DEPARTMEN ORTHOPEDIK & TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MEI 2015

FRAKTUR TERTUTUP DISTAL RADIUS DEXTRA

FRAKTUR TERTUTUP PROC. STYLOID ULNA DEXTRA

OLEH:
NOR FARHANA BT OMAR
C11109870

ADVISOR:
dr. WIRA
dr. PADLAN

SUPERVISOR:
dr. ZULFAN OKTASATRIA Sp.OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU ORTOPEDIK DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama

Nor Farhana Binti Omar

NIM

C 111 09 870

Laporan Kasus

Fraktur Distal Radius Dextra

Fraktur Proc Styloid Ulna Dextra

telah menyelesaikan tugas referat dengan judul tersebut dalam rangka kepaniteraan
klinik pada bagian Ortopedik dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin
Makassar, Mei 2015

Konsulen

dr. ZULFAN OKTASATRIA Sp.OT

Pembimbing

Pembimbing

dr. Wira

dr. Padlan

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Harianti
Umur
: 42 tahun

II.

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk: 3 Mei 2015
No RM
: 710663

ANAMNESIS
Keluhan utama
Anamnesis

: nyeri pada pergelangan tangan kanan

: Dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah

sakit Wahidin Sudirohosodo akibat kecelakaan lalu lintas.

Mekanisme trauma : Pasien mengenderai motor dan tiba-tiba
terjatuh sendiri dengan tangan kanannya yang jatuh duluan. Pasien
merupakan seorang sekretaris dan tangan kanan merupakan tangan

III.

dominan
Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-)

PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY
Airway
: paten, obstruksi (-)
Breathing
: RR= 18x/menit, simetris, spontan, tipe

thorakoabdominal
Circulation : BP= 100/70 mmHg, P= 88x/menit regular dan kuat

angkat
Disability

refleks cahaya +/+

Environment : suhu 36.7oC

: GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor 2.5mm/ 2.5 mm,

SECONDARY SURVEY

Inspection
Palpation
ROM

: Deformitas (+), hematom (+), udem (+), luka (-)

: Nyeri tekan (+)
: Gerak aktif dan pasif dari elbow joint dalam batas

normal dan gerak aktif dan pasif dari wrist joint terbatas karena nyeri

NVD

: Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba,

capillary refill time <2

IV.

HASIL LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
RBC
HGB
HCT
PLT
WBC
BT
CT
HbsAg

II.

GAMBARAN KLINIS
Regio Antebrachii Dextra

Tampak Anterior

Tampak Medial

Tampak Lateral

HASIL
4.75
11.9
39.0
347
17.8
300
730
Non-reactive

V.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X-ray Antebrachi Dextra AP/Lateral view

VI.

RESUME
Perempuan, 42 tahun dengan nyeri pergelangan tangan kanan akibat

terjatuh ketika mengenderai motor.

Dari pemeriksaan fisik: didapatkan deformitas, edema, hematom,
nyeri tekan pada pergelangan tangan kanan. Gerak aktif dan pasif dari

elbow joint dalam batas normal dan gerak aktif dan pasif dari wrist

joint terbatas kerana nyeri. NVD baik.

Dari pemeriksaan radiologi X-Ray Antebrachii Dextra AP/Lateral
tampak fraktur distal os radius dextra dan fraktur processus styloid os

ulna dextra.
Hasil laboratorium dalam batas normal.

VII.

DIAGNOSIS
Fraktur tertutup distal radius dextra
Fraktur tertutup proc. Styloid ulna dextra

VIII.

PENATALAKSANAAN
IVFD
Analgetik
Pasang volar slab below elbow at right upper extremity and arm
sling

DISKUSI
FRAKTUR RADIUS DAN ULNA
I. PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang.Ini akibat dari

adanya retakan, akibat terjatuh atau pecahnya lapisan kortex sehingga tulang
terenggang baik secara komplet dan ada pergeseran dari fragmen tulang.Jika kulit
diatas fraktur masih utuh maka disebut fraktur tertutup, jika kulit terhubung
dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, hati-hati terhadap kontaminasi
dan infeksi.(1)
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan
berlebihan,

yang

dapat

berupa

pemukulan,

penghancuran,

penekukan,

pemuntiran, atau penarikan.Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak

langsung.Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan
fraktur di tempat itu.Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan
terjadinya fraktur berjauhan.(1)
Lengan bawah manusia memiliki peranan penting dalam fungsi ekstremitas
atas, yang menyediakan penempatan tangan dalam ruang sehingga membantu
untuk menyediakan fungsi unik dari mobilitas ekstremitas atas.Kehadiran
proksimal dan distal sendi radioulnar menyebabkan pergerakan pronasi dan
supinasi, dan beberapa pergerakan yang penting pada kehidupan kita di kehidupan
sehari-hari.Lebih dari itu, lengan bawah yang juga sebagai origo dari otot
berinsersi pada tangan. Fraktur yang melibatkan tulang lengan bawah ini tidak
ditemui masalah yang unik dengan fraktur pada tulang panjang lainnya dan
mungkin dapat secara signifikan mempengaruhi fungsi dari ekstremitas atas.(1)
Reduksi anatomis dan fiksasi internal dari fraktur lengan bawah dapat
memfasilitasi pemulihan fungsi dan kini menjadi standar terapi dari fraktur pada
diafisis lengan bawah. Hal tersebut didukung oleh hasil yang baik dari
pemasangan plat fiksasi rigid dari banyak penelitian. Plat kompresi dinamik
digunakan pada masa lalu. Dalam upaya mempertahankan vaskularisasi tulang,
plat baru dengan keterbatasan kontak antara plat dengan tulang telah dibuat.
Sebuah konsep skup kunci yang baru juga telah diperkenalkan untuk fiksasi plat
dari fraktur lengan bawah.(1)

Fraktur lengan bawah merupakan cedera yang sering terjadi karena jatuh
atau trauma langsung. 26% dari fraktur mengenai kedua tulang dari lengan bawah
dan pada anak yang lebih muda dari 15 tahun.(2)
Penanganan cedera ini bergantung pada beberapa faktor. Hal ini termasuk
umur pasien, kualitas tulang, kesehatan fisiologi, pola cedera spesifik, cedera
asosiasi, dan ketergantungan fisik.(2)
Ada 4 macam tipe utama dari fraktur lengan bawah: (a)fraktur terisolasi dari
radius atau ulna (b) fraktur dari radius dengan dislokasi sendi distal radioulnar
(DRUJ) (Fraktur Galeazzi) (c)fraktur ulna dengan dislokasi kepala radius (Fraktur
Montegia) (d) fraktur kedua tulang lengan bawah. Penanganan dari fraktur lengan
bawah kebanyakan, kecuali fraktur diafisis ulnar terisolasi adalah operasi.(2)
II. EPIDEMIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Fraktur lengan bawah paling sering pada laki-laki daripada perempuan;
insidesi tertinggi pada laki-laki yaitu pada kecelakaan sepeda motor, cedera saat
olahraga, atau jatuh dari ketinggian.(3)
Perbandingan dari fraktur terbuka lebih banyak di lengan bawah daripada
fraktur tertutup pada tulang lain kecuali pada tibia.
The Epidemiology of Forearm Fractures
Proportion of all fractures
0.9%
Average age
40.1 years
Male/female
73/27
Incidence
11.7/105/year
Open fractures
11.7%
Most common causes
Fall
28.3%
Direct blow/assault
21.6%
Sport
18.3%
Motor vehicle accident
13.3%
OTA(AO) classification
Type A
86.4%
Type B
11.9%
Type C
1.7%

Tabel 1Epidemiologi Fraktur Lengan Bawah(1)

Gambar 1.Klasifikasi AO(4)

Gambar 2.Klasifikasi dari fraktur kombinasi dari diafisis dari radius dan ulna(5)

III. ANATOMI

Gambar 3.Anatomi Topografi(6)

Radius dan ulna dapat dikonsepkan seperti dua benda kerucut yang
berhubungan satu dengan yang lainnya, hal itulah yang menyebabkan terjadinya
pergerakan pronasi dan supinasi dengan radius berputar di sekitar ulna.(5)
Lengan bawah sangatlah kompleks dengan dua tulang yang bergerak secara
parallel, dengan fungsi esensial sebagai sendi radioulnar proksimal dan distal.Ada
beberapa otot yang berorigo pada lengan bawah dan berinsersi pada tangan dan
memberikan fungsi tangan. Hal ini sangatlah penting apabila terjadi fraktur
lengan bawah untuk mengembalikan fungsi rotasi, pergerakan dari sendi
pergelangan tangan dan sendi siku.(2)

Gambar 4.Konsep 2 kerucut pada radius dan ulna(5)

1. Osteologi: termasuk radius dan ulna yang berartikulasi dengan humerus

(terutama ulna) dan karpal (terutama radius)(7)

Gambar 5.Osteologi: Radius danUlna(6)

1. Ulna
- Di bagian proksimal, ulna terdiri dari 2 prosesus, olecranon dan
-

prosesus koronoid dengan sebuah notch troklear.

Di bagian distal, ulna dan lateral kepala dan prosesus stiloideus
medial.

2. Radius
- Di bagian proksimal, radius terdiri dari kepala radius dengan fovea
sentral, collum, dan tuberositas radial proksimal (untuk insersi dari
-

tendon bisep.
Radius memiliki gradual bend (konveks di lateral) dan semakin
besar di bagian distal; restorasi dari radius (yang panjang) adalah hal

penting dalam proses fiksasi dari fraktur diafisis radius.

Di bagian distal, radius terdiri dari permukaan artikulasi karpal,
notch ulna, dorsal tuberkel (Listers tubercle, yang merupakan sendi
scapholunate), dan sebuah prosesus stiloideus lateralis.

2. Artrologi: bagian proksimal termasuk sendi siku dan bagian distal adalah
sendi pergelangan tangan(7)
1.
Artikulasi radioulnar distal (paling stabil pada posisi supinasi)
2.
Sendi radiokarpal
- Sendi ini berbentuk elips dan pada bagian distal radius berbatasan
-

langsung dengan skapoid, lunatum, dan trikuetrum.

Biasanya terletak pada tingkatsendi pergelangan tangan proksimal

untuk fleksi.
Ditutupi oleh kapsul, dengan ligamennya yang befungsi untuk

menjaga stabilitas.
Ligamen dari sendi ini adalah ligament volar dan dorsal radiokarpal

3.

dan ligament ulnar dan radial kolateral.

Triangular fibrokartilago kompleks: berorigo dari bagian ulnar dari
radius dan terdiri dari caput ulna dan pergelangan tangan aspek dari ulna

sampai basis metacarpal kelima.

3. Otot: disusun berdasarkan lokasi dan fungsinya(7)
1. Fleksor bagian volar flexors (superfisialis dan profunda)
2. Ekstensor bagian dorsal (superfisialis dan profunda): tennis elbow
(epikondilitis lateralis) menyediakan secara primer karpi radialis brevis
ekstensor (ECRB).

Gambar 6.Otot-otot lengan bawah dengan kompartemennya(6)

Tabel 2.Supinasi dan Pronasi dari lengan bawah(8)

Gambar 7. Radius and Ulna dalam gerakan pronasi dan supinasi(8)

(7)

4. Nervus
Anatomi: nervus dari lengan atas bersambung ke lengan bawah.

Gambar 8. Nervus lengan bawah(7)

Nervus radialis
- Nervus ini terletak di bagian anterior dari epikondilus lateralis
- Nervus ini berjalan diantara brachialis dan brachioradialis dan
-

dibagi menjadi bagian anterior dan cabang profunda (PIN)

PIN membantu supinasi dan mempersarafi semua otot

ekstensor kecuali mobile wad (brachioradialis, ECRB, ECRL).

Kompresi dari PIN dapat mengenai 6 tempat.
Cabang superfisial dari nervus radialis mengenai bagian dorsal
dari permukaan radius dari tangan pada 1/3 distal lengan

bawah diantara brachioradialisand ECRL.

Nervus Medianus
- Nervus ini berjalan dari medial dari arteri brachialis pada siku
-

dan superfisial dari otot brachialis.

Pada lengan bawah, nervus medianus bercabang pada dua otot
yaitu dari pronator teres dan kemudian berjalandiantara otot
fleksor digitorum superfisialis (FDS) dan fleksor digitorum

profunda (FDP).
Nervus medianus bercabang pada semua otot fleksor
superfisialis dari lengan bawah kecuali fleksor karpi ulnaris

(FCU).
AIN, yang berjalan diantara fleksor polisis longus (FPL) and
FDP, menginervasi semua fleksor profunda kecuali setengah

FDP adalah ulna.

Nervus Ulnaris

Masuk di lengan bawah dan terletak diantara FCU yang

diinervasinya
Berjalan diantara FCU dan FDP, menginervasi setengah ulnar
dari otot ini

5. Vaskuler(7)
1. Arteri Radialis
- Arteri ini berjalan pada pronator teres dan pada bagian profunda ada
di brachioradialis.
- Arteri ini melanjutkan pada pergelangan tangan diantara otot FCR.
- Cabang lengan bawah termasuk radial rekuren dan cabang muscular.
2. Arteri Ulnaris
- Arteri ini terletak pada bagian proksimal dari fleksor superfisialis
-

(diantara FDS dan FDP)

Pada bagian distal, arteriada pada FDP, diantara tendon dari FCU

dan FDS
Cabang lengan bawah termasuk anterior dan posterior ulnar rekuren, interoseus
(dengan cabang anterior dan posterior) dan beberapa otot dan memberikan nutrisi
pada arteri

IV.

MEKANISME TRAUMA
Fraktur terbuka dari lengan

bawah

mungkin

saja

menghasilkan

ketidakmampuan secara signifikan yang berhubungan dengan tendon dan

nervus.Penyebab tersering dari fraktur terbuka adalah cedera senjata tembak.
Disamping cedera nervus atau jaringan lunak, ada beberapa kemungkinan yaitu
kehilangan tulang secara signifikan, menunda penyembuhan dan terjadi
kebutuhan untuk operasi tambahan.(1)
Cedera Terasosiasi
Fraktur dari diafisis radius dan ulna dapat menyebabkan cedera teraosiasi
dengan bagian proksimal dan distal sendi radioulnar. Cedera karena energy yang
tinggi dengan cedera jaringan lunak dapat menyebabkan kompartemen sindrom.(5)

V.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS

Fraktur diafisis dari radius dan ulna sering terjadi pergeseran.Hal ini
biasanya karena kekuatan signifikan yang menyebabkan fraktur pada dewasa dan
juga menjadi fakta bahwa fraktur pada fragmen dengan otot lengan bawah yang
menyebabkan terjadinya pergeseran.Sebagai hasil pergeseran dan instabilitas,
diagnosis dan dengan mudah dibuat berdasarkan tanda dan gejala termasuk nyeri,
deformitas, dan kehilangan fungsi.Nyeri pada saat perabaan juga biasanya
dikeluhkan pasien. Beberapa edema yang terjadi paling sering hadir dan biasanya
berhubungan dengan waktu cedera yang terjadi.(1)
Pemeriksaan fisis seharusnya termasuk evaluasi fungsi neurologis dari
fungsi motoric dan fungsi sensorik dari nervus radialis, medianus, dan ulnaris,
terutama pada kasus fraktur terbuka dengan cedera yang mengalami penetrasi
yang pling sering menyebabkan cedera neurovaskular.Apabila lengan bawah
menjadi sangat bengkan dan padat, kompartemen sindrom mungkin hadir atau
mungkin akan segera hadir sebagai suatu komplikasi fraktur.(1)

Gambar 9.Pemeriksaan Fisis(6)

VI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Radiologi konvensional AP dan Lateral dari lengan bawah biasanya

digunakan untuk mendiagnosis fraktur pada lengan bawah. Siku dan pergelangan
tangan harus tampak pada foto untuk menilai ada atau tidaknya cedera terasosiasi.
CT Scan atau MRI jarang digunakan pada kasus fraktur. Konfigurasi dari diafisis
radius dan ulna bervariasi tergantung bagaimana mekanisme traumanya.Fraktur
bertenaga rendah seringkali tidak berbentuk kominutif dan transversal. Cedera
seperti itu biasanya terjadi pada fraktur berenergi tinggi, termasuk fraktur
segmental.(1)

VII.

TATA LAKSANA
Penilaian Fraktur(9)
Pada catatan AO (19801996) 1014% dari semua fraktur terjadi pada
lengan bawah.Karena hubungan dari radius dan ulna sangatlah penting untuk
pergerakan dari sendi pergelangan tangan dan siku, tata laksana pada orang
dewasa adalah operasi.
1.1 Tujuan Terapi(9)
Mengembalikan panjang, garis aksial, dan rotasi sehingga fungsi pronasi

dan supinasi dapat dilakukan dengan baik.

Fiksasi dapat membiarkan pergerakan pascaoperasi dari hal-hal yang tidak

diinginkan.
1.2 Konsiderasi Umum(9)
Indikasi Operasi:
Fraktur kombinasi radius dan ulna
Pergeseran tulang, fraktur terisolaso pada tulang (deformitas rotasi).
Fraktur

yang

sederhana,

tanpa

pergeseran

pengecualian untuk terapi non operatif.

Fraktur Monteggia dan Galeazzi
Semua fraktur terbuka

mungkin

merupakan

Terapi Awal(10)
A. Fraktur tanpa pergeseran
Fraktur tanpa pergeseran dari radius dan ulna jarang terjadi pada orang
dewasa.Terapi terdiri dari imobilisasi dengan long arm cart dengan
pergelangan tangan ekstensi, lengan bawah posisi netral dan siku fleksi 90.
B. Fraktur dengan Pergeseran
Fraktur dengan pergeseran dari radius dan ulna seharusnya displin dan
pasien dianjurkan untuk operasi dalam kurun waktu 24-48 jam pertama.Jika
pasien memiliki kompromais neurologis dan vaskuler, reduksi tertutup dapat
dilakukan.Namun jika tidak memungkinkan dianjurkan untuk reduksi terbuka.
Follow-up(10)
A. Fraktur tanpa Pergeseran
Pasien seharusnya control ke dokter 1 minggu setelah cedera, dan
mengulang foto radiologi AP/Lat dengan tangan yang sedang dipasangi
casting. Jika alignment sudah baik, pasien diharuskan untuk datang tiap
minggu dan melakukan foto radiologi control selama 1 bulan dan kemudian
setiap 2 minggu sampai sembuh (biasanya 12-16 minggu).Follow-up raiologi
selalu dibandingkan dengan foto radiologi sebelumnya.Fisioterapi biasanya
dibutuhkan untuk melatih lengan bawah yang sudah lama di imobilisasi.
B. Fraktur dengan Pergeseran
Reduksi tertutup mungkin pilihan yang tepat, namun dapat memberikan
hasil yang kurang memuaskan.Penangana operasi merupakan indikasi semua
fraktur dengan pergeseran. Eksternal fiksasi sering digunakan pada beberapa
kasus dan operasi alternative adalah intenal fiksasi seperti fiksasi dengan
menggunakan plat atau fiksasi dengan menggunakan nail intrameduler.
VIII.

KOMPLIKASI(11)
Segera

 Cedera Saraf. Cedera saraf yang disebabkan karena fraktur sangat jarang
terjadi, tetapi cedera saraf dapat disebabkan oleh dokter bedah. Paparan dari
radius pada 1/3 proksimal sangat beresiko untuk merusak nervus posterior
interosseus (PIN) yang ditutupi oleh bagian superfisial dari muskulus
supinator. Fragmen proksimal dari radius mungkin dapat berotasi sehingga
nervus mungkin yang berada disitu terkena. Teknik operasi sangat penting;
yang paling aman adalah Henry approach.
Cedera vaskuler. Cedera pada arteri radial atau ulnar sering menjadi masalah,
sebagai sirkulasi kolateral.
Sindrom Kompartemen.Fraktur dan operasi dari tulang-tulang antebrachii
selalu menyebabkan pembngkakan dari jaringan lunak dengan resiko
timbulnya sindrom kompartemen. Ancamannya semakin sering terjadi, dan
mendiagnosis hal ini sangat sulit, jika lengan bawah tergulung perban. Pulsasi
arteri distal bukan penanda awal sindrom kompartemen.Diagnosa dini lah
pasien sindrom kompartemen pada saat pasien mengeluhkan rasa nyeri.

Gambar 10.Insisi untuk mengurangi sindrom kompartemen di antebrachii(11)

Lambat
Delayed union and non-union. Kebanyakan fraktur radius dan ulna sembuh
selama 8-12 minggu; fraktur dengan energy tinggi dan fraktur terbuka
merupakan yang paling sedikit bisa menyatu. Delayed union dari satu atau
tulang lain (biasanya ulna) sangatlah jarang terjadi; imobilisasi mungkin dapat

menjadi salah satu penyebab. Non0union akan diperbaiki dengan bone

grafting atau fiksasi internal.
Malunion. Dengan reduksi tertutup biasanya selalu ada resiko malunion,
sebagai hasil dari deformitas angulasi atau rotasidari lengan bawah, penyatuan
silang dari fragmen, atau pemendekan dari satu tulang dan disrupsi dari sendi
distal radioulnar. Jika pronasi atau supinasi dirasakan sangat terbatas, dan
tidak ada penyatuan silang, mobilitas mungkin bisa ditingkatkan dengan
osteotomy koreksi. Meskipun begitu, hal itu dapat menyulitkan untuk
mengkalkulasi deformitas dan melakukan koreksi.
Komplikasi dari pengangkatan plat. Tindakan melepaskan plat dan skrup
sering sekali merupakan prosedur yang berbahaya. Hati-hatilah. Komplikasi
sering terjadi dan termasuk kerusakan dari pembuluh darah dan saraf, infeksi
dan fraktur bisa terjadi melalui lubang skrup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buchols Robert W, et all. Rockwood and Greens Fractures in Adult. 7th Edition.
USA: Lippincott Wittiams & Witkins. 2010.

2. Brinker Mark R. Review of Orthopaedic Trauma. 2nd Edition. USA: Lippincott

Wittiams & Witkins. 2010.
3. Koval Kennerth J, Zuckerman Joseph D. Handbook of Fractures. 3rd Edition.
USA: Lippincott Wittiams & Witkins. 2010.
4. Anonym.Mueller AO Classification of Fractures-Long Bones. USA: AO Trauma.
2010.
5. Simon Robert R, Sherman Scott C, Koenigsknecht Steven J. Emergency
Orthopedics The Extremities. 5th Edion. USA: McGraw-Hills. 2010.
6. Thompson, Jon C. Netters Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. 2nd Edition.
USA: Icon Learning System LLC. 2010.
7. Miller Mark D, Thompson Stephen R, Hart Jennifer H. Review of Orthopaedics.
6th Edition. USA: Elsevier Saunders. 2012.
8. Cleland Joshua, Koppenhaver Shane. Netters Orthopaedic Clinical Examination.
2nd Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011.
9. Ruedi Thomas P, Murphy Wiliam M. AO Principlesof Fracture Management.
New York: Thieme Stuttgart. 2000.
10. Eiff M Patrice, Hatch Robert. Fracture Management for Primary Care. 3rd
Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2012.
11. Solomon Louis, Warwick David, Nayagam Selvadurai. ApleysSystem of
Orthopaedics and Fractures. 9th Edition. London: Hodder Arnold. 2010.