Referat

EARLY WARNING SCORE

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ...................................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

Latar Belakang .............................................................................................. 1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN ........................................................... 3

A. Definisi.................................................................................................. 3

B. Sejarah .................................................................................................. 3

C. Jenis EWS ............................................................................................. 5

1. National Early Warning Score (NEWS) ........................................... 5

2. Pediatric Early Warning Score .......................................................... 9

BAB III KESIMPULAN .................................. Error! Bookmark not defined.

Daftar Pustaka ................................................................................................. 11

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang

Efek samping klinis yang serius terkait dengan kelainan fisiologis dan
perubahan parameter fisiologis, seperti tekanan darah, denyut nadi, suhu, laju
pernapasan, tingkat kesadaran, sering mendahului perburukan pasien. Intervensi
dini dapat meningkatkan hasil pasien dan kegagalan untuk mengenali kerusakan
akut pada pasien dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas.
Sistem peringatan dini dan sistem pemicu dan pelacakan menggunakan
pengukuran fisiologis rutin untuk menghasilkan skor dengan ambang peringatan
yang ditentukan sebelumnya. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi pasien
yang berisiko mengalami deteriorasi dini dan memicu respons yang tepat dan
tepat waktu yang dikenal sebagai eskalasi perawatan.(1)

Sistem peringatan dini semakin digunakan dalam pengaturan perawatan akut

dan beberapa negara telah mengembangkan National Early Warning Scores
(NEWS). Di Irlandia, Pedoman Klinis Nasional tentang penggunaan NEWS untuk
pasien dewasa mulai berlaku pada tahun 2013. Di Inggris, The Royal College of
Physicians (RCoP) menerbitkan National Early Warning Score pada tahun 2012,
dan National Institute for Health and Care Excellence (NICE) merekomendasikan
penggunaan track and trigger system (TTS) untuk memonitor pasien rumah sakit.
Di Australia, Early Recognition of Deteriorating Patient Program
memperkenalkan TTS. Demikian pula, di Amerika Serikat, Sistem Respons Cepat
dengan "Calling Criteria" tetap disarankan untuk memicu respons medis yang
memadai.(1)(2)

Banyak pasien yang sakit akut pertama kali datang ke Unit Gawat Darurat
(UGD). UGD adalah lingkungan yang kompleks, sangat berbeda dari departemen
rumah sakit lainnya. Kunjungan tidak terjadwal dan pasien datang dengan kondisi
yang tidak terdiagnosis dan tidak terdiferensiasi dari berbagai ketajaman. Staf
medis harus merawat beberapa pasien secara bersamaan, berurusan dengan
prioritas yang terus berubah dan menanggapi berbagai tuntutan karena sifat

1
lingkungan UGD yang tidak dapat diprediksi. Triase awal menentukan prioritas
perawatan pasien tetapi mengikuti triase, pemantauan terus menerus dan
pengenalan segera pasien yang memburuk sangat penting untuk meningkatkan
perawatan secara tepat. Sistem peringatan dini kadang-kadang digunakan sebagai
tambahan untuk triase untuk identifikasi awal kerusakan pada UGD, terutama
dalam situasi crowding. Sistem peringatan dini umum seperti Modified Early
Warning Score (MEWS) sering digunakan dan divalidasi terhadap subkelompok
pasien tertentu (misalnya gagal ginjal akut, infark miokard, dll.) Tetapi mungkin
tidak langsung dipindahtangankan ke pengaturan UGD di mana pasien datang
dengan berbagai kondisi yang tidak ditentukan. Ada kebutuhan mendesak untuk
mengevaluasi penggunaan sistem peringatan dini dan TTS di UGD(1).

2
 BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Definisi

Skore Penilaian Dini (Early Warning Score/EWS) merupakan salah satu

deteksi dini untuk memprediksi adanya perburukan dengan tujuan untuk
mengidentifkasi perburukan klinis yang terjadi pada pasien yang sudah
mempunyai beberapa kebutuhan medis. (3)(4)

Studi observasional menunjukkan bahwa pasien sering menunjukkan tanda-

tanda perburukan klinis hingga 24 jam sebelum peristiwa klinis yang serius
membutuhkan intervensi intensif. Sistem skor peringatan dini (Early Warning
Score/EWS) digunakan oleh tim perawatan rumah sakit untuk mengenali tanda-
tanda awal perburukan klinis dan memicu perawatan yang lebih intensif, seperti
meningkatkan perhatian keperawatan, memberi tahu penyedia perawatan, atau
mengaktifkan tim respon cepat (Rapid Response Team/RRT) atau tim darurat
medis. Penggunaan EWS telah meningkat sejak Institute for Healthcare
Improvement meluncurkan 100,000 Lives Campaign di tahun 2004, di mana
penggunaan RRT direkomendasikan untuk menyelamatkan nyawa. Banyak sistem
rumah sakit telah mulai menerapkan penggunaan skor EWS, dan, meskipun bukti
menunjukkan bahwa hal ini mengarah pada peningkatan penggunaan RRT dan
penerimaan ke unit perawatan intensif (Intensive Care Unit/ICU).(5)

B. Sejarah

Menjelang akhir abad ke-20, bukti yang terkumpulkan menunjukkan bahwa

pasien di bangsal rumah sakit mengalami kematian serta kerugian yang
sebenarnya tidak perlu terjadi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
serangan jantung atau kematian biasanya didahului oleh beberapa jam fisiologi
yang kacau. Rekomendasi dibuat untuk menempatkan sistem di tempat untuk
menggunakan informasi ini untuk mengidentifikasi dan menanggapi perburukan

3
yang sebelumnya tidak dikenali pada pasien. Sebagai tanggapan, EWS pertama
diterbitkan pada tahun 1997.(6)(7)

EWS adalah alat sederhana untuk mengurangi bahaya yang tidak perlu terjadi
di rumah sakit. Model prediksi klinis ini menggunakan tanda-tanda vital pasien
yang diukur untuk memantau kesehatan mereka selama tinggal di rumah sakit dan
mengidentifikasi kemungkinan perburukan mereka, dicirikan sebagai kematian
atau masuk ke unit perawatan intensif (Intensive Care Unit/ICU), misalnya. Jika
seorang pasien menunjukkan tanda-tanda memburuk, EWS memicu peringatan
sehingga perawatan dapat ditingkatkan. EWS, yang juga sering disebut sebagai
track-and-trigger score, sering diterapkan sebagai bagian dari 'sistem peringatan
dini' atau 'sistem EWS'. Ini adalah sistem komputer yang merekam tanda-tanda
vital, secara otomatis atau secara manual dan kemudian mengimplementasikan
algoritma EWS untuk menunjukkan risiko pasien mengalami kemunduran..(6)

Sekarang ada banyak EWS yang tersedia. EWS secara rutin digunakan di
beberapa negara, termasuk Belanda, Amerika Serikat dan Australia dan
penggunaannya di rumah sakit Inggris dimandatkan sebagai standar perawatan
oleh Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis (National Institute
For Health and Clinical Excellence/NICE). Berdasarkan Statistik Episode Rumah
Sakit, kami memperkirakan bahwa EWS digunakan lebih dari 120 juta kali per
tahun di NHS di Inggris saja, sebuah perkiraan konservatif yang mungkin
meremehkan total yang sebenarnya.(6)(5)

EWS telah diturunkan menggunakan berbagai pendekatan. Beberapa telah

dikembangkan menggunakan metode statistik untuk prediksi klinis, dengan
menghubungkan pengamatan (misalnya tanda-tanda vital) untuk hasil (misalnya,
kematian, masuk ICU) melalui model regresi. Lainnya telah didasarkan pada
konsensus klinis tanpa pemodelan statistik. Meskipun sekarang ada banyak model
prediksi klinis di banyak bidang kedokteran dan perawatan kesehatan, pada
praktiknya banyak dari model ini jarang digunakan. Tinjauan sistematis model
prediksi klinis di area klinis lainnya semuanya menyimpulkan bahwa banyak yang
tidak berkembang dengan baik dan bahwa mereka jarang dan tidak tepat
dievaluasi (sering disebut sebagai validasi), yang diuji dalam pengaturan yang

4
berbeda yang mereka kembangkan. Tidak ada kesepakatan bersama tentang mana
dari puluhan EWS yang tersedia berkinerja terbaik. Yang paling problematis,
bukti terbaru menunjukkan bahwa EWS tidak memecahkan masalah yang mereka
rancang untuk: kerusakan yang tidak diakui pada pasien di rumah sakit tetap
menjadi masalah besar.(6)(8)

C. Jenis EWS

1. National Early Warning Score (NEWS)

Deteksi dini, ketepatan waktu dan kompetensi respon klinis adalah tiga
faktor penentu hasil klinis pada orang dengan penyakit akut. Banyak laporan
nasional baru-baru ini tentang perawatan klinis akut telah menganjurkan
penggunaan apa yang disebut EWS, yaitu 'track-and-trigger systems' untuk
secara efisien mengidentifikasi dan menanggapi pasien yang mengalami atau
mengembangkan penyakit akut. Sejumlah sistem EWS saat ini digunakan di
seluruh NHS (National Health Service), namun pendekatannya tidak
terstandardisasi. Variasi dalam metodologi dan pendekatan ini dapat
mengakibatkan kurangnya familiaritas dengan sistem lokal ketika staf
berpindah antara area klinis / rumah sakit - berbagai sistem EWS tidak selalu
setara atau dapat dipertukarkan. Sederhananya, ketika menilai pasien yang
sakit akut menggunakan berbagai skor ini, kita tidak berbicara bahasa yang
sama dan ini dapat menyebabkan kurangnya konsistensi dalam pendekatan
untuk mendeteksi dan menanggapi penyakit akut. Kurangnya standardisasi ini
juga menghambat upaya untuk menanamkan budaya pelatihan dan pendidikan
dalam penilaian dan tanggapan terhadap penyakit akut untuk semua tingkatan
profesional kesehatan di seluruh NHS. Berdasarkan rekomendasi dalam
laporan Satuan Tugas Akut Kedokteran RCP Perawatan medis akut: orang
yang tepat, dalam pengaturan yang tepat - pertama kali, yang diterbitkan pada
tahun 2007, RCP menugaskan kelompok multidisiplin untuk mengembangkan
Nilai Peringatan Dini Nasional (NEWS).(2)

NEWS sama seperti EWS lain yang sudah ada, berdasarkan sistem
penilaian sederhana dimana nilai-nilai dialokasikan untuk pengukuran

5
fisiologis yang telah dilakukan ketika pasien berada di rumah sakit. Enam
parameter sederhana dari sistem ini adalah: frekwensi napas, saturasi oksigen,
suhu tubuh, tekanan darah sistolik, nadi dan tingkat kesadaran dan ditambah
dengan parameter penggunaan bantuan oksigen.(2)

Skor diberikan pada masing-masing variabel yang telah diukur, besarnya

skor menunjukan buruknya parameter jika dibandingkan dengan nilai normal.
Nilai kemudian dijumlahkan.(2)

a. Frekwensi respirasi
Peningkatan frekwensi respirasi merupakan sebuah tanda yang kuat
dari sebuah penyakit pad asemua pasien. Frekwensi resporasi dapat
juga meningkat sebagai konsekwensi dari nyeri menyeluruh, sepsis
yang jauh dari paru-paru, gangguan sistem saraf pusat dan gangguan
metabolik seperti asidosi metabolik. Frekwensi napas yang menurun
merupakan indkator penting dari depresi sistem saraf pusat atau
narkosis (2)
b. Saturasi oksigen
Penilaian non invasid dari saturasi oksigen adalah dengan oksimeter
rutin yang digunakan pada pemeriksaan klinis pada kondisi akut
namun akhir-akhir ini belum terlalu digunakan dalam EWS. Saturasi
oksigen merupakan alat yang kuat untuk integrasi pemeriksaan fungsi
paru dan jantung. (2)
c. Suhu tubuh
Baik pireksia maupun hipotermia dimasukan dalam NEWS
menunjukan fakta bahwa suhu tubuh yang ekstrim merupakan penanda
yang sensitif dari keparahan penyakit akut dan gangguan fisiologis (2)
d. Tekanan darah sistolik
Meskipun peningkatan tekanan darah (hipertensi) merupakan faktor
risiko yang penting untuk penyakit kardiovaskular, tekanan darah
sistolik rendah atau menurun (hipotensi) yang paling signifikan dalam
konteks menilai keparahan penyakit akut. Hipotensi dapat
menunjukkan kompromi peredaran darah karena sepsis atau penurunan
volume, gagal jantung atau gangguan irama jantung, depresi SSP,

6
 hipoadrenalisme dan / atau efek dari obat penurun tekanan darah.
Penting untuk dicatat bahwa beberapa orang memiliki tekanan darah
sistolik rendah secara alami (<100 mmHg) dan ini mungkin dicurigai
jika pasien baik dan semua parameter fisiologis lainnya normal, atau
dikonfirmasi dengan mengacu pada catatan sebelumnya dari tekanan
darah. Hipertensi diberikan bobot kurang dalam konteks penilaian
penyakit akut. Hipertensi berat, misalnya tekanan darah sistolik ≥200
mmHg, dapat terjadi sebagai konsekuensi dari rasa sakit atau
kesusahan tetapi penting untuk mempertimbangkan apakah penyakit
akut juga dapat menjadi konsekuensi, atau diperburuk oleh hipertensi
berat dan mengambil tindakan klinis yang tepat. Tekanan darah
diastolik tidak membentuk bagian dari sistem penilaian untuk
keparahan penyakit akut karena tidak menambah nilai dalam konteks
ini. Namun, tekanan darah diastolik harus dicatat secara rutin karena
mungkin akan meningkat parah dan memerlukan perawatan dalam
beberapa pengaturan akut, yaitu hipertensi dipercepat (2)
e. Nadi
Pengukuran denyut jantung merupakan indikator penting dari kondisi
klinis pasien. Takikardia dapat menjadi indikasi kompromi sirkulasi
karena sepsis atau penurunan volume, gagal jantung, demam, atau
nyeri dan distres umum. Mungkin juga karena aritmia jantung,
gangguan metabolik, misalnya hipertiroidisme, atau keracunan obat,
misalnya simpatomimetik atau obat antikolinergik. (2)
Bradikardia juga merupakan indikator fisiologis yang penting. Denyut
jantung yang rendah mungkin normal dengan pengkondisian fisik, atau
sebagai konsekuensi dari obat, misalnya dengan beta-blocker. Namun,
ini juga bisa menjadi indikator penting hipotermia, depresi SSP,
hipotiroidisme atau blok jantung. (2)
f. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan indikator penting keparahan penyakit
akut. Penggunaan skala Alert Voice Pain Unresponsive (A-V-P-U)
direkomendasikan yang sudah banyak digunakan yang menilai empat

7
 kemungkinan hasil untuk mengukur dan merekam tingkat kesadaran
pasien. Penilaian dilakukan secara berurutan dan hanya satu hasil
dicatat. Misalnya, jika pasien menanggapi suara, tidak perlu menilai
respons terhadap rasa sakit. (2)
g. Penggunaan bantuan oksigen
Pasien yang membutuhkan oksigen tambahan berada pada risiko klinis
yang lebih besar. Dengan demikian, persyaratan untuk oksigen
tambahan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang memuaskan
telah dimasukkan ke dalam sistem penilaian. NEWSDIG
merekomendasikan bahwa skor bobot 2 harus ditambahkan ke skor
agregat NEWS untuk setiap pasien yang membutuhkan oksigen
tambahan. (2)
Tabel 1. Parameter NEWS
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis
≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
Frekwensi
Respirasi
≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
Saturasi
Oksigen
Ya Tidak
Oksigen
Tambahan
Suhu Tubuh ≤ 35.0 35.1- 36.1- 38.1- ≥39.1
36.0 38.0 39.0
≤ 90 91- 101- 111- ≥220
TD Sistolik
100 110 219
≤ 40 41-50 51-90 91-110 111- ≥ 131
Nadi
130
A V, P,
Tingkat
atau U
Kesadaran

8
 Tabel 2. Ambang batas dan pemicu NEWS

Skore NEWS Risiko Klinis

0 Rendah
Total 1-4
Skor Merah*
(Nilia 3 untuk 1 parameter) Sedang
Total 5-6
Tinggi
Total 7 atau lebih

2. Pediatric Early Warning Score

Sistem Pediatric Early Warning Score (PEWS) dikembangkan untuk

memberikan penilaian yang dapat direproduksi terhadap status klinis anak saat
dirawat di rumah sakit. Sebagian besar penelitian yang menyelidiki PEWS
mengevaluasi kegunaannya dalam pengaturan rawat inap. Studi terbatas
mengevaluasi efektivitas dan integrasi PEWS di departemen darurat
pediatrik.(9)(10)

Tabel 3. Pediatric Early Warning Score

Skor
Komponen
0 1 2 3

Perilaku Iritabel
Iritabel
(tidak
Bermain/sesuai (masih dapat Letargi/bingung
dapat
dibujuk)
dibujuk)

Kardiovaskular Pucat atau Abu-abu atau

CRT 4 mottled atau
Merah jambu
Pucat atau detik atau CRT ≥ 5 detik
atau CRT 1-2
CRT 3 detik takikardia atau takikardia ≥
detik
≥ 20 laju 30 normal atau
normal bradikardi

Respirasi > 10 diatas > 20 ≥ 5 di bawah

Normal, tidak normal, diatas normal dengan
ada retraksi penggunaan normal, retraksi,
otot bantu retraksi merintih atau
anapas atau atau FiO2 FiO2 50% atau

9
 FiO2 30% 30% atau 8L/menit
atau 6Lmenit
3L/menit

Skor 2 tambahan unutk ¼ jam nebulisasi (terus menerus) atau muntah persisten
setelah operasi

PEWS mempunyai skor total antara 0-1, skor total ≥ 4atau skor 3 pada
salah satu parameter mencerminkan nilai kritis yang membutuhkan
tindakan konsultatif (3)

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wuytack, Fransesca, et al. The effectiveness of physiologically based early

warning or track and trigger systems after triage in adult patients presenting to
emergency departments: a systematic review. Biomed Central. 2017, sumber.
[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719672/].

2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS)

Standardising the Assesment of Acute Illness Severity in the NHS. London :
Royal College of Physicians, 2012.

3. Dewi, Rismalah. Pediatric Early Warning Score: Bagaimana Langkah Kita

Selanjutnya? Sari Pediatri. 2016, hal. 68-73.

4. Ahmad, Zaky S., Soeharto, Setyowati and Fathoni, Mukhamad. Efektivitas

VitalPac Early Warning Score Sebagai Deteksi Dini Perburukan Pasien Acces
Block di IGD dr. Iskak Tulungagung. JK Mesencephalon. 2017, pp. 74-9.

5. Smith, M. E., et al. Early warning system scores for clinical deterioration in
hospitalized patients: a systematic review. Annals of the American Thoracic
Society. 2014, hal. 1454-65.

6. Gerry, Stephen, et al. Early warning scores for detecting deterioration in adult
hospital patients: a systematic review protocol. British Medical Journal. 2017,
Sumber. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5736035/].

7. Hogan, Helen, et al. Preventable deaths due to problems in care in English

acute hospitals: a retrospective case record review study. British Medical
Journal. 2012, hal. 737-45.

8. Damen, Johanna A. A. G., et al. Prediction models for cardiovascular disease

risk in the general population: systematic review. British Medical Journal.
2016, Sumber: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4868251/.

9. Gold, Delia L., et al. Evaluating the Pediatric Early Warning Score (PEWS)
System for Admitted Patients in the Pediatric Emergency Department. Acad
Emerg Med. 2014, hal. 1249-56.

10. Nahdi, Suud. Pediatric Early Warning System. Child Health BC. 2016,
sumber. [online].

11