Abstrak

Penyakit pleura sering terjadi. Pemeriksaan radiologis efusi pleura, penebalan, massa, dan
pneumotoraks adalah kunci dalam mendiagnosis dan menentukan manajemen. Radiografi dada
konvensional (CXR) tetap sebagai penyelidikan awal pilihan untuk pasien dengan dugaan penyakit
pleura. Ketika kelainan terdeteksi, ultrasound toraks (AS), computed tomography (CT), pencitraan
resonansi magnetic (MRI) dan positron emission tomography (PET) masing-masing dapat memainkan
peran penting dalam penyelidikan lebih lanjut, tetapi pemilihan modalitas yang tepat sangat penting.

US menambahkan nilai yang signifikan dalam identifikasi cairan pleura dan nodularitas pleura,
memandu prosedur dan, semakin, sebagai penilaian "titik perawatan" untuk pneumotoraks, tetapi
sangat operator bergantung. CT scan adalah modalitas pilihan untuk penilaian lebih lanjut penyakit
pleura: penebalan pleura, beberapa efusi pleura dan demonstrasi homogenitas massa pleura dan
daerah atenuasi lemak atau kalsifikasi. MRI memiliki kegunaan khusus untuk kelainan jaringan lunak dan
mungkin memiliki peran untuk pasien yang lebih muda yang membutuhkan pencitraan serial tindak
lanjut. MRI dan PET/CT dapat memberikan informasi tambahan pada penyakit pleura ganas mengenai
prognosis dan respon terhadap terapi. Artikel ini merangkum teknik yang ada, menyoroti manfaat dan
penerapannya modalitas pencitraan yang berbeda dan memberikan tinjauan bukti terkini.

1. Pendahuluan/latar belakang

Penyakit pleura adalah umum, mempengaruhi lebih dari 300 orang per 100.000 penduduk setiap tahun
[1]. Pemeriksaan radiologi efusi pleura, penebalan, massa, dan pneumotoraks adalah kunci dalam
menegakkan diagnosis, serta awal dan berkelanjutan pengelolaan.

Radiografi dada (CXR) masih merupakan modalitas awal yang diterima untuk pemeriksaan penyakit
pleura. Ketika kelainan terdeteksi, ultrasound toraks, computed tomography (CT), magnetic resonance
imaging (MRI) dan positron emission tomography (PET) masing-masing dapat memainkan peran penting
dalam penyelidikan lebih lanjut, tetapi pemilihan modalitas yang tepat sangat penting. Artikel ini
merangkum teknik yang ada, menyoroti manfaat dan aplikasi dari modalitas pencitraan yang berbeda ini
dan menyediakan review up to date dari bukti.

2. Teknik

2.1. Radiografi dada

CXR posterior-anterior yang tegak harus dilakukan di mana pun bisa jadi. Sebelumnya, CXR lateral
digunakan untuk menunjukkan efusi, tetapi di banyak negara dengan ini telah digantikan meluasnya
penggunaan pencitraan AS dan CT. CXR terlentang kurang bermanfaat daripada CXR tegak dalam
mendeteksi udara atau cairan, karena udara akan tersebar di anterior dan cairan di posterior.

2.2. USG
Ultrasound (US) sering digunakan untuk menilai penyakit pleura terdeteksi pada CXR. Portabilitas dan
kemudahan penggunaannya memungkinkan AS menjadi dilakukan pada pasien sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap (termasuk pasien kritis yang tidak sehat dalam perawatan intensif yang mungkin
tidak cocok untuk CXR tegak). Penggunaan US sekarang diamanatkan dalam prosedur pleura menyelidiki
cairan pleura: aspirasi pleura atau penyisipan drainase dada [2,3]. Probe transduser sektor 3.5e5.0 MHz
adalah yang paling banyak umumnya digunakan karena memberikan penetrasi kedalaman yang baik
untuk sepenuhnya efusi visual pada pasien yang lebih besar, sementara masih memungkinkan spasial
yang baik resolusi pada kedalaman rendah untuk membantu prosedur intervensi. penggunaan dari AS
memerlukan pelatihan untuk merekam gambar berkualitas secara efektif dan mengidentifikasi penyakit
pleura dengan benar. Oleh karena itu, AS bisa sangat tergantung operator dengan beberapa fitur,
seperti pleura difus penebalan dan pneumotoraks, membutuhkan pengalaman untuk menafsirkan.

2.3. Computed tomography (CT)

Investigasi CT penyakit pleura harus melibatkan multi-slice bagian tipis (0,5e2,0 mm) untuk
memungkinkan rekonstruksi multi-planar. Akuisisi data volumetrik dengan CT multi-irisan
memungkinkan akses yang mudah untuk memformat ulang 3-D isotropik. Gambar harus ditinjau
menggunakan pengaturan jendela mediastinum (40/400) pada algoritme jaringan lunak tetapi
dilengkapi dengan tinjauan fisura menggunakan jendela paru (500/ 1500). Idealnya, kontras intravena
harus diberikan, dengan penundaan 60-90 detik ("fase pleura") untuk memungkinkan lunak pleura
maksimum peningkatan jaringan [4] Sebagian besar pasien yang datang dengan efusi unilateral mungkin
secara kebetulan memiliki kelainan paru-paru emboli (PE), terutama yang kemudian didiagnosis dengan
keganasan pleura [5]. Pemindaian tunggal dengan akuisisi yang tertunda dapat memberikan pemindaian
kontras yang dapat memberikan informasi tentang penyakit pleura dan emboli potensial dengan
meningkatkan pleura dan kapal [6].

2.4. PET/CT

Kombinasi Positron Emission Tomography (PET) dan CT pemindaian memungkinkan visualisasi jaringan
yang aktif secara metabolik, dengan peningkatan pembaruan isotop glukosa berlabel radio. Saat ini
hanya radioisotop komersial yang tersedia adalah 18-Fluorodeoxyglucose (FDG). Sel-sel ganas biasanya
lebih aktif secara metabolik daripada sel-sel non-ganas dan oleh karena itu lebih banyak memusatkan
FDG daripada jaringan normal. Keterbatasan peningkatan penggunaan klinis dari PET terus menjadi
biaya, ketersediaan dan lamanya waktu pemeriksaan.

2.5. MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) memiliki peran terbatas dalam investigasi penyakit pleura karena
artefak gerakan dan resolusi spasial yang buruk. Saluran pernapasan dan jantung harus digunakan
secara rutin [7,8]. Sebuah kumparan tubuh digunakan awalnya untuk mendapatkan gambar bidang
pandang pramuka. Kumparan khusus kemudian dapat digunakan jika lebih lanjut
gambar tertentu diperlukan. Urutan khas yang digunakan untuk menggambarkan dada adalah gema spin
berbobot T1, densitas proton, dan pembobotan T2 spin echo atau gema spin cepat dengan saturasi
lemak, dan tau pendek pemulihan inversi (STIR). Gambar berbobot T1 bagus untuk anatomi dan
menunjukkan kontras yang sangat baik antara kelainan pada rongga pleura dan lemak ekstrapleura [9].
Gambar berbobot T2 dengan jelas menyoroti cairan pleura dan memberikan kontras yang baik antara
tumor dan otot [9]. MRI yang ditingkatkan kontras dinamis (DCEMRI) dan Diffusion-Weighted Imaging
(DWI) dapat digunakan untuk menilai vaskularisasi pleura ganas dan memprediksi respon kemoterapi
pada pasien dengan mesothelioma [10,11]. 3. Penampilan biasa

3.1. CXR

Pada CXR standar, pleura parietal dan visceral normal tidak divisualisasikan, kecuali di mana pleura
visceral berinvaginasi ke dalam paru-paru untuk membentuk celah mis. celah miring dan horizontal
terlihat ketika mereka bersinggungan dengan berkas sinar-X.

3.2. KITA

Pleura normal terlihat sebagai garis echogenic terang, yang dikenal sebagai "garis pleura" yang terdiri
dari pleura parietal dan visceral (Gbr. 1). Ini terjadi karena sebagian besar energi akustik AS sinar
dipantulkan oleh udara di paru-paru sampai ke pleura visceral. Distal garis pleura, artefak yang dikenal
sebagai "ekor komet" (atau "B garis") muncul sebagai pita ekogenik vertikal memanjang ke dalam
gambar. Ekor komet dihasilkan oleh objek kecil yang sangat reflektif di bidang pemindaian dan mungkin
disebabkan oleh benda asing kecil, fokus kalsifikasi dan pengumpulan udara diskrit [12]. selama normal
respirasi strip pleura tampak berkilau sebagai ketidakhomogenan bergerak pada antarmuka pleura, yang
dikenal sebagai "paru-paru". geser". Ekor komet dan tanda-tanda geser paru-paru menghilang dengan
adanya pneumotoraks.

3.3. CT

Pada pasien normal, pleura visceral tipis dan parietal pleura (sepanjang permukaan kosta dan
mediastinum) tidak divisualisasikan pada pencitraan CT. Namun, pada HRCT, lapisan tipis lemak
ekstrapleural memisahkan pleura dari fasia sepanjang permukaan pleura kosta berdekatan dengan
pleura parietalis, sehingga menimbulkan "garis interkostal" 1x2 mm [13] (Gbr. 2). Dengan tidak adanya
penyakit, harus ada: tidak ada jaringan lunak internal ke tulang rusuk atau daerah paravertebral. Pada
CT multislice atau HRCT, fisura tampak sebagai garis lurus yang halus kekeruhan, kurang dari 1 mm
ketebalan [13].

3.4. MRI

Selaput dan celah pleura normal terlalu tipis (<1 mm) untuk divisualisasikan pada MRI, dan hanya dapat
diidentifikasi jika ada penebalan atau cairan.

4. Penebalan pleura dan jinak

Penyakit pleura jinak terkait asbes mungkin parietal di asal, termasuk plak pleura (yang bisa luas), atau

penebalan pleura viseral difus

4.1. CXR

Pada CXR, penebalan pleura difus terlihat halus, kontinu densitas pleura meluas setidaknya 25% dari
dinding dada. Ini dapat menjadi peningkatan halus dalam kepadatan radiografi lateral pada CXR, dan
sering termasuk penumpulan sudut kostofrenikus [14] (Gbr. 3). American Thoracic Society membedakan
penebalan pleura difus dari penyakit plak pleura yang luas (yang dapat menghasilkan: penampilan
serupa) dengan adanya tumpulnya costophrenicus sudut untuk mendiagnosis penebalan difus [15].

4.2. KITA

Penebalan pleura umumnya hanya terlihat sekali >1 cm kedalaman [16]. Penebalan dapat bersifat
echogenic atau echo-poor. Identifikasi dapat menjadi sulit tanpa adanya cairan pleura karena kurangnya
kontras antara penebalan echogenic, lemak ekstra-pleura dan antarmuka paru-paru yang cerah. Color
Doppler US dapat berguna untuk membedakan antara penebalan dan efusi loculated kecil, seperti: efusi
dapat menunjukkan pergerakan cairan (misalnya dengan denyut).

4.3. CT

Plak pleura biasanya terjadi pada aspek posterolateral dari kosta bawah, parietal, dan
diafragma, dengan gambaran khas pada CT berupa lesi elevasi yang berlainan dengan tepi yang
dibulatkan atau “digulung” [17]. Namun, plak pleura sering meningkat dalam ukuran dan jumlah seiring
waktu, yang melibatkan aspek lain dari pleura parietal dan dapat menjadi luas, membuat diferensiasi
dari penebalan pleura difus lebih sulit. Plak pleura mungkin juga dikaitkan dengan perubahan yang lebih
halus pada parenkim paru, muncul sebagai garis interstisial pada CT, oleh karena itu dikenal sebagai
"plak berbulu" (Gbr. 4A). Penebalan pleura viseral difus, yang dapat terjadi dalam konteks plak pleura,
didefinisikan sebagai "a lembaran menerus penebalan pleura dengan lebar >5 cm, luas kraniokaudal >8
cm, dan tebal >3 mm” [17]. Tepi menyebar penebalan pleura akan meruncing (berbeda dengan plak
pleura) [18], dan biasanya berhubungan dengan atelektasis bulat [19]. Atelektasis bulat muncul pada CT
sebagai hasil massa bulat dari kontraksi dan distorsi paru-paru (Gbr. 4B) yang berdekatan dengan
penebalan pleura kronis dengan penyebab apa pun tetapi paling sering dikaitkan dengan penyakit
pleura terkait asbes. distorsi dari paru-paru dapat dilihat sebagai pusaran dan penyimpangan pembuluh
darah dan bronkus konvergen pada massa.

5. Penyakit jinak yang tidak berhubungan dengan asbes

Penebalan difus dari membran pleura, terlihat pada CT sebagai peningkatan jaringan lunak pada
antarmuka paru-pleura, akan serupa pada semua penyebab penebalan pleura jinak terlepas dari
penyebabnya. Namun, fitur terkait pada CT scan dapat memberikan petunjuk tentang Etiologi awal:
Kalsifikasi yang luas, kehilangan volume, penebalan lapisan lemak ekstra-pleura dan kelainan parenkim
terkait mungkin mendukung empiema sebelumnya (terutama tuberkulosis), sedangkan kalsifikasi pleura
dengan deformitas tulang rusuk dan parenkim paru normal akan menunjukkan adanya trauma
hemotoraks sebelumnya. Itu Penampilan pleurodesis pasca talk biasanya menunjukkan karakteristik
"sandwich" talk dari penebalan pleura parietal jaringan lunak, talc redaman tinggi dan peningkatan
jaringan lunak pleura visceral penebalan (Gbr. 5A) [20]. Jarang, penampilan terlambat dari bedak
sebelumnya pleurodesis dapat hadir sebagai lesi granulomatosa diskrit [21].

5.1. MRI

MRI resolusi tinggi adalah teknik yang baik untuk menilai plak dan sebanding dengan CT,
meskipun CT lebih unggul dalam mendeteksi kalsifikasi. Pada urutan pembobotan T1 dan T2, plak akan
sinyal rendah.

6. Penebalan pleura dan ganas

6.1. CXR

Penyakit metastasis menyumbang sebagian besar keganasan penebalan pleura. Keganasan

pleura primer (mesothelioma) dan penyakit metastasis tampak serupa secara radiologis. Ganas
Perubahan penebalan pleura biasanya tidak teratur, kekeruhan nodular di sekitar pinggiran paru-paru.
Ini dapat dikaitkan dengan efusi pleura pada 60%, biasanya unilateral tetapi 5% mungkin memiliki
penyakit bilateral [22]. Mesothelioma dapat dikaitkan dengan kehilangan volume pada hemitoraks yang
terkena, tetapi ini tidak spesifik untuk keganasan. Plak pleura yang terkalsifikasi atau tidak terkalsifikasi
dapat muncul bersamaan sebagai bukti paparan asbes sebelumnya. 20% pasien dengan mesothelioma
akan memiliki bukti radiografi penyakit interstisial atau asbestosis [22].

6.2. USG

Meskipun penebalan pleura difus jinak saja bisa sulit untuk memvisualisasikan pada US, dengan
adanya efusi pleura, nodularitas (parietal, viseral atau diafragma) adalah diagnostic keganasan pleura
[23].

6.3. CT

Fitur penyakit ganas yang dijelaskan secara klasik pada CT pemindaian adalah: penebalan pleura
nodular, pleura mediastinum, penebalan, penebalan pleura parietal (>1 cm) dan sirkumferensial
penebalan pleura (Gbr. 6) [24]. Keempat fitur ini dikatakan memiliki spesifisitas tinggi: 87e100%,
68e97%, 64e98% dan 63e100%, tetapi sensitivitas rendah: 18e53%, 14e74%, 7e47% dan 7e54%, masing-
masing [24e30]. Adanya penebalan pleura sirkumferensial di adanya cairan pleura kurang spesifik untuk
keganasan [27]. Di Selain itu, studi yang lebih baru, menilai utilitas "dunia nyata" dari Pasien CT scan
sedang diselidiki untuk keganasan, dilaporkan sensitivitas dan spesifisitas keseluruhan CT scan
dilaporkan sebagai "ganas" masing-masing sebesar 68% dan 78%. Nilai prediksi positif dari laporan CT
ganas adalah 80% dengan nilai prediksi negative hanya 65% [31]. Hal ini menunjukkan bahwa, meskipun
sensitivitas laporan CT ganas lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya, spesifisitasnya secara
signifikan lebih rendah. Perhatian dianjurkan dalam mengandalkan negative CT scan saat menyelidiki
pasien dengan kecurigaan keganasan dalam praktiknya, ketika CT menunjukkan kurangnya gambaran
keganasan, pasien tidak akan mengalami keganasan hanya pada 65% kasus [32]. Sebaliknya sistem
penilaian untuk pasien yang sedang diselidiki untuk tidak terdiagnosis efusi pleura, berdasarkan toraks
(misalnya nodularitas pleura) dan temuan non-toraks (misalnya metastasis hati atau massa perut) pada
CT scan memberikan sensitivitas 88% dan spesifisitas 94% untuk keganasan [33]. Invasi dinding dada dan
kerusakan tulang rusuk di banyak tempat merupakan indikator keganasan yang baik.

Pada pasien yang sedang diselidiki untuk potensi keganasan pleura dengan efusi pleura, tidak
ada bukti bahwa pengeringan cairan pleura sebelum CXR atau CT scan memberikan informasi tambahan
untuk pencitraan dilakukan dengan adanya cairan [34]. Memang, meninggalkan beberapa cairan pleura
mungkin bermanfaat dalam mengidentifikasi kelainan pleura dan akan memfasilitasi prosedur diagnostik
lebih lanjut (misalnya USguided biopsi atau thoracoscopy medis) jika diperlukan.

6.4. PET/CT

Positron Emission Tomography (PET) dan PET/CT semakin meningkat digunakan sebagai metode
non-invasif untuk menentukan penyebaran metastasis di pasien kanker. Selain itu PET/CT telah
diusulkan sebagai teknik pencitraan untuk memungkinkan diferensiasi antara penyakit pleura jinak dan
ganas (Gbr. 7). Sejumlah kecil calon dan penelitian retrospektif telah melaporkan sensitivitas yang
berbeda (88e100%) dan spesifisitas (35e100%) [35]. Baru-baru ini, tiga meta-analisis diterbitkan pada
akurasi diagnostik PET dan PET/CT dalam membedakan tumor ganas dan jinak lesi dan efusi. Dua
dilakukan oleh Treglia et al. Pertama, pada pasien dengan lesi pleura tanpa diagnosis kanker yang
diketahui menemukan sensitivitas 95% dan spesifisitas 82% [36]. Kedua meta-analisis termasuk pasien
dengan kanker yang diketahui (90% kanker) dan melaporkan sensitivitas yang lebih rendah dari 86%
tetapi spesifisitas yang sama dari 82% [37]. Tidak jelas bagaimana perbedaan ini menguntungkan analisis
atau klinisi. Meta-analisis ketiga membagi lagi menganalisis mereka yang menggunakan PET atau PET/CT
dan kualitatif/visual pembacaan atau pembacaan semi kuantitatif (melalui SUV atau perbandingan dua
titik waktu selama akuisisi) [38]. visual atau metode kualitatif memberikan sensitivitas tinggi (91%) tetapi
spesifisitas rendah (67%). Penggunaan pembacaan semi-kuantitatif hanya sedikit meningkatkan
spesifisitas (74%) dengan merugikan sensitivitas (81%). Oleh karena itu, klinisi harus memperhatikan
potensi temuan negatif palsu dan positif palsu. Positif palsu termasuk infeksi (misalnya tuberkulosis
pleura) atau pleurodesis sebelumnya dengan bedak; negatif palsu dapat mencakup kadar rendah (dan
karenanya metabolisme rendah aktivitas) mesothelioma epiteloid. Dengan demikian, PET/CT tidak
tampaknya menambahkan nilai diagnostik tambahan di luar pemindaian CT untuk membedakan
penyakit jinak dan ganas saat ini. PET/CT harus dihindari pada pasien yang sebelumnya telah menerima
bedak pleurodesis sebagai PET akan sangat rajin terlepas dari yang mendasarinya penyakit (Gbr. 5B).

PET/CT mungkin berguna dalam menentukan prognosis dan penilaian respon terhadap
kemoterapi [39]. Tumor dengan SUV rendah (nilai pembaruan standar) lebih cenderung menjadi
epiteloid dan memiliki a prognosis yang lebih baik. Penurunan aktivitas metabolik setelah kemoterapi
(yang diukur dengan SUV, volume tumor metabolik atau volume glikolitik total) tampaknya berkorelasi
dengan peningkatan waktu untuk perkembangan dan kelangsungan hidup lebih lama [40]. Namun,
aplikasi ini adalah hanya digunakan dalam konteks uji klinis saat ini. PET/CT mungkin juga memiliki peran
dalam mengidentifikasi situs yang optimal untuk biopsi pleura yang dipandu secara radiologis untuk
potensi keganasan pleura, yang sedang dinilai dalam studi perekrutan saat ini di Inggris.

Penebalan pleura apikal (atau "pleural cap") sering idiopatik dan frekuensinya meningkat seiring
bertambahnya usia. Jika dikaitkan dengan sebelumnya tuberculosis, CT akan menunjukkan peningkatan
lemak pleura apikal. Namun, penting untuk membedakan capping pleura jinak dari tumor pancoast.
Penebalan ganas biasanya lebih tebal dan asimetris, dan mungkin berhubungan dengan destruksi tulang.
PELIHARAAN/ CT dapat memberikan bantuan tambahan dalam membedakan penyakit residual atau
kekambuhan tumor di area pleura apical penebalan pasca radioterapi.

6.5. MRI

Meskipun CT adalah metode pencitraan pilihan untuk menyelidiki, potensi keganasan pleura,
MRI mungkin memiliki nilai tambahan dalam membedakan jinak dari penyakit ganas [7]. Satu studi
menunjukkan sinyal pleura intensitas rendah relatif terhadap otot interkostal berguna dalam
memprediksi penyakit jinak [41]. kontras ditingkatkan urutan pembobotan T1 jenuh lemak mungkin
berguna dalam menilai penebalan fokal dan celah interlobular. Diffusion-weighted imaging (DWI)
menunjukkan harapan dalam membedakan penyakit jinak dan ganas, dengan jaringan ganas yang lebih
terstruktur dan kompak daripada jinak. Perbedaan karakteristik dalam hasil sinyal dalam penampilan
berbintik-bintik hiperintens yang sedang diciptakan “pointilisme”. Baru-baru ini menyarankan teknik ini
memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas 79% dalam diagnosis pleura ganas penyakit (terutama
mesothelioma) [11].

7. Cairan pleura (termasuk empiema)

7.1. CXR

Cairan pleura pada CXR tegak tampak sebagai penumpulan sudut kostofrenikus dan pendataran
diafragma. Tanda-tanda ini adalah hanya terbukti jika ada sekitar 200 ml atau lebih, CXR bias tampak
normal hingga 500 ml [42]. Saat volume cairan meningkat, tanda "meniskus" yang khas terlihat pada
foto thoraks (Gbr. 8A). Kekeruhan total (atau hampir lengkap) pada hemithorax terjadi pada efusi masif.
Pergeseran mediastinum mungkin terlihat, meskipun tidak ada atau kurang jelas jika ada hubungan
ipsilateral kolaps paru. Efusi yang besar dapat membalikkan hemidiafragma, terutama di sebelah kiri
karena hati membalut diafragma di sebelah kanan.

Efusi terlokalisir, seperti yang mungkin terjadi dalam konteks empiema atau hemotoraks, tidak
bergerak bebas di rongga pleura karena perlengketan antara pleura visceral dan parietal. Oleh karena
itu, cairan tidak selalu muncul di area dependen dan sering memiliki margin medial yang tajam dan
margin lateral yang kabur (Gbr. 8B) [43].

7.2. USG

Ultrasound (US) adalah radiologi yang paling sering dilakukan investigasi untuk mengevaluasi
efusi yang terdeteksi pada CXR. Bisa dengan mudah mengkonfirmasi adanya efusi, menilai karakternya
dan apakah penting untuk memandu intervensi pleura [2,3]. Cairan pleura hipoekoik, tampak gelap pada
USG, sering dengan garis echogenic pleura viseralis terlihat distal. Efusi ekogenik selalu eksudat, tetapi
efusi anechoic dapat berupa transudat atau eksudat [23]. Efusi eksudatif (dengan kandungan protein
tinggi) sering membentuk sekat dengan pengendapan untaian fibrin menjadi lebih tebal dari waktu ke
waktu (Gbr. 9A). Mereka terkait dengan infeksi atau efusi ganas, tetapi dapat terjadi pada efusi eksudatif
menyebabkan. Akhirnya, septations mungkin tebal dan cukup banyak untuk memberikan penampilan
seperti sarang lebah (Gbr. 9B). Pasien dengan septa efusi pleura memiliki morbiditas dan mortalitas yang
lebih tinggi dibandingkan untuk mereka yang tidak memiliki sekat

7.3. CT

Pencitraan CT dapat dengan mudah mengidentifikasi cairan pleura, tetapi tidak diperlukan
dalam pengelolaan sebagian besar efusi pleura. Namun, CT harus dipertimbangkan pada pasien dengan
cairan pleura yang terinfeksi (empiema) yang terlalu tidak sehat atau tidak cocok untuk US (misalnya di
ruang intensif perawatan), atau mereka yang menunjukkan kehilangan volume yang signifikan pada CXR
atau kolaps lobar berpotensi sugestif keganasan yang mendasari. Saat CT scan dilakukan terlentang,
cairan yang mengalir bebas akan terkumpul awalnya di resesus pleura lateral dan posterior dalam. Itu
mungkin sulit untuk membedakan cairan pleura dari asites, terutama pada pasien dengan
hemidiafragma terbalik. Fitur untuk membantu perbedaan termasuk: perpindahan anterior crus
diafragma oleh pleura cairan (tanda "displaced crus") tidak terlihat pada asites dan antarmuka antara
cairan dan hati atau limpa adalah karakteristik asites. Pemindaian CT dengan kontras “fase pleura”
sering kali memungkinkan perbedaan antara efusi kecil dan penebalan pleura yang mungkin tampak
serupa pada pemindaian yang tidak ditingkatkan.

Empiema (seperti penyebab eksudatif efusi) akan menunjukkan peningkatan pleura parietal dan
viseral pada CT scan dengan kontras, menghasilkan tanda “split-pleura” (Gbr. 10). Namun, penebalan
dan peningkatan pleura terlihat pada 86-100% kasus empiema, dibandingkan dengan 60%
parapneumonia efusi [45]. Peningkatan penebalan dan atenuasi dari lemak ekstrapleura yang
berdekatan dengan cairan juga akan ada [45]. CT bisa membantu dalam menilai pada pasien yang tidak
menanggapi konvensional pengobatan empiema dengan antibiotik dan drainase selang dada. Septasi
tidak mudah terlihat pada CT seperti US, meskipun multiple kantong gas (dengan atau tanpa tingkat
cairan udara terkait) menyarankan kehadiran mereka. Kumpulan pleura yang terlokalisir seringkali
berbentuk lentikular bentuk dengan margin halus dan redaman yang relatif homogen [46]. Pembesaran
nodus mediastinum (kurang dari 2 cm) adalah umum. Namun, keterlibatan nodal dan peningkatan CT-
terdeteksi penebalan pleura tidak dapat memprediksi hasil empiema pengobatan (misalnya kebutuhan
untuk operasi) [47].

Membedakan empiema dan abses paru yang berbatasan pleura bisa sulit, tetapi penting, karena
yang pertama membutuhkan penempatan selang dada untuk drainase. Pada CT, abses akan sering
muncul sebagai lesi bulat, berdinding tebal dengan pembuluh darah yang tiba-tiba cut-off dan adanya
bronkus pada antarmuka antara abses dan paru-paru normal. Abses akan sering membuat sudut lancip
dengan dinding dada, sedangkan empiema biasanya akan membuat sudut tumpul [48].

7.4. PET/CT
PET/CT jarang berguna dalam konteks infeksi pleura karena efusi akan disorot sebagai aktif secara
metabolik dan tidak dapat membedakan antara itu dan potensi keganasan yang mendasari

7.5. MRI

Peran MRI dalam pencitraan efusi pleura terbatas karena artefak aliran dalam cairan yang menciptakan
pernapasan dan jantung gerakan, dan keunggulan US dan CT. Seperti diuraikan di atas, CT pencitraan
dengan kontras fase pleura adalah modalitas optimal untuk menilai efusi pleura ganas. Namun, jika
kontras adalah kontraindikasi, MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi invasi dinding dada atau
septasi dalam cairan pleura. Gambar dengan pembobotan T2 akan menunjukkan nodularitas pleura,
tanpa adanya kontras, karena keduanya cairan dan lemak ekstrapleural akan menjadi sinyal tinggi
dibandingkan dengan yang rendah sinyal pleura.

8. Pneumotoraks

8.1. CXR

Pneumotoraks biasanya ditunjukkan pada foto thoraks tegak saja dengan visualisasi pleura
visceral (biasanya tidak terlihat) dengan tidak adanya tanda parenkim paru dan peningkatan radiolusensi
di luar garis ini (Gbr. 11). Film CXR harus diambil berdasarkan inspirasi. Ada sedikit manfaat tambahan
dalam melakukan ekspirasi tambahan film untuk deteksi pneumotoraks kecil [49], terutama karena CT
adalah modalitas yang lebih sensitif dalam kasus ini. Namun, dalam film terlentang, identifikasi tanda
"sulkus dalam" dapat membantu pneumotoraks deteksi: udara terlihat secara anteromedial dan
subpulmonal menciptakan a fokus lucent berdekatan dengan diafragma dari cardiophrenic ke resesus
kostofrenikus lateral [50]. Dalam kasus ketegangan yang dicurigai pneumotoraks, dekompresi harus
dilakukan secara klinis alasan dan tidak boleh ditunda oleh pencitraan.

8.2. USG

Temuan sonografi pneumotoraks adalah kurangnya sliding paru-paru dan ekor komet yang
terlihat pada pasien normal [12]. M-mode aktif probe linier juga dapat digunakan untuk mencari geseran
paru. M-mode mendeteksi gerakan dari waktu ke waktu. Pada pasien normal, gerakan paru-paru
menghasilkan "tanda pantai": paru-paru meluncur distal ke garis pleura menciptakan pola granular
("pasir") dan bagian statis proksimal ke garis pleura menciptakan garis ("laut") (Gbr. 12A). Dengan
adanya pneumotoraks, kurangnya sliding paru menghilangkan pola granular dan seluruh gambar
menjadi rangkaian parallel garis (di atas dan di bawah garis pleura) yang dikenal sebagai "stratosfer"
tanda” (Gbr. 12B) [51]. Tanda "titik paru-paru" yang menggambarkan perbatasan antara sliding lung
normal dan pneumotoraks dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan berpotensi menentukan ukuran
pneumotoraks. Namun, ia memiliki spesifisitas tinggi tetapi sensitivitas rendah karena bergantung pada
bagian terkecil dari paru-paru yang bersentuhan dengan dada adalah dan oleh karena itu tidak terlihat
pada pneumotoraks besar [52]. Horisontal artefak gema (atau "garis A") muncul dengan jarak yang sama
garis hyperechoic berulang yang disebabkan oleh refleksi dari pleura di adanya pneumotoraks dan tidak
pada pasien normal (Gbr. 12B).
 USG telah dilaporkan lebih sensitif daripada CXR dalam mendeteksi pneumotoraks pasca-biopsi
paru [12,53] dan mendeteksi pneumotoraks traumatis okultisme di departemen darurat [54]. US
mungkin juga berguna dalam memantau resolusi pneumotoraks selama drainase dan mengidentifikasi
pneumotoraks residual pada tindak lanjut [55]. Namun, mengandalkan tidak adanya tanda-tanda dapat
menyebabkan kesalahan positif, terutama pada mereka yang memiliki pengalaman terbatas di bidang
toraks USG. Pasien dengan hiperinflasi, jebakan udara, penyakit bulosa (misalnya pada penyakit paru
obstruktif kronik), atau riwayat penyakit sebelumnya. pleurodesis dapat menunjukkan kurangnya
luncuran paru dan komet yang serupa

ekor [56].

8.3. CT

Sementara sebagian besar pneumotoraks akan diidentifikasi pada PA CXR standar, CT lebih
sensitif, terutama untuk pneumotoraks atau ketika pasien terlentang (misalnya studi trauma, Gambar
13). 25-40% pneumotoraks pasca-biopsi paru-paru yang tidak terdeteksi pada CXR terdapat pada CT
[57]. Dalam konteks trauma, CT mungkin juga memberikan informasi penting seperti memar paru-paru,
infiltrat atau efusi perikardial. Pada pasien dengan emfisema subkutan yang luas, konsolidasi atau
gangguan pernapasan dewasa sindrom dalam perawatan intensif, identifikasi pneumotoraks pada CXR
bisa sulit. Dalam kasus ini, CT dapat membantu dalam pneumotoraks deteksi dan penentuan lokasi
untuk pemasangan chest drain. CT juga berguna dalam penempatan saluran pembuangan dalam
konteks pneumotoraks sekunder untuk emfisema berat (untuk pneumotoraks diferensial dari penyakit
paru bulosa).

9. Tumor pleura langka

9.1. fibroma

9.1.1. CXR

Tumor fibrosa terlokalisasi adalah massa homogen kecil bulat atau oval pada foto thoraks.
Mereka memiliki kontur yang digambarkan dengan tajam dan lebih sering terlihat di bagian bawah dada.
Tumor bertangkai dapat berubah posisi dengan respirasi atau postur.

9.1.2. CT

Pada CT scan yang tidak disempurnakan mereka akan tampak homogen. Kalsifikasi jarang
terlihat. Fibroma akan bervariasi dalam ukuran dan tumor yang lebih besar akan menggantikan
parenkim paru yang menyebabkan atelektasis di paru-paru, dengan margin runcing halus dan khas, dan
sudut tumpul di persimpangan massa dan pleura [58]. Setelah kontras intravena, hingga 40% fibroma
akan menjadi heterogen (Gbr. 14A) [59]. Mereka dengan perubahan ganas mungkin menunjukkan pusat
nekrosis pada CT scan dengan kontras. Fibroma harus diidentifikasi secara radiologis sebagai biopsi
fibroma perkutan dengan nekrosis sentral telah dilaporkan untuk mengembangkan metastasis pleura.
Fibroma yang lebih besar juga akan mengembangkan sirkulasi kolateral yang luas, yang, jika
diidentifikasi, mungkin memerlukan embolisasi sebelum pembedahan reseksi untuk mengurangi
kehilangan darah.

9.1.3. MRI

Fibroma pleura muncul sebagai massa jaringan fibrosa pada MRI dengan sinyal rendah hingga
menengah pada pemindaian berbobot T1 dan T2. Area heterogen, termasuk nekrosis atau perdarahan
akan disorot sebagai intensitas sinyal tinggi pada gambar berbobot STIR atau T2 (Gbr. 14B). MR lebih
sering dapat menunjukkan asal mula massa daripada CXR atau CT-scan.

9.2. Lipoma dan liposarkoma

Lipoma adalah tumor pleura jinak yang langka, sering ditemukan kebetulan seperti biasanya
tanpa gejala. Pada CT scan, lipoma akan tampak sebagai massa pleura yang seragam dengan densitas
lemak (<50 Unit Hounsfield) dan mungkin terkait dengan jaringan lunak linier terdampar di parenkim
paru (Gbr. 15) [60]. MRI juga akan mengidentifikasi massa homogen yang terdefinisi dengan baik, yang
akan menjadi hiperintens pada T1 dan intensitas sedang pada gambar berbobot T2.

Liposarkoma adalah tumor ganas langka yang timbul dari lemak tisu. Tidak seperti lipoma, mereka
cenderung menghasilkan gejala dada nyeri dan, mungkin, pembengkakan jaringan lunak jika meluas ke
otot interkostal. Berbeda dengan lipoma, CT scan akan menunjukkan massa heterogen dengan
komponen lemak, septa fibrosa dan jaringan lunak nodular [60]; dan MRI akan menunjukkan sinyal
rendah pada T1-dan intensitas tinggi pada gambar berbobot T2 (degenerasi miksoid).

10. Arah masa depan

Penggunaan mesin portabel AS oleh dokter akan terus meningkat; paling tidak sebagai akibat
dari persyaratan pelatihan yang diformalkan, tetapi sebagai area nilai tambahan sedang diidentifikasi.
Dipandu AS prosedur pleura semakin banyak dilakukan oleh dokter dan teknik canggih dapat
memberikan diagnostik samping tempat tidur dan informasi prognostik: penilaian AS tentang jebakan
paru-paru dan geser untuk menentukan kemungkinan keberhasilan pleurodesis, atau kebutuhan akan
agen intrapleural (misalnya fibrinolitik) pada infeksi pleura. USG kontras mungkin dapat membedakan
jinak dari ganas penyakit pleura dan berpotensi memandu pilihan terapi untuk pasien dengan
keganasan.

PET/CT akan terus berkembang sebagai pelacak radiolabel untuk aktivitas tumor dan respons
terhadap terapi menjadi tersedia (mis. penanda proliferasi sel, hipoksia tumor dan apoptosis). MRI yang
ditingkatkan kontras dinamis (DCEMRI) dan pembobotan Difusi imaging (DWI) juga menjanjikan untuk
dapat membedakan jinak dari penyakit ganas.

11. Kesimpulan

CXR konvensional tetap sebagai investigasi awal pilihan untuk pasien dengan dugaan penyakit pleura. AS
menambahkan signifikan nilai dalam identifikasi cairan pleura dan nodularitas pleura, memandu
prosedur pleura dan, semakin, sebagai "titik perawatan" penilaian untuk pneumotoraks, tetapi sangat
tergantung pada operator. CT scan adalah modalitas pilihan untuk penilaian lebih lanjut penyakit:
Mencirikan penebalan pleura, beberapa efusi pleura dan demonstrasi homogenitas massa pleura dan
area atenuasi lemak atau kalsifikasi. MRI memiliki utilitas khusus untuk soft kelainan jaringan dan
mungkin memiliki peran untuk pasien yang lebih muda membutuhkan tindak lanjut pencitraan serial.
MRI dan PET/CT dapat memberikan informasi tambahan pada penyakit pleura maligna mengenai
prognosis dan respon terapi.