LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Sdr. F : 21 tahun : laki-laki : islam : Jawa : SMP : buruh tani : Geneng, Ngawi : belum menikah : 10 April 2013

Tanggal pemeriksaan : 12 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di bangsal Pringgondani RSJD Surakarta pada tanggal 12 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan kepada kakak kandung pasien yaitu Tn. H dan adik tiri pasien yaitu Sdr. I pada tanggal 12 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena mengamuk tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari kakak kandung dan adik tiri pasien. Tn. H menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk tanpa sebab yang jelas sejak 3 minggu yang lalu. Saat mengamuk, pasien sering membanting barang dan mengancam orang di sekitarnya dengan senjata tajam. Selain itu, pasien juga bicara sendiri, bicara kacau, mondar-mandir, suka membuang makan atau minumnya, dan sulit tidur. Menurut Tn. H, pasien sering mengatakan bahwa dirinya adalah Bejita (tokoh kartun manusia super dalam Dragon Ball). Pasien juga pernah mengatakan bahwa dirinya bisa menciptakan manusia dan mengubah yang palsu menjadi asli. Berdasarkan keterangan Tn. H, pasien sejak kecil ditaruh di panti asuhan karena permintaannya sendiri. Pasien tinggal di panti sejak kelas 2 SD sampai lulus SMP dan sering dijenguk oleh keluarganya. Pasien sempat tidak menerima kenyantaan bahwa bapak dan ibunya telah bercerai saat ia masih SD. Pasien mulai mengalami perubahan sifat atau sikap ketika duduk di bangku SMP. Pasien menjadi pribadi yang lebih pendiam, mudah teringgung, mudah marah, dan sering melamun. Sdr. I menceritakan bahwa pasien sering ditegur teman dan bapak tirinya karena ia bekerja semaunya sendiri. Pasien juga pernah berkata kepada Sdr. I bahwa wajahnya sudah keriput seperti neneknenek yang berumur 80 tahun. 2. Autoanamnesis Saat ditanya tentang identitas, pasien menjawab bernama Sdr. F dan berumur 21 tahun. Saat ditanya sedang berada di mana, pasien menjawab di RSJD Surakarta dan diantar oleh ibu kandungnya Ny. E. Pasien mengaku dibawa ke rumah sakit jiwa karena mengamuk. Ia

mengamuk karena dimarahin ke-2 orangtuanya gara-gara menonton film Naruto, handphonenya dicuri oleh bapak dan adiknya, serta tidak adanya kerukunan di dalam rumah. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kekuatan untuk dapat merasuki pikiran orang lain. Orang yang dirasuki bisa menjadi bingung dan bicara sendiri. Selain itu, ia juga dapat membaca pikiran orang lain dan orang lain pun dapat membaca pikirannya. Pasien merasa bahwa ia akan dibunuh orang karena memiliki kekuatan telepati. Ia dapat bertelepati dengan seseorang yang bernama Bayu dan membicarakan tentang menikah. Bayu mengatakan bahwa ia akan ditembak orang kemudian terdengar suara tembakan melalui telepati tersebut. Pasien menceritakan bahwa ia pernah bermain dalam film korea dan saat menjadi Lee Min Ho terkena sabetan pedang (sambil menunjuk bekas luka di tangannya). Ia juga bisa menjadi Neo dalam film Matrix dan saat menjadi Neo pernah ditembak di bagian perut (sambil menunjuk bekas luka di perutnya). Selain itu, ia juga bisa menjadi Power Ranger (sambil menunjuk bekas luka di pinggang), bisa menjadi Sunggoku (sambil menunjuk bekas luka di kepala), bisa menjadi Superman, dan bisa menjadi Eng dalam film Avatar. Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur dikeloni pocong dan kuntilanak. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah dibawa ke rumah sakit jiwa di Ngawi sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat kejang Riwayat cedera kepala Riwayat asma : disangkal. : disangkal. : disangkal.

Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi Riwayat opname

: disangkal. : disangkal. : disangkal. : diakui (demam tifoid).

3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol Riwayat merokok shabu). D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, ditolong oleh dukun, kehamilan cukup bulan, dan lahir lewat jalan lahir. Pasien lahir sehat dan tidak menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal seperti anak-anak lainnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit serius. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Pasien termasuk murid yang pandai karena sering mendapat ranking pertama. Pasien juga dikenal sebagai pribadi yang suka bergaul dan memiliki banyak teman di sekolah. 4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pasien bersekolah hingga tamat SMP. Pada masa ini, pasien menjadi lebih pendiam, mudah marah, dan suka melamun. : disangkal. : diakui. : diakui.

Riwayat konsumsi obat psikotropik : diakui (ekstasi dan shabu-

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai buruh padi setelah lulus SMP. b. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. c. Agama Pasien beragama islam dan rutin menjalankan sholat. d. Aktivitas Sosial Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya dan rutin mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya seperti karang taruna, pengajian, dan lain-lain. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam urusan militer maupun hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama ibu, bapak tiri, dan saudara tirinya. G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. -----: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ. : meninggal. : bercerai. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 12 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, 21 tahun, tampak sesuai umur, perawatan cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak mata. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah.

c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif jelas. d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian e. Pikiran 1. Bentuk pikiran: non realistik. 2. Isi pikiran curiga, fantasi. 3. Arus pikiran : asosiasi longgar. f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi : baik. : baik. : baik. : baik. : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual. : tidak didapatkan. : (+). : tidak didapatkan. : tought broadcasting, waham kebesaran, waham : ketakutan. : meningkat. : tidak serasi. : cukup. : spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi

2. Daya Ingat a. Remote memory b. Recent past memory c. Recent memory : baik. : baik. : baik.

d. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Baik. 4. Kemampuan Visuospasial Baik. 5. Pikiran Abstrak Baik. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi Tidak terganggu. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. h. Pengendalian Impuls Buruk. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan diri : terganggu. : baik. : terganggu. : derajat 1.

j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak f. Abdomen g. Ekstremitas : tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 88 x/menit, : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. suhu: 36 oC, respirasi: 22 x/menit.

2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran b. Fungsi luhur c. Fungsi kognitif d. Fungsi sensorik e. Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N : GCS E4V5M6. : baik. : dalam batas normal. : : Tonus N N R. Fisiologis + + + + R. Patologis N N N N

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang laki-laki, umur 21 tahun, pendidikan terakhir SMP datang ke RSJD karena mengamuk (membanting barang dan mengancam dengan senjata tajam) tanpa sebab yang jelas sejak 3 minggu yang lalu. Selain

10

itu, pasien juga bicara sendiri, mondar-mandir, suka membuang makan atau minumnya, dan sulit tidur. Sejak kecil (SD) pasien ditaruh di panti asuhan atas permintaan sendiri karena tidak bisa menerima bapak dan ibunya bercerai. Pasien mengalami perubahan menjadi lebih pendiam, mudah teringgung, mudah marah, dan sering melamun sejak SMP. Pasien tinggal bersama ibu, bapak tiri, dan saudara tirinya. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Psikomotor hiperaktif. Mood ketakutan, afek meningkat, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought broadcasting, waham kebesaran, waham curiga, dan fantasi, arus pikiran asosiasi longgar. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan depersonalisasi. Pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis masih dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

11

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya yaitu alkohol, rokok, ekstasi, dan shabu-shabu. Namun, itu sudah terjadi beberapa tahun yang lalu sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai umur, perawatan diri cukup, dan kooperatif. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Psikomotor hiperaktif. Mood ketakutan, afek meningkat, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought broadcasting, waham kebesaran, waham curiga, dan fantasi, arus pikiran asosiasi longgar. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan depersonalisasi. Pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: skizofrenia tak terinci (F20.3). Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : ciri kepribadian emosional tak stabil. : tidak ada diagnosis. : masalah keluarga (perceraian orang tua). : skala GAF saat ini 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik. M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.3 skizofrenia tak terinci. : ciri kepribadian emosional tak stabil. : tidak ada diagnosis. : masalah keluarga. : skala GAF 70-61.

12

Diagnosis banding: F20.0 skizofrenia paranoid. N. Daftar Masalah 1. Gangguan perilaku. 2. Gangguan pikiran. 3. Gangguan persepsi. 4. Hilangnya fungsi peran sosial. 5. Hilangnya penilaian realita. O. Prognosis No 1 2 3 4 Kategori Awitan Onset Faktor pencetus Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid 5 6 7 8 9 10 11 Gejala Status perkawinan Riwayat keluarga skizofrenia Tanda dan gejala neurologis Banyak relaps Remisi Trauma perinatal Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam. : dubia ad malam. positif tidak didapatkan tidak didapatkan belum pernah tidak didapatkan Baik jelas Buruk dewasa muda kronis masalah keluarga (perceraian) belum menikah -

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka Halloperidol 2 x 5 mg.

13

Trihexylpenidil 3 x 2 mg. Chlorpromazine 1 x 100 mg.

2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan. Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas yang positif. Eduksi terhadap keluarga:

14