PANDUAN PRAKTIKUM

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Mata Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia

TA. 2017/2018

Oleh:

Efitra, SKp., M.Kep/ 4027016401

Dosen Prodi Keperawatan Padang

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2018
 PRATIKUM I
MENGUKUR TEKANAN DARAH DAN
MENGHITUNG DENYUT NADI

A. Pengantar
Tubuh akan memberikan respon terhadap setiap perubahan fungsi tubuh. Respon tersebut
dapat diketahui dari adanya perubahan tanda vital, antara lain tekanan darah dan nadi.
Perawat harus trampil untuk melakukan pengukuran tekanan darah dan menghitung denyut
nadi.

B. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti perkuliahan pratikum mahasiswa mampu melakukan pengukuran
tekanan darah dan menghiting denyut nadi.

C. Metode Pembelajaran
1. Demonstrasi
2. Simulasi

D. Teori

1. Tekanan Darah

Saat jantung berkontraksi dan relaksasi, sirkulasi darah menyebabkan tekanan pada
dinding arteri. Tekanan darah merupakan tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri.
Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan
diastolik adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah
biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolik

Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap satuan luas dinding
pembuluh darah (arteri). Tekanan ini harus adekuat, yaitu cukup tinggi untuk menghasilkan
gaya dorong terhadap darah dan tidak boleh terlalu tinggi yang dapat menimbulkan kerja
tambahan bagi jantung. Umumnya, dua harga tekanan darah diperoleh dalam pengukuran,
yakni tekanan sistole dan diastole.

Bunyi yang didengar saat auskultasi pemeriksaan tekanan darah disebut dengan bunyi
korotkoff, yakni bunyi yang ditimbulkan karena turbulensi aliran darah yang ditimbulkan
karena oklusi parsial dari arteri brachialis.

Sistole dan diastole merupakan dua periode yang menyusun satu siklus jantung.
Diastole adalah kondisi relaksasi, yakni saat jantung terisi oleh darah yaitu aliran darah dari
atrium menuju ventrikel yang kemudian diikuti oleh periode kontraksi atau sistole (ventrikel
berkontraksi darah akan dipompakan keseluruh tubuh.
Satu siklus jantung tersusun atas empat fase (Saladin, 2003),

1. Pengisian ventrikel (ventricular filling)

Ventricular filling adalah fase diastolik, saat ventrikel mengembang dan tekanannya
turun dibandingkan dengan atrium. Pada fase ini, ventrikel terisi oleh darah dalam tiga
tahapan, yakni pengisian ventrikel secara cepat, diikuti dengan pengisian yang lebih lambat
(diastasis), hingga kemudian proses diakhiri dengan sistole atrial. Hasil akhir diperoleh EDV
(End Diastolic Volume), yang merupakan volume darah total yang mengisi tiap ventrikel,
besarnya kurang lebih 130 mL.

2. Kontraksi isovolumetrik (isovolumetric contraction)

Mulai fase ini, atria repolarisasi, dan berada dalam kondisi diastole selama sisa siklus.
Sebaliknya, ventrikel mengalami depolarisasi dan mulai berkontraksi. Tekanan dalam
ventrikel meningkat tajam, namun darah masih belum dapat keluar dari jantung dikarenakan
tekanan pada aorta (80 mmHg) dan pulmonary trunk (10 mmHg) masih lebih tinggi
dibandingkan tekanan ventrikel, serta masih menutupnya keempat katup jantung. Dalam fase
ini, volume darah dalam ventrikel adalah tetap, sehingga dinamakan isovolumetri

Gambar 1. Fenomena yang terjadi saat siklus jantung (Saladin, 2003)

3. Pompa ventrikuler (ventricular ejection)

Pompa darah keluar jantung dimulai ketika tekanan dalam ventrikel melampaui
tekanan arterial, sehingga katup semilunaris terbuka. Harga tekanan puncak adalah 120
mmHg pada ventrikel kiri dan 25 mmHg pada ventrikel kanan. Darah yang keluar jantung
saat pompa ventrikuler dinamakan Stroke Volume (SV), yang besarnya sekitar 54% dari
EDV. Sisa darah yang tertinggal disebut End Systolic Volume (ESV); dengan demikian SV =
EDV – ESV.
4. Relaksasi isovolumetrik (isovolumetric relaxation)
Awal dari diastole ventrikuler, yakni saat mulai terjadinya repolarisasi. Fase ini juga
disebut sebagai fase isovolumetrik, karena katup AV belum terbuka dan ventrikel belum
menerima darah dari atria.

Maka yang dimaksud dengan tekanan sistole adalah tekanan puncak yang ditimbulkan
di arteri sewaktu darah dipompa ke dalam pembuluh tersebut selama kontraksi ventrikel,
sedangkan tekanan diastole adalah tekanan terendah yang terjadi di arteri sewaktu darah
mengalir ke pembuluh hilir sewaktu relaksasi ventrikel. Selisih antara tekanan sistole dan
diastole, ini yang disebut dengan blood pressure amplitude atau pulse pressure (Stegemann,
1981).

Gambar 2: Metode auskultasi untuk mengukur tekanan sistole-diastole (Guyton &

Hall, 2006)

Sphygmomanometer adalah alat yang digunakan untuk mengukur tekanan darah

arteri. Alat ini terdiri dari sebuah manset elastis yang berisi kantong karet tiup. Ketika manset
diikatkan pada lengan, inflasi dari kantong karet memampatkan jaringan bawah manset. Jika
kantong karet membengkak untuk tekanan yang melebihi nilai puncak gelombang nadi, arteri
terus melemah dan tidak ada gelombang pulsa yang bisa teraba di arteri perifer. Jika tekanan
dalam spontan secara bertahap dikurangi, suatu titik akan tercapai di mana terdapat
gelombang pulsa sedikit melebihi tekanan pada jaringan sekitarnya dan dalam kantong karet.
Pada tingkat itu, denyut nadi menjadi teraba dan tekanan yang ditunjukkan pada manometer
air raksa adalah ukuran dari nadi puncak atau tekanan sistolik.
Hasil pengukuran tekanan darah akan akurat bila:

a. Anjurkan kepada pasien untuk tidak minum kopi, merokok atau minum obat
simpatomimetik sebelum dilakukan pengukuran tekanan darah
b. Pertahankan agar kandung kemih tidak penuh
c. Hindari tindakan yang menyebabkan nyeri . Bila terpaksa dilakukan, tunggu sampai 1
jam setelah dilakukan tindakan yang menimbulkan rasa nyeri
d. Pasien duduk, biarkan duduk 5 menit sebelum dilakukan pengukuran TD.
e. Melakukan pengukuran tekanan darah di ruang yang tenang dan nyaman

Posisi pasien
a. Posisi duduk
b. Posisi lengan supine
c. Kaki rileks
d. Kaki tidak boleh bergoyang-goyang.

Posisi lengan
a. Lengan rileks dan agak fleksi.
b. Lengan bawah disangga setinggi jantung
c. Telapak tangan menghadap ke atas
2. Menghitung Denyut Nadi
Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/ dipalpasi di
arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika kontraksi Jantung. Nadi adalah
gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Pada orang dewasa
kontraksi jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat. Cardiac output adalah volume darah yang
dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR. Ada dua pemeriksaan denyut nadi:

1. Nadi Perifer: nadi yang berada jauh dari jantung, seperti: kaki, radialis, leher
2. Nadi apical: nadi sentral, lokasinya di apex jantung
Penghitungan denyut nadi normal dapat dilihat pada tabel di bawah ini
Penghitungan nadi normal Rentang Normal Rata-Rata
(Usia)
BBL 120 – 160 140
1 – 12 BL 80 – 140 120
1 – 2 TH 80 – 130 110
3 – 6 TH 75 – 120 100
7 – 12 TH 75 – 110 95
REMAJA 60 – 100 80
DEWASA 60 – 100 80

Irama Nadi
a. Reguler: Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba sama/teratur
Normal
b. Irreguler/ Arrhythmia/dysrhythmia: Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap
denyutan teraba tidak sama / tidak teratur

Isi denyut adalah kualitas denyutan yang teraba yang berhubungan dengan jumlah darah yang
dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi

Tempat Pengukuran Nadi

a. Temporal
b. Carotid
c. Apical
d. Brachial
e. Radial
f. Femoral
g. Poplitea
h. Posterior tibial
i. Dorsalis pedis

E. Prosedur Tindakan

1.Prosedur Mengukur Tekanan Darah

Fase Pra interaksi

1. Mengenali pasien melalui status/ catatan keperawatan atau catatan

perkembangan/laporan pasien tentang data kondisi terkini pasien meliputi: identitas
pasien (bila baru pertama kali kontak dengan pasien), penyakit, rencana pengobatan,
diagnosa keperawatan, tindakan yang telah dilakukan, perkembangan kondisi pasien,
dan rencana tindakan terkini.
2. Melakukan evaluasi diri: kemampuan kognitif, psikomotor, kesiapan fisik dan
mental.
3. Melihat catatan rencana tindakan pasien berikutnya
4. Siapkan alat: Nampan yang berisi:
- Sphygmomanometer air raksa atau aneroid.
- Stetoskop
 - Kapas alkohol
- Bengkok
- Buku catatan dan alat tulis

Fase Orientasi/Perkenalan
1. Mengucapkan salam dan kenalkan diri
2. validasi pasien (ikuti SOP yang digunakan rumah sakit)
3. Validasi kondisi pasien melalui observasi dan wawancara
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5. Memberi kesempatan bertanya
6. Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan

Fase Kerja

1. Dekatkan peralatan ketempat tidur pasien

2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien baik duduk atau berbaring dengan nyaman, dan sanggah lengan
klien setinggi jantung dengan telapak tangan menghadap ke atas.
4. Buka pakain klien yang menutupi lengan atas/ gulung ke atas lengan baju pasien
5. Palpasi arteri brakialis dan pasang manset 2-3 cm diatas denyut arteri brakialis
6. Pasang sfigmomanometer aneroid pada manset, sejajar dengan arteri brakialis, dan
pastikan lilitan manset rapi dan tidak ketat.
7. Pastikan sfigmomanometer raksa sejajar dengan mata dan anda berdiri kurang dari 1
(satu) meter dari sfimomanometer
8. Palpasi arteri radialis sambil memompa manset hingga 30mmHg di atas titik arteri
radialis tidak teraba lagi, kemudian perlahan buka katup pada manset. Perhatikan titik
ketika denyut kembali teraba (sistolik palpasi)
9. Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik.
10. Pasang stetoskop ditelinga anda
11. Palpasi kembali arteri balkialis dan letakkan diafragma stetoskop diatasnya
12. Tutup katup pada manset searah jarum jam hingga rapat
13. Pompa manset hingga mencapai 30 mmHg di atas titik sistolik palpasi klien
14. Buka tutup katup secara perlahan sehingga memungkinkan raksa turun rata-rata 2-3
mmHg per detik
15. Perhatikan titik pada sfigmomanometer ketika denyut pertama kali
16. Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik ketika denyut tidak
terdengar lagi
 17. Kempiskan manset dengan cepat dan tuntas
18. Jika prosedur diulang tunggu hingga 30 detik
19. Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik
20. Tutup lengan atas dan bantu klien memperoleh posisi yang diinginkan
21. Bersihkan bagian telinga dan diafragma bagian stateskop dengan kapas alkohol.
22. Infirmasikan hasil kepada klien
23. Cuci tangan
24. Dokumentasikan hasil tindakan pada catatan perawatan

2.Menghitung denyut nadi radialis

Prosedur Pelaksanaan :

1. Dekatkan peralatan ketempat tidur klien

2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
3. Cuci tangan
4. Bantu klien keposisi telentang atau duduk
a. Jika terlentang, letakkan tangan klien menyilang dada dengan telapak
tangan menelungkup
b. Jika duduk, tekuk siku klien membentuk sudut 90 derjat dan sangga
lengan bawah dengan kursi atau tangan pemeriksa. Julurkan
pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap kebawah.
5. Letakan dua atau tiga jari anda diatas lekukan radialis, searah ibu jari, disisi dalam
pergelangan tangan klien
6. Berikan tekanan ringan diatas radius, abaikan denyutan awal, kemudian kurangi
tekanan sehingga denyutan mudah diraba.
7. Hitung frekuensi denyut menggunakan jarum tangan dengan jarum penunjuk detik
setelah denyutan teratur
8. Lakukan penghitungan denyut selama 30 detik kemudian kalikan 2
9. Jika anda baru pertama kali mengkaji denyut nadi klien atau klien memiliki
denyut nadi yang tidak teratur, lakukan penghitungan selama satu menit penuh.
10. Kaji kekuatan, irama, dan kesamaan denyut
11. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman
12. Dokumentasikan pada catatan perawatan.
F. EVALUASI
1. Mengukur tekanan darah
Fase Aspek yang dinilai SKOR
1 2 3 4
Pra 1. Mengenali pasien melalui status/ catatan
interaksi keperawatan atau catatan perkembangan/laporan
pasien tentang data kondisi terkini pasien
meliputi: identitas pasien (bila baru pertama kali
kontak dengan pasien), penyakit, rencana
pengobatan, diagnosa keperawatan, tindakan
yang telah dilakukan, perkembangan kondisi
pasien, dan rencana tindakan terkini.
2. Melakukan evaluasi diri: kemampuan kognitif,
psikomotor, kesiapan fisik dan mental.
3. Melihat catatan rencana tindakan pasien
berikutnya
4. Siapkan alat: Nampan yang berisi:
- Sphygmomanometer air raksa atau
aneroid.
- Stetoskop
- Kapas alkohol
- Bengkok
- Buku catatan dan alat tulis
Orientasi/ 1. Mengucapkan salam dan kenalkan diri
2. validasi pasien (ikuti kebijakan yang digunakan
perkenalan
rumah sakit)
3. Validasi kondisi pasien melalui observasi dan
wawancara
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5. Memberi kesempatan bertanya
6. Meminta persetujuan terhadap tindakan yang
akan dilakukan
Kerja 1. Dekatkan peralatan ketempat tidur pasien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien baik duduk atau berbaring
dengan nyaman, dan sanggah lengan klien
setinggi jantung dengan telapak tangan
menghadap ke atas.
4. Buka pakain klien yang menutupi lengan atas/
gulung ke atas lengan baju pasien
5. Palpasi arteri brakialis dan pasang manset 2-3
cm diatas denyut arteri brakialis
6. Pasang sfigmomanometer aneroid pada manset,
sejajar dengan arteri brakialis, dan pastikan
lilitan manset rapi dan tidak ketat.
7. Pastikan sfigmomanometer raksa sejajar
dengan mata dan anda berdiri kurang dari 1
(satu) meter dari sfimomanometer
8. Palpasi arteri radialis sambil memompa manset
hingga 30mmHg di atas titik arteri brakialis
tidak teraba lagi, kemudian perlahan buka
katup pada manset. Perhatikan titik ketika
denyut kembali teraba (sistolik palpasi)
9. Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu
selama 30 detik.
10. Pasang stetoskop ditelinga anda
11. Palpasi kembali arteri brakhialis dan letakkan
diafragma stetoskop diatasnya
12. Tutup katup pada manset searah jarum jam
hingga rapat
13. Pompa manset hingga mencapai 30 mmHg di
atas titik sistolik palpasi klien
14. Buka tutup katup secara perlahan sehingga
memungkinkan raksa turun rata-rata 2-3 mmHg
per detik
15. Perhatikan titik pada sfigmomanometer ketika
denyut pertama kali
16. Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan
perhatikan titik ketika denyut tidak terdengar
lagi
17. Kempiskan manset dengan cepat dan tuntas
 18. Jika prosedur diulang tunggu hingga 30 detik
19. Buka manset dan lipat serta simpan dengan
baik
20. Tutup lengan atas dan bantu klien memperoleh
posisi yang diinginkan
21. Bersihkan bagian telinga dan diafragma bagian
stateskop dengan kapas alkohol.
22. Infirmasikan hasil kepada klien
23. Cuci tangan
Terminasi 1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama pasien.
2. Sampaikan kontak berikutnya (waktu dan
tindakan yang akan dilakukan), jelaskan
keberadaan perawat selama tidak kontak dengan
pasien, ucapkan salam
3. Bereskan alat
Dokumentasi
Dokumentasikan: hari/tanggal/jam tindakan, jenis
tindakan, respon pasien/hasil pemeriksaan, nama
perawat yang melakukan dan tandatangan
Sikap
Memperhatikan konsep moral, prinsip etik dan
nilai-nilai
Komunikasi terapeutik
Keterangan

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tetapi perlu banyak perbaikan
3. Dilakuakan tetapi sedikit perbaikan
4. Sempurna dilakukan

Nilai Akhir: total skor tindakan yang dilakukan/total skor tindakan X 100%

2. Menghitung Denyut Nadi

Fase Aspek yang di nilai SKOR

1 2 3 4

Pra 1. Mengenali pasien melalui status/

Interaksi
catatan keperawatan atau catatan
perkembangan/laporan pasien tentang
data kondisi terkini pasien meliputi:
 identitas pasien (bila baru pertama
kali kontak dengan pasien), penyakit,
rencana pengobatan, diagnosa
keperawatan, tindakan yang telah
dilakukan, perkembangan kondisi
pasien, dan rencana tindakan terkini.
2. Melakukan evaluasi diri: kemampuan
kognitif, psikomotor, kesiapan fisik
dan mental terhadap tindakan yang
akan dilakukan
3. Melihat catatan rencana tindakan
pasien berikutnya
4. Siapkan alat:
- jam tangan dengan jarum
petunjuk
detik/digital/polsteller
- Buku catatan dan alat tulis
Perkenalan/ 1. Mengucapkan salam dan kenalkan diri
Orientasi 2. Validasi pasien (ikuti kebijakan yang
digunakan rumah sakit)
3. Validasi kondisi pasien melalui
observasi dan wawancara
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
5. Memberi kesempatan bertanya
6. Meminta persetujuan terhadap
tindakan yang akan dilakukan
Kerja 1. Dekatkan peralatan ketempat tidur
klien
2. Cuci tangan
3. Bantu klien keposisi telentang atau
duduk
a. Jika terlentang, letakkan tangan
klien menyilang dada dengan
telapak tangan menelungkup
b. Jika duduk, tekuk siku klien
membentuk sudut 90 derjat dan
sangga lengan bawah dengan
kursi atau tangan pemeriksa.
Julurkan pergelangan tangan
dengan telapak tangan
 menghadap kebawah.
4. Letakan dua atau tiga jari anda diatas
lekukan radialis, searah ibu jari,
disisi dalam pergelangan tangan
klien
5. Berikan tekanan ringan diatas radius,
abaikan denyutan awal, kemudian
kurangi tekanan sehingga denyutan
mudah diraba.
6. Hitung frekuensi denyut
menggunakan jarum tangan dengan
jarum penunjuk detik setelah
denyutan teratur
7. Lakukan penghitungan denyut
selama 30 detik kemudian kalikan 2
8. Jika anda baru pertama kali
mengkaji denyut nadi klien atau
klien memiliki denyut nadi yang
tidak teratur, lakukan penghitungan
selama satu menit penuh.
9. Kaji kekuatan, irama, dan kesamaan
denyut
10. Bantu klien kembali ke posisi yang
nyaman
11. Dokumentasikan pada catatan
perawatan.

Terminasi 1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama

pasien.
2. Sampaikan kontak berikutnya
(waktu dan tindakan yang akan
dilakukan), jelaskan keberadaan
perawat selama tidak kontak dengan
pasien, ucapkan salam
4. Bereskan alat
Dokumentasi
Dokumentasikan: hari/tanggal/jam
tindakan, jenis tindakan, respon
pasien/hasil pemeriksaan, nama perawat
yang melakukan dan tandatangan
Sikap
Memperhatikan konsep moral, prinsip
etik dan nilai-nilai
Komunikasi terapeutik
Keterangan

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tetapi perlu banyak perbaikan
3. Dilakukan tetapi sedikit perbaikan
4. Sempurna dilakukan

Nilai Akhir: total skor tindakan yang dilakukan/total skor tindakan X 100%
 PEMERIKSAAN RUMPEL-LEEDE

A. Pengantar
Pemeriksaan Rumpel-Leede didefinisikan oleh WHO sebagai salah satu syarat yang
diperlukan untuk diagnosis DBD. Perawat harus trampil untuk melakukan pemeriksaan Rumpel-
leed untuk dapat mendeteksi secara dini masalah pasien.

B. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti perkuliahan pratikum mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan
Rumpel-Leede

C. Metode Pembelajaran
1. Demonstrasi
2. Simulasi

D. Teori

Tes Tourniquit dikenal juga dengan Rumpel-Leede test atau tes kerapuhan kapiler. Tes
ini merupakan cara sederhana dalam mendeteksi dini demam berdarah. Tes ini tidak
memerlukan tindakan invansive. Rumpel-Leede merupakan tes yang sederhana untuk melihat
gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Tes ini akan positif jika ada gangguan pada
vaskuler maupun trombosit. Tes ini merupakan metode diagnostik klinis untuk menentukan
kecendrungan perdarahan pada pasien. Tes ini menilai kerapuhan dinding kapiler dan
digunakan untuk mengidentifikasi trombositopenia. Menurut WHO penghitungan dengan
jumlah petekie dalam daerah seluas 1 inci 2 (1 inci = 2,5 cm). Jika ketahanan kapiler turun
akan timbul petechie dikulit. Hasil pemeriksaan jika < 10 normal (negatif), 10-20 (ragu-
ragu), > 20 (positif). Tes hanya menggunakan pengukuran tekanan darah dengan alat tensi
meter

E. Prosedur Tindakan

Persipan alat

1. Tensi meter
2. Stetoskop
3. Alat tulis

Rempelit test dilakukan dengan cara:

1. Mengukur tekanan darah terlebih dahulu

2. Tentukan titik systole dan diastole
3. Jumlahkan titik/angka systole dan diastole kemudian dibagi 2
4. Berikan tekanan atau posisikan tinggi tekanan pada titik (hasil perhitungan) tersebut
dan tunggu 10-15 menit
5. Hasil positif jika pada lengan dibawah manset menunjukkan bintik bintik merah dan
negatif jika lengan dibagian bawah manset tidak menunjukan bintik-bintik merah
F. Evaluasi
 SKOR
Fase Aspek yang dinilai
1 2 3 4

Pra 1. Mengenal pasien

Interaksi 2. Evaluasi diri
3. Pastikan peralatan yang
dibutuhkan
Perkenalan 1. Ucapkan salam dan kenalkan
diri
2. Validasi pasien
3. Jelaskan tujuan
4. Minta persetujuan
Fase Kerja 1. Bawa alat kedekat pasien
2. Cuci tangan
3. Mengukur tekanan darah terlebih
dahulu
4. Tentukan titik systole dan
diastole
5. Jumlahkan titik/angka systole
dan diastole kemudian dibagi 2
6. Berikan tekanan atau posisikan
tinggi tekanan pada titik (hasil
perhitungan) tersebut dan tunggu
10-15 menit
7. Hasil positif jika pada lengan
dibawah manset menunjukkan
bintik bintik merah dan negatif
jika lengan dibagian bawah
manset tidak menunjukan bintik-
bintik merah1

Terminasi 1. Ucapkan terima kasih atas

kerjasama pasien.
2. Sampaikan kontak berikutnya
(waktu dan tindakan yang akan
dilakukan), jelaskan keberadaan
perawat selama tidak kontak
dengan pasien, ucapkan salam
3. Bereskan alat
Dokumentasi
Dokumentasikan: hari/tanggal/jam
tindakan, jenis tindakan, respon
pasien/hasil pemeriksaan, nama perawat
yang melakukan dan tandatangan
Sikap
Memperhatikan konsep moral, prinsip
etik dan nilai-nilai
Komunikasi terapeutik
 PRATIKUM II
MENGUMPULKAN URIN UNTUK PEMERIKSAAN
MENGHITUNG KESEIMBANGAN CAIRAN

A. Sampel Urine 24 jam

1. Pengertian
Beberapa pemeriksaan memerlukan sampel urine 24 jam yaitu urine yang
dikumpulkan selama 24 jam penuh tanpa terputus. Pemeriksaan yang lazim
menggunakan sampel urine 24 jam antara lain pemeriksaan berat jenis urine,
kadar protein dalam urine, pengujian pemekatan dan pemeriksaan CCT.
2. Tujuan
1. Mengkaji volume urine selama 24 jam
2. Mengukur berat jenis urine
3. Mengevaluasi jumlah asupan dan haluaran cairan
4. Mengkaji kadar zat tertentu dalam urine
5. Mengkaji fungsi ginjal
3. Persiapan alat
1. Botol penampung urine berukuran 1000-2000 ml
2. Kertas label
3. Alas botol
4. Prosedur pelaksanaan
1. Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
2. Beri nomor penampung urine, meliputi: apa yang diperiksa.
3. Letakkan botol penampung urine pada tempat yang aman
4. Minta klien untuk menampung urine ke dalam botol yang telah
dipersiapkan setiap kali berkemih
5. Ukur volume urine yang tertampung selama 24jam dan dokumentasikan
hasil dalam catatan medis klien
 6. Setelah selesai, buang urine dan rendam botol penampung didalam
larutan disenfektan
B. Mengukur Asupan dan Haluaran

1. Pengertian
Mengukur asupan dan haluaran adalah tindakan mengukur jumlah cairan yang
masuk kedalam (asupan) dan keluar dari (haluaran) tubuh

2. Tujuan
1. menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien
2. menentukan tingkat dehidrasi klien
Macam dehidrasi
a. Dehidrasi berat
- kehilangan cairan 4-6 L
- Serum natrium 159 – 166 mEq/L
- Hipotensi
- Turgor kulit buruk
- Oliguria
- Nadi & pernafasan meningkat
- kehilangan cairan mencapai > 10% BB
b. Dehidrasi sedang
- kehilangan cairan 2-4L atau antara 5-10% BB
- serum natrium 152-158 mEq/L
- mata cekung
c. Dehidrasi ringan
- kehilangan cairan 5 % BB atau 1,5
–2L
Odema Pitting
a. +1: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka
daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan
sedalam 2 mm
b. +2: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka
daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan
sedalam 4 mm
c. +3: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka
daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan
sedalam 6 mm
d. +4: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka
daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan
sedalam 8 mm
3. Prosedur pelaksanaan
1. tentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien yang dapat
berasal dari minuman, cairan dalam makanan, cairan hasil oksidasi
(metabolisme) dan cairan intravena
2. tentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien, yang meliputi urine,
keringat, feses, muntah, pendarahan, drainase cairan, atau kehilangan
cairan tanpa disadari misal melalui paru dan kulit
3. tentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan menggunakan rumus:
Keseimbangan cairan tubuh = asupan – haluaran
Insesible Water Loss
a. Dewasa : 15 cc/kg BB/hr
b. Anak : (30 – usia(th) cc/kg BB /hr
c. Jk ada kenaikan suhu badan : IWL + 200 (suhu bdn skrg –36,8ºC)
Air Metabolisme
a. Dewasa : 5 ml/kg BB/hr
b. Anak : 12 – 14th = 5 – 6 ml/kg BB/hr
c. Anak : 7 – 11th = 6 – 7 ml/kg BB/hr
d. Anak : 5 – 7 th = 8 – 8,5 ml/kg BB/hr
e. Balita = 8 ml/kg BB/hr
Contoh
1. Tn. A usia 40 th dirawat dengan KU: lemah, BB 50kg terpasang infus
selama 24 jam habis1500 ml, injeksi transamin 2x1ampul (1ampul=5cc),
terpasang NGT = 150 cc x 5/hr, dower cateter (DC) = 1500 cc slm 24
jam, feces 1 x konsistensi lembek/hr, suhu badan 37,5ºC. Hitung
keseimbangan cairan Tn. A
2. Tn. B usia 50 th dirawat dengan KU: lemah, BB 54 kg, terpasang infus
500 ml dalam 8 jam, injeksitransamin 3x1ampul (1 ampul = 5cc),
terpasang NGT = 210 cc x 4/hr, Kencing mll dower cateter (DC) = 1400
cc slm 24 jam, feces 100cc/hr, suhu badan 38,5ºC. Hitung keseimbangan
cairan Tn. B
3. Tn W 40 th BB = 50 kg, C. infus = 1500 ml, Injeksi 3 x 1ampul (5cc) =
NGT 250 x 4, DC = 1500 cc, suhu tubuh 37,6ºC, feces 1 x dengan
konsistensi encer. Berapa keseimbangan cairan ?
4. Ny. R usia 52 th, KU: lemah, BB: 48kg, terpasang infus 500 ml hbs 12
jam, injeksi cefotaksin 3x1gr/hr (1gr=5cc), NGT 200 cc x 4/hr, DC
selama 24 jam 1500cc, suhu 37.6ºC, feces 1 x konsisten lembek. Hitung
keseimbangan cairan Ny. R
5. Tn. S tdk sadar usia 60 th, KU: lemah, BB: 58kg, terpasang infus 500 ml
habis 12 jam, injeksi Ampicilin 3x1gr/hr (1gr=4cc), NGT 150 cc x 5/hr,
terpasang DC selama urin 24 jam =1400cc, feces 1x pagi lembek, suhu
37,5ºC. Hitung keseimbangan cairan Tn. S
6. Ny. X usia 50 tahun dengan Keadaan umum lemah. BB 50 kg terpasang
infus 8 jam/klof . Injeksi transamin 2x1 ampul (1ampul 5 cc). Terpasang
NGT untuk intake makanan (MC 5 x 150 cc/hr).Pasien juga terpasang
dower cateter 1520 cc selama 24 jam. Pasien bab 1x/hr. Suhu 37,5 c.
Hitung keseimbangan cairan Ny X.
 PRATIKUM III
PERAWATAN PASIEN
DALAM PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA (INFUS)

A. Pengantar

Pemberian cairan intravena adalah suatu tindakan memberi cairan intravena melalui
akses vena yang telah dibuat. Akses vena diperoleh dengan melakukan pungsi vena, yaitu
tindakan penusukan vena melalui transkutan menggunakan stilet tajam yang kaku, seperti
angiokateter atau jarum yang disambungkan pada spuit.

B. Tujuan Pembelajaran

Memberi dan mempertahankan terapi cairan intravena

Terapi Cairan

1. Cairan hipotonik

Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah
dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum dan menurunkan osmolaritas serum.
Contohnya : NaCl 0,45% dan Dekstrosa 2,5%.

2. Cairan Isotonik

Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen
darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Contohnya : Ringer-Laktat (RL), dan
normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%) disebut cairan kristaloid

3. Cairan hipertonik:

Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit
dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45%
hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah),
dan albumin disebut Cairan koloid

C. Tindakan

1. Pemasangan Infus

a. Persiapan alat

1. Cairan intravena sesuai kebutuhan

2. Jarum atau kateter untuk fungsi vena yang sesuai
3. Set infus
4. Kapas alkohol
5. Torniket
6. Sarung tangan bersih sekali pakai\
7. Perlak pengalas
8. Papan tangan untuk klien anak jika perlu
 9. Bengkok
10. Kasa ukuran 2x2cm dan salep povidone iodine atau cairan povidone iodine untuk
balutan transparan
11. Plester yang telah dipotong sesuai kebutuhan dan siap digunakan
12. Handuk untuk diletakkan dibawah tangan klien jika perlu
13. Tiang intravena

b. Prosedur pelaksanaan

1. Cuci tangan
2. Atur peralatan yang dibutuhkan disamping tempat tidur klien
3. Buka kemasan cairan intravena steril menggunakan teknik aseptik
4. Gunakan prinsip “12 benar” pemberian obat untuk memastikan ketepatan cairan yang
akan diberikan. Pastikan aditif yang diresepkan seperti kalium dan vitamin telah
disiapkan, periksa cairan dan zat aditif untuk warna, kejernihan dan tanggal
kadaluarsa
5. Buka set infus dan pertahankan sterilitas pada kedua ujung selang.
6. Geser klem hingga mencapai sekitar 2-5cm dibawah bilik tetes , kemudian tutup klem
7. Lepaskan penutup botol cairan intravena, atau lapisan plastik yang menutup porta
slang intervena pada kantong cairan intravena.
8. Bersihkan karet penyumbat botol atau kantung intravena menggunakan kapas alkohol
kemudian tusukkan set infus kedalamnya.
9. Tekan bilik tetes kemudian lepaskan untuk mengisinya dengan cairan intravena
biarkan terisi hingga 1/3-1/2
10. Lepaskan pelindung jarum dan buka klem aar cairan dapat mengalir melalui selang ke
adaptor jarum. Tutup kembali klem dan pasang pelindung jarum setelang slang berisi
cairan
11. Pastikan slang bebas dari udara dan gelembung udara dengan membiarkan cairan
mengalir melalui slang hingga gelembung udara keluar
12. Pilih jarum intravena yang sesuai atau over needle catheter (ONC)
13. Pilih lokasi vena yang akan digunakan
14. Jika terdapat banyak rambut dilokasi penusukan , lakukan pegguntingan
15. Pasang torniket sekitar 10-12cm diatas lokasi penusukkan, torniket seharusnya
menyumbat akiran vena, bukan arteri. Periksa adanya nadi distal.
16. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai. Pelindung mata dan masker dapat
dingunakan jika perlu.
17. Letakkan adaptor jarum set infus dekat degan kasa steril atau handuk
18. Dilatasi atau lebarkan vena dengan cara:
- Menggosokkan ekstremitas vena yang akan menjadi lokasi pungsi dari
distal ke proksimal
- Mengepalkan dan membuka kepalan tngan klien
- Menepuk vena klien secara perlahan
- Menggunakan kompres hangat pada ekstremitas, misalnya dengan waslap
hangat
19. Bersihkan lokasi insersi dengan gerakan sirkular yang tegas menggunakan kapas
alkhohol.hindari menyentuh lokasi yang sudah di bersihkan dan dibiarkan lokasi
tersebut mengering
20. Lakukan pungsi vena. Fiksasi vena dengan menekankan ibu jari anda pada vena klien
kemudian menariknya kearah berlawanan dengan arah pungsi sejuh 5-7,5cm, jika
 menggunakn jarum kupu-kupu, pegang jarum atau ONC pada sudut 20-30 derjat
dengan bevel vena. Masukkan jarum paralel terhadap vena
21. Perhatikan keluarnya darah melalui slang jarum kupu-kupu atau bilik flashback ONC
yang menandakan bahwa jarum telah memasuki vena. Masukkan jarum atau ONC
hingga bagian tengah, kemudian dorong kateter hingga hub melekat pada lokasi
pungsi vena. Dorong kateter ONC 0,6cm ke dalam vena, kemudian lepaskan stilet.
Jangan pernah memasukkan kembali stilet setelah dilepaskan.
22. Tahan kateter pada satu tangan dan lepaskan torniket. Hubungkan adaptor jarum set
infus ke hub dan ONC. Jangan menyentuh porta adaptor jarum.
23. Buka klem untuk memulai infus pada kecepatan yang sesuai untuk pertahankan
kepatenan aliran IV. Tindakan ini tidak diperlukan pada heparin lock
24. Fiksasi kateter prosedur dapat berbeda. Periksa kebijakan institusi.
- Pasang plester kecil (1,25 cm) dibawah kateter denan sisi yang berperekat
menghadap ke atas, kemudian silangkan plester diatas kateter.
- Jika menggunakan balutan kasa, oleskan salep povidone iodine ditempat
fungsi vena. Jika menggunakan balutan transparan, oleskan povidone
iodine pada lokasi fungsi vena. Biarkan cairan mengering.
- Pasang plester kedua tepat menyilang hub kateter.
- Letakkan bantalan kasa berukuran 2x2cm pada lokasi insersi dan hub
kateter, kemudian fiksasi plester 2,5cm atau pasang balutan transparan.
Jangan menutup hubungan antara slang IV dan hub kateter.
- Letakkan lengkungan slang infus pada balutan menggunakan plester 2,5cm
- Untuk pemberian cairan IV atur kecepatan aliran hingga jumlah tetesan
tepat permenit
- Untuk heparin lock, bilas dengan normal, salin kosong, atau normal salin
bercampur heparin steril 1-3ml (10-100 U/ml)
- Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta ukuran jarum yang
digunakan pada balutan.
25. Lepaskan sarung tangan, rapikan peralatan dan cuci tangan
26. Dokumentasikan dalam catatan perawatan mengenai jenis cairan yang diberikan, letak
insersi, kecepatan aliran, ukuran dan jenis kateter atau jarum, waktu infus dipasang.
Dan toleransi klien terhadap prosedur, mungkin digunakan lembar kerja terapi khusus
parenteral.

c. Perhatian:

1. Pungsi vena tidak boleh dilakukan pada lokasi yang menunjukkan tanda infeksi atau
mengalami penyumbatan oleh trombosit.
2. Infeksi ditandai dengan kemerahan, nyeri tekan, bengkak dan rasa hangat
3. Infiltrasi diidentifikasikan melalui adanya edema lokal, pucat dan dingin pada
jaringan sekitar sedangkan adanya nyeri, pembengkakan dan inflamasi di sepanjang
vena.
4. Untuk menghindari perubahan letak angiokateter, gunakan papan lengan.

2. Menghitung Kecepatan Aliran Infus

Menghitung kecepatan aliran cairan infus unuk mencegah ketidaktepatan pemberian

cairan. Tujuan
 1. Mencegah terjadinya kolaps kardiovaskular dan sirkulsi pada klien yang mengalami
dehidrasi dan syok
2. Mencegah kelebihan cairan pada klien

a. Persiapan alat

1. Kertas dan pensil

2. Jam dengan jarum penunjuk detik

b..Prosedur pelaksanaan:

1. Baca intruksi dokter dan lakukan prinsip “enam benar” untuk memastikan cairan yang
tepat
2. Cari tahu kalibrsi set infus per mililiter dalam tetes (sesuai dengan petunjuk pada
kemasan infus)
- Tetesan mikro (microdrip): 1cc sama dengan 60 tetes. Siang kicrodrip,
yang juga disebut siang pediatrik, umumnya memberi 1cc cairan dalam 60
tetes dan digunakan untuk pemberian cairan dengan volume kecil atau
dalam jumlah yang sangat tepat
- Tetesan makro (macrodrip): 1cc sama dengan 15 atau 20 tetes( lihat
petunjuk pada kemasan infus)
3. Pilih salah satu rumus berikut
- Mililiter perjam
- Tetes permenit
4. Pastikan ketepatan kecepatan aliran IV dengan menghitung jumlah tetesan pada bilik
tetes selama 1 menit menggunakan jam dengan jarum penunjuk detik. Selanjutnya,
atur klem untuk menambahkan atau mengurangi kecepatan infus. Periksa kecepatan
ini setiap jam.
5. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan jenis cairan serta kecepatan aliran
cairan pada catatan perawatan.

c. Perhatian

1. Durasi pemberian infus yang memanjang dapat menjadi tanda awal terjadinya
infiltrasi
2. Jika digunakan pompa infus, kecepatan aliran cairan intravena harus dipantau
minimal setiap jam.

3. Mengganti Balutan Intravena

Mengganti balutan dan melakukan perawatan pada area sekitar insersi intravena.
Prosedur ini dilakukan pada klien yang mendapat terapi cairan IV. Tujuan mengganti balutan
intravena adalah mencegah kompilasi terapi intravena seperti flebitis, pendarahan dan
infeksi.

a. Persiapan alat:
1. kasa steril berukuran 2x2 cm atau balutan transparan
2. cairan atau salep providone iodine
3. alkohol
4. kapas
5. plester
 6. gunting
7. sarung tangan
8. bengkok

b. Prosedur pelaksanaan
1. jelaskan prosedur yang akan anda lakukan pada klien
2. cuci tangan
3. kenakan sarung tangan
4. lepaskan balutan transparan searah dengan arah pertumbuhan rambut klien atau
lepaskan plester yang meletakan balutan yang lama,kemudian membiarkan plester
yang memfiksasi jarum intravena.
5. Jika infus intravena mengalir dengan baik, lepaskam plester yang memfiksasi jarum
intravena dan stabilkan jarum dengan satu tangan
6. Gunakan alkohol untuk membersihkan kulit dan mengangkat sisa plester
7. Bersihkan lokasi insersi dengan gerakan memutar kemudian providone iodine dimulai
dari titik pungsi ke arah luar, kemudian biarkan mengering selama 30 detik
8. Fiksasi kembali kateter menggunakan plester yang menghadap keatas
9. Oleskan salep atay cairan providone iodine dilokasi pungsi vena, setelah kering
rekatkan plester kecil langsung diatas kateter
10. Pasang kasa ukuran 2x2 atau balutan transparan diatas lokasi pungsi vena. Jika
menggunakan balutan transparan, pasang balutan tersebut searah arah pertumbuhan
rambut
11. Fiksasi lingkungan selang intravena dengan plester tambahan
12. Tulis tanggal dan pergantian waktu balutan langsung pada balutan atau mengikuti
kebijakan institusi
13. Rapikan peralatan dan lepaskan sarung tangan kemudian cuci tangan
14. Kaji kepatenan akses intravena
15. Dokumentasikan pergantian balutan , jenis balutan yang digunakan serta jasil
observasi lokasi balutan pungsi vena.

Standar Operasional Prosedur (SOP)dan Evaluasi

Pemasangan Infus (IV LINE)
Nama :
NIM :

No Uraian Kegiatan Dilakukan/benar Dilakukan/tidak

benar/tidak
dilakukan
Pra Interaksi
1 Mengenali pasien melalui status/ catatan keperawatan
atau catatan perkembangan/laporan pasien tentang data
kondisi terkini pasien meliputi: identitas pasien (bila
baru pertama kali kontak dengan pasien), penyakit,
 rencana pengobatan, diagnosa keperawatan, tindakan
yang telah dilakukan, perkembangan kondisi pasien, dan
rencana tindakan terkini.
2 Melakukan evaluasi diri: kemampuan kognitif,
psikomotor, kesiapan fisik dan mental.
3 Melihat catatan rencana tindakan pasien berikutnya
Orientasi/Perkenalan
1 Mengucapkan salam
2 (pada perkenalan) validasi pasien, kenalkan diri,
tanyakan panggilan diri yang disukai pasien
3 Validasi kondisi pasien melalui observasi dan wawancara
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5 Memberi kesempatan bertanya
6 Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan
dilakukan
7 Pamit untuk mempersiapkan alat/ membawa pasien ke
ruang perasat/tindakan
Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan 6 langkah
2 Mempersiapkan alat:
1. Bak instrument steril: kassa steril/dermafilm
2. Cairan infus
3. Set infus/giving
4. IV cath
5. Kapas alkohol
6. Sarung tangan
7. Tourniquet
8. Plester
9. Sharp Container (tempat limbah tajam)
10. Pengalas
11. Tiang infus
12. Gunting
13. Tempat sampah medis dan non medis
3 Mendekatkan alat kedekat pasien
4 Cuci tangan
5 Pasang set infus ke botol cairan infus ( perhatikan teknik
steril)
6 Isi cairan infus 1/3 ( garis batas) pada infus set
7 Alirkan cairan pada slang infus, pastikan tidak ada udara
8 Dekatkan alat, pasang sarung tangan
9 Letakan perlak pada bagian bawah tangan
10 Pasang tourniquet
11 Identifikasi vena yang layak digunakan
12 Desinfeksi kulit dengan alkohol
13 Masukan canule/iv Cath dengan sudut 15 – 20 derajat
14 Insersi canule, buka tourniquet
15 Dorong canule masuk secara perlahan dan tarik jarum
keluar
16 Setelah darah nampak keluar, sambungkan dengan iv
line
16 Letakan kassa steril di bawah canule, buang jarum
kedalam sharp container
17 Alirkan cairan infus
18 Fiksasi dan tutup tempat pemasangan
19 Atur tetesan
20 Observasi respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan, kaji kelancaran tetesan infus dan keluhan
pasien
Terminasi
1 Ucapkan terima kasih atas kerjasama pasien.
2 Sampaikan kontak berikutnya (waktu dan tindakan yang
akan dilakukan), jelaskan keberadaan perawat selama
tidak kontak dengan pasien, ucapkan salam
3 Bereskan alat:
a. Sampah dibuang ketempat sampah sesuai
jenisnya
b. Gunakan sarung tangan pada saat membuang
sampah
c. Cuci bengkok, buka sarung tangan dan buang
ketempat sampah
d. Cuci tangan 6 langkah, letakan kembali alat yang
bersih ketempatnya
Dokumentasi
Dokumentasikan: hari/tanggal/jam tindakan, jenis
tindakan, jenis cairan, jumlah dan lama
pemberian/tetesan, respon pasien, nama perawat yang
melakukan dan tandatangan
Sikap
1 Memperhatikan konsep moral, prinsip etik dan nilai-nilai
2 Komunikasi terapeutik