Oleh
Husnul Ghaib
Pembimbing :
Prof. P Soetamto Wibowo,dr., SpBKBD
PENDAHULUAN
Karsinoma kolorektal adalah keganasan yang terjadi pada colon atau rectum
penyebab kematian kedua setelah keganasan pada paru. American Cancer Society
(ACS) memproyeksikan pada tahun 2008 ditemukan 148.810 kasus baru dan 49.960
tiga persen terjadi pada usia lebih dari 50 tahun, dimana antara laki-laki dan
perempuan mempunyai resiko yang hampir sama (5,5% dan 5,1%). Sekitar 20%-25%
terjadi pada orang dengan riwayat keluarga yang positif, dan 75% tanpa adanya
riwayat keluarga.1,2,3
postoperative. Seorang ahli bedah membutuhkan data yang lengkap sebelum bisa
karsinoma pada stadium dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan secara bedah
kuratif. Peranan skrining sangat penting pada deteksi dini sebuah karsinoma.
2
skrining yang baik akan lebih banyak menemukan kasus dalam stadium dini sehingga
ANATOMI
Kolon adalah usus besar proksimal dari rektum. Pada orang dewasa yang
dimaksud dengan rektum intra-operatif adalah batas fusi dua taenia mesenterik
Rektum dibagi 3 bagian yaitu 1/3 atas, 1/3 tengah, dan 1/3 bawah. Bagian 1/3 atas
dibungkus oleh peritoneum pada bagian anterior dan lateral, bagian 1/3 tengah
dibungkus oleh peritoneum hanya di bagian anterior saja, dan bagian 1/3 bawah tidak
garis anokutan dan merupakan patokan adanya peritoneum. Bagian rektum di bawah
katub media disebut ampula rekti. Bila bagian ampula direseksi maka frekuensi
defekasi secara tajam akan meningkat. Bagian posterior rektum tidak tertutup oleh
peritoneum tapi dibungkus oleh lapisan tipis fasia propria. Pada sisi rektum di bawah
peritoneum terdapat pengumpulan fasia yang dikenal sebagai ligamen lateral yang
3
atas pertengahan katub rektum mengalir sepanjang cincin limfatik hemoroidalis
a.iliaka komunis. 4
darah rektum bagian atas menuju kelenjar getah bening mesenterika inferior. Aliran
limfatik rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum
bagian tengah dan berakhir di kelenjar getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti
inguinal superfisial karena adanya hubungan dengan saluran limfatik eferen yang
GEJALA KLINIS
Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya perubahan pola buang air
besar (change of bowel habits), bisa diare bisa juga obstipasi. Semakin distal letak
tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal feses semakin
keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri
dan perdarahan.5
kolorektal, bisa jelas atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang,
4
purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman. Makin ke distal letak tumor
warna merah makin pudar. Perdarahan sering disertai dengan lendir, kombiasi
Nyeri anorektal, sering muncul pada hemorrhoid, fisura ani, abses perianal.
Nyeri pada karsinoma anorektal terjadi bila lesi terletak di distal dan sudah terjadi
adanya obstruksi parsial dari kolon, sifat nyerinya biasanya kolik diserta distensi,
Gejala lain yang kadang dikeluhkan pasien adalah adanya massa yang teraba
pada fossa iliaka deksta dan secara perlahan makin lama makin membesar.
Penurunan berat badan sering terjadi pada fase lanjut, dan 5% kasus sudah
anorektal dengan tujuan untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat
fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal. Pada pemeriksaan colok dubur yang
harus dinilai adalah pertama, keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta
letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. Kedua, mobilitas tumor untuk
5
menegtahui prospek terapi pembedahan. Ketiga, ekstensi penjalaran yang diukur dari
ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer, mobilitas atau fiksasi lesi.
Ada 2 gambaran khas pada pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya
a. Suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu
b. Suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak tetapi umumnya
c. Suatu bentuk yang khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol
d. Suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin.
atau posterior, sebagian atau sirkuler), ukuran, ekstensi ke jaringan sekitar, penjalaran
ke kelenjar getah bening. Metastase jauh ke liver juga dapat didteksi dengan imaging.
Dari data di atas keputusan resectable tidaknya karsinoma kolorektal dapat ditentukan
6
1. DOUBLE CONTRAS BARIUM ENEMA (DCBE)
mengekplorasi anatomi dan fungsi dari rektum, kolon, dan sebagian kecil dari
ileum. Metode ini sering dugunakan oleh ahli bedah untuk mendiagnosis
alergi. Sedangkan kerugiannya antara lain: pada beberapa kasus bisa terjadi
menimbulkan radiasi, sehingga prosedur ini tidak bisa dilakukan pada wanita
contras procedure (barium saja) atau Double contras procedure (udara dan
7
lebih detail. Akan tetapi barium enema hanya bisa mendeteksi lesi yang
DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai
prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di
B C
(A) Gambaran colon normal (B) Apple-core lesion pada rectosigmoid (C) Irregularly
marginated (filling defect) pada sigmoid.
(diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5th ed. 2005)
8
2. FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY
dapat dilakukan pada rektum dan bagian bawah dari kolon sampai jarak 60 cm
pemeriksaa.7,9
3. KOLONOSKOPI
kolorektal, karena selain bisa lebih dalam masuk ke kolon, kita dapat melihat
langsung gambaran mukosa kolon, selain itu juga dapat melakukan biopsi dan
9
dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%. Namun
3/1.000 pemeriksaan.7,9
A B
Gb 2. Kolonoskopi
4. CT COLONOGRAPHY
(multi slice) CT Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam
dua atau tiga dimensi. CTC memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak
10
dalam kolon melalui kateter rektal. Pemeriksaan dilakukan pada posisi supinasi
spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran > 10 mm, yaitu 88% dan
sensitifitas 82% - 100% dan spesifisitas 90% - 98% untuk mendeteksi polip
ukuran > 10 mm. CTC juga memiliki resiko terjadinya perforasi, dan
B
Gb.3 CT/Colonography
(A)gambaran kolon(B)gambaran intralumen kolon
(diambil dari koleksi image Prof. P Soetamto Wibowo)
5. ULTRASONOGRAFI
11
Ultrasonografi merupakan modalitas imaging dengan efek samping dan
metastase di hepar.
cukup tinggi yaitu 94% dan 100%. Sensitivitas dan spesifisitas untuk
mendiagnosis polip yang > 7 mm sebesar 91% dan 100% (gambar 4).8
Gb.4 Ultrasonografi
12
CT Scan sering menjadi andalan untuk mendeteksi kelainan intra
parenkim hepar.5
A B
Gb.5 CT Scan Tumor dan proses metastase hepar
(A)Massa berupa polip mengisi sebagian dari lumen kolon ascenden (gambaran apple-core
pada barium enema) (B)Multiple defect pada parenkim hepar: proses metatstase
(diambil dari Colon and Rectal Surgery. 5th ed. 2005)
CT Scan dan MRI dapat memperlihatkan invasi ekstra rektal dan invasi
B. PET/CT SCAN
13
Penerapan positron emission tomography (PET) pada karsinoma
glucose (FDG). FDG terakumulasi lebih banyak pada sel-sel malignant dan
kolorektal.5,11
pasien yang diduga recurrent pada liver (gambar 6A), PET memiliki sensitifitas
90% dengan akurasi 93%. Ito et al, melaporkan bahwa untuk mendeteksi
recurrent pada pelvic PET memiliki sensistifitas 84% dan spesifisitas 94%
(gambar 6B).10
14
A B
antara PET/CT, CT diikuti PET (CT+PET), dan CT saja yang digunakan untuk
A B
Gb.7 Perbedaan CT Scan alone(A) vs PET/CT Scan(B)
(A)Gambaran massa jar. lunak pada lumen colon ascenden, (B)Terlihat peningkatan
metabolisme glukosa patologis jar. lunak pada lumen colon ascenden
(diambil dari JAMA, December 6, 2006; 296: 2590-600)
15
MRI merupakan pengembangan dari CT Scan, dapat menggambarkan
jaringan lunak lapis demi lapis di sekitar tumor dengan menggunakan kontras,
jaringan lunak di sekitarnya (gambar 8). Dengan kelebihan tersebut MRI dapat
A B
Gb.8 Potongan Aksial dan Koronal MRI
(A)Aksial (B)Coronal. Extensi tumor ke Soft tissue meso-rectal fat (panah) T3. KGB meso-rectal
4 mm kemungkinan reactive (panah pendek).
(diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)
MRI juga dapat membedakan antara kelenjar getah bening yang benign
mencapai 40%, juga dapat dideteksi dengan baik oleh MRI yang menunjukkan
16
A B
Gb.9 Proses metastase ke hepar
(A)Coronal T1, (B)Aksial T1. Tanda panah menunjukkan gambaran hipointens metastase hepar
(diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)
dipengaruhi oleh penentuan staging suatu tumor. Seorang ahli bedah harus memiliki
informasi lengkap mengenai 3 hal berikut local disease, distant disease, dan
Local Disease
informasi staging T4 sangat penting untuk rencana operasi. Pada rektum, penentuan
17
invasi tumor (T stage) dan invasi kelenjar getah bening (N stage) bisa menggunakan
Distant Disease
Karsinoma kolorektal sering metastase ke liver dan paru. CT Scan dan USG
Foto thorax (Plain radiography) paling sering digunakan untuk mendeteksi proses
metastase pada paru. PET/CT merupakan metode yang cukup efektif untuk
selain itu synchronous cancer terjadi pada 2%-4% pasien dan adenoma terjadi pada
20% pasien. Metode investigasi yang paling optimal untuk mendeteksi synchronous
Kelainan pada bagian yang lebih proximal dapat dideteksi dengan baik oleh
double contrast barium enema, termasuk juga gambaran obstruksi akibat tumor.
RINGKASAN
18
Karsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan
di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 148.810 kasus baru
menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap
kelompok berisiko yang asimptomatis. Sebagian besar dari modalitas skrining yang
skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang dimiliki, resiko dan
tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya. Hal
ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya bisa ditentukan oleh
imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin dini
19
KEPUSTAKAAN
8 Heiken JP, Bree RL, Foley WD, Gay SB, Glick SN, Huprich JE, Levine MS,
Ros PR, Rosen MP, Shuman WP, Greene FL, Rockey DC. Expert Panel on
Gastrointestinal Imaging. Colorectal Cancer Screening. American College of
Radiology (ACR); 2006: 7.
9 Screening for Colorectal Cancer. In: Guide to Clinical Preventive Services,
AHRQ 2006.
20
10 Saunders TH, Ribeiro HK, Gleeson FV. New Techniques For Imaging
Colorectal Cancer: The Use of MRI, PET and Radioimmunoscintigraphy for
Primary Staging and Follow-Up. British Medical Bulletin 2002;64: 81–99.
21