Perbandingan Dua Teknik Fiksasi Internal Biologis Dalam

Penatalaksanaan Patah Tulang Paha Dewasa

(Plate-Screws dan Locked Intramedullary Nail)

Latar Belakang

Kami bertujuan untuk membandingkan dua (Plate-Screws dan Locked Intramedullary Nail ) teknik
fiksasi internal biologis dalam pengobatan fraktur batang femur dewasa.

Metode

Kelompok I termasuk 28 pasien yang dioperasi dengan fiksasi internal biologis dengan Plate-Screws.
Kelompok II terdiri dari 31 pasien yang dioperasi dengan teknik lock intramedullary nailing. Selama
masa follow up di Grup I, 1 pasien meninggal dan 3 pasien drop out dari penelitian, sehingga hasil 24
pasien dievaluasi. Selama masa tindak lanjut di Kelompok II, 2 pasien meninggal dan 3 pasien drop
out dari penelitian, sehingga hasil 26 pasien dievaluasi dalam kelompok ini.

Hasil

Usia, jenis kelamin, mekanisme cedera, jenis fraktur, waktu operasi, durasi operasi, jumlah
perdarahan, waktu penggunaan fluoroskopi, komplikasi awal dan akhir, durasi rawat inap, waktu
penyatuan fraktur, dan gambaran hasil fungsional dari semua pasien dievaluasi secara komparatif.

Kesimpulan

Menurut hasil kami, tidak ada keunggulan dari kedua teknik yang ditunjukkan sehubungan dengan
waktu penyatuan fraktur, tingkat komplikasi dan hasil fungsional. Fiksasi internal biologis dengan
Plate-Screws adalah teknik alternatif untuk tindakan Locked Intramedullary Nail pada pasien dengan
multi-trauma atau gangguan fungsi paru atau jantung, atau pada fraktur diafisis atau metafisis
kominutif atau tersegmentasi yang kompleks.

Kata Kunci: Fiksasi internal biologis; fraktur shaft (batang) femur; Plate-Screws; Locked
Intramedullary Nail)

PENDAHULUAN

Fraktur poros femur adalah salah satu fraktur yang paling umum dan terjadi sebagai akibat
dari trauma energi tinggi. Tanpa pengobatan yang tepat, mereka membawa tingkat morbiditas dan
mortalitas yang tinggi.

Ada banyak metode untuk pengobatan fraktur shaft (batang/poos) femur. Ahli bedah harus
menyadari indikasi, keuntungan dan kerugian dari setiap pilihan pengobatan dan memutuskan
metode pengobatan yang tepat untuk setiap pasien secara individual. Jenis fraktur, lokasi, ada atau
tidaknya kominusi, usia pasien, dan ekspektasi gaya hidup merupakan faktor penting dalam memilih
metode pengobatan.
Reduksi tertutup dan imobilisasi gips, traksi tulang, fiksasi eksternal, dan fiksasi internal adalah
pilihan pengobatan yang mungkin. Karena tingkat komplikasi yang tinggi dari pengobatan
konservatif, prosedur bedah adalah pilihan pertama untuk pengobatan fraktur shaft (batang) femur.
[1,2]

Konsep mekanik awal osteosintesis dari patah tulang panjang diperkenalkan oleh kelompok
Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation
(AO/ASIF) dan ditujukan untuk reduksi anatomis yang sempurna dan fiksasi yang stabil.[3]
Penyembuhan tulang primer tanpa pembentukan kalus eksternal adalah targetnya. Namun, pada
fraktur kominutif, reduksi anatomis terjadi kerusakan jaringan lunak yang ekstensif dan kerusakan
suplai darah di lokasi fraktur.4-6 Setelah mengamati hasil yang lebih baik dengan closed
intramedullary nailing (IMN) pada fraktur kominutif, prioritas diubah dari mekanik ke dasar biologis.
[7-10] Dengan aspek biologis, perhatian telah bergeser dari reduksi dan stabilitas anatomis absolut
menuju pelestarian vaskularisasi jaringan sambil memperoleh keselarasan anatomis dan stabilitas
relatif.[6,11] Fiksasi internal biologis menghindari kebutuhan untuk reduksi yang tepat terutama dari
fragmen perantara dan memiliki keuntungan dari reduksi tidak langsung.[6] Untuk tujuan ini, fiksator
eksternal, plate and screws, dan intramedullary nails dapat digunakan. Dalam fiksasi biologis, plate
and screws ini bertindak sebagai "splint” (belat) untuk mempertahankan keselarasan fraktur tanpa
stabilitas absolut.[2,12-14]

Pada rekahan kominutif, pelat pada awalnya merupakan satu-satunya pembawa beban
konstruksi. Namun, reduksi tidak langsung dan stabilitas relatif dari fraktur menghasilkan
pembentukan kalus sekunder. Saat penyatuan fraktur selesai, beban secara bertahap ditransfer ke
tulang. [15-17] Dalam penelitian ini, kami mengevaluasi hasil klinis dan radiologis fraktur batang
femur dewasa secara komparatif seperti yang diobati dengan plate and screws atau IMN sebagai
teknik fiksasi biologis.

BAHAN DAN METODE

Lima puluh sembilan pasien dewasa yang dirawat di Universitas Uludag, Fakultas
Kedokteran, Departemen Ortopedi dan Traumatologi pada bulan November 2003 dan Mei 2007
dioperasi karena fraktur shaft femur dengan fiksasi internal biologis dengan plate and screws atau
dengan locked IMN.

Dua puluh delapan pasien yang dioperasi dengan fiksasi internal biologis dengan plate and
screws dimasukkan dalam Grup I, sementara 31 pasien yang dioperasi dengan teknik Locked
Intramedullary Nail merupakan Grup II. Selama masa follow up di Grup I, 1 pasien meninggal dan 3
pasien drop out dari penelitian, sehingga hasil 24 pasien dievaluasi. Selama masa tindak lanjut di
Grup II, 2 pasien meninggal dan 3 pasien drop out dari penelitian, sehingga hasil 26 pasien dievaluasi
dalam kelompok ini.

Rincian demografis pasien, mekanisme cedera, cedera terkait, jenis fraktur, cedera terbuka
atau tertutup, waktu penyatuan, malunion, nonunion, dan komplikasi lokal dan sistemik dicatat.
Fraktur diklasifikasikan menurut sistem AO.[18] Klasifikasi fraktur terbuka Gustilo-Anderson
digunakan untuk fraktur terbuka.
 Di Grup I, semua pasien menjalani operasi di meja standar dalam posisi terlentang. Dua
sayatan 5 cm terpisah dibuat di atas dan di bawah lokasi fraktur.

Berdasarkan jenis fraktur, plat less invasive stabilization system (LISS), locking compression
plate (LCP), dynamic compression plate (DCP), atau anatomic plate digeser di bawah jaringan otot
secara ekstraperiosteal melintasi lokasi fraktur dari sayatan mini di atas dan di bawah garis fraktur.
Semua fraktur direduksi dengan teknik tertutup yang dijelaskan oleh Krettek et al.[20]Kesejajaran
frontal dinilai menggunakan teknik kabel dan penyelarasan rotasi ditentukan dengan menilai bentuk
trokanter minor di bawah fluoroskopi seperti yang dijelaskan oleh Krettek et al [20] Disparitas
panjang kaki dihindari dibandingkan dengan kaki yang tidak cedera. Setidaknya 3 sekrup digunakan
proksimal dan distal untuk fiksasi pelat (Gbr. 1a, 1b).

Di Grup II, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang di meja standar. Sebuah sayatan
berpusat di atas trokanter besar dibuat dan entri ke dalam kanal femoralis proksimal dibuat melalui
fossa piriform. Panjang dan ukuran nail yang sesuai ditentukan secara intraoperatif di bawah kontrol
fluoroskopi dari tulang paha lainnya. Insersi nail antegrade digunakan. Pada beberapa pasien, nail
tidak dapat dimasukkan dengan teknik tertutup. Pada pasien ini, fraktur direduksi dengan insisi
sekitar 4 cm di atas garis fraktur tanpa pengupasan jaringan lunak pendukung fragmen fraktur.
Sekrup pengunci statis atau dinamis dipasang di proksimal dan distal menurut jenis fraktur. Sekrup
proksimal dipasang dengan pemandu penyisipan sementara sekrup distal dipasang dengan teknik
free hand (Gbr. 2a, 2b, 2c).

Durasi operasi, waktu fluoroskopi dan kehilangan darah dinilai pada kedua kelompok

Latihan isometrik untuk paha depan dimulai pada hari pertama pasca operasi, dan pasien
dimobilisasi dengan kruk pada hari kedua pasca operasi. Toe-touch weight bearing di gunakan
selama 6 minggu diikuti oleh sebagian hingga beban penuh tergantung pada kemajuan
penyembuhan patah tulang. Follow up klinis dan radiologis bulanan dilakukan dalam 6 bulan
pertama dan setiap 2 bulan sesudahnya.

Union didefinisikan sebagai tidak adanya rasa sakit dan ketidakstabilan di lokasi fraktur dan
adanya konsolidasi radiologis dari lokasi fraktur.

Paket Analisis Statistik SPSS 13.0 untuk Windows digunakan dalam analisis kumpulan data.
Variabel kategori diberikan sebagai angka dan persentil dengan tabel frekuensi; variabel kontinu
diberikan sebagai mean dan standar deviasi dan nilai minimum dan maksimum. Dalam analisis
variabel kategori, uji chi-square Pearson dan uji chi-square Fisher digunakan. Dalam analisis variabel
kontinu, satu sampel uji Kolmogorov-Smirnov digunakan untuk menganalisis distribusi normal.
Untuk perbandingan variabel yang berdistribusi normal digunakan uji two sample T, sedangkan uji
Mann-Whitney U digunakan untuk variabel yang tidak berdistribusi normal. Nilai p 0,05 dianggap
signifikan.

Hasil

Populasi penelitian terdiri dari 24 pasien (13 laki-laki, 11 perempuan) di Grup I dan 26 (20
laki-laki, 6 perempuan) pasien di Grup II. Usia rata-rata Kelompok I adalah 48,8 (kisaran: 21-73)
tahun dan Kelompok II adalah 35,6 (kisaran: 18-72) tahun. Ada perbedaan statistik antara kelompok
(p<0,05).

Trauma energi tinggi seperti kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama cedera pada
kedua kelompok (13 pasien di Grup I dan 20 pasien di Grup II). Terdapat 4 fraktur femur bilateral
pada Grup II. Ketika fraktur diklasifikasikan menurut sistem AO, fraktur kominutif (AO tipe B dan C)
secara statistik lebih tinggi pada Grup I (p<0,05) (Tabel 1).

Cedera sistemik tambahan hadir dalam 7 kasus di Grup I dan 3 kasus di Grup II. Pada kedua
kelompok, fraktur tibia adalah fraktur yang paling sering menyertai fraktur femur (3 di Grup I dan 5
di Grup II).

Menurut klasifikasi fraktur terbuka Gustilo-Anderson, 2 kasus adalah tipe 2 dan 1 kasus
adalah fraktur terbuka tipe 3B pada Grup I, sedangkan 2 kasus adalah tipe 2 dan 1 kasus adalah
fraktur terbuka tipe 1 pada Grup II.

Waktu rata-rata antara cedera dan operasi definitif adalah 5,4 hari di Grup I dan m 5,3 hari
di Grup II (p>0,05). Durasi rata-rata operasi di Grup I adalah 121,8±50,4 menit dan di Grup II adalah
122,0±40,1 menit. Tidak ada perbedaan statistik antar kelompok (p>0,05). Rata-rata kehilangan
darah adalah 239,5 (100-500) ml pada Kelompok I dan 205,0 (100-500) ml pada Kelompok II
(p>0,05). Rata-rata waktu penggunaan fluoroskopi adalah 4,41 (3-8) menit di Grup I dan 4,43 (3-7)
menit di Grup II (p>0,05).

Di Grup I, dari 24 fraktur, 8 dirawat dengan plat LISS, 4 dengan LCP, 11 dengan DCP, dan 1
dengan plat anatomis. Di Grup II, dari 30 fraktur, 24 dirawat dengan nail femoralis intramedullary
yang tidak direkatkan, 5 dengan nail intramedullary femoral yang diperbaiki dan 1 dengan miss-a-
nail.

Pada Grup II, penguncian statis dipilih pada 23 patahan dan penguncian dinamis pada 7
patahan. Reduksi terbuka dilakukan pada 10 kasus di Grup II ketika reduksi tertutup tidak dapat
dicapai.

Cangkok tulang tidak digunakan dalam operasi primer pada kedua kelompok.

Rata-rata lama rawat inap adalah 16,8 (7-25) hari di Grup I dan 14,2 (5-30) hari di Grup II
(p>0,05). Pasien di follow up selama rata-rata 19,7 bulan di Grup I dan 20,9 bulan di Grup II (p>0,05).
Rata-rata waktu untuk penyatuan tulang adalah 5 (3,5-10) bulan di Grup I dan 4,6 (3-6) bulan di Grup
II (p>0,05).

Di Grup I, 1 infeksi superfisial dan 1 infeksi dalam terdeteksi. Kasus dengan infeksi dalam
dilakukan debridement dua kali dan penyatuan tulang tercapai pada bulan ke-9. Terdapat 2 kasus
keterlambatan penyatuan di Grup I. Salah satu pasien ini dirawat dengan kegagalan implan pada
bulan ke-5 operasi, sedangkan pasien lainnya dirawat pada bulan ke-15 dengan nonunion. Kasus ini
adalah fraktur terbuka dan pasien dikirim ke rumah sakit kami dengan infeksi luka. Pasien ini tidak
datang untuk follow up rutin setelah keluar dari rumah sakit. Kedua pasien menjalani operasi dengan
fiksasi pelat-sekrup baru dan autografting tambahan. Union dicapai pada bulan ke-5 pada kedua
pasien.
Pada 1 pasien di Grup I, perbedaan panjang tungkai 2 cm ditemukan. Pasien ini mengalami jatuh

ringan pada bulan ke-4 operasi. Pada sinar-X, ada sudut 15 ° varus dari pelat. Pasien dioperasi ulang
dan plat dilepas. Pada saat operasi, ada pembentukan kalus yang memadai di lokasi fraktur.
Perawatan kemudian diselesaikan atas inisiatif pasien sendiri.
Pada kelompok II terdapat 1 infeksi superfisial. Tiga pasien memiliki angulasi varus 5 ° dan 3 pasien
memiliki angulasi valgus 5 °, tetapi tidak ada dari mereka yang kehilangan fungsi. Satu pasien yang
mengalami fraktur tibia pada sisi yang sama dengan fraktur femur mengalami kehilangan fleksi lutut
40° setelah perawatan fixator eksternal Ilizarov untuk fraktur tibia. Tidak ada infeksi yang dalam,
kegagalan implan, nonunion, atau perbedaan panjang tungkai dalam kelompok ini.

Diskusi

Tujuan pengobatan fraktur femur adalah keselarasan dan panjang tulang yang normal,
mobilisasi dini dengan peningkatan beban secara bertahap dan rentang gerak fungsional lutut dan
pinggul yang normal.[8-10] Penatalaksanaan fraktur femur telah berkembang secara signifikan
dalam beberapa tahun terakhir. Fiksasi internal berdasarkan reduksi anatomis dan fiksasi nail
fragmen tulang diafisis tidak lagi menjadi tujuan. Trauma bedah minimal dan pemeliharaan suplai
darah ke tulang dan jaringan lunak dianggap sebagai faktor terpenting dalam penyembuhan tulang.

Fiksasi pelat-sekrup pada fraktur kominutif disarankan oleh banyak penulis.[21] Papakostidis
dkk.[22] melaporkan bahwa 81% pasien yang diobati dengan fiksasi plat dan sekrup mengalami
fraktur kominutif. Dalam penelitian kami, 75% pasien di Grup I mengalami fraktur kominutif. Pasien
di Grup II memiliki fraktur yang lebih sederhana dan stabil daripada di Grup I.
Tidak ada konsensus mengenai waktu operasi untuk fraktur femur, dan prioritas harus diberikan
pada cedera yang mengancam jiwa. Menurut sebagian besar penulis, operasi dini berarti fiksasi
dalam 24 jam pertama.[23] Namun, jika cedera sistem lain menyertai fraktur femur, operasi dini
dapat menyebabkan emboli paru, sindrom gangguan pernapasan dewasa atau kegagalan organ
multipel pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik. Pape dkk.,[24] Jaicks dkk.[25] dan
Townsend dkk.[26] melaporkan bahwa fiksasi awal fraktur femur pada pasien dengan cedera kepala
dan dada meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Namun, temuan Carlson et al.[27] dan
Bosse dkk.[28] tidak mendukung penulis lain. Dalam laporan ini, tidak ada peningkatan sindrom
gangguan pernapasan dewasa, pneumonia, emboli paru, kegagalan organ multipel, atau kematian
dengan fiksasi dini pada pasien dengan cedera toraks. Tidak ada komplikasi seperti itu dalam
penelitian kami.

Dalam penelitian kami, waktu rata-rata untuk operasi adalah 5,4 hari di Grup I dan 5,3 hari di
Grup II. Tidak ada perbedaan statistik antara kelompok. Kami percaya bahwa fiksasi harus dilakukan
sesegera mungkin, tetapi jika ada cedera tambahan yang mengancam jiwa, pembedahan harus
ditunda sampai stabilitas hemodinamik tercapai.

Dalam banyak laporan, durasi operasi dan kehilangan darah lebih rendah dengan fiksasi IMN
dibandingkan dengan fiksasi plat dan sekrup.[2,29-33] Namun, Vaidya et al.[34] melaporkan bahwa
fiksasi pelat-sekrup menghasilkan waktu operasi yang lebih singkat dan kehilangan darah yang lebih
sedikit. Dalam penelitian kami, kehilangan darah, durasi operasi dan waktu penggunaan fluoroskopi
serupa pada kedua kelompok karena kedua teknik dilakukan melalui sayatan kecil, dan fluoroskop
hanya digunakan untuk pengurangan fraktur.

Rata-rata lama rawat inap pasien yang diobati dengan IMN adalah 19,8 hari dalam penelitian
Ertürer et al.[30] dan 19,5 hari pada penelitian Johnson et al.[35]. Dalam studi Frankhauser et al.
[36], durasi rata-rata rawat inap pasien yang diobati dengan fiksasi pelat dan sekrup adalah 22 hari.
Dalam penelitian kami, durasi rawat inap adalah 16,8 hari untuk Grup I dan 14,2 hari untuk Grup II,
dan tidak ada perbedaan statistik di antara keduanya. Durasi rawat inap lebih tergantung pada
adanya cedera sistemik tambahan pada pasien dan komplikasi awal daripada metode pengobatan
itu sendiri.

Rata-rata waktu penyatuan tulang dalam penelitian kami adalah 4,6 bulan untuk Grup I dan
5 bulan untuk Grup II. Kedua hasil tersebut berkorelasi dengan literatur. [8,37-39] Dalam kedua
teknik, fraktur dikurangi secara tidak langsung tanpa pengupasan jaringan lunak. Dengan metode
fiksasi biologis, pembentukan kalus dini dan penyembuhan fraktur sekunder adalah target utama.

Tingkat nonunion dari fraktur femur yang diobati dengan IMN dilaporkan antara 0% dan
7,6%.[7,8,40-43] Tingkat nonunion dari fiksasi pelat-sekrup dilaporkan antara 0% dan 19%.
[15 ,21,22,34,38,44] Dalam penelitian kami, tidak ada nonunion di Grup II, tetapi 2 kasus nonunion
terdeteksi di Grup I. Pasien pertama mengalami fraktur leher femur dan fraktur patela pada sisi yang
sama dengan lebar cedera jaringan. Pasien lainnya adalah fraktur terbuka dengan infeksi luka. Kedua
pasien dioperasi ulang dan dilakukan revisi implan dan pencangkokan tulang. Kinast dkk.[45]
membandingkan reduksi anatomi tradisional dan metode fiksasi biologis pada fraktur femur
subtrokanterika. Mereka menemukan bahwa tidak ada kasus nonunion dengan metode fiksasi
biologis, tetapi tingkat nonunion 16,6% terdeteksi menggunakan metode tradisional. Dalam studi
serupa dari Siebenrock et al.,[31] tingkat nonunion adalah 7% dengan metode biologis dan 16%
dengan metode tradisional. Farouk dan Krettek [46] melakukan penelitian pada mayat manusia
segar dan menemukan bahwa teknik pelapisan invasif minimal perkutan mengganggu suplai darah
femoralis lebih sedikit daripada metode terbuka tradisional.

Infeksi setelah fiksasi fraktur femur merupakan komplikasi yang sering terjadi. Tingkat infeksi
dilaporkan lebih tinggi dengan fiksasi plat dan sekrup dibandingkan dengan IMN. [8,31,40,47] Dalam
penelitian kami, tidak ada perbedaan statistik antara kedua kelompok dalam hal infeksi. Kami
berpikir bahwa reduksi tertutup dari fraktur, pemeliharaan suplai darah dan periosteum yang utuh
dapat menghasilkan tingkat kontaminasi yang lebih rendah dan infeksi yang lebih sedikit.
Papakostidis dkk.[22] melaporkan tingkat malunion 0-29% untuk patah tulang paha yang diobati
dengan teknik fiksasi biologis pelat dan sekrup. Mereka menemukan bahwa penyebab malunion
umumnya adalah reduksi intraoperatif yang tidak memadai. Menurut Schütz et al., [48] reduksi
tertutup dari fraktur kominutif mungkin sulit dan ini bisa menjadi penyebab malunion. Tingkat
malunion patah tulang dalam seri kami serupa dengan yang dilaporkan dalam literatur.
[8,22,41,43,48] Kami percaya bahwa tingkat malunion berkorelasi dengan pengurangan intraoperatif
yang tidak memadai daripada metode fiksasi yang dipilih dari IMN atau pelat dan sekrup. Evaluasi
intraoperatif yang tepat dari keselarasan ekstremitas seperti yang dijelaskan oleh Krettek et al.[20]
dapat mengurangi komplikasi ini

Di antara komplikasi yang paling penting setelah patah tulang panjang adalah komplikasi
paru. IMN tidak disarankan pada pasien dengan trauma dada karena peningkatan angka emboli
paru.[24] Bosse dkk.[28] melaporkan bahwa tidak ada perbedaan antara pelat-sekrup dan IMN
dalam hal komplikasi paru. Kami tidak mendeteksi adanya komplikasi paru pada pasien kami.
IMN terkunci dapat digunakan pada semua fraktur batang femur dengan tingkat penyatuan yang
tinggi, tingkat komplikasi yang rendah dan hasil fungsional yang memadai. Namun, fiksasi internal
biologis dengan pelat dan sekrup adalah teknik alternatif untuk mengunci IMN pada pasien dengan
multi-trauma atau gangguan fungsi paru atau jantung, atau pada fraktur diafisis atau metafisis
kominutif atau tersegmentasi yang kompleks.