Emfisema dan pengurangan volume paru-paru: peran radiologi

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) adalah salah satu penyebab utama kematian di seluruh
dunia. Salah satu temuan utama dari PPOK adalah emfisema paru terkait dengan bronkitis
kronis. Tanda-tanda klinis, tes fungsi paru dan pencitraan adalah metode yang digunakan saat ini
untuk mendiagnosis emfisema. Lung volume reduction (LVR) dan endoscopic lung volume
reduction (ELVR) adalah pilihan terapi saat ini di samping transplantasi paru dalam kasus-kasus
emphysema berat. Saat ini pencitraan adalah salah satu faktor kunci untuk keberhasilan terapi
ini. Terutama kuantitatif computed tomography (CT) dengan kemungkinan yang meningkat telah
menjadi alat yang layak, memberikan informasi rinci tentang distribusi dan heterogenitas
emfisema. Teknik pencitraan lain seperti dual-energy CT (DECT) dan resonansi magnetik (MR)
telah terbukti menambah informasi fungsional. Informasi struktural dan fungsional ini
mendukung ahli bedah toraks dan pulmonolog intervensi dalam memilih pasien dan
mengoptimalkan prosedur LVR tetapi juga memungkinkan pengembangan terapi endobronkial
baru. Pencitraan akan lebih meningkatkan hasil individu dengan mendukung pilihan terapi yang
optimal.

Pendahuluan

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) didefinisikan oleh Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) sebagai penyakit umum, yang dapat dicegah dan diobati yang
ditandai dengan gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh
saluran napas dan / atau kelainan alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan signifikan
terhadap partikel atau gas berbahaya (1). Untuk menentukan keparahan penyakit dan untuk
memandu manajemen penilaian gejala pasien COPD, dilakukan penilaian terhadap lung function
tests (LFT) dan frekuensi infeksi pernapasan. Pasien PPOK didefinisikan oleh adanya fungsi
paru abnormal (mis., Sebagian besar obstruksi aliran udara yang ireversibel), menunjukkan
perubahan morfologis spesifik pada saluran udara sentral dan perifer, parenkim paru, dan
pembuluh darah paru (2,3).
Perubahan paru dievaluasi dengan pencitraan radiologis seperti computed tomography
(CT), scintigraphy paru dan magnetic resonance imaging (MRI) (4-9). Teknik-teknik ini telah
banyak meningkatkan pemahaman kita tentang patofisiologi gangguan ini, terutama resonansi
magnetik (MR) telah meningkatkan pemahaman baru terutama pada bagian dalam organ (10).
Tuntutan baru pada pencitraan meningkat sejak pengenalan kembali operasi pengurangan
volume paru-paru (LVR) pada tahun 90-an dan inovasi dalam pengurangan volume paru-paru
secara endoskopi (ELVR) seperti katup, coil dan sealant serta LVR termal oleh uap sebagai
terapi yang berhasil untuk emphysema (11-16). Dampak yang menguntungkan dari LVR oleh
reseksi bedah jaringan paru-paru emphysematous disebabkan oleh dampak negatifnya terhadap
mekanika pernapasan (14,17,18). Memahami hubungan ini membantu dalam penggunaan
pencitraan untuk menilai keberadaan, keparahan, dan luasnya perubahan anatomi dan untuk
memilih kandidat yang tepat untuk menjalani LVR (19,20).
Penilaian radiografi pasien untuk mempertimbangkan LVR atau ELVR memiliki tiga
fungsi penting: (I) menegakkan diagnosis emfisema; (II) untuk menggambarkan tingkat dan
distribusi emfisema; (III) untuk mengevaluasi kondisi lain yang mewakili kontraindikasi pada
prosedur. Tetapi pemeriksaan radiologis bahkan bisa lebih bermanfaat lagi: pencitraan
memungkinkan perencanaan pra operasi dalam hal mengukur jumlah regional emfisema paru
dan perfusinya, dan mensimulasikan efek reseksi bedah (20,21). Informasi ini disediakan oleh
teknik baru seperti dual-energy CT (DECT) atau informasi fungsional dari MRI belum menjadi
bagian dari pedoman untuk diagnosis, prognosis atau manajemen COPD, tetapi dibahas untuk
studi longitudinal (22-24). Namun demikian, informasi ini adalah elemen penentu dalam
menentukan apakah seorang pasien kemungkinan mendapatkan manfaat dari prosedur LVR.
Studi yang berbeda telah menunjukkan bahwa penjumlahan luasnya, distribusi regional
kerusakan parenkim, dalam korelasi dengan perfusi dan dengan data fungsional sangat
membantu sebagai prediktor hasilnya. Tinjauan ini memberikan gambaran umum dari modalitas
pencitraan saat ini dan peran mereka dalam evaluasi pasien untuk LVR dalam hal penilaian
diagnostik, perencanaan pra operasi dan pemantauan hasil. Akhirnya, alat baru untuk
memunculkan prediksi hasil akan dibahas.

Peran foto thorax untuk emfisema dan terapi

Tujuan utama pencitraan sesuai dengan evaluasi untuk prosedur LVR adalah untuk
mengukur tingkat dan distribusi emfisema (25).Temuan dalam radiografi dada yang harus
dievaluasi dalam evaluasi awal kandidat LVR adalah penyakit paru interstitial tambahan selain
emfisema, jaringan parut pleura yang signifikan, dan nodul paru (Gambar 1).

Gambar 1 Gambaran emfisema dalam radiografi konvensional. (A) Foto thorax

posteroanterior pada seorang pasien pria berusia 72 tahun dengan COPD GOLD III
menunjukkan paru-paru yang sangat membesar dengan emfisema dominan lobus atas; (B)
proyeksi lateral diafragma yang mendatar serta peningkatan diameter anteroposterior dan
peningkatan ruang udara retrosternal dapat diamati.

Namun, nilai radiografi thorax posterior anterior (PA) dan lateral terbatas dalam evaluasi
LVR: radiografi toraks hanya memiliki sensitivitas 40% dalam mendeteksi emfisema (26), dan
spesifisitas rendah dengan pertentangan antar pengamat yang tinggi menghambat penghitungan
kuantifikasi yang andal dan berulang terhadap keparahan emfisema pada pasien PPOK (27).
Namun demikian, radiografi toraks sebagai modalitas pencitraan yang cepat, tersedia luas, dan
mudah dilakukan dengan biaya rendah dan dosis radiasi rendah memainkan peran penting dalam
tindak lanjut pasien PPOK. Radiografi toraks banyak digunakan untuk evaluasi pasca operasi
setelah LVR atau setelah pemasangan katup endobronkial, implantasi sealant atau coil dan
komplikasinya awal atau akhir seperti pneumotoraks atau perpindahan alat. Selain itu, radiografi
dada sangat penting untuk manajemen pneumotoraks pada LVR endobronkial.
Untuk penggambaran yang lebih baik mengenai luas dan distribusi emfisema, serta untuk
identifikasi kontraindikasi absolut yang dapat diandalkan untuk prosedur LVR, evaluasi
tambahan dengan CT Scan dada harus dilakukan.

Peran CT Scan untuk penilaian emfisema

Ringkasan
CT Scan dada sebagai modalitas pencitraan cepat dengan resolusi temporal tinggi dan
kemungkinan rekonstruksi dan kuantifikasi 3D adalah modalitas pencitraan pilihan dalam
evaluasi COPD. Sehubungan dengan LVR, CT Scan digunakan untuk mengevaluasi keberadaan
emfisema. Ini memungkinkan kuantifikasi dan karakterisasi paru-paru emfisematosa yang rusak
(27). Faktor-faktor ini penting untuk memberikan bukti tentang efek LVR bagi pasien.
Serial yang diterbitkan, termasuk National Emphysema Treatment Trial (NETT) (12),
menunjukkan bahwa pasien dengan emfisema lobus atas atau emfisema heterogen paling
diuntungkan dari LVR. CT Scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk menilai
heterogenitas dan distribusi emfisema pada COPD untuk menemukan kandidat yang akan
mendapat manfaat paling besar ketika menjalani LVR.
CT Scan juga digunakan untuk mengidentifikasi kondisi / kontraindikasi yang bersamaan
untuk melakukan LVR seperti adanya keganasan dan keterlibatan saluran udara (mis.,
Trakeomalasia, sumbatan lendir, bronkiektasis, kompresi paru dan penebalan dinding bronkus)
(27). Dalam kasus nodul paru yang mencurigakan terdeteksi pada CT Scan, dapat dihapus secara
baik dalam operasi LVR. Selain itu, CT Scan ekspirasi digunakan untuk visualisasi perangkap
udara tetapi juga untuk evaluasi kolapsnya dinding bronkial selama ekspirasi (26).

Penghitungan
Gambar 2 Distribusi emfisema yang berbeda pada CT dada non-enhanced. (A) Rekonstruksi
aksial pada pasien pria berusia 63 tahun menunjukkan emfisema sentrilobular; (B) menunjukkan
emfisema pada pasien wanita 58 tahun dengan distribusi panlobular; (C) menunjukkan
rekonstruksi aksial pada pasien wanita 67 tahun dengan emfisema paraseptal; (D) menunjukkan
rekonstruksi koronal pada pasien pria berusia 82 tahun dengan emfisema bulosa.

Emfisema adalah destruksi parenkim paru distal ke bronkiolus terminal, yang secara
radiografi dipandang sebagai destruksi dan tidak adanya parenkim paru normal. Tiga jenis
emfisema dapat dibedakan: (I) panlobular, (II) centrilobular, dan (III) emfisema septal dan juga
dapat mengevaluasi tingkat keparahan dan distribusi perubahan paru-paru (26) (Gambar 2).
Penghitungan dapat dilakukan dengan penilaian visual, semiquantitatif menggunakan
densitometri atau dengan penghitungan:
Karena skor visual memiliki variabilitas antar peneliti yang tinggi dan tidak sensitif atau
tepat saat ini metode semiquantifikasi dan kuantifikasi digunakan untuk penghitungan jumlah
emfisema pada COPD.
Metode semikuantitatif yang paling banyak digunakan adalah skor Goddard, di mana ahli
radiologi mengevaluasi keparahan emfisema pada tiga area berbeda di setiap paru. Untuk
masing-masing dari enam bidang ini, skor numerik 0 hingga 4 ditetapkan, di mana 0 tidak
mewakili emfisema, dan 4 lainnya 76% emfisema. Dalam sistem ini, skor total dapat berkisar
dari 0 hingga 24. Heterogenitas emfisema itu sendiri juga dinilai di setiap lokasi. Hasil dari studi
yang berbeda menunjukkan kesepakatan yang tinggi antar pembaca, jika penilaian dilakukan
oleh ahli radiologi atau pulmonologis berpengalaman (28,29).
Gambar 3 Pencitraan pra operasi sebelum LVR. Ini menunjukkan CT densitometri pada pasien
pria berusia 72 tahun dengan COPD GOLD III dalam (A) aksial, (B) koronal, dan (C)
rekonstruksi sagital serta (D) set data 3D. Distribusi emfisema dominan apikal disorot dengan
warna biru. Semakin tinggi skor, semakin tinggi adanya emfisema. Area lobus (LAA) dan
persentase area lobus terhadap total paru (LAA%).

Tetapi penulis lain melaporkan masih ada ketidaksetujuan antar peneliti yang tinggi dari
teknik ini: di NETT, semua pengamat harus menjalani pelatihan tentang serangkaian CT Scan.
Meskipun menggunakan ahli radiologi dada yang berpengalaman dan sebelumnya terlatih, masih
ada variabilitas inter- dan intra-peneliti yang signifikan dalam penghitungan emfisema (12).
Untuk mengurangi variabilitas antar peneliti, penyajian emfisema dapat ditingkatkan dengan
metode sederhana tanpa menggunakan perangkat lunak khusus, seperti misalnya dengan
rendering volume sagital berdasarkan slab tipis, kode warna keparahan dan distribusi emfisema.
Ini disebut "CT densitometri" (Gambar 3) memiliki akurasi yang lebih tinggi dibandingkan
dengan rekonstruksi multiplanar (MPRs) (data tidak dipublikasikan).
Saat ini metode kuantitatif adalah standar referensi. Berbagai alat perangkat lunak yang
tersedia secara komersial dapat melakukan kuantifikasi emfisema otomatis. Tujuannya adalah
untuk mengidentifikasi parenkim paru dengan menghilangkan struktur anatomi lainnya seperti
dinding dada dan mediastinum. Sementara pemindaian CT Scan memungkinkan kuantifikasi
kepadatan jaringan menggunakan unit Hounsfield (HU), itu dapat digunakan untuk menilai
kepadatan masing-masing voxel dalam lapang paru. Berdasarkan karakteristik CT Scan untuk
karakteristik anatomi paru ambang dipilih untuk membedakan jaringan paru normal dari
emfisema (27,30). Ambang batas ini biasanya dari −850 hingga −950 HU. Gevenois et al.
(31,32) merekomendasikan nilai batas untuk parenkim paru emphysematous pada CT scan
adalah -950 HU, yang saat ini merupakan standar untuk semua perangkat lunak yang berbeda.
Menggunakan ambang yang lebih rendah dari −950 HU akan menyebabkan perkiraan
keberadaan emfisema yang tidak diacuhkan, sementara menggunakan ambang yang lebih tinggi
dari −950 HU akan menyebabkan perkiraan emfisema yang berlebihan. Secara matematis jumlah
emfisema adalah persentase jaringan paru di bawah ambang batas yang dipilih. Kedua metode
(yaitu, peneliti dan pendekatan berbasis perangkat lunak) dapat digunakan tidak hanya
penhitungan emfisema tetapi juga untuk klasifikasi distribusi anatomi emfisema (25).
Seperti yang sudah dibahas, evaluasi LVR sangat penting untuk menggambarkan
distribusi perubahan paru-paru seperti misalnya dalam distribusi "dominan lobus atas" atau
distribusi lain (25). Dalam sistem otomatis, karakterisasi dapat dilakukan baik menggunakan
kuantifikasi berbasis lobus atau relatif dengan membagi paru menjadi tiga dan digunakan untuk
skintigrafi paru-paru dan menghitung heterogenitas emfisema dengan rasio zona atas ke bawah
dari low attenuation area (LAA). Telah ditunjukkan bahwa rasio LAA objektif preoperatif
berkorelasi dengan hasil bedah, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan fungsi paru dan
latihan maksimal (33). Teknik-teknik yang lebih baru memungkinkan penggambaran dan
penjumlahan kelompok emfisema, memberikan heterogenitas dalam (34). Alat-alat ini sangat
membantu dalam mengkarakterisasi jenis dan distribusi emfisema dan memungkinkan pemilihan
area target utama untuk LVR atau intervensi endoskopi. Namun demikian, validasi gambar
sumber tetap penting.
Selain jumlah dan distribusi emfisema, keutuhan fisura berperan penting terutama untuk
perawatan katup endobronkial (19). Fisura yang tidak lengkap sebagian besar berkontribusi pada
ventilasi kolateral. Keutuhan fisura dapat dinilai non-invasif dengan Chartis Pulmonary
Assessment System (35) atau dengan menggunakan CT Scan. Schuhmann et al. menunjukkan
bahwa CT Scan kuantitatif menyebabkan hasil yang sebanding dengan Chartis untuk
mengklasifikasikan LVR dan merupakan metode yang baik untuk secara efektif memilih pasien
yang cocok untuk prosedur valve-based LVR (36). Biasanya, dalam kasus di mana keutuhan
fisura di bawah 95% oleh CT Scan kuantitatif, pengukuran bronkoskopik menggunakan
teknologi Chartis dilakukan. Fisura interlobaris lengkap diamati hanya pada sepertiga pasien dari
penelitian besar Eropa pada katup endobronkial (EBV) LVR (13). Meskipun validasi fisura
tampaknya sangat mudah pada CT Scan dada normal, itu bisa sangat sulit terutama pada pasien
dengan emfisema berat, yang juga tercermin dalam persetujuan antar pengamat yang rendah
(37). Dalam studi tersebut, ahli radiologi menggunakan pencitraan MPR pada bidang sagital dan
koronal, yang tampaknya sangat membantu untuk menilai keutuhan fisura.
Studi menunjukkan bahwa penggambaran akurat parenkim paru yang terkena sangat
penting untuk terapi terfokus dan untuk meningkatkan hasil pengobatan: Sciurba et al.
melaporkan bahwa pasien HRCT digunakan untuk mengevaluasi distribusi emfisema dan
anatomi fisura untuk menemukan daerah paru yang cocok untuk penempatan katup endobronkial
memiliki hasil post-intervensi yang lebih baik daripada kelompok kontrol (15). Studi yang
berbeda menunjukkan bahwa kuantifikasi emfisema otomatis sangat dapat direproduksi, ketika
menggunakan parameter pemindaian dan algoritma rekonstruksi yang identik. Namun, belum
ditunjukkan bahwa kuantifikasi otomatis tingkat dan distribusi emfisema menawarkan
keuntungan yang signifikan dalam memprediksi jika pasien memiliki manfaat ketika menjalani
LVR atas evaluasi oleh ahli radiologi yang berpengalaman menggunakan pendekatan skoring
semikuantitatif (12).
 Saat ini metode kuantitatif standar dan pedoman umum untuk penilaian CT Scan
kuantitatif tidak tersedia, meskipun mereka secara rutin digunakan dalam praktik klinis.

Teknik baru
Teknik baru untuk kuantifikasi emfisema didasarkan pada DECT. Metode ini dapat
menilai perfusi paru dengan mengukur peta distribusi iodin atau ventilasi paru dengan mengukur
distribusi gas xenon inhalasi (Gambar 4,5) (38). Dasar dari metode ini adalah perolehan gambar
pada energi sinar-X yang berbeda dan analisis perbedaan atenuasi, memungkinkan untuk
membuat peta iodin parenkim paru yang mencerminkan perfusi, yang dapat memberikan
informasi fisiologis tambahan pada pasien dengan PPOK di luar penilaian morfologi murni
dengan CT standar (39). Metode baru ini dalam akurasi diagnostik CT standar mengarah ke alat
satu pintu dengan tetap mempertahankan keunggulannya dibandingkan skintigrafi, tetapi
menambahkan informasi struktural.
Penelitian tentang Xenon Enhanced DECT (XE-DECT) menunjukkan bahwa zona paru-
paru ditingkatkan oleh xenon sangat berkorelasi dengan gangguan ventilasi obstruktif (40).
Demikian pula, cacat ventilasi yang terlihat pada XE-DECT berkorelasi signifikan dengan
obstruksi aliran udara pada LFE (22,41,42)dan dapat digunakan untuk visualisasi distribusi dan
lokalisasi emfisema pada COPD. Sebuah studi terbaru oleh Lee et al. menyimpulkan bahwa
perubahan atenuasi parenkim antara inspirasi / ekspirasi CT dan perubahan dinamis xenon
berkorelasi secara signifikan, dan mungkin lebih kuat sebagai parameter fungsi paru kecuali
FEV1 (22).

Peran skintigrafi

Teknik lain, yang dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan emfisema berat
yang merupakan kandidat untuk LVR adalah skintigrafi (Gambar 6). Scintigraphy
memungkinkan untuk memvisualisasikan ventilasi dan perfusi paru-paru dan karenanya dapat
menunjukkan dominasi lobus atas dan heterogenitas emfisema. Skintigrafi paru bermanfaat
untuk mengidentifikasi bagian paru yang paling parah terkena emfisema heterogen, tetapi
kesulitan dalam kasus emfisema homogen (43). Kuantifikasi dilakukan dengan membagi paru-
paru dalam tiga area berbeda (mis., Area atas, tengah dan bawah) dan menghitung persentase
penyerapan pelacak yang dibagi menjadi ventilasi dan perfusi untuk setiap zona tertentu.
Beberapa penulis menunjukkan kesesuaian yang tinggi antara perfusi paru-paru yang
dinilai oleh HRCT dan pada skintigrafi, mempertanyakan skintigrafi informasi tambahan untuk
evaluasi paru membuat metode ini berlebihan dalam evaluasi LVR sebagaimana disebutkan di
atas (7,44).

Peran MRI
MRI paru adalah alat pencitraan terbaru yang diperkenalkan untuk penilaian perubahan
paru. Saat ini MR masih memainkan peran kecil dalam pengaturan klinis. MRI terutama
digunakan sebagai modalitas pencitraan alternatif dalam kasus di mana paparan radiasi berperan
secara relevan. Namun, dalam beberapa tahun terakhir peran MR berubah dan metode semakin
banyak mencapai peran utama dalam pencitraan paru. MRI lebih dari metode pencitraan lain
yang mampu menggabungkan informasi morfologis dan fungsional (45,46). Meskipun CT
mungkin lebih baik dalam memvisualisasikan perubahan halus pada parenkim paru-paru,
kekuatan MRI adalah pencitraan fungsional: MRI mampu memvisualisasikan ventilasi dan
waktu perbaikan perfusi paru-paru, ini dapat menunjukkan pernapasan dinamis dan pencitraan
fungsional diafragma.
Morfologi dan fungsi paru juga dapat dievaluasi menggunakan oxygen enhanced MRI
atau gas nobel: gas mulia hiperpolarisasi atau oksigen molekul dapat digunakan sebagai agen
kontras MRI inhalasi yang mampu menunjukkan ventilasi dan perfusi regional.
Demikian pula, dengan pemberian media kontras darah, sinyal paru-paru selama MRI
dinamis dapat diproses setelahnya dengan menggunakan perhitungan inflow dari waktu ke waktu
untuk mendapatkan parameter kuantitatif untuk aliran darah paru, volume darah dan waktu
transit rata-rata (47,48 ). Peta kuantitatif perfusi paru-paru yang diperoleh pada MR ini
sebanding dengan skintigrafi perfusi (49,50). MRI yang ditingkatkan kontras dinamis juga telah
diusulkan untuk evaluasi dan pemantauan keparahan penyakit PPOK (51).
Fourier decomposition lung MRI, teknik yang baru-baru ini diperkenalkan untuk
pencitraan paru fungsional memiliki kemampuan untuk memeriksa pasien tanpa menggunakan
agen kontras. Hal ini memungkinkan penilaian simultan perfusi paru regional dan informasi
terkait ventilasi (52). Meskipun akuisisi hanya berlangsung 30 detik dan hasilnya menjanjikan,
metode ini tidak terlalu kuat, dan menghasilkan terlalu banyak artefak (53).
Selain itu, MRI adalah metode yang layak untuk penilaian volume paru dan mekanika
pernapasan: di samping dominasi lobus atas dan heterogenitas, MRI juga mampu
memvisualisasikan gangguan gerak pernapasan pada dinding dada dan diafragma, yang
merupakan faktor tambahan pada COPD. Hasil awal dari Suga et al. (54) menunjukkan bahwa
dengan MRI dinamis mungkin untuk memvisualisasikan gerakan pernapasan dinamis non-
invasif dari diafragma dan dinding dada dan untuk mengukur peningkatan pasca operasi atau
memburuknya pasien yang menjalani LVR dan karena itu berpotensi berguna untuk memantau
efek LVR ( 55).

Pasien mana yang harus dioperasi?

Dalam sejumlah seri kasus besar, LVR terbukti mengurangi dyspnea dan meningkatkan
fungsi paru dan kesejahteraan pada pasien dengan emfisema paru lanjut. Uji coba NETT
mengkonfirmasi temuan ini dan menunjukkan bahwa pasien yang dipilih, hidup lebih lama
setelah menjalani operasi. Karena pemilihan pasien sangat penting untuk keberhasilan prosedur,
pengobatan harus dilakukan di pusat spesialis dengan pendekatan tim multidisiplin pada
pengobatan emfisema (12).
Tujuan dari LVR adalah untuk menghilangkan bagian paru-paru yang mengalami
peningkatan emfisematosa dan hiperinflasi untuk mengembalikan mekanika pernapasan, untuk
menurunkan perangkap udara dan volume residu yang menghasilkan ventilasi yang lebih baik
dan meningkatkan kesejahteraan pasien. Sementara studi (12) menunjukkan bahwa pasien
dengan heterogen atau lobus dominan mendapatkan hasil yang baik dari LVR, sedangkan meta-
analisis lain menunjukkan bahwa pasien dengan distribusi emfisema yang homogen tidak
menunjukkan manfaat dari operasi (56,57). Kontraindikasi untuk LVR adalah bronkiektasis
berat, bula besar, destruksi parenkim paru dan keganasan.
Oleh karena itu, penting untuk menilai heterogenitas pra-operatif dan distribusi emfisema
pada COPD dan untuk menyingkirkan kontraindikasi untuk menemukan kandidat yang cocok
untuk LVR. CT adalah standar referensi untuk penilaian distribusi emfisema dan untuk
perencanaan pra operasi untuk memprediksi hasil dengan mensimulasikan reseksi. CT kuantitatif
juga dapat digunakan untuk mensimulasikan reseksi. Saat ini berbagai alat segmentasi
memungkinkan selain segmentasi paru atau lobus otomatis juga segmentasi daerah semi-
otomatis. Hal ini memungkinkan untuk menganalisis pengaruh zona reseksi oleh ahli bedah
toraks pada perubahan volume paru yang rusak.
Menggabungkan perencanaan bedah pada CT kuantitatif dengan parameter dari fungsi
paru-paru, MRI dinamis dan perfusi dari DECT akan memungkinkan untuk memprediksi hasil
dan dengan pilihan pasien yang lebih baik, tetapi juga memungkinkan untuk meregangkan
penghuni asrama mungkin termasuk pasien yang saat ini tidak akan dioperasikan.

Peran pencitraan untuk LVR endobronkial (katup, coil)

Teknik yang kurang invasif dibandingkan LVR adalah penempatan katup dan coil
endobronkial. Tujuannya adalah untuk memblokir inflasi regional, sambil memungkinkan
pernafasan untuk mengurangi air trapping dan meningkatkan fungsi paru(15). Evaluasi CT-pada
pasien yang mungkin menjalani LVR endobronkial berisi (I) penilaian tingkat keparahan dan
distribusi anatomi emfisema (II) identifikasi lobus target dan (III) penilaian keutuhan fisura
interlobar. Santos et al. (58) menunjukkan bahwa distribusi emfisema dan integritas fisura adalah
fungsi paru-paru yang paling penting untuk memprediksi keberhasilan pengobatan. Anatomi
fisura harus diatasi sebelum melakukan prosedur LVR COPD sebagai penanda untuk ventilasi
kolateral interlobar seperti yang ditunjukkan di atas: pasien dengan emfisema berat dan fisura
lengkap yang digambarkan pada CT memiliki respons yang lebih baik terhadap penempatan
katup endobronkial (2,58). Fisura yang tidak lengkap merupakan jaminan interlobar dan
mengurangi efek positif isolasi lobar dengan penempatan EBV (15). Temuan ini mendukung
penggunaan HRCT kuantitatif dalam memilih pasien yang akan mendapat manfaat paling
banyak dari terapi EBV (15). Saat ini metode yang terkomputerisasi untuk secara otomatis
memungkinkan kuantifikasi keutuhan fisura sudah digunakan (Gambar 7) (36).
LVR endobronkial dengan menggunakan katup endobronkial satu arah adalah
pengobatan yang dapat diterima untuk pasien dengan baik pada emfisema dominan lobus atas
dan bawah yang heterogen dan tanpa ventilasi kolateral interlobar.
Meskipun menguntungkan, peran fisiologis dalam mencegah atelektasis, ventilasi
kolateral membatasi keberhasilan terapi di LVR Endobronkial dengan katup dalam emfisema
berat, sedangkan coil LVR dan LVR polimer dianggap independen dari ventilasi kolateral. Oleh
karena itu, untuk pasien dengan ventilasi kolateral, yang tidak dianggap sebagai kandidat untuk
perawatan katup, dan untuk pasien dengan emfisema homogen, pengenalan tatalaksana coil LVR
adalah solusi yang menjanjikan. Penggunaan sealant biokimia terbatas pada emfisema dominasi
lobus atas.
Setelah prosedur LVR endobronkial, indikasi untuk radiografi dada atau CT dada
meliputi pemeriksaan pneumotoraks, kontrol penempatan perangkat implan yang memadai,
deteksi migrasi perangkat, evaluasi keberhasilan terapi, atau setiap temuan klinis berikutnya.

Kesimpulan
Selain pemeriksaan klinis dan LFT, pencitraan adalah salah satu faktor kunci untuk
keberhasilan bedah atau terapi invasif minimal emfisema paru yang parah. Terutama CT dengan
kemungkinan yang meningkat dalam menilai struktur paru-paru telah membawa bagian dalam
tambahan ke dalam patologi dan mendukung ahli bedah toraks dan intervensi ahli pulmologi
dalam memilih pasien dan mengoptimalkan prosedur LVR tetapi juga memungkinkan
pengembangan terapi endovaskular baru. Teknik yang muncul sebagai MR dan DECT akan lebih
meningkatkan hasil individu dengan mendukung pilihan terapi yang optimal.