InternationalJournalofMycobacteriology 5(2016)249–256

Availableatwww.sciencedirect.com

ScienceDirect

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/IJMYCO

Review Article

Epidemiology of multidrug-resistant, extensively drug

resistant, and totally drug resistant tuberculosis in Middle
East countries
(Epidemiologi multidrug-resistant [MDR], extensively drug
resistant [XDR], dan totally drug resistant di Negara-Negara
Timur Tengah

a b c,*
Mohanad M. Ahmed , Ali A. Velayati , Suhad H. Mohammed
a Department of Medical Microbiology, College of Medicine, University of Kerbala, Kerbala, Iraq
b Mycobacteriology Research Centre (MRC), National Research Institute of Tuberculosis and Lung Disease (NRITLD), Shahid Beheshti
University of Medical Sciences, Tehran, Iran
c Department of Clinical Laboratory Analyses, College of Applied Medical Science, University of Kerbala, Kerbala, Iraq

ARTICLE INFO ABSTRAK

Article history: Tahun 2015 berdasarkan kesepakatan dari Millennium Development Goals (MDG) merupakan batas
Received 2 August 2016 waktu untuk mencapai target global tuberculosis . tahun 2016 sampai tahun selanjutnya, tujuan baru di
Received in revised form buat untuk mengakhiri epidemi TB global melalui penerapan kampanye baru yang berjudul 'Strategi
8 August 2016 TB Akhir'. Hambatan utama untuk mengakhiri epidemi TB di beberapa bagian dunia adalah munculnya
Accepted 16 August 2016 dan penyebaran strain Mycobacterium tuberculosis (MTB) yang resistan terhadap obat. Pemahaman
Available online 2 September 2016 akan beban global yang sebenarnya mengenai tuberkulosis yang resistan terhadap obat akan menjadi
masukan yang baik dalam menerapkan Strategi TB Akhir. Dalam artikel ini kami merangkum
pengetahuan terkini tentang pola kasus resistensi obat tuberkulosis di negara-negara Timur Tengah.
Keywords: Negara-negara ini termasuk dalam Eastern Mediterranean Regional Office (EMRO), satu dari enam
MTB kantor regional Organisasi Kesehatan Dunia. Negara-negara Timur Tengah dicirikan oleh lingkungan
MDR geografis dan interaksi penduduk. Namun, mereka berbeda dalam beberapa aspek seperti ekonomi dan
XDR infrastruktur kesehatan. Mengenai ekonomi, negara-negara ini mempunyai tingkatan ststus sosial
TDR mulai dari yang kaya hingga sangat miskin. Prevalensi tuberkulosis dan pola resistensi obat kasus
tuberkulosis juga mengikuti tren variabel dalam negara-negara di wilayah ini. Di hampir semua negara
Timur Tengah, ada laporan kasus TB yang resistan. Terdapat kekurangan dalam infrastruktur dan
fasilitas untuk mendeteksi pola TB resistensi obat. Misalnya, 6 dari 14 negara tidak memiliki kapasitas
di dalam negeri maupun hubungan dengan mitra laboratorium untuk pengujian kerentanan obat lini
kedua dan hanya 4 negara telah terdaftar dalam situs yang melakukan Xpert MTB / RIF.

2016 Asian-African Society for Mycobacteriology. Production and hosting by Elsevier Ltd. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

* Corresponding author at. University of Kerbala, 1125, University Road, Holy Kerbala, Iraq E-mail address:
shm.med.school@gmail.com (S.H. Mohammed).
250 InternationalJournalofMycobacteriology5 (2016)249–256

Contents

The Middle East and its position within World Health Organization regional offices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 TB profile of the Middle
East . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Brief history and definitions of drug resistance in
Mycobacterium tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Debate on TDR
TB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Surveillance of drug resistance in TB in
the Middle East. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Epidemiology of MDR TB in the Middle
East . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Management of MDR TB and treatment outcomes in the Middle
East . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Second-line DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Epidemiology of XDR-TB in the Middle East. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 253 Management of XDR TB patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Application of
molecular methods for rapid diagnosis of drug resistance in the Middle East . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Conflicts of
interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

The Middle East and its position within World Health
Organization regional offices
Timur Tengah dan Posisinya Dalam Kantor Regional
World Health Organization
Timur Tengah adalah istilah yang pertama kali digunakan pada awal abad
terakhir [1]. Ini memiliki definisi geografis, dengan maksud politik [2].
Secara geografis, Timur Tengah adalah wilayah yang membentang dari
sisi barat sub bagian India ke Mediterania Timur dan dari Semenanjung
Arab di Selatan ke Turki di Utara. Ada 16 negara yang membentuk Timur
Tengah, yaitu Mesir, Iran, Irak, Turki, Arab Saudi, Yaman, Suriah, Uni
Emirat Arab (UEA), Yordania, Palestina, Lebanon, Oman, Kuwait, Qatar,
Bah-hujan, dan Israel [3]. Menurut database World Health Organisation
(WHO), hampir 400 juta orang, sekitar 5% dari populasi dunia, tinggal di
Timur Tengah: Mesir (90 juta), Iran (78 juta), Turki (78 juta), Irak (35
juta) dan Arab Saudi (31 juta) menjadi negara yang paling padat penduduk
[4]. Enam negara berada di Gulf Cooper-ation Council (GCC); Arab
Saudi, Qatar, Bahrain, Kuwait, Oman, dan UAE [5]. Arab Saudi adalah
negara terbesar di antara GCC, diikuti oleh UEA (9,1 juta), Oman (4,2
juta), Kuwait (3,8 juta), Qatar (2,2 juta), dan yang terkecil adalah Bahrain
dengan populasi 1,4 juta [4].
Berdasarkan sejarah, peradaban dan agama telah dianut di Timur Tengah
dan membentuk kerangka kerja untuk interaksi manusia [6]. Beberapa
interaksi manusia dapat menimbulkan konsekuensi medis, seperti:
gelombang migrasi manusia dan pemukiman; antar perkawinan
antarperadaban; peperangan dan ketidakstabilan politik; serta perdagangan
dan industri [3,7,8]. Sejak awal 2011, pemberontakan dan perubahan
politik secara dramatis telah melanda Timur Tengah, dengan peristiwa
besar yang terjadi di Mesir, Suriah, dan beberapa negara Teluk dan
Yaman [2]. Efek dari kejadian ini pada sistem kesehatan perlu ditangani.
Tuberkulosis (TB) telah menjadi penyakit yang dikenal di Timur Tengah
sejak zaman kuno [9]. Sumber penularan TB eksternal yang konsisten
adalah sejumlah besar orang yang bermigrasi ke Timur Tengah karena
alasan ekonomi atau agama [10]. Banyak dari imigran atau pelancong
yang datang ke Timur Tengah dari negara-negara yang endemik untuk TB
yang resistan terhadap banyak obat (MDR), seperti Asia Tenggara, anak
benua India, Uni Soviet, dan Afrika Timur [11].
Within the United Nations system, the directing and coor-dinating
authority for public health in Middle East countries is the WHO Eastern
Mediterranean Regional Office (EMRO), which is one of six regional
offices. EMRO serves additional countries (has 21 member states and
Palestine; West Bank and Gaza Strip; see: www.emro.who.int). Most of
the available data on the burden of MDR TB within EMRO countries are
based on WHO estimates, as no population-based representa-tive surveys
have been conducted yet in most of the coun-tries. In most of the cases,
data other than annual WHO reports are obtained from small studies that
are designed to collect information from cases handled in referral
hospitals, which makes these studies unreliable sources of data. In con-
trast, WHO estimates are based on modeling systems, and most of these
contain discrepancies between the estimates and detection rates for each
country [12,13].
TB profile of the Middle East
Profil TB Timur Tengah
Metode yang digunakan untuk memperkirakan kejadian TB di negara-
negara Timur Tengah adalah variabel. Di negara-negara seperti Iran,
Suriah, Yordania, dan Palestina, data pemberitahuan kasus digabungkan
dengan pendapat ahli tentang kesenjangan deteksi kasus (yang tidak
dilaporkan dan yang tidak terdiagnosis). Di Turki, Arab Saudi, Qatar,
Kuwait, dan Oman, pemberitahuan disesuaikan dengan jumlah standar
atau ukuran kurang pelaporan dari penelitian sebelumnya/penelitian yang
ada (survei dilakukan untuk mengukur tingkat kasus TB terdeteksi yang
tidak dilaporkan, dan untuk memperhitungkan kesenjangan deteksi kasus).
Di Mesir, Irak, dan Yaman, penelitian capture-recapture baru-baru ini
dilakukan (capture-recapture adalah jenis pemodelan yang dirancang
untuk memungkinkan kuantifikasi tingkat under-reporting (tidak
dilaporkan/kurang pelaporan) diagnosis kasus).
Pada tahun 2014, terdapat total 58.252 kasus TB di Timur Tengah, dan
96% kasus terdeteksi di tujuh negara (Iran, Irak, Turki, Mesir, Suriah,
Arab Saudi, dan Yaman). Kontributor terbesar untuk masalah TB di
wilayah ini adalah Turki, yang terdiri dari 22% kasus. Terdapat lima
negara yang melaporkan masalah TB <25 / 100.000 penduduk,
dibandingkan hanya satu negara pada tahun 1990 [13], sedangkan dua
negara (Irak dan Yaman) melaporkan masalah > 50 / 100.000.
 InternationalJournalofMycobacteriology5 (2016)249–256 251

Di negara-negara GCC pada tahun 2014, jumlah total kasus TB yang Selain itu, akan ada beberapa obat baru yang akan dirilis segera atau di
dilaporkan adalah 3,336 di Arab Saudi, 743 di Kuwait, 465 di Qatar, 358 masa mendatang, namun, belum ada DST yang dapat dikembangkan
di Oman, dan 61 di UEA. Bahrain tidak melaporkan data apa pun kepada untuk menguji kerentanan mereka [30]. TDR TB strain yang dilaporkan
WHO pada tahun 2014. Perkiraan insiden dan prevalensi tertinggi terjadi tidak dapat diabaikan karena tidak hanya resisten terhadap semua obat
di Qatar (29 dan 37 per 100.000 penduduk, masing-masing) sedangkan anti-TB yang tersedia, tetapi juga berbeda secara morfologi. Pada
yang terendah di UAE (1,6 dan 2,7 per 100.000 populasi pada negara mikroskop elektron, strain tersebut menunjukkan bentuk morfologi yang
masing-masing). berbeda [33,34]. Dinding sel dari strain TB TDR lebih tebal daripada
strain MDR TB dengan penampakan struktur mirip pilus [35-37].
Kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut untuk secara tepat mendefinisikan
strain TB TDR mungkin akan sangat jelas. Namun, dibandingkan dengan
Brief history and definitions of drug resistance in
jumlah data yang ada untuk mendefinisikan TB XDR, mungkin harus
Mycobacterium tuberculosis
Sejarah singkat dan definisi resistensi obat di Mycobacterium tuberculosis dilakukan penelitian lebih lanjut untuk menegaskan apakah definisi TDR
TB ditolak atau diterima. Sebaliknya, TDR TB dapat mewakili masalah
Resistensi terhadap antimikroba merupakan bagian dari fenomena klinis di negara-negara Timur Tengah. Mengingat terbatasnya
alam,meskipun demikian resistensi terhadap obat TB terjadi akibat ketersediaan obat di wilayah geografis tertentu dan tidak adanya
perbuatan manusia, umumnya dapat disebabkan oleh seleksi buatan dari laboratorium yang mampu menguji kerentanan terhadap obat anti-TB
mutasi spontant resistensi obat akibat tidak adekuat atau penggunaan yang tambahan, akan lebih mudah untuk menggunakan istilah TDR di wilayah
tidak kompit dalam pengobatan. Perkembangan resistansi terhadap obat geografis terbatas di mana strain tersebut dideteksi sebagai istilah dalam
anti-TB dideteksi segera setelah mulai dikenalkan penggunaan mencerminkan pilihan terapi yang sebenarnya.
streptomisin pada tahun 1947 [18,19]. Selama 40 tahun terakhir, telah
terjadi kemunculan dan peningkatan pengenalan` dari beberapa pola
resistensi obat pada strain TB [15-17]. Saat ini, berdasarkan konsensus
terdapat dua pola resistensi obat yang penting: TB MDR dan extensively
drug-resistant (XDR) TB [15-17]. MDR TB didefinisikan sebagai
resistansi terhadap setidaknya isoniazid dan rifampicin; dua obat anti-TB
lini pertama yang paling efektif dan kurang toksik [20-22]. TB XDR
Surveillance of drug resistance in TB in the Middle East
didefinisikan sebagai MDR TB yang juga memiliki resistensi terhadap
Pengawasan resistensi obat di TB di Timur Tengah
setidaknya fluoroquinolone dan satu obat suntik lini kedua (amikacin,
kanamisin, dan / atau kapreomisin); dua golongan obat anti-TB lini kedua
Pendekatan yang paling efektif untuk memantau kecenderungan resistansi
paling ampuh [23-26]. Definisi pola resistensi obat didasarkan pada data
obat pada kasus TB yang baru dan sebelumnya diobati adalah dengan
klinis, epidemiologi, dan laboratorium. Data ini divalidasi oleh beberapa
menerapkan pengawasan berkelanjutan untuk TB MDR, melalui DST
laboratorium yang telah diakui. Misalnya, definisi TB XDR dipilih
pasien TB rutin dan pengumpulan serta analisis data secara sistematis
berdasarkan data dari 14 Laboratorium Referensi TB Supranasional
[15]. Memang, tingkat MDR / XDR TB secara global ditemukan jauh
termasuk uji kerentanan obat (DST) hasil dari 18.225 pasien yang
lebih tinggi dari yang diharapkan sebelumnya [38]. Namun, kesadaran
dikumpulkan dari 48 negara pada tahun 2000–2004 [27].
global tentang risiko penyebaran pola resistensi obat sangatlah terlambat
[39]. Secara internasional, banyak negara telah membentuk sistem
Seiring waktu, pola resistensi obat anti-TB yang lebih baru telah
surveilans berkualitas tinggi untuk melacak resistensi obat di TB. Oleh
berkembang dan menyebar. Selama 10 tahun terakhir, beberapa penelitian
karena terbatas sumber daya seperti kurangnya kapasitas atau sumber
yang dipublikasikan melaporkan amunculnya strain yang terbukti resisten
daya laboratorium, DST rutin tidak dapat diakses oleh semua pasien TB.
terhadap semua obat anti-TB yang ada [23-28]. Strain ini dihipotesiskan
Hal ini membuat pengawasan terus menerus untuk TB MDR melalui
menjadi TB XDR, dengan resistansi terhadap obat TB lini kedua
pasien DST TB menjadi tidak praktis. Pendekatan alternatif yang
tambahan [23-26]. Definisi dari pola resistensi obat TB di luar XDR
direkomendasikan untuk pengawasan berkelanjutan untuk TB MDR,
adalah kontroversi dan menjadi` perdebatan besar. Pada 2007, akronim
melalui DST pasien TB rutin adalah dengan melakukan survei setiap 5
baru (TB XXDR = extremely drug-resistant TB) disarankan untuk
tahun untuk menyelidiki beban resistensi obat. Di negara-negara Timur
menunjuk pola resistensi di dua isolat yang diambil dari kasus di Italia
Tengah, pada tahun 2014, survei resistansi obat pertama diselesaikan di
[23]. Kedua kasus ‘‘ XXDR-TB ”itu terbukti tidak dapat menggunakan
Irak dan survei ulang dilakukan di Iran [12]. Di negara-negara Timur
semua obat lini pertama dan kedua. Dua tahun kemudian, laporan dari
Tengah, DST rutin tidak dapat diakses oleh semua pasien. Di Qatar,
Iran diterbitkan menggambarkan karakterisasi strain yang resisten
Oman, dan Kuwait, beban TB rendah, dan karenanya, semua kasus (baru
terhadap semua obat anti-TB yang dikenal [24]. Para penulis
dan pengobatan kembali retreatment) diuji untuk TB MDR. Sebaliknya,
mengusulkan akronim TB yang benar-benar resistan terhadap obat (TDR)
di negara-negara lain, proporsi kasus yang diuji berkisar antara 1% hingga
untuk menunjukkan pola resistensi ini. Pada tahun 2012, sebuah laporan
84% dalam kasus baru dan dari 15% hingga 60% dalam kelompok pasien
dari India menggambarkan isolasi TDR TB dari pasien India [25]. Namun
pengobatan kembali retreatment. Beberapa negara seperti Palestina tidak
demikian, ada perdebatan berkelanjutan tentang pemilihan kriteria untuk
menguji kasus apa pun [12]. Oleh karena itu, di banyak negara Timur
menetapkan tingkat resistansi obat TB di luar TB XDR [29].
Tengah, sejumlah besar kasus TB yang dilaporkan tidak diuji untuk TB
MDR, dan dengan demikian, angka-angka yang tidak diketahui dari kasus
Debate on TDR TB TB MDR terlewatkan. Ini mungkin merupakan kontribusi sehingga
Debat tentang TDR TB kurangnya pelaporan TB MDR di negara-negara Timur Tengah

Pihak berwenang termasuk WHO, ragu untuk memberikan definisi untuk

resistansi di luar TB XDR [30-32]. Alasannya meliputi masalah seputar
keandalan metode DST saat ini; dampak negatif yang diharapkan dari kata
'total' (total resiten terhadap semua obat) pada pasien, kontak, dan
pengasuh; dan kecukupan bukti dan studi yang tersedia [31].
252 InternationalJournalofMycobacteriology5
Epidemiology of MDR TB in the Middle East
Epidemiologi TB MDR di Timur Tengah
Secara global, diperkirakan 3,3% kasus TB baru dan 20% dari kasus yang
diobati sebelumnya merupakan TB MDR; perningkatan sedikit berubah
dalam beberapa tahun terakhir [12]. Demikian pula, di negara-negara
EMRO, proporsi kasus TB MDR menyumbang 3,2% kasus TB baru dan
18% kasus dengan pengobatan sebelumnya pada tahun 2014. Sedikitnya
kasus TB MDR tetap menjadi tantangan serius untuk pengendalian TB
[40]. Kuragnya deteksi menyebabkan proporsi kasus yang rendah saat
pengujian untuk TB MDR [15,40]. Pada tahun 2014, hanya 4,6% dari
kasus baru dan 52% dari dengan pengobatan sebelumnya diuji untuk TB
MDR.
Di Turki, beberapa penelitian berbasis populasi dan rumah sakit
menunjukkan bahwa proporsi kasus TB yang resistan terhadap obat lebih
tinggi daripada rata-rata global [41-46]. Misalnya, dalam sebuah
penelitian menggunakan 397 M. tuberculosis isolat klinis yang
dikumpulkan dari Malatya, Turki, pada periode 2000-2007, ketahanan
terhadap obat anti-TB ditemukan pada 29% (114 dari 397) dari isolat
penelitian. , sementara tingkat MDR adalah sekitar 4,5% (18 dari 397).
Laporan 2012 tentang memerangi tuberkulosis di Turki [47] menyajikan
data tentang tingkat kasus TB MDR pada tahun 2005, 2009, 2011, dan
2012. Pada tahun 2005, jumlah pasien TB MDR yang dilaporkan di antara
kasus yang baru didiagnosis, adalah 101 (3,1% ); tingkat TB MDR dalam
kasus retensi adalah 17,7% (90 pasien); dan tingkat TB MDR dalam
semua kasus adalah 5,1% (191 pasien). Pada tahun 2009, dilaporkan
bahwa jumlah pasien TB MDR adalah 99 (2,7%) di antara kasus yang
baru didiagnosis, dan 123 (20,5%) dalam kasus retensi, dan total jumlah
kasus TB MDR adalah 222 (5,1% ) [47]. Tingkat kasus TB MDR baru
adalah 2,7% (116 orang); pasien dengan pengobatan sebelumnya adalah
24,3% (146 orang); dan semua kasus TB MDR adalah 5,4% (262 orang)
pada tahun 2011. Pada tahun 2012, tingkat kasus TB MDR baru adalah
3,2%; bahwa pasien dengan pengobatan sebelumnya adalah 21,8% (140
orang); dan semua kasus adalah 5,4% (291 orang). Menurut laporan WHO
tahun 2014, persentase perkiraan TB MDR dalam kasus baru adalah 2,5%
(2,1-3%) dan dalam kelompok retreatment pasien dengan pengobatan
ulang , itu adalah 18% (15-21%). Perkiraan jumlah kasus TB MDR di
antara kasus TB pulmonary adalah 190 (160-230) dan di antara kasus-
kasus baru dan 170 (140-200) di antara kasus-kasus retreatment pasien
dengan pengobatan ulang . Namun, jumlah laboratorium yang
mengkonfirmaii kasus TB MDR adalah 349 kasus, dan 257 pasien dengan
pengobatan TB MDR.
Laporan WHO tahun 2015, termasuk data tentang kasus TB MDR di Iran.
Persentase perkiraan TB MDR dalam kasus-kasus baru adalah 0,8% (0,3-
1,4%) dan dalam kelompok retreatment pasien dengan pengobatan ulang
12% (6,2-19%). Perkiraan jumlah kasus TB MDR di antara kasus TB paru
yang diberitahukan adalah 55 (21-96) kasus-kasus baru, dan 76 (38-110)
kasus-kasus retreatment pasien dengan pengobatan ulang. Namun, ada 48
kasus TB yang dikonfirmasi dan 53 pasien yang memulai pengobatan TB
MDR. Di negara-negara GCC, perkiraan prevalensi kasus TB MDR,
kasus TB baru berkisar dari 1,7% di UAE hingga 6,3% di Bahrain,
sedangkan perkiraan prevalensi di antara kasus yang telah melakukan
pengobatan berkisar dari 0% di Kuwait dan Oman hingga 16% di Arab
Saudi [ 12]. Studi tentang Areeshi et al. pada tahun 2014 membahas
prevalensi resistensi obat dalam isolasi klinis M. tuberculosis dari negara-
negara GCC berdasarkan tinjauan dan analisis laporan yang diterbitkan
antara Januari 2002 dan Maret 2013. Penelitian ini mendapatkan 11.393
isolat M. tuberculosis dari negara-negara GCC. Tingkat prevalensi
tertinggi TB MDR ditemukan di UAE (9,2%), diikuti oleh Kuwait (5,9%)
dan Arab Saudi (4,3%).
(2016)249–256
Tingkat prevalensi TB MDR secara keseluruhan tercatat sebesar 4,0% di
seluruh wilayah GCC [48]. Di Kuwait, Mokaddas dkk. [49] pada tahun
2008 menganalisis kejadian dan kecenderungan resistensi obat di antara
semua strain M. tuberculosis yang terkait di Kuwait selama periode 10
tahun, dari tahun 1996 hingga 2005. Tingkat resistensi MDR adalah 0,9%,
dan tingkatnya hampir stabil selama periode 10 tahun. Mirip dengan
Negara-negara Teluk lainnya, sebagian besar kasus TB diidentifikasi pada
ekspatriat (pendatang di negara tersebut). Di Arab Saudi, survei nasional
pertama untuk kasus TB MDR [50] membandingkan antara data perkiraan
WHO, berdasarkan pekerjaan pemodelan, dan survei nasional. Laporan
WHO tahun 2011 menunjukkan bahwa masing-masing 1,2% (0,7-1,6%)
dan 9,0% (5,6–12,4%) dari kasus yang baru dan sebelumnya telah
mendapat pengobatan adalah TB MDR [51]. Namun, survei nasional
menunjukkan TB MDR masing-masing pada 1,8% dan 15,9% kasus TB
yang baru dan telah mendapat pengobatan . Survei ini mengkonfirmasikan
bahwa proporsi TB MDR di Arab Saudi rendah, meskipun angka tersebut
sedikit lebih tinggi daripada perkiraan WHO. Dalam survei ini, prediktor
independen terkuat TB MDR adalah riwayat pengobatan TB aktif, lahir di
luar negeri, memiliki TB paru, dan tinggal di bagian barat negara tersebut.
Menurut survei ini, tampaknya resistansi obat bukan masalah utama di
Arab Saudi, di mana proporsi TB MDR di antara kasus-kasus yang baru
didiagnosis adalah yang paling rendah dilaporkan secara global dan di
EMR WHO. Memang, MDR TB tidak terdistribusi secara merata di
seluruh Arab Saudi tetapi lebih terkonsentrasi di provinsi-provinsi barat
dan dalam populasi besar merupakan pekerja imigran.
Management of MDR TB and treatment outcomes in the
Middle East
Manajemen TB MDR dan hasil pengobatan di Timur
Tengah
Kelompok Kerja WHO, DOTS-Plus untuk MDR TB didirikan pada tahun
1999 untuk memimpin upaya global untuk mengendalikan penyakit.
DOTS-Plus adalah strategi manajemen kasus di bawah naungan Kursus
Singkat Perawatan Teramati Langsung (DOTS untuk mengelola MDR TB
yang mencakup dua elemen: pertama adalah pengobatan pasien TB MDR
menggunakan obat lini kedua; dan kedua adalah langkah-langkah untuk
mengendalikan infeksi). Implementasi DOTS-Plus yang efektif
membutuhkan DOTS yang telah dilaksanakan secara efisien [52] .Tujuan
utama untuk strategi DOTS-Plus adalah untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas dari TB MDR, serta untuk memotong rantai penularan [53].
Sehingga strategi DOTS-Plus dilaksanakan secara efektif, Kelompok
Kerja WHO DOTS-Plus membentuk Komite Cahaya Hijau Green Light
Committee (GLC) pada bulan Juni 2000 sebagi '' Models of Good Practice
'' untuk pasien TB MDR. Komite ini memastikan standart sebelum
bertemu dengan para penyelenggara DOTS-Plus dimana pun dan juga
menyediakan dukungan teknis untuk menerapkan protokol DOTS-Plus.
Salah satu fungsi utama komite ini adalah berkolaborasi dengan produsen
obat lini kedua untuk mempertahankan nsuplai berkelanjutan sehingga
obat-obatan terjamin kualitasnya dengan harga terjangkau [54]. Negara-
negara yang memenuhi persyaratan kerangka kerja, dengan fondasi DOTS
yang kuat dan rencana yang kuat untuk mengelola TB yang resistan
terhadap obat, dapat memperoleh manfaat dari obat lini kedua yang
terjamin kualitasnya dengan harga yang lebih rendah. GLC juga
menawarkan bantuan teknis dalam implementasi program pengendalian
TB yang resistan dan memonitor pelaksanaan.
 InternationalJournalofMycobacteriology5
Pada tahun 2015, 10 negara di Timur Tengah melaporkan hasil
dari total 522 kasus TB MDR yang diberitahukan mulai pengobatan pada
tahun 2012. Dengan studi kohort dalam skala negara didapatkan kisaran
antara 2 hingga 291 kasus. Enam negara melaporkan hasil untuk> 10
kasus TB MDR per negara. Tingkat keberhasilan pengobatan berada di
kisaran dari 20% di Arab Saudi hingga 66% di Turki. Jumlah kasus yang
dilaporkan dalam kelompok tahunan terus meningkat. Kecuali untuk
Saudi Arabia, proporsi kegagalan, kelalaian, dan kematian sebanding
dengan tingkat keberhasilan pengobatan rata-rata yang dicapai dalam
proyek GLC dan dengan penelitian lain yang dilaporkan [12].
Dalam sebuah penelitian retrospektif di Iran, semua pasien TB
MDR dirawat di rumah sakit tersier di Teheran, Iran, selama 2004-2007.
Lima puluh satu pasien dilibatkan, 12 dengan kriteria TB XDR.
Keberhasilan hasil adalah 81,2% pada pasien dengan TB MDR dan
keberhasilan hasil sebesar 41,6% pada pasien dengan TB XDR.
Studi kohort oleh Gadallah et al. [56] pada tahun 2015 tentang
TB pertama pengobatan nasional Mesir dari 2006 hingga 2010. Dimana
dalam kohort ini, jumlah kasus TB MDR yang dikonfirmasi oleh
laboratorium adalah 228; di mana, 225 adalah kasus paru-paru. Sebanyak
158 (119 sembuh dan 39 pengobatan tuntas) pasien mencapai hasil yang
sukses (69,3%), 16 (7,1%) pengobatan gagal, 27 (11,8%) hilang untuk
ditindaklanjuti (tidak follow-up lanjutan), dan 27 (11,8%) meninggal.
Prediktor ketidak-berhasilan adalah keterlambatan dalam konversi kultur
sputum menjadi P2 bulan, lesi paru sedang atau luas, dan riwayat diabetes
[56].
Second-line DST
DST lini kedua
Karena proporsi kasus TB XDR yang meningkat terdeteksi secara global,
pasien dengan TB MDR memerlukan DST untuk obat lini kedua untuk
memperbaiki dan mengoptimalkan rejimen pengobatan mereka. Memang,
salah satu target yang termasuk dalam Global Plan to Stop TB 2011–
2015 adalah bahwa pada tahun 2015, semua pasien dengan TB MDR akan
diuji untuk XDR TB [14]. Namun, target ini tampaknya jauh dari yang
dicapai di sebagian besar negara-negara Timur Tengah karena kurangnya
kapasitas untuk melakukan DST lini kedua. Iran, Mesir, Oman, Turkey,
dan UEA telah membangun kapasitas dalam negeri untuk DST lini kedua,
sedangkan Irak, Qatar, Lebanon, dan Palestina bergantung pada
laboratorium mitra di luar negeri (termasuk WHO Laboratorium Referensi
Supranasional) untuk pengujian. Namun, Kuwait, Jor-dan, Arab Saudi,
Suriah, dan Yaman dengan kasus TB MDR yang dilaporkan
mengindikasikan bahwa mereka tidak memiliki kapasitas dalam negara
atau hubungan dengan laboratorium mitra untuk DST lini kedua [12]
Epidemiology of XDR-TB in the Middle East
Epidemiologi TB-XDR di Timur Tengah
Deskripsi awal kasus TB XDR pada tahun 2006 oleh Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS [57]. Wabah nosokomial
serius TB XDR diidentifikasi pada 2005 di Church of Scotland Hospital di
Kwazulu-Nata, Tugela Ferry, Afrika Selatan. Strain penyebab untuk
wabah ini dengan cepat berakibat fatal dengan tingkat kematian 98% [58].
Hingga akhir 2014, 105 negara telah melaporkan kasus TB XDR.
Persentase rata-rata kasus TB XDR di antara kasus TB MDR adalah 9,7%.
Sebanyak 49 negara dan wilayah dilaporkan melakukan pengobatan pada
orang dengan TB XDR [12].
(2016)249–256 253
Di Timur Tengah, beberapa negara telah mendokumentasikan keberadaan
kasus TB XDR. Di Turki, sembilan kasus XDR TB dilaporkan pada
periode 2010-2012. Tiga dari pasien ini lahir di Turki, sementara tiga
lainnya lahir di luar Turki [47]. Di dalam GCC, hanya Oman dilaporkan
terdapat data tentang TB XDR; Oman melaporkan empat kasus TB XDR
yang telah mendapatkan pengobatan lini kedua pada tahun 2012, dan pada
tahun 2014, hanya dua yang menunjukkan keberhasilan pengobatan. Di
Iran, kasus XDR juga dilaporkan [55,59,60]. Penelitian yang dilakukan
oleh Masjedi dkk. [59] mewakili 2 tahun surveilans di pusat kesehatan
tersier untuk menentukan keberadaan dan transmisi TB XDR di antara
pasien dengan MDR TB di Iran. Dalam penelitian itu, pengujian
kerentanan terhadap obat lini pertama untuk 1284 M. tuberculosis isolat
mengungkapkan adanya 113 kasus TB MDR. Uji kerentanan strain TB
MDR untuk obat lini kedua menunjukkan adanya 12 (10,9%) kasus TB
XDR. Mereka melakukan penyelidikan genotip untuk mengetahui
keterkaitan genetik di antara isolat TB XDR dan menemukan bahwa
semuanya berasal dari salah satu dari dua kelompok epidemiologi: baik
kelompok keluarga tunggal (4 kasus) atau sekelompok kontak dekat (8
kasus). Dalam salah satu dari dua kelompok, pasien indeks memperoleh
strain XDR TB dari individu yang terinfeksi oleh strain TB MDR dan
ditransmisikan oleh kontak individu [59].
Management of XDR TB patients
Manajemen pasien TB XDR
Pengobatan pasien TB XDR bermasalah dan sering membutuhkan
setidaknya 18-24 bulan dari empat hingga enam obat anti-TB lini kedua.
Secara global, total 49 negara dan wilayah dilaporkan mengobati orang
dengan TB XDR, dan 41 negara melaporkan hasil untuk kohor dari 2012.
Pada kohor tersebut, ada 2.685 pasien TB XDR. Sebanyak 682 (26%)
telah menyelesaikan pengobatan dengan berhasil; 809 (30%) meninggal;
pengobatan gagal untuk 510 (19%); dan 684 (25%) mangkir atau hasil
pengobatan mereka tidak dievaluasi [12]. Tingkat keberhasilan global
yang rendah dalam mengobati XDR TB menunjukkan kebutuhan yang
mendesak akan regimen yang lebih efektif. Di negara EMRO, ada 43
kasus XDR TB yang dimulai pada pengobatan lini kedua pada tahun
2012, yang menunjukkan tingkat keberhasilan pengobatan sebesar 33%.
Di negara-negara Timur Tengah, hanya tiga negara yang melaporkan hasil
pengobatan kasus TB XDR: Turki, Iran, dan Oman. Pada 2015, Turki dan
Oman melaporkan hasil pengobatan delapan kasus TB XDR yang
memulai pengobatan pada tahun 2012. Di Turki, kohort termasuk enam
kasus, dan empat dari mereka menyelesaikan pengobatan dengan berhasil.
Di Oman, kohor terdiri dari dua kasus, dan satu berhasil diobati [12].
Tingkat keberhasilan pengobatan ini lebih tinggi dari tingkat global. Di
Iran, laporan Tabarsi et al. [55] mendiskusikan hasil pengobatan MDR
non-XDR TB (39 pasien) dan XDR TB (12 pasien) dari 2004 hingga
2007. Tingkat keberhasilan pengobatan adalah 87,2% dalam kasus TB
MDR non-XDR, sedangkan itu turun menjadi 41,7 % dalam kasus TB
XDR.
Application of molecular methods for rapid diagnosis of
drug resistance in the Middle East
Penerapan metode molekuler untuk diagnosis cepat
resistensi obat di Timur Tengah
Jelas, terdapat pelaporan yang kurang pada TB MDR / XDR di negara-
negara Timur Tengah. Salah satu alasannya adalah terbatasnya kapasitas
infrastruktur untuk menyediakan cakupan layanan DST yang luas.
254 InternationalJournalofMycobacteriology5
Penggunaan metode dan teknologi molekuler merupakan alternatif
potensial untuk DST konvensional, terutama pada tingkat yang lebih
rendah dari sistem kesehatan. Selama 20 tahun terakhir, beberapa metode
dan teknologi molekuler dievaluasi untuk identifikasi cepat kasus TB
MDR / XDR di Timur Tengah [61–67]. Terdapat Dua tes molekuler cepat
yang didukung oleh WHO untuk diagnosis TB dengan resistansi obat: tes
line-probe dan Xpert MTB / RIF. Saat ini, uji reaksi berantai polymerase
real-time untuk resistansi rifampisin, tes Xpert MTB / RIF (Cepheid,
Sunnyvale, CA, USA), adalah satu-satunya teknologi yang otomatis
terkini yang memiliki kemampuan untuk mendeteksi secara simultan dari
TB resistansi terhadap rifampicin [14]. Utilitas kedua teknologi
dilaporkan dalam beberapa studi lapangan dan eksperimental [68]. Pada
2010, WHO merekomendasikan penggunaan Xpert MTB / RIF untuk
diagnosis awal pasien yang diduga memiliki TB MDR atau TB terkait
HIV (rekomendasi kuat) [51]. Setelah didukung dan direkomendasikan
oleh WHO, penggunaan Xpert MTB / RIF telah dengan cepat diperluas di
banyak negara. Pada akhir Desember 2014, data WHO menunjukkan
bahwa total 3763 perangkat Xpert telah diperkenalkan ke layanan publik
di 116 dari 145 negara dengan harga yang terjangkau [12]. Studi lapangan
telah mendokumentasikan dampak positif dari ekspansi Xpert dalam
meningkatkan penemuan kasus dan deteksi resistensi obat [69].
Meskipun rekomendasi WHO untuk penggunaan teknologi Xpert MTB /
RIF dan penggunaannya yang diperluas, sejumlah negara di Timur
Tengah yang telah membeli teknologi ini. Turkey dan Irak memiliki
jumlah situs terdaftar pengoperasian Xpert MTB / RIF tertinggi (24 situ
XPert MTB dan 11 situs RIF). Iran memiliki tiga situs dan Yordania
memiliki satu situs. Negara-negara Timur Tengah lainnya belum memiliki
situs terdaftar terhadap teknologi ini. Anehnya, tidak satu pun dari negara-
negara GCC telah melaporkan atau mendaftarkan situs untuk melakukan
Xpert MTB / RIF. Sementara beberapa negara tidak dapat menggunakan
Xpert MTB / RIF, karena krisis ekonomi, seperti di Yaman dan Suriah,
namun beberapa negara dengan industri yang kaya tidak menggunakan
teknologi tidak jelas mengapa.
.
Kesimpulan
Kurangnya pelaporan kasus TB MDR / XDR di Timur Tengah. Rendah
Cakupan DST di banyak negara Timur Tengah adalah salah satu kendala
utama yang membatasi deteksi TB MDR di antara orang yang didiagnosis
dengan TB. Hanya sebagian kecil dari kasus TB baru (dikonfirmasi
secara bakteriologis) dan kelompok kasus yang telah mendapatkan
pengobatan TB, yang diuji untuk TB MDR. Hal ini menunjukkan bahwa
akses ke layanan laboratorium TB di negara-negara Timur Tengah rendah
dan di bawah target yang dibayangkan oleh perencanaan WHO. Untuk
memperluas cakupan DST diagnostik merupakan salah satu syarat untuk
meningkatkan deteksi MDR dan XDR TB.
Conflicts of interest
None.
REFERENCES
[1] M.A. Beg, The Middle East in the Twentieth Century—
Chronology of Events, Cambridge University Press, Cambridge,
2006.
(2016)249–256
[2] M. Cammett, I. Diwan, A. Richards, et al, A Political Economy of the
Middle East, Westview Press, 2015. Boulder, Colorado, USA.
[3] W.L. Cleveland, M. Bunton, A History Of The Modern Middle East,
Westview Press, 2016. Boulder, Colorado, USA.
[4] World Health Organization. Tuberculosis country profiles. Available
from: <http://www.who.int/tb/country/data/ profiles/en/>, 2016
(accessed 10.06.2016).
[5] S. Hamdan, A Call for Private Investment in Gulf Health Care, New York
Times, 2012. New York (NY), USA.
[6] W.B. Fisher, The Middle East (Routledge Revivals): A Physical, Social
and Regional Geography, Routledge, 2013. Abingdon-on-Thames, UK.
[7] B.D. Gushulak, D.W. MacPherson, The basic principles of migration
health: population mobility and gaps in disease prevalence, Emerg.
Themes. Epidemiol. 3 (2006) 1.
[8] R. Hasan, Drug resistant tuberculosis: challenges of
urbanization, Int. J. Mycobacteriol. 3 (2014) 79–81.
[9] I. Hershkovitz, H.D. Donoghue, D.E. Minnikin, et al, Detection and
molecular characterization of 9000-year-old Mycobacterium tuberculosis
from a Neolithic settlement in the Eastern Mediterranean, PLoS One 3
(2008) e3426.
[10] F.I. Al Hosani, G.A. Yahia, Prevalence of pulmonary tuberculosis among
expatriates subjected to medical visa screening in Abu Dhabi, United
Arab Emirates, J. Epidemiol. Global Health. 3 (2013) 23–30.
[11] M. Al-Zarouni, N. Dash, M. Al Ali, et al, Tuberculosis and MDR-TB in
the northern emirates of United Arab Emirates: a 5-year study, Southeast
Asian, J. Trop. Med. Public Health 41 (2010) 163–168.
[12] World Health Organization, Global Tuberculosis Report 2015, WHO,
Geneva, 2015.
[13] World Health Organization, Global Tuberculosis Report 2010, WHO,
Geneva, 2010.
[14] World Health Organization, Global Tuberculosis Report, 2013, Geneva,
2013.
[15] World Health Organization, Towards Universal Access to Diagnosis
and Treatment of Multidrug-Resistant and Extensively Drug-Resistant
Tuberculosis by 2015: WHO Progress Report 2011, WHO, Geneva,
2011.
[16] G.B. Migliori, G. Sotgiu, L. D’Ambrosio, et al, TB and MDR/ XDR-TB
in European Union and European Economic area countries: managed or
mismanaged?, Eur Respir. J. 39 (2012) 619–625.
[17] N.R. Gandhi, P. Nunn, K. Dheda, et al, Multidrug-resistant and
extensively drug-resistant tuberculosis: a threat to global control of
tuberculosis, Lancet 375 (2010) 1830–1843.
[18] J. Crofton, The chemotherapy of tuberculosis. With special reference to
patients whose bacilli are resistant to the standard drugs, Br. Med. Bull.
16 (1960) 55–60.
[19] J. Crofton, Drug treatment of tuberculosis. II. Treatment of patients
with tubercle bacilli resistant to standard chemotherapy, BMJ 2 (1960)
449–451.
[20] A. Skrahina, H. Hurevich, A. Zalutskaya, et al, Alarming levels of drug-
resistant tuberculosis in Belarus: results of a survey in Minsk, Eur. Respir.
J. 39 (2012) 1425–1431.
[21] E.W. Orenstein, S. Basu, N.S. Shah, et al, Treatment outcomes among
patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and
meta-analysis, Lancet Infect. Dis. 9 (2009) 153–161.
[22] J.C. Johnston, N.C. Shahidi, M. Sadatsafavi, et al, Treatment outcomes
of multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-
analysis, PLoS One 4 (2009) e6914.
[23] G.B. Migliori, G. De Iaco, G. Besozzi, et al, First tuberculosis cases in
Italy resistant to all tested drugs, Euro. Surveill. 12 (2007). E070517 1.
[24] A.A. Velayati, M.R. Masjedi, P. Farnia, et al, Emergence of new forms of
totally drug-resistant tuberculosis bacilli: super
 InternationalJournalofMycobacteriology5
extensively drug-resistant tuberculosis or totally drug-resistant
strains in Iran, Chest 136 (2009) 420–425.
[25] Z.F. Udwadia, R.A. Amale, K.K. Ajbani, et al, Totally drug-resistant
tuberculosis in India, Clin. Infect. Dis. 54 (2012) 579– 581.
[26] N.S. Shah, A. Wright, G.H. Bai, et al, Worldwide emergence of
extensively drug-resistant tuberculosis, Emerg. Infect. Dis. 13 (2007)
380–387.
[27] N. Shah, A. Wright, F. Drobniewski, et al, Extreme drug resistance
in tuberculosis (‘‘XDR-TB”): global survey of supranational
reference laboratories for Mycobacterium tuberculosis with
resistance to second-line drugs, Int. J. Tuberc. Lung Dis. 9 (Suppl.
1) (2005) S77.
[28] Z. Udwadia, D. Vendoti, Totally drug-resistant tuberculosis (TDR-TB)
in India: every dark cloud has a silver lining, J. Epidemiol. Commun.
Health 67 (2013) 471–472.
[29] World Health Organization, Policy Guidance on Drug-Susceptibility
Testing (DST) of Second-Line Antituberculosis Drugs, WHO, Geneva,
2008.
[30] G.B. Migliori, G. Sotgiu, N.R. Gandhi, et al, Drug resistance beyond
extensively drug-resistant tuberculosis: individual patient data meta-
analysis, Eur. Respir. J. 42 (2013) 169–179.
[31] P. Cegielski, P. Nunn, E.V. Kurbatova, et al, Challenges and
controversies in defining totally drug-resistant tuberculosis, Emerg.
Infect. Dis. 18 (2012) e2.
[32] A.A. Velayati, P. Farnia, M.R. Masjedi, Totally drug-resistant
tuberculosis (TDR-TB): a debate on global health communities, Int. J.
Mycobacteriol. 2 (2013) 71–72.
[33] A.A. Velayati, P. Farnia, M.A. Merza, et al, New insight into
extremely drug-resistant tuberculosis: using atomic force microscopy,
Eur. Respir. J. 36 (2010) 1490–1493.
[34] P. Farnia, R.M. Mohammad, M.A. Merza, et al, Growth and cell-division
in extensive (XDR) and extremely drug resistant (XXDR) tuberculosis
strains: transmission and atomic force observation, Int. J. Clin. Exp. Med.
3 (2010) 308–314.
[35] A.A. Velayati, P. Farnia, T.A. Ibrahim, et al, Differences in cell wall
thickness between resistant and nonresistant strains of Mycobacterium
tuberculosis: using transmission electron microscopy, Chemotherapy 55
(2009) 303–307.
[36] A.A. Velayati, P. Farnia, M.R. Masjedi, et al, Totally drug-resistant
tuberculosis strains: evidence of adaptation at the cellular level, Eur.
Respir. J. 34 (2009) 1202–1203.
[37] A.A. Velayati, P. Farnia, M.R. Masjedi, Pili in totally drug resistant
Mycobacterium tuberculosis (TDR-TB), Int. J. Mycobacteriol. 1
(2012) 57–58.
[38] T. Dalton, P. Cegielski, S. Akksilp, et al, Prevalence of and risk factors
for resistance to second-line drugs in people with multidrug-resistant
tuberculosis in eight countries: a prospective cohort study, Lancet 380
(2012) 1406–1417.
[39] S.E. Hoffner, The role of drug susceptibility testing in M/XDR-TB. Too
little and too late -are we doing the right things?, Int J. Mycobacteriol. 2
(2013) 191–193.
[40] World Health Organization, Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the
World: Fourth Global Report (WHO/ International Union Against Lung
Disease and Tuberculosis Global Project on Anti-Tuberculosis Drug
Resistance Surveillance 2002–2007), WHO, Geneva, 2008.
[41] I. Balci, O. Dikensoy, A. Bayram, et al, Drug-resistant tuberculosis at the
University Hospital in Gaziantep, South-eastern Turkey, J. Int. Med.
Res. 28 (2000) 300–306.
[42] J.S. Bengisun, D. Karnak, I. Palabiyikoglu, et al, Mycobacterium
tuberculosis drug resistance in Turkey, 1976–97, Scand. J. Infect. Dis. 32
(2000) 507–510.
[43] R. Durmaz, T. Zozio, S. Gunal, et al, Population-based molecular
epidemiological study of tuberculosis in Malatya, Turkey, J. Clin.
Microbiol. 45 (2007) 4027–4035.
[44] R. Durmaz, I.H. Ozerol, B. Durmaz, et al, Primary drug resistance
and molecular epidemiology of Mycobacterium
(2016)249–256 255
tuberculosis isolates from patients in a population with high tuberculosis
incidence in Turkey, Microb. Drug Resist. 9 (2003) 361–366.
[45] T. Karagoz, P. Pazarli, O.Y. Mocin, et al, Evaluation of drug resistance in
pulmonary tuberculosis patients at Sureyyapasa Chest Diseases Hospital,
Istanbul, Turkey, Int. J. Tuberc. Lung Dis. 12 (2008) 631–635.
[46] M. Agarwal, S. Gunal, R. Durmaz, et al, Integration of Mycobacterium
tuberculosis drug susceptibility testing and genotyping with
epidemiological data analysis to gain insight into the epidemiology of
drug-resistant tuberculosis in Malatya, Turkey, J. Clin. Microbiol. 48
(2010) 3301–3305.
[47] TC. Ministry of Health DoT, Ankara. The 2012 report of fighting
tuberculosis in Turkey. 2013.
[48] M.Y. Areeshi, S.C. Bisht, R.K. Mandal, et al, Prevalence of drug
resistance in clinical isolates of tuberculosis from GCC: a literature
review from January 2002 to March 2013, J. Infect. Dev. Ctries. 8 (2014)
(2002) 1137–1147.
[49] E. Mokaddas, S. Ahmad, I. Samir, Secular trends in susceptibility
patterns of Mycobacterium tuberculosis isolates in Kuwait, 1996–2005,
Int. J. Tuberc. Lung Dis. 12 (2008) 319– 325.
[50] S. Al-Hajoj, B. Varghese, M.M. Shoukri, et al, Epidemiology of
antituberculosis drug resistance in Saudi Arabia: findings of the first
national survey, Antimicrob. Agents Chemother. 57 (2013) 2161–2166.
[51] World Health Organization, Global Tuberculosis Report 2011, WHO,
Geneva, 2011.
[52] M.A. Espinal, C. Dye, Can DOTS control multidrug-resistant
tuberculosis?, Lancet 365 (2005) 1206–1209
[53] World Health Organization, Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the
World: Third Global Report, WHO, Geneva, 2004.
[54] A. Pablos-Me´ndez, D.K. Gowda, T.R. Frieden, Controlling
multidrug-resistant tuberculosis and access to expensive drugs: a
rational framework, Bull. WHO 80 (2002) 489–495.
[55] P. Tabarsi, E. Chitsaz, P. Baghaei, et al, Impact of extensively drug-
resistant tuberculosis on treatment outcome of multidrug-resistant
tuberculosis patients with standardized regimen: report from Iran,
Microb. Drug Resist. 16 (2010) 81– 86.
[56] M.A. Gadallah, A. Mokhtar, M. Rady, et al, Prognostic factors of
treatment among patients with multidrug-resistant tuberculosis in Egypt,
J. Formos. Med. Assoc. (2015). <http://
dx.doi:10.1016/j.jfma.2015.10.002>. [Epub ahead of print].
[57] Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance
to second-line drugs—worldwide, 2000–2004, MMWR Morb. Mortal
Wkly. Rep. 55 (2006) 301. Centers for Disease Control and
Prevention.
[58] N.R. Gandhi, A. Moll, A.W. Sturm, et al, Extensively drug-resistant
tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis
and HIV in a rural area of South Africa, Lancet 368 (2006) 1575–1580.
[59] M.R. Masjedi, P. Farnia, S. Sorooch, et al, Extensively drug-resistant
tuberculosis: 2 years of surveillance in Iran, Clin. Infect. Dis. 43 (2006)
841–847.
[60] M.R. Masjedi, P. Tabarsi, P. Baghaei, et al, Extensively drug-resistant
tuberculosis treatment outcome in Iran: a case series of seven patients, Int.
J. Infect. Dis. 14 (2010) e399–402.
[61] M.M. Ahmed, S.H. Mohammed, H.A. Nasurallah, Mutation in katG315
is, possibly, a good prognostic marker for treatment with second-line
drugs in multi-drug resistant tuberculosis: a preliminary study, Ind. J.
Med. Microbiol. 31 (2013) 395–400.
[62] M.M. Ahmed, S.H. Mohammed, H.A. Nasurallah, et al, Snapshot of the
genetic diversity of Mycobacterium tuberculosis isolates in Iraq, Int. J.
Mycobacteriol. 3 (2014) 184–196.
[63] K. Taghavi, P. Farnia, M. Varahram, et al, Rapid detection of isoniazid
resistance in Mycobacterium tuberculosis by a single
256 InternationalJournalofMycobacteriology5
multiplex allele-specific polymerase chain reaction assay, Cell J. 13
(2011) 97–102.
[64] N.M. Al-Mutairi, S. Ahmad, E. Mokaddas, First report of molecular
detection of fluoroquinolone resistance-associated gyrA mutations in
multidrug-resistant clinical Mycobacterium tuberculosis isolates in
Kuwait, BMC Res. Notes 4 (2011) 123.
[65] S. Ahmad, N.M. Al-Mutairi, E. Mokaddas, Comparison of
performance of two DNA line probe assays for rapid detection of
multidrug-resistant isolates of Mycobacterium tuberculosis, Ind. J.
Exp. Biol. 47 (2009) 454–462.
[66] P. Tahmasebi, P. Farnia, F. Sheikholslami, et al, Rapid identification
of extensively and extremely drug resistant tuberculosis from
multidrug resistant strains; using PCR-RFLP and PCR-SSCP, Iran J.
Microbiol. 4 (2012) 165–170.
(2016)249–256
[67] Z. Allegui, A. Ghariani, H. Draoui, et al, Detection of isoniazid and
rifampin resistance of Mycobacterium tuberculosis by a multiplex allele-
specific polymerase chain reaction (PCR) assay, Int. J. Mycobacteriol. 1
(2012) 34–39.
[68] B. Buyankhishig, T. Oyuntuya, B. Tserelmaa, et al, Rapid molecular
testing for multi-resistant tuberculosis in Mongolia: a diagnostic accuracy
study, Int. J. Mycobacteriol. 1 (2012) 40–44.
[69] J.K. Boakye-Appiah, A.R. Steinmetz, P. Pupulampu, et al, High
prevalence of multidrug-resistant tuberculosis among patients with
rifampicin resistance using GeneXpert Mycobacterium
tuberculosis/rifampicin in Ghana, Int. J. Mycobacteriol. 5 (2016) 226–
230.