LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F31.2)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Tn. S : 58 tahun : laki-laki : islam : Jawa : SD : penjual bakso (sekarang tidak bekerja) : Girimarto : menikah : 13 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di bangsal Amarta RSJD Surakarta pada tanggal 19 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan kepada adik kandung pasien yaitu Tn. P, umur 36 tahun, pekerjaan karyawan swasta pada tanggal 19 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena menyanyi dengan suara keras di jalan pada malam hari tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari adik kandung pasien. Tn. P menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena kambuh sejak 1 minggu sepulang dari Indramayu. Pasien mulai timbul keluhan yaitu menyanyi dengan suara keras di jalan pada malam hari tanpa sebab yang jelas. Di saat semua orang tidur, pasien malah keluar rumah, pergi ke jalan, dan menyanyi-nyanyi. Tn. P juga menceritakan bahwa terdapat banyak masalah keluarga yang dialami pasien karena memiliki banyak istri. Pasien sudah masuk RSJD Surakarta sebanyak 2 kali. Pasien terakhir dibawa ke rumah sakit jiwa 4 tahun yang lalu selama 10 hari dengan keluhan serupa. Setelah sembuh, pasien pergi ke Indramayu, tinggal bersama adiknya Tn. E, dan membantu berjualan bakso di sana. Saat itu, keluarga menganggap bahwa pasien sudah seperti orang normal lainnya. Pasien bisa bekerja kembali dan bersosialisasi dengan orang-orang di sekitarnya. 2. Autoanamnesis Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab bernama Tn. S, umur 58 tahun, dan saat ini tidak bekerja. Saat ditanya tinggal di mana, pasien menjawab di Girimarto, Wonogiri. Pasien menceritakan bahwa dirinya sudah menikah dan memiliki lebih dari 1 istri. Namun, saking banyaknya ia lupa nama istri dan anak-anaknya. Pasien menjelaskan bahwa pertama kali menikah pada tahun 1973, memiliki 1 orang anak, dan tinggal di Solo. Namun, karena masalah ekonomi, ia merantau ke Sumatera untuk mencari nafkah pada tahun 1976 atau 1977an. Saat berada di Aceh Timur, ia bekerja di pabrik tebu, menikah lagi di sana, dan memiliki 1 orang anak.

Pasien juga menjelaskan bahwa dirinya pernah masuk rumah sakit jiwa selama beberapa hari di Medan. Awalnya, sebelum masuk rumah sakit jiwa, ia kadang bekerja, kadang tidak. Saat tidak bekerja, kegiatan pasien hanya tidur pada siang hari. Pada saat waktu senggang tersebut, ia sering mendengar bisikan yang berasal dari cahaya, tidak berwujud, bersuara laki-laki dan perempuan. Bisikan itu berisi, ayo ke sana, ayo ke sini. Oleh karena itu, pada saat malam hari ia keluar rumah untuk mengikuti isi bisikan tersebut. Ia pergi ke jalan dan menyanyi keras-keras. Ia beranggapan bahwa dengan menyanyi keraskeras, keamanan akan tetap terjaga dan tidak akan ada maling. Selain itu, pasien juga merasa bahwa pikirannya dikendalikan. Setelah sembuh, kegiatan pasien hanya tidur di rumah. Pada tahun 1995, pasien pergi ke Indramayu mengikuti adiknya berjualan bakso. Di sana, ia menikah lagi dengan janda beranak 2. Ia mengaku sempat kambuh di Indramayu kemudian masuk ke RSJ Kender, Jakarta dan berjualan bakso lagi setelah sembuh. Akhirnya, pasien dibawa pulang ke Girimarto kemudian masuk RSJD Surakarta 4 tahun yang lalu karena kambuh lagi. Saat ditanya apakah merasa sakit, pasien menjawab tidak. Ia menjelaskan bahwa menyanyi keras-keras pada malam hari itu bertujuan untuk menjaga keamanan. Ia tidak menyanyi pada siang hari karena takut mengganggu orang yang sedang bekerja sehingga saat siang hari waktunya hanya digunakan untuk tidur dan malam harinya jalan-jalan ke luar rumah dan menyanyi-nyanyi. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien sempat beberapa kali masuk rumah sakit jiwa. Pertama kali pada tahun 1990an di Medan dan yang terakhir 4 tahun yang lalu di RSJD Surakarta.

2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat kejang Riwayat cedera kepala Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi Riwayat opname : tidak didapatkan informasi. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol Riwayat merokok : disangkal. : disangkal. : diakui.

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Tidak didapatkan informasi. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Tidak didapatkan informasi. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Pasien bersekolah sampai tamat SD. Pasien memiliki banyak teman dan bertingkah laku normal seperti teman-temannya yang lain. Pasien merupakan anak yang berprestasi dan selalu mendapat rangking pertama di kelasnya.

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMP maupun ke SMA karena masalah ekonomi. Pasien mudah bergaul dengan anak-anak seusianya di daerah tempat tinggalnya. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di pabrik tebu di Aceh Timur dan berjualan bakso di Indramayu. b. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah sebanyak 3 kali. c. Agama Pasien beragama islam dan rutin melakukan sholat. d. Aktivitas Sosial Pasien mudah bergaul dengan tetangganya tetapi tidak rutin mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama ibunya.

G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak pertama dari 7 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. -----: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ. : meninggal. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 19 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, 58 tahun, sesuai umur, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak mata. b. Kesadaran 1. Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6. 7

2. Kualitatif c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif

: berubah.

: logorrhea. : spontan, relevan, volume suara cukup, intonasi

cukup, artikulasi jelas. d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian e. Pikiran 1. Bentuk pikiran: non realistik. 2. Isi pikiran : thought insertion. 3. Arus pikiran : koheren. f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi 2. Daya Ingat : baik. : baik. : baik. : baik. : (+) halusinasi auditorik. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan. : senang. : meningkat. : serasi.

a. Remote memory b. Recent past memory c. Recent memory

: baik. : baik. : baik.

d. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Baik. 4. Kemampuan Visuospasial Baik. 5. Pikiran Abstrak Baik. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi Tidak terganggu. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. h. Pengendalian Impuls Baik. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan diri j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. : terganggu. : baik. : terganggu. : derajat 1.

J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak f. Abdomen g. Ekstremitas : tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80 x/menit, : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. suhu: 36,7 oC, respirasi: 20 x/menit.

2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran b. Fungsi luhur c. Fungsi kognitif d. Fungsi sensorik e. Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N : GCS E4V5M6. : baik. : dalam batas normal. : : Tonus N N R. Fisiologis + + + + R. Patologis N N N N

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang laki-laki, umur 58 tahun, pendidikan terakhir SD datang ke RSJD Surakarta dengan keluhan menyanyi keras-keras di jalan pada malam hari tanpa sebab yang jelas. Dari anamnesis, pasien sudah beberapa kali masuk rumah sakit jiwa dengan keluhan serupa, pertama pada tahun 1990-an dan yang terakhir dibawa ke rumah sakit jiwa 4 tahun yang lalu.

10

Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul dan taat dalam urusan beragama. Pasien tinggal serumah dengan ibunya. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, sesuai umur, perawatan diri cukup. Kesadaran kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood senang, afek meningkat, keserasian serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought insertion, arus pikiran koheren. Didapatkan halusinasi auditorik. Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan gangguan medis yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya yaitu rokok tetapi belum diketahui jumlah, frekuensi, maupun intensitas merokok pada pasien sampai saat ini sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai umur, perawatan diri cukup. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.

11

Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood senang, afek meningkat, keserasian serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought insertion, arus pikiran koheren. Didapatkan halusinasi auditorik. Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik (F31.2) Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : belum ada diagnosis. : tidak ada diagnosis. : primary support group (keluarga). : skala GAF saat ini 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik : belum ada diagnosis. : tidak ada diagnosis. : primary support group (keluarga). : skala GAF 70-61. dengan gejala psikotik.

Diagnosis banding: F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik. F30.2 mania dengan gejala psikotik. N. Daftar Masalah 1. Gangguan mood dan afek. 2. Gangguan perilaku. 3. Gangguan pikiran. 4. Gangguan persepsi.

12

5. Hilangnya fungsi peran sosial dan penilaian realita. O. Prognosis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kategori Awitan Onset Faktor pencetus Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid Gejala Status perkawinan Riwayat keluarga dengan gangguan mood Tanda dan gejala neurologis Banyak relaps Remisi Trauma perinatal Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam. : dubia. Baik dewasa akut jelas positif menikah tidak didapatkan tidak didapatkan tidak didapatkan Buruk memiliki banyak istri, pekerjaan beberapa kali < 5 tahun -

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam. P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka Halloperidol 3 x 5 mg. Trihexylpenidil 3 x 2 mg. Chlorpromazine 1 x 100 mg.

2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan. Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.

13

Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

Eduksi terhadap keluarga:

14