
pyramid dinamakan kolumnarenalis. Mengandung glomerulus, tubulus
proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens. Struktur
halus ginjal terdiri atas banyak nefron yang merupakan satuan fungsional
ginjal. Kedua ginjal bersama-sama mengandung kira-kira 2.400.000
nefron. Setiap nefron bias membentuk urin sendiri. Karena itu fungsi dari
satu nefron dapat menerangkan fungsi dari ginjal.

C. DEFINISI
Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
perubahansistem tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi,
Frekuensi Pernapasan, dan Tekanan Darah.

D. INDIKASI
1. Menilai pola hidup serta identifikasi faktor-faktor resiko
kardiovaskuler lainnya. Jika hasil pengukuran darah berada di atas
normal, maka klien tersebut mempunyai tekanan darah yang tinggi
atau hipertensi. Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan berbagai
organ target seperti otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah perifir
dan retina.
2. Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus,
terpasang shun arterivena, lengan yg mengalami fistula, trauma dan
tertutup gip atau balutan
3. Pergelangan kaki bagian atas
 4. Hipotensi akan terjadi bila kondisi tekanan darah klien berada di
bawah normal.
5. Hipotensi dapat mengakibatkan stroke dan bahkan mengakibatkan
kematian.
6. Tidak boleh melakukan pengukuran tekanan darah lebIh dari 3 kali
sehari.

E. TUJUAN TINDAKAN
1. Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu
tubuh.
2. Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
3. Menilai kemampuan kardiovaskuler
4. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasa
5. Menilai kemampuan fungsi pernapasan
6. Mengetahui nilai tekanan darah.

F. MASALAH KEPERAWATAN
Semua masalah keperawatan perlu dilakukan observasi atau pengukuran
TTV

G. RASIONALISASI TINDAKAN
Tindakan pemeriksaan tanda– tanda vital ini dilakukan dengan bersih akan
tetapi demi keselamatan pasien dan perawat tetap mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan tindakan, Memeberikan rasa nyaman pada saat
pemeriksaan.

H. ANATOMI FISIOLOGI ORGAN

1. Pemeriksaan Tekanan Darah

a. Anatomi fisiologi kardiovaskuler

 Pemeriksaan tekanan darah merupakan suatu tindakan
melakukan pengukuran tekanan darah, yaitu hasil dari curah
jantung dan tahanan perifer, menggunakan Sphygmomanometer.
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding
arteri. Tekanan ini sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor
seperti curah jantung, ketegangan arteri, dan volume, laju serta
kekentalan (viskositas) darah. Tekanan darah terjadi akibat
fenomena siklis. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel
berkontraksi yang disebut tekanan sistolik. Sedangkan tekanan
terendah terjadi saat jantung beristirahat yang disebut tekanan
diastolik. Tekanan darah digambarkan sebagai rasio tekanan
sistolik terhadap tekanan diastolic dengan nilai dewasa normalnya
berkisar dari 100/60 sampai 140/90. Rata-rata tekanan darah
normal biasanya 120/80.

Pemeriksn tekanan darah bertujuan untuk menilai system

kardiovaskular/keadaan hemodinamik klien (curah jantung,
tahanan vaskuler perifer, volume darah dan viskositas, dan
elastisitas arteri). Pemeriksaan dilakukan pada setiap pasien yang
masuk ke ruang pemeriksaan atau ruang perawatan, secara rutin
pada pasien yang dirawat, dan sewktu-waktu sesuai kebutuhan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah, hindari pemeriksaan pada
ekstrimitas yang terpasang infus, trauma ataupun gips; apabila
akan mengulang prosedur pemeriksaan, tunggu sekitar 30 detik
sampai satu menit setelah skala nol; serta periksa terlebih dahulu
arteri brachialis dengan tepat.

Tekanan darah dapat diukur secara langsung atau tidak

langsung. Pada metode langsung, kateter arteri dimasukkan
langsung ke dalam arteri. Pengukuran tidak langsung dilakukan
dengan sfigmomanometer dan stetoskop.
b. Alat dan bahan

1. Sfigmomanometer
2. Stetoskop
3. Buku catatan tanda vital

c. Prosedur

1. Pemeriksa berada di sebelah pasien.

2. Memberi penjelasan mengena pemeriksaan tekanan darah
3. Menempatkan penderita dalam keadaan duduk/berbaring
dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas
dari tekanan oleh pakaian
4. Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air raksa,
mengecek saluran pipa dan meletakkan meteran secara
vertikal
5. Mempersiapkan stetoskop dengan corong bel yang terbuka
6. Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari
lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat, 2 cm di atas
fossa cubiti dan bagian balon karet yg menekan tepat diatas
arteri brachialis serta sejajar dengan jantung
7. Memastikan pipa karet tidak terlipat atau terjepit manset.
8. Meraba pulsasi a. brachialis di fossa cubiti sebelah medial
9. Menutup katup pengontrol pada pompa manset.
10. Dengan tiga jari meraba pulsasi a. Brachialis pompa manset
dengan cepat sampai 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi
11. Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi
arteri teraba kembali.
12. Melaporkan hasil sebagai tekanan sistolik palpatoir.
13. Mengambil stetoskop dan memasang corong bel pada
tempat perabaan pulsasi
 14. Memompa kembali manset sampai 30 mmHg di atas
tekanan sistolik palpatoir
15. Mendengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan
perlahan-lahan (3 mmHg per detik).
16. Melaporkan saat mana mendengar bising pertama sebagai
tekanan sistolik.
17. Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara
bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar
bising lagi sebagai tekanan darah diastolik
18. Apabila ingin diulang tunggu minimal 30 detik
19. Melepas manset dan merapikannya.
20. Dapat melaporkan hasil tekanan sistolik

2. Pemeriksaan Nadi

a. Anatomi fisiologi

Denyut nadi adalah pelebaran dan recoil arteri elastis berirama

pada saat ventrikel memompakan darah kedalam sirkulasi.
Memeriksa denyut nadi merupakan indicator menilai sistem
kardiovaskular. Denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah
menggunakan jari tangan (palpasi) atau dengan alat elektronik
yang sederhana maupun canggih. Pemeriksaan denyut nadi ini
dilakukan pada daerah arteri radialis pergelangan tangan, arteri
brachialis pada siku bagian dalam, arteri karotis pada leher, arteri
temporalis, arteri femoralis, arteri dorsalis pedis, atau arteri
frontalis pada ubun bayi, guna mengetahui denyut nadi (irama,
frekuensi) dan menilai kemampuan fungsi kardiovaskular.

b. Pemeriksaan denyut nadi ini dilakukan pada daerah

1) arteri radialis pergelangan tangan

2) arteri brachialis pada siku bagian dalam
 3) arteri karotis pada leher
4) arteri temporalis
5) arteri femoralis
6) arteri dorsalis pedis
7) arteri frontalis pada ubun bayi

c. Indikasi

1) Menghitung denyut nadi dalam satu menit

2) Mengetahui keadaan umum klien
3) Mengetahui integritas system kardiovaskuler
4) Mengetahui perkembangan jalannya penyakit

d. Alat dan bahan

1) Arloji (jam) atau stop-watch.

2) Buku catatan nadi.
3) Pena

e. Prosedur
1) Jelaskan prosedur pada klien.
2) Cuci tangan.
3) Atur posisi pasien.
4) Letakkan kedua tangan terlentang di sisi tubuh.
5) Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan di hitung).
6) Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari
telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensinya
per-menit dan keteraturan irama, dan kekuatan denyutan.
7) Catat hasil.
8) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
3. Pengukuran suhu tubuh
a. Anatomi fisiologi
Nilai hasil pemeriksaan suhu merupakan indikator untuk
menilai keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas.
Nilai ini akan menunjukkan peningkatan bila pengeluaran panas
meningkat. Kondisi demikian dapat juga disebabkan oleh
vasodilatasi, berkeringat, hiperventilasi, dan lain-lain. Demikian
sebaliknya, bila pembentukan panas meningkat maka nilai suhu
tubuh menurun. Kondisi ini dapat dilihat pada peningkatan
metabolisme dan kontraksi otot. Pengukuran suhu tubuh dapat
dilakukan secara oral, rektal, dan aksila.
b. Alat dan bahan
1) Termometer
2) Tiga buah botol
- Botol pertama berisi larutan sabun
- Botol kedua berisi larutan desinfektan
- Botol ketiga berisi air bersih
3) Bengkok
4) Kertas/tisu
5) Buku catatan suhu
6) Sarung tangan
a. Prosedur
1) Pemeriksaan suhu oral
a) Jelaskan prosedur pada klien.
b) Cuci tangan.
c) Gunakan sarung tangan.
d) Atur posisi pasien.
e) Tentukan letak bawah lidah.
f) Turunkan suhu termometer dibawah 34˚-35˚C.
g) Letakkan termometer dibawah lidah sejajar dengan
gusi.
 h) Anjurkan mulut dikatup selama 3-5 menit.
i) Angkat termometer dan baca hasilnya.
j) Catat hasil.
k) Bersihkan termometer dengan kertas tisu.
l) Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air
bersih, dan keringkan.
m) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

2) Pemeriksaan suhu aksila

a) Jelaskan prosedur pada klien.
b) Cuci tangan.
c) Gunakan sarung tangan
d) Atur posisi pasien.
e) Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila
dengan menggunakan tisu.
f) Turunkan termometer dibawah suhu 34˚-35˚C.
g) Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan
pasien fleksi di atas dada.
h) Setelah 3-10 menit termometer diangkat dan baca
hasilnya.
i) Catat hasil
j) Bersihkan termometer dengan kertas tisu.
k) Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air
bersih, dan keringkan.
l) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
3) Pemeriksaan suhu rektal
a) Jelaskan prosedur pada klien.
b) Cuci tangan.
c) Gunakan sarung tangan.
d) Atur posisi pasien dengan posisi miring.
e) Pakaian diturunkan sampai dibawah glutea.
 f) Tentukan termometerdan atur pada nilai nol Letakkan
telapak tangan pada sisi glutea pasien dan masukkan
termometer ke dalam rektal jangan sampai berubah
tempatnyadan ukur suhu.
g) Setelah 3-5 menit termometer.
h) Catat hasil.
i) Bersihkan termometer dengan kertas tisu.
j) Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air
bersih, dan keringkan.
k) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

4. Pemeriksaan pernafasan
a. Anatomi dan fisiologi pernafasan
Saluran pernafasan (conducting airway) : Berfungsi sebagai
saluran udara ke daerah pertukaran gas. Terdiri dari hidung,
pharynx, larynx, brokhus, bronkhiolus terminalis. Saluran
pernafasan ini dilapisi oleh membran mukosa bersilia yang
berfungsi sebagai filter (penyaring), menghangatkan dan
melembabkan (humidifikasi).
Saluran Pernafasan Bagian Atas :
1) Hidung :
Terdiri atas nares anterior yang memuat kelenjar sebaseus dgn
ditutupi bulu kasar. Fungsi dari hidung: pengatur kondisi udara
(air conditioning): Fungsi ini perlu untuk mempersiapkan udara
yang akan masuk kedalam alveolus paru. Fungsi ini dilakukan
dengan cara: mengatur kelembapan, mengatur suhu, penyaring
dan pelindung
2) Faring
Merupakan jalan persimpangan antara saluran pencernaan dan
saluran pernafasan, dan merupakan sebuah pipa yang memiliki
 otot, terletak di belakang nasofaring (dibelakang hidung),
orofaring (dibelakang mulut) dan laringofaring
3) Larynx
Merupakan bagian yang terbawah dari saluran nafas bagian
atas.
Terdapat pita suara dan epiglotis yang merupakan katup tulang
rawan yang bertugas membantu menutup laring pada saat
menelan. Fungsi dari larynx adalah untuk fonasi dan pelindung
saluran pernafasan (mencegah aspirasi)
4) Trakhe :
Trakhea mempunyai tulang rawan.Tempat percabangan trakhea
menjadi cabang utama bronkhus kiri dan cabang utama
bronkhus kanan disebut karina
5) Bronkus
Bronkhus mempunyai tulang rawan datar irreguler otot polos
dibronkhus tersusun secara spiral. Bronkhus utama kanan lebih
pendek, lebih besar dan hampir vertikal. Bronkhus utama kiri
lebih panjang, sempit dan sudut antara trekhea dan bronkhus
lebih lebar.
6) Bronkhiolus
Merupakan cabang terkecil dari bronkhus, tidak mempunyai
tulang rawan pada dindingnya tetapi dikelilingi oleh otot polos
7) Alveoli
Fungsi alveoli sebagai saluran akhir dan untuk melakukan
pertukaran gas (O2 dan CO2 ).
8) Paru-paru
Paru terletak disebelah dalam dan dilindungi oleh rongga
thoraks. Kerangka tulang ini terdiri dari sternum dan kosta
dianterior serta skapula, kolumna vertebralis dan kosta
diposterior
b. Indikasi
 1) Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan.
2) Menilai kemampuan fungsi pernapasan.
c. Alat dan bahan
1) Arloji (jam) atau stop-watch.
2) Buku catatan
3) Pena

d. Prosedur
1) Meminta penderita melepas baju (duduk atau berbaring
2) Melakukan inspeksi atau melakukan palpasi dengan kedua
tangan pada punggung/dada untuk menghitung gerakan
pernafasan selama 1 menit. Gerakan naik (inhalasi) dan turun
(ekhalasi) dihitung 1 frekuensi napas
3) Melaporkan hasil frekuensi nafas per menit
I. RASIONALISASI
1. Orientasi & Interaksi
a. Untuk tindakan non farmakologi selanjutnya
b. Mengientifikasi TTV sebelumnya
c. Menjalin komunikasi terapeutik
d. Untuk menginformasikan kepada klien untuk tindakan apa yang
dilakukan
e. Persetujuan klien adalah inform consent tindakan keperawatan
f. Untuk mempermudah tindakan dan kenyamanan pasien
2. Tekanan darah
a. Ukuran manset dapat berbeda pada pasien dewasa dan anak
b. Agar denyut sistole dan diastole dapat terdengar dengan jelas
c. Perawat dapat memperkirakan batas sistol dan lebih fokus
d. Bunyi pada denyut pertama dan terakhir
3. Suhu
 a. Diketiak terdapat banyak pembuluh darah
b. Memastikan suhu telah di baca termometer
c. Ujung jari sensitif terhadap perabaan
d. Memastikan jumlah yang tepat
4. Pernafasan
a. Dinding dada pasien menunjukkan pernafasan pasien
b. Memastikan jumlah yang tepat
5. Terminasi
a. Memastikan semuanya tepat agar dapat di evaluasi

J. HASIL YANG DIDAPAT

S : Pasien mengatakan masih nyeri perut bagian bawah
O : TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,3 ˚C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Ajarkan tekik relaksasi nafas dalam

K. EVALUASI DIRI
Dalam setelah maupun sebelum tindakan sebaiknya mencuci tangan
terlebih dahulu dan menggunakan handscoon