SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MART 2010

UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUMOR AMPULLA VATER

Oleh:

Juliansyih Safitri S.
C111 05 075

Pembimbing:
dr. Arie G.

Supervisor:
dr. Ibrahim Labeda, SpB-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010
 TUMOR AMPULLA VATER

A. Pendahuluan
Ampulla vater merupakan bagian penting pada traktus gastrointestinal. Yaitu
tempat di mana empedu, enzim pankreas dan isi lumen mengalir. Adanya komponen
karsinogenik dapat menjadi predisposisi terjadinya keganasan pada ampulla. Tumor
ampulla jarang terjadi dan prevalensinya yang rendah menjadikannya sulit untuk
dipelajari. Sejak tahun 1980-an penggunaan endoskopi yang semakin luas, membuat
tumor ampulla semakin sering ditemukan. Tumor ampulla perlu dibedakan dengan
tumor pada kantung empedu. Gejala yang paling sering muncul akibat tumor ini
adalah tanda-tanda obstruksi biliaris. Tumor pada kantung empedu dan saluran
empedu umumnya asimptomatik pada awal perjalanan penyakit dan baru
bermanifestasi ketika tumor sudah pada stadium lanjut, sehingga kemungkinan untuk
melakukan reseksi kuratif menurun. Sedangkan keganasan pada ampulla vater sering
bermanifestasi pada stadium dini sehingga kemungkinan prognosis akan lebih baik.
Penelitian terbaru yang dilakukan lebih difokuskan untuk menentukan penyebab dan
letak sumbatan serta menggambarkan luas tumor untuk kemungkinan dilakukan
reseksi.1,2,3
Adenoma dilaporkan terjadi pada 0,04% sampai 0,62% pada penelitian
postmortem. Bukti kuat menunjukkan bahwa adenoma menjadi karsinoma sehingga
adenoma lalu dipertimbangkan sebagai prekanker dan biasanya muncul pada dekade
ke-4 dan ke-5. Adenokarsinoma merupakan keganasan yang paling sering terjadi
pada tumor ampulla, tetapi secara keseluruhan masih jarang. Adenokarsinoma
ampulla vater relatif jarang. Yaitu sekitar 0,2% dari keganasan pada traktus
gastrointestinal dan sekitar 7% dari karsinoma periampullar. Karsinoma ampulla
ditemukan pada 0,2% otopsi penelitian yang dilakukan oleh Knox dan Kingston.
Keganasan yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh produksi bahan karsinogen
lokal yang terbentuk dari kombinasi antara empedu, cairan pankreas, dan bahan-
bahan pada duodenum1,2
 Karsinoma pada ampulla vater adalah suatu tumor maligna yang timbul pada
bagian akhir saluran empedu, melewati dinding duodenum dan papilla ampulla.
Duktus pankreatikus (Wirsung) dan saluran empedu menyatu dan keluar sebagai satu
jalur pada ampulla ke duodenum. Epitel dari duktal pada area ini adalah kolumnar
dan menyerupai bagian bawah saluran empedu. 2
Bedah reseksi yang bersifat kuratif merupakan satu-satunya pilihan untuk
kelangsungan hidup yang lebih panjang. Dekompresi biliaris dengan pembedahan
akan menghilangkan obstruksi pada daluran keluar gaster, dan kontrol nyeri akan
dapat meningkatkan kualitas hidup, tetapi tidak mempengaruhi angka kelangsungan
hidup secara keseluruhan.4

B. Anatomi
Ampulla adalah suatu saluran berukuran paling kurang 1,5 cm. Pada sebagian
besar individu dibentuk dari persatuan segmen terminal dari pankreas dan common
bile duct (duktus koledokus). Pada 42-67 % individu, ampulla merupakan akhir dari
common bile duct saja, sedangkan saluran dari pankreas memiliki saluran tersendiri
masuk ke duodenum berdekatan dengan ampulla. Pada individu ini ampulla mungkin
sulit ditentukan ataupun tidak ada. Ampulla terhubung dengan duodenum, biasanya
pada bagian dinding posterior-medial, melewati mukosa, papila duodenum dan
disebut dengan ampulla vater. Meskipun karsinoma dapat berkembang pada mukosa
ampulla ataupun permukaan duodenum pada papilla duodenum, pada umumnya
muncul di dekat pertemuan dari dua tipe mukosa pada orrificium ampulla. Hampir
semua kanker yang tumbuh pada area ini merupakan adenocarsinoma.5,6
Papila duodenal memiliki komponen mayor dan minor. Papila mayor terdiri
dari ampulla vater, spinchter oddi dan papilla duodenal mayor. Ampulla vater
merupakan saluran utama dari duktus pankreatikus, yang terkadang sedikit berdilatasi
membentuk suatu kamar kecil atau ampulla. Spinchter oddi meliputi serabut otot
polos yang mengelilingi bagian akhir dari saluran empedu, membentuk sphincter.
Spinchter ini mengatur aliran dari pankreas dan empedu menuju duodenum. Papilla
duodenal major merupakan terminal berbentuk tonjolan pada elemen ini, bersama-
sama dihubungkan dengan glandula dan struktur lain, bermuara pada orificium dari
ampulla.6
Papila duodenal minor khas berada pada anterior dan proksimal dari papila
major, merupakan bagian akhir dari saluran pankreas yang pada umumnya
berhubungan dengan duktus Santorini. Pada sekitar 20- 33 % pasien, duktus ini tidak
masuk ke dalam dinding duodenum, serabut otot polos membungkus bagian akhir
dari saluran ini dan adakalanya membentuk spinchter Helly. Terkadang pada
pankreatitis yang kambuh, aksesori duktus pankreas dapat muncul dengan dilatasi
kistik dan menjadi Santorinicele. 6

Gambar 1. Sistem duktus pankreatik.

Duktus pankreatik (duktus Wirsung) bersatu dengan common bile duct membentuk saluran
(panjang 0,5-1,0 cm)sebelum masuk ke dalam duodenum pada papilla mayor (ampulla vater).
Duktus Santorini memngalir terpisah menuju duodenum pada papilla minor 1,0-1,5 cm
proksimal ampulla vater. (A) Pola saluran yang umum pada kira-kira 67% populasi.
(B) pada populasi yang tersisa, tidak umum di mana saluran muncul dari kedua duktus
mengalir ke ampulla
Regional Lymph Nodes. A rich lymphatic network surrounds the pancreas
and periampullary region, and accurate tumor staging requires that all lymph
nodes that are removed by analyzed. Optimal histologic examination of a pancreaticoduodenectomy
specimen should include analysis of a minimum of
10 lymph nodes. The regional lymph nodes are the peripancreatic lymph nodes,
which also include the lymph nodes along the hepatic artery, celiac axis, and
pyloric regions (Figures 17.2, 17.3). Anatomic division of regional lymph nodes
is not necessary; however, separately submitted lymph nodes should be reported
as submitted.

Patofisiologi
Regio periampullar kompleks secara anatomis. Terdapat pertemuan 3 epitel
yaitu dari duktus pankreatikus, saluran empedu (bile duct) dan mukosa duodenu,.
Karsinoma pada ampulla vater dapat timbul dari 1 sampai 4 tipe epitel: (1) terminal
saluran empedu, (2) mukosa duodenum, (3) duktus pankreatikus atau (4) ampulla
vater.2
Pembeda antara kanker ampulla dan tumor periampullar adalah pemahaman
biologi lesi ini. Setiap tipe mukosa memproduksi suatu pola sekresi mucus. Pada
suatu penelitian histokimia, Dawson dan Connolly membagi asam mucin menjadi
sulfomucin dan sialomucin secara umum. Kanker ampulla memproduksi sialomucin,
sedangkan tumor periampullar mensekresi mucin bersulfat. Penelitian ini
menunjukkan bahwa tumor ampulla mensekresi sialomucin dan memiliki prognosis
yang lebih baik (27% 5-years survival rate). Peneliti lain telah mengkonfirmasi
kekuatan prognosis dari pola sekresi mucin ini.2
Carter dkk mengatakan bahwa, secara histologi, tumor ampulla dapat
diklasifikasikan sebagai bagian dari pancreaticobiliary atau intestinal. Klinis tumor
ini menggambarkan klasifikasi tersebut dimana bagian dari intestinal adenocarsinoma
ampulla mirip dengan bagian duodenum, sedangkan sebagai tumor
pancreaticobilliary mengikuti bagian yang lebih mirip dengan adenokarsinoma
pankreas.2

C. Epidemiologi
Di Amerika Serikat adenokarsinoma ampulla vater merupakan tomor yang
secara relatif jarang yaitu kira-kira 0,2% dari keganasan pada traktus gastrointestinal
dan kira-kira 7% dari seluruh karsinoma periampullar. Suatu penelitian dari National
Cancer Institute’s Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program
menemukan 5625 kasus kanker ampulla antara tahun 1973 dan 2005. Frekuensi
penyakit ini meningkat sejak 1974.2
Menurut penggolongan ras karsinoma ampulla vater jarang ditemukan.
Penelitian mengenai pola ini pada berbagai kelompok etnik belum dilakukan.
Sedangkan menurut jenis kelamin kanker ampulla lebih sering pada pria. Hal ini
dikemukakan oleh National Cancer Institute’s SEER program.2

Mortalitas dan Morbiditas

Pancreaticoduodenectomy adalah operasi yang berat, angka morbiditas dan
mortalitas yang tinggi dihubungkan dengan riwayat prosedur. Sampai saat ini. Angka
mortalitas operasi dilaporkan kira-kira 20%. Pada beberapa tahun terakhir, beberapa
center melaporkan banyak kasus dengan angka sekitar 5%. Penelitian saat ini pada
130 pasien dengan pancreaticoduodenectomi di Stanford University Medical Center
selama 5 tahun mengungkap angka mortalitas 3 %. Pembuktian ini dihubungkan
dengan peningkatan pengalaman bedah, peningkatkan seleksi pasien, peningkatan
anastesi, sistem imaging preoperatif yang lebih baik, peningkatan umum manajemen
penyakit pasien.2
Angka morbiditas kurang lebih 65% dihubungkan dengan pembedahan. Pada
beberapa kasus, kurang lebih 13 % pasien memerlukan laparotomi ulangan untuk
komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu pembentukan fistula, fungsi
intestinal tertunda, pneumonitis, infeksi intra-abdominal, abses, atau trombophlebitis,
ulserasi marginal, diabetes, disfungsi pankreas (steatorrhea) dan gangguan motilitas
gastrointestinal yang dapat bermanifeatasi sebagai komplikasi yang lambat timbul
setelah pembedahan.2

D. Manifestasi Klinik
Jaundice tipe obstruktif adalah manifestasi klinik yang paling umum dari
karsinoma ampulla vater. Tumor ini cenderung mengobstruksi common bile duct pada
permulaan proses penyakit, dibandingkan dengan neoplasma pankreas, dengan
demikian penyakit ini dapat didiagnosis segera. Beberapa gejala yang tidak spesifik
seperti penurunan berat badan, nyeri perut yang samar-samar, dispepsia, malaise,
demam, dan anorexia dapat timbul. Pankreatitis, obstruksi sekunder dari saluran
pankreas, dapat menjadi gejala pertama yang muncul. Obstruksi bile duct yang
intermitten dari karsinoma ampulla dapat timbul akibat bagian intraduktal tumor
dapat “slough off” dan bertumbuh ke belakang secara berulang. Jika jaundice
berkurang secara spontan mungkin saja telah terjadi pembentukan fistula ke common
bile duct. Tumor ampulla dapat menyebabkan heme-positive stools dan dapat
menyebabkan anemia defisiensi Fe. Seorang pasien dengan adenocarsinoma ampulla
dapat terjadi perdarahan massif upper gastrointestinal. Perdarahan merupakan gejala
sekunder akibat adanya massa ampulla yang besar (2,5x2x2 cm).1,2,5
Pemeriksaan fisis dapat tampak jaundice yang luas, kandung empedu dapat
dipalpasi (Courvoisier's sign). Alkalin fosfat meningkat merupakan tanda pertama
terjadinya obstruksi dini, meskipun transaminase tdan bilirubin tampak normal. 1,2
Keluhan yang sering dikemukakan pasien dengan karsinoma ampulla vater
yaitu anoreksia, nausea, muntah, kulit kuning, gatal dan penurunan berat badan.
Selain itu pasien terkadang mengeluhkan nyeri perut. Diare umumnya terjadi namun
bukan merupakan gejala yang umum, hal ini dapat dihubungkan dengan tidak adanya
lipase pada usus akibat obstruksi saluran pankreas.2
Pada pemeriksaan fisis kadang sulit dibedakan dengan Courvoisier
gallbladder (distended, gallbladder terpalpasi pada pasien dengan jaundice). Demam
dapat timbul , terutama ketika traktus bilier .1,2

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah rutin, elektrolit, fungsi
hati (prothrombin time, bilirubin [direct dan indirect], transaminase, alkaline
phosphatase, CEA, dan CA 19-9.
- Peningkatan kadar bilirubin diakibatkan oleh jaundice obstruktif
merupakan tanda yang sering muncul.
- CA 19-9 adalah suatu serum penanda tumor yang sering meningkat pada
keganasan pankreas dan dapat berperan dalam memperkirakan respon
terapi, memprediksi rekuren tumor.
- CEA adalah penanda tumor lain yang tidak spesifik yang kadang-kadang
meningkat pada keganasan pankreas. Kemungkinan dapat berperan dalam
memperkirakan respon pengobatan atau rekuren tumor. Karena CEA juga
dapat meningkat pada pasien dengan kaganasan gastrointestinal (yaitu
sebagian kolon dan rectal), menyingkirkan kemungkina tumor primer pada
pasien.

2. Pencitraan
 USG Abdomen
- USG abdomen merupakan sutu cara yang dapat mengevaluasi common
bile duct atau duktus pankreatikus
- Dilatasi dari duktus ini penting untuk mendiagnosis obstruksi
ekstrahepatik
 - Dilatasi duktus bilier atau pankreatik dapat menjelaskan terjadinya nyeri
abdomen pada pasien dengan penyakit yang terlokalisasi dan noninvasif.
- Pada 10-15% pasien dengan normal common bile duct pada hasil USG
ditemukan obstruksi ekstrahepatik bilier pada hasil CT scannya.
- USG maupun CT dapat membantu memperlihatkan penyakit metastasis
pada liver dan kelenjar limfe regional
 CT scan abdomen dan/atau pelvis
- Hasil CT scan dapat mengevaluasi daerah sekitar dan dapat dimungkinkan
untuk evaluasi metastasis.
- Pada CT scan dapat memperlihatkan suatu massa tetapi tidak membantu
untuk membedakan karsinoma ampulla dengan tumor pada caput pankreas
atau regio periampullar. Jika lesinya kurang dari 2 cm, dilatasi duktus
pankreatikus dan bilier dapat menjadi satu-satunya abnormalitas yang
dapat ditemukan pada CT scan.
- Beberapa temuan sering dianggap sebagai keganasan pada pankreas dan
mebutuhkan evaluasi, biasanya dengan Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP)
- Dynamic CT scan (scan kecepatan tinggi diperoleh selama material
kontras iodin dimasukkan segera melalui intravenous) dapat
menampakkan tumor pada vaskuler. Beberapa center masih mengandalkan
angiography untuk membantu mengidentifikasi tumor yang dapat
direseksi.
 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
- ERCP dapat mengevaluasi arsitektur duktus
- Penemuan pada ERCP yang kemungkinan sebagai kanker pankreas
meliputi duktus pankreas sempit dan irregular, displacement duktus
pankreas, destruksi atau displacement dari cabang duktus, dan pooling
kontras pada area nekrotik tumor.
  Foto thoraks: diperlukan untuk melihat adanya metastasis
 Positron emission tomography (PET) atau PET-CT scan, telah diadopsi secara
luas untuk melihat aktifitas metabolik pada beberapa jenis tumor. PET atau
PET CT scan dapat mendeteksi metastase yang sangat kecil yang dideteksi
melalui CT scan.

F. Staging

Dalam beberapa tahun, berbagai sistem staging tumor diperkenalkan diantaranya:

- Martin mengemukakan sistem 4 stage (stadium) yaitu:
 Stage I - pertumbuhan tumor terbatas pada epitel, tanpa melibatkan
sphincter oddi.
 Stage II – tumor berada pada lapisan submukosa duodenum tanpa
melibatkan otot propria duodenum tetapi dapat melibatkan sphincter
oddi
 Stage III – tumor pada lapisan muskuler propria duodenum.
 Stage IV - tumor pada area periduodenal atau pankreas, melibatkan
limfonodus proksimal atau distal
- Klasifikasi sistem Yamaguchi dan Enjoji yang sama dnegan klasifikasi Martin
- Talbot dkk membagi sistem yang menskor tumor berdasarkan derajat infiltasi
(dari 1-4 berdasarkan peningkatan infiltrasi) dan berdasarkan diferensiasi
tumor (1-3 mulai dari diferensiasi baik, sedang dan kurang baik), kemudian
hasilnya akan dipisahkan pasien dalam 2 kelompok (skor 2-4 dan skor 5-7).
- Sistem staging lain yang umum yaitu oleh American Joint Committee on
Cancer digunakan pada karsinoma ampulla, menekankan pada pentingnya
invasi pankreas dan metastase pada kelanjar. Ukuran memiliki sedikit
pengaruh pada stadium tumor. Definisi dari tumor primer (T), limfanodus
regional (N), metastase jauh (M) untuk klasifikasi dan staging dari metastasis
kelenjar tiroid dan staging pada kanker ampulla vater
1. Tumor primer (T)
 Tx : tumor primer tidak dapat dinilai
 T0 : tidak ada tanda tumor primer
 Tis : karsinoma in situ
 T1 : tumor terbatas pada ampulla vater
 T2 : tumor menginvasi dinding duodenum
 T3 : tumor menginvasi pankreas < 2 cm
 T4 : tumor menginvasi >2 cm ke dalam pankreas atau organ lain
yang berdekatan
2. Limfanodus regional (N)
 Nx : limfanodus regional tidak dapat dinilai
 N0 : tidak terdapat metastasis pada limfanodus regional
 N1 : Metastasis limfanodus
Direkomendasikan subklasifikasi kategori N1 menjadi N1a (hanya 1
matastasis ke limfanodus) dan N1b (2 atau lebih metastsi limfanodus)
karena kedua kategori tersebut menunjukkan prognosis yang berbeda.
 Jumlah total limfanodus pankreas yang ditemukan pada spesimen
pembedahan harus disebutkan.

3. Metastasis jauh (M)

 Mx : metastasis jauh tidak dapat dinilai
 M0 : tidak ada metastasis jauh
 M1 : ada metastasis jauh
Limfanodus splenikus dan yang berada di ekor pankreas tidak termasuk
limfanodus regional. Jadi metastasis pada limfanodus ini diklasifikasikan
sebagai metastasis jauh.
 Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2-3 N0 M0
Stadium III T1-3 N1 M0
Stadium IV T4 N0-1 M0
T1-4 N0-1 M1

Tabel 1. Penentuan stadium berdasarkan TNM

G. Penatalaksanaan
Bedah reseksi pada karsinoma ampulla merupakan modalitas terapi yang
utama. Angka perawatan yang terbaik dicapai bila tumor terdapat pada daerah
ampullar. Laparatomi dapat dibuat untuk mencapai daerah yang akan direseksi . Bila
USG, CT-scan dan laparoskopi tidak dapat melihat penyebaran tumor. Dengan
perkembangan manajemen postoperative dan teknik bedah , angka mortalitas setelah
operasi telah menurun menjadi 3-5% pada beberapa center dengan tenaga ahli yang
berpengalaman. Pemeriksaan preoperative jantung, pernafasan, ginjal dan fungsi otak
dialkukan. Rata-rata angka bertahan hidup pada pasien dengan karsinoma ampulla
vater lebih baik daripada keganasan daerah periampullar, karena penyakit ini
menunjukkan gejala pada stadium awal. Tok, dkk melaporkan sebanyak 25 pasien
dengan umur rata-rata 65 tahun memiliki tumor ampullar, ditemukan 88% dapat
dioperasi tanpa kematian intraoperatif.
Operasi yang dapat dialkukan pada tumor ampulla antara lain:
1. Pancreaticoduodenectomy (procedure Whipple standar)
Operasi pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple) pertama kali
diperkenalkan oleh Alan Whipple pada tahun 1930 . Pada tahun 1960-1970 angka
mortalitas pasien yang dioperasi dengan prosedur ini sangat tinggi. Sekitar 25%
pasien meninggal setelah operasi. Namun sekarang prosedur whipple sudah aman
dilakukan dengan angka mortalitas setelah operasi sekitar 4%.
Pancreaticoduodenectomy merupakan prosedur reseksi yang standard an
terbaik pada penanganan karsinoma ampulla. Operasi pancreaticoduodenectomy
melibatkan bagian distal dari lambung (antrectomy), kandung empedu
(cholecystectomy), duktus koledokus (choledochectomy), kaput pankreas,
duodenum, jejunum proksimal dan limfanodus regional. Pada operasi ini pankreas
ditranseksi ke bagian kiri dari vena porta, sepanjang processu uncinatus (agar
diseksi limfanodus sepanjang arteri mesenterika superior dapat dilakukan).
Limfanodus sepanjang arteri hepatikus communis yang berada di dalam ligament
hepatoduodenal dan precaval diangkat. Kandung empedu, sepanjang duktus
koledokus bagian distal dan sepertiga distal dari gaster direseksi. Tindakan
 restorasi untuk menjamin kontinuitas saluran gastrointestinal adalah dengan
pancreaticojejunostomy, hepaticojejunestomy, dan gastrojejunostomy.

Gambar 2. Whipple procedure dengan variasi anastomosis, hepatojejunostomy,

duodenojejunostomy dan pancreaticojejunostomy untuk memperbaiki kontinuitas traktus
gastrointestinal.8

2. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple dengan

mempertahankan pylorus)
Prosedur ini mempertahankan pylorus secara keseluruhan, sepanjang 1-2 cm dari
bagian pertama duodenum. Kontinuitas saluran gastrointestinal dijamin dengan
duodenojejunostomy. Prosedur ini lebih lanjut dapat diterima secara fisiologis,
dengan angka kelangsungan hidup yang sama. Komplikasi postgastrectomy
seperti kebocoran dan ulserasi marginal dapat diminimalkan. Perlambatan
pengosongan lambung dapat terjadi secara tiba-tiba. Pelepasan gastrin dan
secretin postprandial hamper normal pada pasien yang menjalani prosedur ini.
3. Eksisi lokal Ampullary Tumor
Eksisi lokal merupakan penanganan yang sesuai untuk beberapa tumor-tumor
kecil (<2 cm) yang terdapat pada ampulla vater atau pada pankreas atau saluran
empedu tidak lebih dari 2 cm dari ampulla. Beberapa adenoma yang kecil (< 2
cm) dapat diangkat dengan cara endoskopi dengan stenting billiary dan orrifice
duktus pankreas sehingga dapat sembuh tanpa stenosis. Tumor ini meliputi
carcinoid tumor, islet cell tumor, tubulovillous adenoma, small villous adenoma.
Pilihan untuk melakukan endoskopi untuk mereseksi lesi ini meliputi snare
papillectomy atau ampullectomy dan ablasi termal dengan menggunakan laser.
Koagulasi argon plasma, electrosurgery monopolar atau bipolar. Menurut
Binmoeller, empat kriteria dibutuhkan untuk memenuhi syarat endoscopic snare
papillectomy. Lesi ini harus kurang dari 4 cm dan harus tidak ada tanda-tanda
keganasan yang diketahui melalui endoskopi yaitu tepi reguler, tidak ada ulserasi,
konsistensi lunak. Minimal 6 biopsi forcep harus dengan hasil histologi yang
menunjukkan benign dan harus tanpa adanya pengaruh intraduktal yang
dikonfirmasdi dengan ERCP dan atau dengan endoscopic ultrasound. Namun
angka rekurensi dilaporkan mencapai 30 % dan percobaan terkadang dibutuhkan
sebeum elakukan eradikasi komplit tumor. Morbiditas mayor meliputi pankreatitis
dan perforasi duodenual pada hampir 20 % kasus.

4. Reseksi tumor ampullar transduodenal

Operasi reseksi tumor pertama kali diperkenalkan oleh William S. Halsted
pada tahun 1899. Pada umumnya, reseksi local pada tumor ampulla dilakukan
pada pasien dengan adenoma benigna tumor neuroendokrin atau pada orang
dengan resiko tinggi menderita adenokarsinoma ampullar. Untuk adenoma yang
berukuran lebih dari 1 cm, operasi reseksi diindikasikan bila tidak terdapat
metastasis. Angka mortalitas setelah operasi ampullectomy local, rendah
dilaporkan di bawah 2 %. Beberapa kelompok telah melakukan eksisi lokal pada
pasien dengan kanker ampulla dengan T1. Bagaimanapun tekniknya terbatas pada
potensi reseksi yang tidak adekuat dan keraguan akan luas tumor yang invasive ke
 dinding duodenum dan pankreas. Dilaporkan angka kemampuan hidup 5 tahun
orang-orang dengan ampullectomy pada kasus adenokarsinoma adalah sekitar
40%. Beberapa penulis menyarankan eksisi lokal untuk karsinoma yang
terlokalisir (T2N0 atau lebih rendah) dan pada karsinoma ampulla diferensiasi
baik.

5. Operasi yang bersifat paliatif

Operasi yang bersifat paliatif dilakuakan pada tumor yang tidak dapat
direseksi atau pada pasien yang tidak dapat dilakuakan operasi kuratif. Tujuan
utama dari operasi ini adalah meringankan sumbatan biliaris, sumbatan duodenum
atau nyeri. Dapat dilakukan operasi bypass cholecystojejunostomy atau
hepaticojejunostomy. Sumbatan pada duodenum memerlukan gastrojejunostomy.
Profilaksis gastrojejunostomy seharusnya dilakukan meskipun pada saat
laparotomi tidak terdapat obstruksi duodenum karena sebanyak sepertiga pasien
akan berkembang menjadi sumbatan nantinya. Splanchnicectomy secara kimia
dapat dialkukan intraoperatif dengan menggunakan 6% fenol atau 50% alkohol .
Prosedur ini dapat mengontrol nyeri pada 80% pasien.
Meskipun kemoterapi adjuvant digunakan secara teratur pada pasien dengan
adenokarsinoma pankreas, tidak ada data yang mendukung untuk penggunaannya
pada adenokarsinoma ampuulla vater. Dari data yang sangat terbatas mengenai
kemoterapi pada adenokarsinoma ampulla didapatkan bahwa kemoterapi adjuvant
dengan 5 FU, doxorubicin, dan mitomycin C mengurangi rekurensi tumor pada
pasien dengan adenokarsinoma ampulla, tetapi dibutuhkan data yang lebih besar
untuk mendukung hasil ini.
Hal yang perlu diperhatikan setelah operasi:
- Memberikan antibiotic spectrum luas dalam 24 jam
- Aspirasi nasogastrik dilakukan dalam 24 jam pertama
- Pemberian makanan oral dimulai pada postoperasi hari kedua
- Heparin subkutan dan stocking kompressi pneumatic digunakan untuk
mencegah thrombosis vena dalam (DVT)
- Transfusi darah untuk menggantikan kehilangan darah saat operasi
- Memonitor elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati.
- Drain abdominal dapat dilepas 3-5 hari jika tidak terdapat tanda-tanda fistula
pankreas
- Takikardi dan takipneu merupakan tanda awal terjadinya kebocoran.
Dalam operasi prosedur Whipple, kaput pankreas diangkat. Jaringan pankreas
menghasilakn insulin yng berfungsi sebagai pengatur kadar glukosa darah. Ketika
sebagian jaringan pankreas diangkat, pankreas akan menghasilkan lebih sedikit
insulin sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya diabetes. Menurut
pengalaman, seorang penderita diabetes atau dengan kadar glukosa yang
terganggu yang hanya dikontrol dengan diet memiliki resiko yang tinggi
memburuknya penyakit diabetes yang diderita. Di lain pihak, orang yang tidak
memiliki riwayat diabetes dan pancreatitis kronik memiliki resiko yang lebih
rendah menderita diabetes setelah dioperasi.
Komplikasi jangka panjang setelah menjalani operasi dengan prosedur
whipple antara lain:
- Malabsorbsi: pankreas menghasilkan enzim yang diperlukan untuk mencerna
makanan. Pada beberapa pasien, pengangkatan bagian pankreas dalam
prosedur whipple akan mengurangi produksi dari enzim pencernaan. Pasien
mengeluhkan seringnya diare yang sangat berminyak. Pemberian enzim
pencernaan via oral jangka panjang dapat meringankan keluhan ini.
- Pembatasan diet: setelah operasi whipple , direkomendasikan pasien memakan
makanan ringan di antara makanan pokok untuk memungkinkan reabsorbsi
makanan yang lebih baik dan meminimalkan gejala berupa perasaan kembung
dan merasa terlalu kenyang.
- Kehilangan berat badan: umumnya pasien mengalami kehilangan berat badan
antara 5-10% dan diadaptasi dengan cepat.
H. Prognosis
Kanker ampulla menunjukkan gejala pada stadium dini, kebanyakan pasien
dapat dilakukan operasi reseksi yang bersifat kuratif. Sekitar 30-50% pasien yang
diterapi dengan operasi reseksi (prosedur whipple) dapat hidup hingga 5 tahun,
sekitar 55-60% pasien dapat hidup hingga 3 tahun, dan 80% pasien dapat hidup
dalam 1 tahun setelah operasi. Kematian pasien akibat tumor ampulla vater umumnya
disebabkan oleh penyakit yang rekurens. Prognosis tumor pada ampulla umumnya
lebih baik dari pada tumor periampullar. Hal ini dijelaskan dengan munculnya gejala
pada stadium dini yang disebabkan oleh lokasi anatomis dari tumor dan agresifitas
biologi yang berbeda jika dibandingkan denga tumor pankreas. Karsinoma ampulla
menunjukkan pola pertumbuhan makroskopik yang berbeda di mana infiltrasi lokal,
invasi ke pembuluh darah dan neural lebih rendah jika diabndingkan dengan
adenokarsinoma pankreas.2,7
Kevin Conclon melaporkan bahwa klasifikasi TNM, invasi tumor primer pada
limfa dan pembuluh darah merupakan faktor yang mempengaruhi prediksi
kelangsungan hidup penderita. Selain itu dilaporkan juga bahwa ketiadaan metastasis
limfanodus, ukuran tumor primer yang kecil, tumor differensiasi baik, dan tidak
adanya invasi pada neural juga menentukan baiknya prognosis penderita.7
Kegagalan terapi pada hamper tiga perempat pasien menunjukkan prognosis
yang buruk. Masa hidup pasien setelah operasi reseksi tergantung pada luasnya invasi
lokal dari tumor primer, keterlibatan limfonodus, invasi vaskuler, invasi perineural,
proses differensiasi sel tumor, dan transfuse darah perioperatif. Angka mortalitas
setelah operasi whipple dan subtotal distal pancreatiectomy berkisar antara 2-5%
pada center dengan staff yang berpengalaman.7
Pasien dengan karsinoma stadium I-II dengan T1-2 dan/atau N0 memiliki
masa hidup 3 tahun lebih lama daripada stadium III-IV, T3-4 atau N0.7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jean M, Dua K. Tumor of the ampulla vater in current gastroenterology reports.

USA: Current Medicine Group LLC; 2003.
2. Mehta VK. Ampullary carcinoma. [online]. 2009. [cited 2010 February 25].
Available from URL:
http://www.emedicine.com/oncology/carsinomasofthegastrointestinaltract/
ampullarycarsinoma.htm
3. Lilimoe KD. Tumors of the gallbladder, bile duct, and ampulla in sleisenger &
fordtran’s gastrointestinal and liver disease, 8th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2006. p 145-50.
4. Chaturverdi P. Carsinoma of the ampulla of vater. [online]. 2005 [cited 2010
February 2010]. Available from URL:
http://www.emedicine.com/med/ONCOLOGY.htm.
5. American Joint Committee on Cancer. Ampulla of vater. New York: Springer;
2006.
6. Zinner MJ, Ashley SW. Disorder of duodenal ampullae in maingot’s abdominal
operation. USA: Mc Graw Hill: 2005.
7. Little SA, Jarnagin WR. Tumors of the ampulla & bile duct in current diagnosis
& treatment in gastroenterology. McGraw Hill; 2005.
8. Hopkins J. Gastroenterology & hepatology. [online]. [cited 2010 March 5],
Available from URL: http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?
CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-
E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=A6D10E80-887D-49A7-B3BB-
0517D38CE757.