TATALAKSANA DARI FRAKTUR PILON ENERGI TINGGI

TIBIA

PENDAHULUAN

Pilon adalah kata Perancis untuk alu. Etienne Destot, seorang ahli radiologi
Perancis, dikreditkan karena menggunakan istilah tersebut untuk menggambarkan
fraktur pada tahun 1911. Ia membandingkan talus dengan alu. Fraktur tibial 'pilon'
berenergi tinggi disebabkan oleh pemuatan aksial dengan talus yang digerakkan
ke tibia distal, meledakan permukaan artikular tibialis dengan impaksi tulang
metaphyseal comminuted, dan dengan ekstensi diaphyseal proksimal sesekali. Ini
biasanya hasil dari jatuh dari ketinggian atau dari kendaraan bermotor-ulang
kecelakaan lated. Tingkat trauma pada lapisan jaringan sekitarnya tidak dapat
diremehkan; ada penutup otot yang terbatas antara kulit dan tulang pada tingkat
ekstremitas bawah, dan energi cedera ditransfer langsung ke struktur jaringan
lunak ini. Fraktur terbuka adalah umum, dan bahkan tanpa adanya lesi terbuka,
kerusakan jaringan lunak yang signifikan harus diperhitungkan dalam cedera
tertutup.

Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan kesesuaian artikular dan

kesejajaran mekanik dan untuk memungkinkan rehabilitasi fungsional awal
sambil meminimalkan komplikasi jaringan lunak. Manajemen dua tahap dengan
fiksasi eksternal membentang awal memungkinkan resusitasi jaringan lunak
sebelum manajemen definitif dan telah diterima oleh sebagian besar ahli bedah.

Kerusakan tulang rawan artikular mikroskopis yang terjadi pada saat cedera
memiliki pengaruh yang signifikan pada prognosis jangka panjang bahkan di
hadapan pengurangan sendi anatomi. Tantangannya terletak pada meminimalkan
komplikasi, seperti infeksi yang dalam, sementara mengoptimalkan hasil klinis
melalui operasi yang tepat dan tepat waktu. Artikel ini berfokus pada kontroversi
dalam pengelolaan fraktur pilon energi tinggi, dan kami menyajikan algoritma
perawatan berdasarkan pengalaman klinis kolektif penulis.

1
KLASIFIKASI

Dua skema klasifikasi X-ray utama adalah Ruedi dan Allgower dan AO
Foundation dan Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA).

Ruedi dan Allgower menjelaskan tiga kelompok, khusus untuk fraktur pilon tibia,
berdasarkan ukuran dan perpindahan fragmen artikular: tipe I menunjukkan
fraktur intra-artikular non-displaced tanpa kehilangan kongruensi artikular; tipe II
menunjukkan fraktur yang digantikan dengan hilangnya kongruensi artikular; dan
tipe III mewakili fraktur-fraktur yang sangat kominutif dengan impaksi dari tibia
distal.

Kelompok AO/OTA menggunakan sistem alfanumerik untuk menggambarkan

semua fraktur. Angka pertama mewakili tulang: dalam hal ini, tibia adalah '4';

yang kedua mewakili segmen tulang yang dalam hal ini adalah '3' untuk distal .
Setelah ini, 'A' merepresentasikan fraktur ekstra-artikuler dalam 5 cm sendi
pergelangan kaki dan 'B' merupakan cedera artikular parsial, keduanya tidak
termasuk dalam ulasan ini. Kelompok 'C' menunjukkan cedera artikular lengkap

di mana tidak ada kontinuitas langsung antara diafisis dan segmen artikular.

Kelompok ini menyumbang sebagian besar fraktur pilon energi tinggi . Angka-
angka terakhir dalam klasifikasi ini mewakili subkelompok dari masing-masing
jenis dan mengacu pada tingkat kominitas artikular co- mponent dan metafisis
(Gambar 1 ).

2
Gambar 1. klasifikasi fraktur tibialis distal AO (Müller AO Classification of
Fractures-Long Bones, Copyright by AO Foundation, Switzerland)

Swiontkowski dkk. menumbuhkan kekhawatiran tentang sistem klasifikasi secara

umum ketika melaporkan keandalan antar-pengamat sistem AO/OTA. Mereka

menemukan korelasi sedang untuk kelompok A, B atau C dan korelasi yang buruk
antara deteksi subkelompok. Mereka menyimpulkan bahwa keparahan fraktur
kompartemenlisasi, yang berperilaku sebagai variabel kontinu dan bukan dikotomi,
harus dihindari.

Topliss dkk. meninjau serangkaian 126 fraktur pilon berturut-turut dengan 115

kasus yang diklasifikasikan sebagai cedera tipe AO/OTA 'C'. Dari jumlah tersebut,

67 pasien (52%) memiliki cedera C3 yang lebih kompleks. Subkelompok ini,

yang terdiri dari fraktur pilon berenergi tinggi, di mana terdapat perbedaan dan
ketidaksepakatan yang signifikan dalam literatur tentang manajemen. Studi
mereka memberikan klasifikasi berbasis CT yang memisahkan pola fraktur
menjadi dua keluarga utama, yang disebut 'sagital' dan 'koronal' berdasarkan garis
fraktur primer yang terlihat pada pemotongan aksial pada tingkat plafon. Subtipe
ini dinilai untuk karakteristik pasien dan deformitas, mencatat bahwa fraktur
pesawat sagital cenderung hadir di varus dan telah dihasilkan dari cedera energi
tinggi pada individu yang lebih muda. Fraktur pesawat koronal cenderung hadir di

valgus dan dikaitkan dengan cedera energi rendah pada pasien yang lebih tua.
Penelitian ini menawarkan wawasan yang menarik ke spektrum variabilitas pola
fraktur. Meskipun penulis melaporkan reliabilitas inter-observer yang baik,

temuan mereka belum direplikasi.

3
MANAJEMEN DINI

Fraktur pilon dikelola mirip dengan polytrauma dengan strategi

pengendalian kerusakan

Manajemen operasi dini melalui lapisan jaringan lunak yang renggang beresiko
masalah penyembuhan luka, mengundang infeksi dan berpotensi menyebabkan
amputasi ekstremitas. Sementara fiksasi eksternal, dengan atau tanpa stabilisasi
fibrosa pada operasi indeks, telah mendapatkan penerimaan sebagai intervensi lini
pertama dan dianggap sebagai strategi 'pengendalian kerusakan ' lokal ( Gambar
2) .

Gambar 2. Konfigurasi fixator eksternal sementara untuk kontrol kerusakan

Patterson dan Cole pertama kali menjelaskan manajemen tahap dua cedera pilon
dengan manajemen definitif yang dilakukan pada 10-14 hari setelah fiksasi
eksternal dan dengan semua pasien mengalami reduksi terbuka formal dan fiksasi
internal. Sirkin dkk. mempopulerkan protokol ini dalam dua publikasi berikutnya

yang menyatakan bahwa teknik ini berhasil dalam fraktur tertutup dan terbuka.

Stabilisasi sementara harus dilakukan sesegera mungkin, tetapi sebaiknya selama

siang hari pada daftar operasi yang ditunjuk. Pemulihan keselarasan yang cermat

4
dengan fixator eksternal harus dipertimbangkan pada tahap awal ini. Konstruksi

fixator bervariasi dengan rakitan bingkai 'delta' dan 'A' yang paling umum.
Perpanjangan dari fixator ke kaki depan (biasanya metatarsal pertama) sangat
membantu untuk menghindari kontraktur equinus. Metode stabilisasi skeletal ini
telah menggantikan traksi kalkaneal karena memungkinkan mobilisasi pasien
meskipun non-weight bearing. Di beberapa pusat, pasien dikirim pulang sambil

menunggu pemulihan jaringan lunak dan manajemen definitif.

CT scan

CT scan adalah prasyarat untuk merencanakan manajemen definitif dan paling

baik dilakukan setelah aplikasi mencakup fiksasi eksternal dan pemulihan
keselarasan keseluruhan melalui ligamentotaxis. Pemotongan aksial pada tingkat
plafon secara akurat menentukan orientasi pesawat fraktur, sementara
pemformatan sagital dan koronal memungkinkan penilaian penuh morfologi
fraktur.

Tornetta dkk. menghubungkan radiograf dan CT scan pada 22 pasien dengan

fraktur pilon. Berdasarkan temuan CT, mereka mengubah pendekatan bedah

mereka di 64% dari pasien mereka. Pada 12 pasien, garis fraktur utama keluar

secara lateral, dan pada 10 pasien, keluar secara medial. Identifikasi garis fraktur

besar ini mendikte pendekatan bedah terhadap fraktur. Dimana garis fraktur
keluar secara medial, pendekatan anteromedial berdasarkan anterior tibialis
digunakan. Pada yang lain dengan keluar lateral dari garis fraktur, pendekatan

lateral antara ekstensor digitorum communis dan peroneus tertius digunakan. CT

scan memberikan informasi penting tentang kominitas metafisis yang pada lima
pasien diperbaiki secara perkutan. Gambar dari CT sangat penting sebagai
pemotongan aksial menunjukkan garis fraktur umum untuk semua fraktur pilon,
pengetahuan yang sangat penting untuk perencanaan pra-operasi, penempatan
sayatan dan pengurangan artikular.

5
Ada tiga fragmen artikular khas: anterolateral, posterolateral dan medial, dengan
variasi ukuran dan kominusi (Gambar 3) .

Gambar 3. Fragmen artikular dengan berbagai tingkat kominusi seperti yang

terlihat pada CT aksial

Area anterior dan sentral adalah fragmen die-punch yang paling sering dipotong
dan pusat dihargai baik pada aksial dan diformat ulang (Gambar 4) .

6
Gambar 4. Area anterior dan sentral paling sering dipotong, dan fragmen-fragmen
die-punch sentral dapat diapresiasi pada kedua rangkaian aksial dan diformat
ulang pada CT.

PILIHAN PENGOBATAN DEFINITIF

Prinsip dasar pengobatan definitif adalah:

1. Reduksi dan stabilisasi artikular.

2. Pemulihan kesejajaran dengan reduksi pada blok artikular yang
direkonstruksi ke diafisis.
3. Manajemen kehilangan tulang pada operasi primer atau sebagai intervensi
lanjutan yang direncanakan (cedera C3).
4. Menghargai penutup jaringan lunak
5. Pemulihan gerak dini

Pilihan pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan cedera jaringan lunak, pola
fraktur dan pengalaman dokter bedah yang merawat. Tidak ada bukti tingkat saat
ini untuk manajemen optimal dengan teknik fiksasi internal dan eksternal, sendiri
atau dalam kombinasi, yang umum digunakan.

Reduksi terbuka dan fiksasi internal (Open Reduction Internal Fixation/ORIF)

tradisional dari fraktur 'C' tipe kompleks, dengan paparan langsung dari wilayah
metadiaphyseal, pembedahan ekstensif dan penanganan semua fragmen fraktur

7
dikaitkan dengan tingkat komplikasi jaringan lunak yang sangat tinggi. Hasil awal
yang baik dari ORIF, yang dilaporkan oleh Reudi dan Allgower, didasarkan pada
populasi pasien dan fraktur yang berbeda, banyak di antaranya menderita fraktur
tibialis distal energi lebih rendah dengan perluasan ke plafon tibialis sekunder
akibat cedera ski. Namun demikian, empat prinsip pengobatan klasik mereka:
melapisi fibula ke panjang, rekonstruksi artikular, pencangkokan tulang cacat
metafisis dan memberikan penopang medial ke tibia, masih tetap konsep ortopedi
yang penting.

Peran fiksasi fibula awal masih kontroversial. Manfaat yang diusulkan termasuk
pemulihan panjang, pengurangan tidak langsung dalam tuberkulum Chaput
(anterolateral) dan Volkmann (posterolateral) fragmen tibialis dalam kasus fraktur
fibula distal, dan pemulihan jaringan lunak yang lebih cepat. Sebaliknya,
mengabaikan fraktur fibula memungkinkan pilihan pemendekan tibial untuk
meningkatkan kontak fraktur pada metafisis, terutama pada fraktur tipe C3 di
mana metafisis diresapi dan rentan terhadap penyembuhan yang tertunda. Pada

fraktur pilon, Lee dkk. menemukan tingkat rendah malunion dan ankle arthrosis di
6 tahun tindak lanjut ketika fibula diperbaiki oleh plating dibandingkan dengan
fiksasi pin. Rouhani dkk. dan Williams dkk. tidak menemukan perbedaan klinis
masing-masing pada 6 bulan dan pada follow-up 2 tahun, pada pasien yang
diobati dengan fiksasi eksternal bridging pergelangan kaki, dengan atau tanpa
plating fibula. Kelompok plating mengalami lebih banyak komplikasi luka, dan

kelompok non-plating memiliki lebih banyak dengan maligna angular. Namun, ini
mungkin disebabkan oleh teknik bridging yang digunakan dalam penelitian
mereka yang tidak memberikan stabilitas metadiaphyseal langsung.

Jika fiksasi fibural dilakukan, perencanaan pra-operasi yang hati-hati untuk

pendekatan pada tibial pilon dan fibula diperlukan untuk menghindari tingkat
komplikasi luka yang tinggi. Idealnya, fraktur ini harus dirujuk ke ahli sejak dini.

8
Pemulihan permukaan artikular

Rekonstruksi fraktur C tipe energi tinggi harus dilakukan ketika kondisi jaringan
lunak memungkinkan diseksi bedah yang aman. Pemaparan langsung dari segmen

artikular melalui pendekatan terbatas atau formal yang direncanakan dianjurkan.

Teknik perkutan dapat digunakan dengan pola artikular sederhana, tetapi cedera
C3 membutuhkan reduksi langsung.

Pendekatan umum baik anterolateral atau anteromedial tergantung pada gambar

CT aksial pada tingkat plafond seperti yang dijelaskan dalam penelitian oleh
Tornetta dkk. Insisi memungkinkan reduksi artikular langsung, tetapi tidak fiksasi

definitif. Fiksasi artikular dapat dicapai dengan dua atau tiga sekrup berkanulasi
4,0-mm, koyak sebagian-sebagian-sebagian atau sekrup kortikal yang sepenuhnya
berulir3,5-mm. Fragmen osteochondral yang lebih kecil dapat diperbaiki
menggunakan sekrup-sekrup countersunk lempeng variabel, lempengan-
lempengan/sekrup mini-fragment, atau bahkan kabel yang dipotong dan
dibenamkan (Gambar 5) .

Gambar 5. Sekrup berkanulasi yang diinjeksi sebagian digunakan untuk

merekonstruksi permukaan artikular

9
Assal dkk. menggambarkan pendekatan ekstensil formal untuk memungkinkan

visualisasi yang lebih baik dari permukaan artikular. Insisi 10 cm dibuat mulai
lateral ke puncak tibial dan berlanjut ke sendi pergelangan kaki, di mana titik
sayatan melengkung secara medial dengan sudut 100° -110 °. Saraf vena dan saraf

menandai jarak distal dari pendekatan. Periosteum tibia diinsisi medial ke tibialis
anterior, dan seluruh kompartemen anterior dengan bundel neurovaskular
dimobilisasi lateral. Pendekatan ini sesuai dengan teknik fiksasi internal (plating)
untuk manajemen definitif; piring dapat diperkenalkan melalui sayatan ini dan
melewati submuscularly (anterolateral) atau subkutan (anteromedial, dengan
fiksasi sekrup proksimal yang dicapai melalui sayatan tusuk.

Pemulihan sumbu mekanis

Pemulihan panjang ekstremitas dan keselarasan juga penentu penting dalam hasil
dalam fraktur pilon tibial dan dapat dicapai dengan fiksasi internal atau fiksasi
eksternal definitif.

Fiksasi internal yang definitif

Evolusi teknik fiksasi internal selama 20 terakhir Bertahun-tahun telah menantang

prinsip-prinsip Reudi dan Allgower dari pelapisan fibula dini dan kebutuhan
untuk penopang tibial medial saja. Fraktur yang berakhir dengan kegagalan valgus
dan mereka dengan kominusi anterior yang signifikan lebih baik didukung dengan
teknik pelapisan anterior atau anterolateral. Koronal 'keluarga' fraktur, seperti

yang dijelaskan oleh Topliss dkk., Jika diobati dengan hanya pelat penopang
medial, akan menahan garis fraktur primer secara suboptimis dan menyebabkan
kegagalan. Selanjutnya, sayatan yang diperlukan untuk pelapisan anterolateral
sering berarti bahwa sayatan lateral standar untuk fiksasi fibula tidak dapat
digunakan.

Sirkin dkk., Dalam makalah penting mereka yang mempopulerkan pendekatan

bertahap pada manajemen, menemukan bahwa dalam kelompok tertutupnya
cedera pilon pada 29 pasien, lima mengembangkan beberapa bentuk nekrosis luka

10
yang tidak meningkat menjadi infeksi yang dalam; hanya satu pasien yang
mengalami komplikasi lanjut yaitu sinus pengurasan kronis yang diselesaikan
dengan konsolidasi fraktur dan penghilangan logam. Kelompok fraktur terbuka
termasuk 17 pasien dengan dua infeksi lanjut akhir: satu pasien menjalani
rekonstruksi ekstremitas dengan protokol agresif dan satu pasien mengalami
amputasi lutut di bawah.

Konsep manajemen dua tahap didirikan dengan kecenderungan teknik plating

minimal invasif untuk mengurangi komplikasi penyembuhan luka lebih lanjut .
Konsep pelapisan biologis dengan aplikasi implan pra-berkontur minimal adalah
evolusi lebih lanjut dalam fiksasi internal yang memungkinkan kontak epiphyseal
dan metadiaphyseal dan keselarasan tanpa pengelupasan periosteal yang ekstensif.
Namun, seperti halnya teknologi baru, mencapai hasil yang konsisten
membutuhkan beberapa perbaikan sering sehubungan dengan desain implan dan
teknik bedah. Pengurangan fraktur dengan teknik tidak langsung lebih sulit untuk
dikuasai, dan pandangan bahwa implan akan mengkompensasi reduksi yang tidak
adekuat akan menyebabkan baik mal- atau non-union.

Meskipun peningkatan penggunaan 'penyatuan biologis' pada trauma ortopedi, ada

kekurangan bukti pada hasil ketika diterapkan pada pasien dengan fraktur pilon
tipe 'C'. Sebagian besar penelitian mengacu pada kelompok pasien heterogen yang

mencakup cedera tipe A dan B. Menggunakan protokol invasif minimal dua tahap,

Borens dkk. melaporkan pada 17 pasien dengan hasil radiografi baik sampai
sangat baik pada 17 bulan follow up walaupun 41% telah mengembangkan
arthritis moderat saat ini. Lima pasien mengalami trauma energi rendah, dan 12

patah tulang diklasifikasikan sebagai cedera C2 atau C3. Subkelompok cidera

berenergi tinggi ini tidak memiliki masalah penyembuhan luka yang serius. Piring
yang digunakan dalam penelitian ini adalah implan low-profile non-locking,
disebut piring 'kerang', yang dirancang untuk melewati jaringan lunak dengan
trauma minimal. Sedikit bukti mendukung penggunaan pelat pengunci di atas

pelat standar ketika digunakan pada pasien dengan kualitas tulang yang baik. Plat

11
non-penguncian profil rendah pra-kontur, seperti yang digunakan oleh Borens
dkk., Dapat diterapkan dengan sayatan terbatas dan ditempatkan baik secara

subkutan atau submuscular. Ini kurang besar dan lebih ramah ke jaringan lunak

terutama di atas perbatasan subkutan medial dari tibia.

Blauth dkk. membandingkan tiga metode pengobatan dalam satu kelompok dari

51 pasien dengan 47 tipe C fraktur. Dua puluh delapan pasien diobati dengan

reduksi artikular satu tahap dan menjembatani fiksasi eksternal. Lima belas pasien
diobati dengan fiksasi pelat primer, dan delapan pasien memiliki intervensi invasif
minimal dua tahap, dengan penerapan lempeng medial ketika jaringan lunak telah
pulih. Pilihan terakhir menghasilkan hasil terbaik meskipun dua kelompok
pembanding yang digunakan dalam penelitian mereka, bahwa penjadwalan
definitif fiksasi eksternal dan fiksasi pelat primer tidak dianggap sebagai pilihan
manajemen yang andal.

Fiksasi eksternal definitif

Dengan meningkatnya kominusi metafisis (cedera C3), pemulihan keselarasan

mekanik dan mencapai fiksasi stabil menjadi semakin sulit. Komponen
metaphyseal cedera dapat menyebabkan non-union atau malunion, dan cedera ini
rentan terhadap komplikasi penyembuhan luka dan infeksi. Pendukung fiksasi
internal berpendapat bahwa fraktur pilon diobati dengan fiksasi eksternal sering
menghasilkan komplikasi seperti itu. Hal ini mengarah ke perdebatan seputar
pilon fraktur apakah manajemen definitif cedera C2 dan C3 lebih baik diobati
secara definitif oleh fiksasi eksternal atau internal. Konstruksi fiksasi eksternal
yang dijelaskan dalam literatur termasuk kerangka bridging sederhana, perangkat
penginduksi pergelangan kaki, dan frame hibrida atau sirkuler yang digunakan
sebagian besar dalam hubungannya dengan fiksasi internal terbatas dari
permukaan artikular melalui sayatan perkutan atau kecil. Kemampuan perangkat
mengartikulasikan untuk menawarkan berbagai gerakan yang berguna selama
perawatan telah dipertanyakan dan mungkin karena kesulitan dalam mereproduksi
gerakan tentang sendi sumbu pergelangan kaki.

12
Bukti yang digunakan terhadap fiksasi eksternal sebagai opsi definitif yang
berharga sebagian besar didasarkan pada teknik historis di mana manajemen
definitif terdiri dari menjembatani sendi pergelangan kaki dengan fixator, tanpa
kontrol langsung dari komponen metaphyseal cedera. Selain itu, cedera yang lebih
parah diobati dengan fiksasi eksternal dan memperkenalkan bias seleksi pasien ke
dalam studi ini. Anglen dkk. melaporkan hasil yang suram terkait dengan fiksasi

eksternal hibrida bila dibandingkan dengan fiksasi internal untuk fraktur tipe C.
Penelitian retrospektif ini didasarkan pada cedera yang lebih berat, termasuk lebih
banyak tipe C2 dan C3 dan cedera terbuka yang dipilih untuk pengobatan dengan
fixator hibrida sebagai intervensi satu tahap. Studi ini menunjukkan bahwa

manajemen satu tahap cedera energi tinggi tidak efektif.

Infeksi pin-situs telah dilaporkan sebagai komplikasi serius dengan fiksasi

eksternal yang berkepanjangan. Sementara ini merupakan komplikasi yang diakui
dari fiksasi kawat halus secara umum, itu dapat dikontrol dan dikelola dengan
pendekatan multidisiplin yang terintegrasi. Tingkat infeksi dalam bervariasi
secara signifikan dalam literatur dan bias oleh proporsi yang lebih tinggi dari
cedera terbuka yang diobati secara definitif dengan fiksasi eksternal.

Papadokostakis dkk. meninjau kembali manfaat dari bingkai rentang versus non-
rentang dan menemukan, dalam tinjauan sistematis mereka, bahwa tingkat infeksi
menyeluruh secara keseluruhan dengan bingkai yang tidak terbentang adalah 2,7%
Tingkat infeksi yang dalam pada kelompok yang membentang adalah 3,9% yang
mungkin terkait dengan proporsi cedera terbuka yang lebih besar dalam grup ini .
Kesimpulan dari ulasan ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dengan teknik baik sehubungan dengan infeksi, non-
serikat atau waktu untuk bersatu. Ada tingkat malunion yang lebih tinggi dalam

kelompok yang membentang. Kelompok-kelompok itu heterogen, dan manfaat

relatif fiksasi eksternal sebagai manajemen definitif untuk cedera ini tidak
ditentukan dengan jelas.

13
Beberapa penelitian telah melaporkan hasil fiksasi cincin melingkar sebagai
manajemen definitif. McDonald dkk. retrospektif meninjau 13 fraktur pilon, yang

12 adalah benar-benar luka berenergi tinggi. Teknik ini melibatkan aplikasi dari
kerangka melingkar tiga cincin non-bridging, dengan pendekatan invasif minimal
untuk pengurangan artikular. Sebelas fraktur disembuhkan pada usia 16 tahun

minggu. Ada satu serikat yang tertunda yang membutuhkan bone grafting dan

satu non union yang diobati dengan arthrodesis. Yang penting, tidak ada infeksi

yang dalam.

Leung dkk. meninjau 31 fraktur tibialis distal dengan 16 kasus diklasifikasikan

sebagai cedera tipe C. Protokol yang mirip dengan McDonald dkk. dipekerjakan

dengan sebagian besar frame melingkar non-bridging. Dua pasien dengan fraktur
C3 yang sangat comminuted memiliki bridging frame ke calcaneus untuk 2
minggu untuk stabilitas tambahan. Semua kecuali satu patahan bersatu pada rata-

rata 13,8 minggu. Satu fraktur dipersulit oleh infeksi dan membutuhkan

arthrodesis. Hanya lima pasien (38%) memiliki hasil yang baik (sistem penilaian
klinis Teeny dan Wiss) mungkin merupakan cerminan dari hasil buruk yang
terkait dengan cedera ini.

Vidyadhara dan Rao dilaporkan pada 21 fraktur pilon dengan 13 kasus

diklasifikasikan sebagai cedera tipe C. Teknik minimal invasif digunakan untuk
pengurangan sendi, dengan pendekatan terbatas bila diperlukan, dan fiksasi cincin
melingkar digunakan. Para penulis menjembatani ke calcaneus untuk 6 minggu

pada semua pasien dengan cincin setengah dihapus dalam pengaturan rawat jalan.

Semua fraktur disatukan dengan penghapusan frame rata-rata 26,6 minggu. Tujuh
pasien mengembangkan infeksi pin-site yang menetap dengan perawatan lokal ,
dan satu pasien membutuhkan penghapusan pin pada 3 bulan karena infeksi
persisten. Tidak ada infeksi yang dalam.

Watson dkk. meninjau 107 fraktur pilon yang dirawat sesuai dengan protokol

bertahap yang termasuk stabilisasi awal dengan traksi calcaneal. Perawatan

14
definitif didasarkan pada tingkat kompromi jaringan lunak. Empat puluh satu
pasien dengan Tscherne grade 0 dan saya cedera mengalami reduksi terbuka dan
fiksasi internal, dengan insisi minimal dan implan low-profile, dengan sebagian
besar kasus berhasil dalam 5 hari presentasi. Enam puluh empat pasien dengan
cedera Tscherne grade II dan III, dan semua fraktur terbuka mengalami fiksasi
internal terbatas dari fragmen artikular melalui sayatan kecil dan fiksasi eksternal
kawat halus sebagai manajemen definitif. Untuk fraktur tipe C pada kedua
kelompok, ada tingkat komplikasi yang lebih tinggi termasuk komplikasi non
union, malunion dan luka. Mereka merekomendasikan fixator melingkar kawat

kecil untuk subkelompok tipe C fraktur. Beberapa akan berpendapat bahwa fiksasi
internal ketika dilakukan dalam 5 hari-hari cedera mungkin menyumbang tingkat
komplikasi yang lebih tinggi, tetapi kelompok ini dipilih atas dasar cedera
jaringan lunak yang kurang parah.

Wang dkk. melakukan meta-analisis komplikasi yang terkait dengan ORIF versus

fiksasi internal yang terbatas dikombinasikan dengan fiksasi eksternal. Mereka

termasuk sembilan studi dengan 498 patah tulang. Meta-analisis tidak

menemukan perbedaan yang signifikan dalam komplikasi penyembuhan tulang,
non union, malunion atau persatuan tertunda, infeksi superfisial dan mendalam,
gejala arthritis atau osteomielitis kronis antara kedua kelompok.

Studi-studi ini menawarkan beberapa perspektif ketika berurusan dengan pola

fraktur tipe C dan menunjukkan insiden rendah komplikasi serius, menawarkan
beberapa dukungan untuk penggunaan fiksasi cincin melingkar sebagai
manajemen definitif untuk cedera ini.

TATALAKSANA DEFEK TULANG

Cacat tulang segmental yang terkait dengan fraktur pilon telah diobati dengan
metode yang berbeda. Ini termasuk pencangkokan tulang, baik akut atau bertahap
(Masquelet), cangkok fibula vaskularisasi, transportasi tulang dan pemendekan
akut diikuti dengan pemanjangan.

15
Pencangkokan tulang

Pencangkokan tulang autologus biasanya digunakan untuk defek tulang yang

lebih kecil dan terutama dibatasi oleh jumlah yang dapat diambil dari tempat
donor. Allograft telah digunakan dalam kondisi tertentu dalam hubungannya
dengan bone morphogenetic protein (BMP); ini telah terbukti bernilai dalam
kasus-kasus non-union dengan defek tulang oleh Johnson dkk.

Teknik dua tahap yang dijelaskan oleh Masquelet dkk. telah mendapatkan

popularitas. Selama tahap pertama, stabilisasi dilakukan setelah reseksi tulang dan

spacer semen dimasukkan diikuti dengan perbaikan jaringan lunak. Membran

osteoinduktif terbentuk di sekitar spacer. Tahap kedua dilakukan beberapa

minggu kemudian dengan pengangkatan spacer, dekortikasi tulang dan
penggunaan cangkok tulang cancellous yang membungkus rongga di dalam
membran yang diinduksi. Laporan untuk penggunaannya telah mendorong tetapi
untuk kelompok campuran kondisi; bukti untuk digunakan dalam pilon fraktur
masih kurang.

Cangkok fibula bervaskularisasi

Penggunaan segmen fibula yang tervaskularisasi untuk merekonstruksi cacat

segmental tibia memiliki keuntungan dari waktu yang lebih pendek untuk
konsolidasi, peningkatan potensi remodelling, resistensi yang lebih besar terhadap
infeksi dan sifat mekanik jangka panjang yang lebih baik. Secara teknis
menantang dan ditemukan memiliki beberapa masalah termasuk hipertrofi yang
tidak dapat diandalkan dari cangkok dan patah tulang yang terlambat.

Pemendekan tulang dan rekonstruksi bertahap

Menutup defek metafisis dengan memperpendek tibia adalah pilihan yang berguna
untuk fraktur terkontaminasi (setelah debridemen), yang terkait dengan
kehilangan jaringan lunak (untuk memudahkan penutupan), atau ketika ada cacat
segmental kecil. Bingkai melingkar diterapkan di tetapi tidak di dalam zona

cedera. Bingkai melingkar kemudian dapat digunakan untuk memperpanjang

16
tulang dari osteotomy terpisah dan mencapai kesatuan tulang di area metafisis
secara bersamaan. Mempersingkat tulang juga akan mengurangi ukuran kerusakan

jaringan lunak dan dapat menghindari kebutuhan untuk flap gratis. Kelemahan
dari teknik ini adalah sebagai berikut panjang tungkai perbedaan (kecuali
pemanjangan direnungkan), risiko pengkusutan struktur-terutama pembuluh darah
yang relevan pada pasien yang memiliki luka pembuluh darah dan mereka yang
telah memiliki flaps jaringan lunak untuk cakupan-dan risiko infeksi dari pin trek.
Meskipun demikian, pemendekan tulang dan pemanjangan berikutnya
berhubungan dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah daripada teknik
transportasi tulang.

Transport tulang

Penggunaan fixator eksternal untuk transportasi tulang untuk menjembatani cacat

adalah alternatif untuk rekonstruksi pemendekan dan bertahap. Ini diindikasikan

untuk cacat yang lebih besar. Bingkai melingkar lebih populer daripada perangkat
unilateral sekarang untuk stabilitas dan fleksibilitasnya yang lebih besar dalam
konfigurasi. Ada ruang yang lebih besar untuk memperbaiki rotasi atau kelainan

sudut angular yang mungkin terjadi selama perawatan. Adalah lazim untuk
menunda osteotomi pengangkutan tulang beberapa minggu untuk memastikan
lapisan jaringan lunak telah sembuh.

FRAKTUR PILON TERBUKA

Manajemen cedera terbuka mengikuti prinsip-prinsip yang mapan dengan

debridemen luka yang mendesak dan stabilisasi skeletal. Ketidakpastian ada
dengan metode dan waktu stabilisasi dengan beberapa advokasi fiksasi internal
awal dengan penutup jaringan lunak langsung, yang disebut fix-and-flap protocol.

Conroy dkk. melaporkan hasil 1 tahun dari fiksasi internal awal (dalam 24 tahun)

h) dan cakupan jaringan lunak dalam serangkaian 32 pasien berturut-turut.

Meskipun tindak lanjut singkat, hasil radiografi dan klinis yang mendorong

17
dilaporkan dengan tingkat infeksi yang dalam dari 6,2% (2 pasien); kedua kasus
membutuhkan amputasi. Kolaborasi yang erat antara layanan bedah ortopedi dan
plastik adalah wajib bagi suatu protokol untuk menjadi sukses, dan penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi penerapan yang luas dari strategi
ini. Lebih umum, cedera ini dikelola dalam dua atau tiga tahap. Setelah stabilisasi
skeletal dan debridemen luka, penutupan jaringan lunak dilakukan ketika
dianggap aman bersama dengan ahli bedah plastik . Setelah itu, manajemen

fraktur definitif dilakukan menggunakan teknik fiksasi internal atau eksternal.

Beberapa studi melaporkan langsung pada hasil fraktur terbuka. Cedera seperti ini
sering dikelompokkan bersama dengan fraktur tertutup; saat ini, pengobatan
biasanya dengan pemberian fiksasi eksternal untuk bias seleksi untuk hasil yang
buruk jika dibandingkan dengan cedera tertutup yang setara. Gardner dkk.
melaporkan hasil mereka dari protokol standar yang digunakan untuk sepuluh
patah tulang terbuka dengan kehilangan tulang segmental. Pendekatan mereka
melibatkan tiga tahap: debridemen awal dan mencakup fiksasi eksternal;
kemudian buka reduksi dan fiksasi pelat dengan penempatan manik antibiotik
setelah penundaan 1-3 minggu; dan akhirnya prosedur pencangkokan tulang yang
direncanakan. Sembilan dari sepuluh pasien dalam penelitian ini telah sembuh

sebesar 24 minggu. Satu pasien membutuhkan amputasi untuk infeksi yang tidak

terkontrol.

HASIL

Keberhasilan pengobatan fraktur pilon tergantung pada manajemen cedera

jaringan lunak, reduksi anatomis pada permukaan sendi dan pemulihan
keselarasan mekanis. Sementara kepentingan relatif dari masing-masing faktor ini
sulit diukur, studi jangka panjang umumnya melaporkan hasil yang tidak optimal
dalam cedera ini. Pollak dkk. mempelajari sampel yang termasuk sebagian besar

tipe C fraktur (74%). Pada follow-up 2 tahun, mereka melaporkan skor SF-36
lebih rendah daripada setelah fraktur panggul atau pada kelompok pasien dengan

18
penyakit kronis seperti AIDS dan penyakit arteri koroner. Hasil setelah fiksasi
eksternal dilaporkan sebagai satu-satunya faktor yang dikendalikan ahli bedah
yang terkait dengan hasil yang buruk; Kesimpulan ini harus dipertimbangkan
mengingat apa yang disebut manajemen definitif dengan fiksasi eksternal dalam
penelitian ini-menjembatani fiksasi eksternal dengan atau tanpa fiksasi internal
terbatas-yang, hari ini, historis dan tidak lagi strategi pengobatan yang relevan
secara klinis menggunakan fiksasi eksternal. Protokol yang dijelaskan dalam
penelitian sebenarnya merupakan tahap pertama dari operasi pengendalian
kerusakan modern. Terlepas dari pilihan fiksasi, literatur melaporkan hasil dari
cedera ini tetap kurang optimal dengan kecenderungan memburuk dari waktu ke
waktu.

ALGORITMA PENATALAKSANAAN

Berdasarkan ulasan ini dan pengalaman klinis kami, kami menggunakan algoritme
perawatan untuk memandu keputusan manajemen (Gambar 6) :

1. Dalam semua kasus, cedera ini diperlakukan awalnya dengan fixator

eksternal yang membentang.
2. Dengan luka terbuka, debridemen luka menyeluruh dilakukan dan fixator
eksternal yang membentang dan dressing luka tekanan negatif topikal
temporer diterapkan. Tujuannya adalah untuk mencapai penutupan
jaringan lunak dalam 5 hari setelah cedera, dengan stabilisasi definitif
yang dilakukan sebelum cakupan jaringan lunak atau segera setelah fiksasi
melingkar digunakan.
3. Untuk cedera tertutup, kami melanjutkan ke manajemen definitif ketika
pembengkakan jaringan lunak telah menetap (sering 7-14 hari). Selama

masa tunggu ini, CT scan dilakukan untuk merencanakan prosedur.

Berdasarkan CT, pendekatan dilakukan langsung ke garis fraktur sagital
primer, meminimalkan pengupasan jaringan lunak dan mempertahankan
flap kulit tebal penuh. Permukaan artikular divisualisasikan dan fragmen

19
 yang terkena berkurang di bawah penglihatan langsung. Rekonstruksi hasil
plafon dari posterior ke anterior dengan k-wire sementara yang digunakan
untuk menahan reduksi artikular, dan sekrup fragmen kecil (cannulated
dan partially threaded) kemudian diterapkan untuk mengamankan
stabilitas definitif.
4. Pada fraktur tipe C1, efektif tiga fragmen artikular besar tanpa kominusi
metafisis, kami memilih untuk melapisi tibia menggunakan teknik
minimal invasif dengan pelat pengunci untuk menjembatani segmen
artikular ke diafisis.

5. Pada fraktur tipe C2 atau C3, fixator eksternal Ilizarov digunakan. Setelah
rekonstruksi artikular, konstruk dua-cincin diterapkan pada tibia proksimal,
ortogonal terhadap sumbu anatomi. Sebuah kawat referensi kemudian
dilewatkan secara distal, pada tingkat plafond, sedekat mungkin dengan
permukaan artikular, tetapi mengenali attachment kapsuler yang
memanjang 15 mm secara proksimal. Tiga atau empat kabel dimasukkan
ke segmen distal dengan sudut penyeberangan yang lebar untuk mencapai
stabilitas maksimal. Segmen distal kemudian direduksi menjadi konstruk
cincin proksimal dua cincin, dengan reduksi ring-to- ring dalam
keselarasan tibial. Konstruksinya diperluas ke hindfoot di hampir semua

kasus untuk memberikan stabilitas tambahan. Cincin hindfoot dilepas pada

6-8 minggu pasca operasi di klinik. Pasien tetap tanpa beban sampai bukti
radiologis penyembuhan tercapai, dan masukan dari fisioterapis spesialis
mencegah perkembangan deformitas kaki depan.

20
Gambar 6. Algoritma perawatan seperti yang digunakan pada unit penulis

KESIMPULAN

Manajemen optimal untuk fraktur pilon tibia belum ditentukan. Ketika kondisi
jaringan lunak memungkinkan dan pada tipe C1 fraktur, reduksi terbuka dan
fiksasi internal dengan teknik invasif minimal lebih disukai. Pada fraktur tipe C3,
prosedur dua tahap dari restorasi artikular awal dan mencakup fiksasi eksternal
diikuti dengan fiksasi definitif pada tahap selanjutnya tampaknya memberikan
hasil yang lebih baik. Namun, dalam semua fraktur ini, manajemen cedera
jaringan lunak yang hati-hati memegang kunci untuk mengurangi komplikasi dan
meningkatkan hasil. Meskipun teknik bedah baru ini, hasil jangka panjangnya

tetap kurang memuaskan.

21