BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 2.2 Muskulus dan gaya gravitasi yang terjadi pada fraktur klavikula
(Court et al, 2018).
Gambar 2.3 Fraktur klavikula 1/3 tengah displaced – paling sering terjadi
(Apley & Solomon, 2018)
Gambar 2.4 Fraktur biasanya menyembuh dalam posisi ini, tampak adanya
5
Gambar 2.6 Fraktur klavikula 1/3 tengah dengan pergeseran berat (dilakukan
reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan plate dan screw) (Apley &
Solomon, 2018).
B. Fraktur Klavikula 1/3 Distal
Sebagian besar fraktur 1/3 distal klavikula mengalami pergeseran minimal
dan ekstra-artikular. Ligamentum korakoklavikula yang intak mencegah
pergeseran jauh dan manajemen non operatif biasanya dipilih.
Penatalaksanaannya meliputi pemakaian sling selama 2-3 minggu sampai
nyeri menghilang, dilanjutkan dengan mobilisasi dalam batas nyeri yang dapat
diterima (Apley & Solomon, 2018).
Fraktur klavikula 1/3 distal displaced berhubungan dengan robeknya
ligamentum korakoklavikula dan merupakan injuri yang tidak stabil. Banyak
studi menyebutkan fraktur ini mempunyai tingkat non-union yang tinggi bila
ditatalaksana secara non operatif. Pembedahan untuk stabilisasi fraktur sering
direkomendasikan.1 Teknik operasi menggunakan plate dan screw
korakoklavikular, fiksasi plat hook, penjahitan dan sling techniques dengan
graft ligamen Dacron dan yang terbaru adalah locking plates klavikula (Apley
& Solomon, 2018).
8
Gambar 2.7 Fraktur klavikula 1/3 bagian luar (lateral). (a) Klavikula
terangkat, mununjukkan bahwa bagian medial ligament coracoclavicular
pecah. (b) Hal ini ditangani dengan Open Reduction Internal Fixation
menggunakan lateral clavicular locking plate (Apley & Solomon, 2018).
faktor; (1) defek dari pabrik, (2) pemilihan jenis implan yang tidak sesuai
dengan tujuan, (3) akumulasi beban akibat posisi pemasangan implan yang tidak
benar. Selain itu ada keadaan lain baik medis dan non-medis yang berujung
pada kegagalan implan seperti korosi, infeksi dan malignansi (Ritonga, 2021).
Kegagalan implan dibagi menjadi 3: plastic, brittle, fatigue failure. Plastic
failure adalah dimana implan gagal untuk mempertahankan bentuk yang
menyebabkan kegagalan implan. Brittle failure adalah tipe implant failure yang
jarang, biasanya disebabkan oleh adanya defek pada desain atau implan.
Fatigue failure terjadi sebagai hasil dari trauma berulang pada implant (Ritonga,
2021).
2.2.2 Etiologi
Penyebab terjadinya implant failure berhubungan dengan kualitas implan,
pengalaman dokter bedah, serta kaitannya dengan prinsip tatalaksana fraktur
oleh Assotiation for The Study of Internal Fixation, yaitu pemilihan jenis implan
yang adekuat untuk jenis fraktur yang berbeda serta pelayanan post-operatif.
Penelitian oleh Sanaullah menjelaskan bahwa implant failure merupakan hasil
kombinasi dari kualitas implan, pemilihan implan, kualitas fiksasi, geometri
fraktur, dan pelayanan post-operatif. Selain dari kualitas implan, pemilihan
implan untuk jenis fraktur tertentu serta Teknik aplikasinya memegang peranan
penting. Contohnya, ketika melakukan fiksasi pada diafisis tulang panjang
dengan menggunakan DCP (dynamic compression plate), delapan korteks harus
ditembus baik pada fragmen proksimal, maupun pada fragmen distal. Sebagai
tambahan, teknik kompresi harus digunakan sehingga tidak ditemukan gap pada
tempat fraktur. Teknik ini mungkin tidak dapat diaplikasikan pada fraktur
dengan konfigurasi spiral atau oblique. Penyebab kegagalan implan yang paling
sering menurut studi aksakal et al adalah stress, corrosion fatique dan wear.
Faktor lain yang mempengaruhi implant failure adalah produksi yang eror,
existence of inclusions, stress gaps dari maunfactoring route, loosening dari
implant material karena gagalnya osseointegration (Ritonga, 2021).
10
Gambar 2.8 Radiografi dari implan yang mengalami failure (Ritonga, 2021).
perawatan, ruang persiapan IBS dan kamar operasi yang akan dijabarkan
sebagai berikut (Mangku et al, 2017: Butterworth, 2018):
a) Persiapan di ruang perawatan
Persiapan di ruang perawatan hampir sama dengan persiapan di
poliklinik dan di rumah pasien meliputi 12 persiapan psikis dan
persiapan fisik. Persiapan psikis yang dilakukan adalah
1) Memberikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga agar
mengerti perihal rencana anestesi dan pembedahan yang
direncanakan sehingga pasien dan keluarganya bisa tenang.
2) Memberikan obat sedatif pada pasien yang menderita stress
berlebihan atau pasien yang tidak kooperatif seperti pediatrik
pada malam hari menjelang tidur dan pada pagi hari, 60-90
menit sebelum ke IBS. Pada persiapan fisik, perlu
diinformasikan kepada pasien untuk:
Menghentikan kebiasaan-kebiasaan seperti merokok
minimal dua minggu sebelum anestesia atau minimal
dimulai sejak evaluasi pertama kali di poliklinik
Melepas segala macam protesis dan asesoris seperti
perhiasan
Melakukan puasa dengan aturan sebagai berikut :
Tabel 1. Lama puasa sesuai jenis makanan.
Tipe Makanan/Minuman Lama Puasa yang Dibutuhkan
Cairan jernih 2 jam
Contoh air, jus buah tanpa
ampas buah, teh jernih, kopi.
Tidak termasuk alkohol
ASI 4 jam
Formula bayi 6 jam
Makanan ringan 6 jam
Contoh roti panggang
20
Makanan 8 jam
bergoreng/makanan
padat/makanan
berlemak/daging
Saturasi oksigen
Saturasi oksigen > 90 % oksigen ruangan 2
Saturasi oksigen > 90 % dengan oksigen tambahan 1
Saturasi oksigen < 90 % dengan oksigen tambahan 0
Jika jumlahnya > 8 pasien dapat dipindahkan ke ruangan
Reseptor nikotinik otot (NM) yaitu reseptor nikotinik yang
terdapat sambungan saraf otot
Reseptor muskarinik ada 5 subtipe yakni :
Reseptor M1 di ganglia dan berbagai kelenjar
Reseptor M2 di jantung
Reseptor M3 di otot polos dan kelenjar
Reseptor M4 mirip M2
Reseptor M5 mirip M1
Hambatan oleh atropine bersifat reversible dan dapat
dilatasi dengan pemberian asetilkolin dalam jumlah berlebihan
atau pemberian antikolinestrase. Atropine memblok asetilkolin
endogen maupun eksogen, tetapi hambatannya jauh lebih kuat
terhadap eksogen.
Kepekaan reseptor muskarinik terhadap antimuskarini
berbeda antar organ. Pada dosis kecil (0,25 mg) misalnya,
atropine hanya menekan sekresi air liur, mucus, bronkus dan
keringat dan belum jelas mempengaruhi jantung. Dosis yang
lebih besar (0,5-1.0 mg) baru terlihat dilatasi pupil, gangguan
akomodasi dan penghambatan nervus vagus sehingga terlihat
takikardi. Diperlukan dosis yang lebih besar lagi untuk
menghambat peristaltic usus dan sekresi asam lambung.
Penghambatan pada reseptor muskarinik ini mirip denervasi
serabut pascaganglion kolinergik dan pada keadaan ini biasanya
efek adrenergic menjadi lebih nyata (Mangku et al, 2017;
Windmann et al, 2019).
Efek pada sistem organ :
- Sistem Saraf Pusat :
Pada dosis biasa atropin mempunyai efek stimulansia
minimal pada SSP, terutama pusat-pusat parasimpatis di
medulla, dan efek sedatif yang lebih lambat, dan tahan lama di
dalam otak. Skopolamin mempunyai efek sentral yang nyata,
25
- Kelenjar Keringat.
Reseptor muskarinik pada kelenjar keringat yang berasal
dari persarafan simpatis sangat peka dengan atropin. Pada bayi
dan anak-anak justru mengakibatkan naiknya suhu tubuh karena
berkeringat “atropin fever” pada dewasa baru terjadi pada dosis
besar (Windmann et al, 2019; Ghazal et al, 2019).
Farmakodinamik :
Atropine mudah diserap disemua tempat, kecuali di
kulit. Pemberian atropin sebagai obat tetes mata, terutama pada
anak-anak dapat menyebabkan absorpsi dalam jumlah yang
cukup besar lewat mukosa nasal, sehingga menimbulkan efek
sistemik dan bahkan keracunan. Dari sirkulasi darah, atropine
cepat memasuki jaringan dan separuhnya mengalami hidrolisis
enzimatik dihepar. Sebagian di eksresi melalui ginjal dalam
bentuk basal. Waktu paruh atropinsekitar 4 jam.
Dosis dan sediaan
Intramuscular, dosis 0,01 mg/kgBB, diberikan 30-45 menit
sebelum induksi
Intravena, dosis 0,005 mg/kgBB, diberikan 10-15 menit
sebelum induksi.
Kontraindikasi :
- Jangan diberikan pada pasien-pasien dengan gangguan
urethra- prostat, gangguan jantung dan glukoma
28
Fenotiazin
Proklorperazin lebih umum digunakan sebagai anti -
emetik daripada klorpromazin, karena lebih ditandai dengan
efek sedasi dan mengantuk. Keduanya dapat menghasilkan
efek samping ekstrapiramidal dan krisis okulogirik akut
dapat terjadi dengan dosis tinggi dan pengobatan
berkepanjangan. Sindrom neuroleptik ganas (katatonia,
ketidakstabilan kardiovaskular, hipertermia dan
myoglobinaemia - kematian lebih dari 10 %) telah
dilaporkan dalam hubungan dengan proklorperazin.
(Butterworth, 2018; Wang et al, 2021).
Metoklopromid
Selain memiliki efek pada CTZ, metoklopromid
memiliki tindakan prokinetik pada usus, mempromosikan
pengosongan lambung dan meningkatkan tekanan
penghalang dari sfingter esofagus lebih rendah (sekitar 17
mmHg). Meskipun banyak digunakan sebagai bukti
antiemetik untuk kemanjurannya dalam mengobati PONV
terbatas. Hal ini mungkin paling dicadangkan untuk
34
Distribusi :
Volume distribusi dilaporkan 2,2-3,5 1/kgBB pada orang
dewasa. Dapat melewati placenta, dengan konsentrasi tinggi
pada air susu ibu. Berikatan secara lemah dengan protein
plasma (terutama albumin) yaitu sebanyak 13-30%.
Eliminasi :
Waktu paruh eliminasi (t½α) 5 menit, dengan waktu
paruh distribusit1/2 β 2,5-6 Jam.
Toksisitas
Efeknya pada motilitas gastrointetinal di antagonis
oleh obat-obatan antikolinergik (contohnya atropin) dan
analgesik narkotik; efek sedatif dipotensiasi oleh alkohol,
hipnotik sedatif, penenang, narkotik; mempercepat awitan
aksi dari tetrasiklin, asetaminofen, levodopa, dan etanol,
yang terutama diobsorbsi dalam usus kecil; memperpanjang
lamanya aksi suksinilkolin (melalui pelepasan asetilkolin dan
inhibisi dari kolinesterase plasma); melepaskan katekolamin
pada pasien dengan hipertensi esensial dan feokromositoma;
dapat menimbulkan perasaan ansietas dan kegelisahan yang
sangat setelah suntikan intravena cepat; dapat menimbulkan
reaksi ekstra pyramid
Farmakodinamik
Efek gastrointestinal :
Metoklopramid bekerja secara selektif pada sistem
chilinergik traktus gastrointestinal. Metoklopramid
merangsang motilitas saluran cerna bagian atas tanpa
merangsang sekresi asam lambung, empedu atau pankreas.
Metoklopramid meningkatkan tonus dan amplitudo kontraksi
lambung terutama bagian antral, merelaksasi sfingterpilorus
dan bulbus duodenum, dan meningkatkan peristaltik
duodenumdan yeyunum sehingga terjadi percepatan
36
Dosis :
Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa
adalah 5-10 mg (evidence based IIA) dan pada anak 150
µg/kgBB (IIA). Deksametason paling efektif bila diberikan
sebelum induksi anestesi (IIIA) Walaupun batas dosis
deksametason untuk profilaksis PONV sangat luas namun
dosis 2,5mg, 5mg, dan 0,15mg/kgBB intravena dilaporkan
bermakna menurunkan kekerapan PONV yang berhubungan
dengan pembedahan ginekokogi dan laparoskopi ginekologi
Efek Samping :
Dengan dosis deksametason 5 mg intravena yang
diberikan sebelum induksi anestesi sebagai agen tunggal
terbukti tidak terdapat efek samping yang signifikan sepeti
pada penggunaan steroid dosis tinggi atau pemakaian lama
(Laksono et al, 2020).
2. H2-receptor bloker
Ranitidine
Ranitidin hidroklorida adalah H2-receptor
blocker. Obat ini mengurangi sekresi asam lambung yang
dirangsang oleh histamine maupun gastrin dan agen
kolinomimetik. Ranitidin banyak diresepkan dalam
pengobatan ulkus duodenum aktif,ulkus lambung,
gastroesophageal reflux disease dan esofagitis erosif
yang direkomendasikan pada sediaan oral dewasa 150mg
dua kali sehari atau 300mg sekali sehari.
Reseptor H-2 sebagai mediator penting dalam asam
lambung. Reseptor Histamin berada pada lapisan
basolateral dan sel parietal. Adanya histamin pada
reseptor H-2 akan mengakivasi adenilsiklase dan terjadi
peningkatan konsentrasi cyclic-adenosinmonophosphate
(c-AMP) intraseluler. Peningkatan konsentrasi cAMP
40
EEG (effect-site equilibration time antara darah dan otak). Saat dosis
intravena multipel diberikan, atau diberikan infus kontinyu, terjadi
saturasi progresif pada jaringan yang inaktif. Sehingga plasma
konsentrasi fentanyl tidak turun secara cepat, dan durasi
analgesianya dapat memanjang, begitu juga dengan efek depresi
ventilasinya. Metabolisme Norfentanyl secara struktur mirip
normoperidin dan merupakan metabolit utama fentanyl pada
manusia. Aktifitas farmakologinya diperkirakan minimal. Waktu
Paruh Context-sensitive Karena durasi infus kontinyu fentanyl
meningkat diatas 2 jam, waktu paruh contextsensitif opioid ini
menjadi lebih besar dibanding sufentanyl. Hal ini menggambarkan
saturasi fentanyl pada jaringan inaktif selama pemanjangan waktu
penginfusan dan kembalnya opioid dari perifer ke plasma. Bypass
Kardiopulmoner Semua opioid menunjukkan penurunan konsentrasi
plasma dengan adanya bypass kardiopumoner. Kegunaan Klinis
Dosis rendah fentanyl, 1-2 µg/kg IV, diinjeksikan untuk
mendapatkan analgesia. Fentanyl 2-20 µg/kg IV, dapat diberikan
sebagai adjuvan anestesi inhalasi untuk mengaburkan respon
sirkulasi pada (a) laringoskopi direk untuk intubasi endotrakhea,
atau (b) perubahan mendadak karena stumulasi bedah. Penentuan
waktu ijeksi fentanyl intravena untuk mencegah atau memperbaiki
respon harus berdasarkan waktu effect-site equiibration, dimana
fentanyl lebih lama daripada alfentanil dan remifentanil. Dosis
tinggi fentanyl, 50-150 µg/kg IV, telah digunakan tunggal untuk
memproduksi anestesi dalam pembedahan. Dosis tinggi tunggal
fentanyl memiliki keuntungan hemodinamik yang stabil karena (a)
rendahnya efek depresi miokard, (b) tidak adanya histamin release,
(c) supressi stress respon terhadap pembedahan. Fentanyl dapat
diberikan melaluri preparat transmukosa (fentanyl oral transmukosa)
bentuk desain khusus untuk memberikan 5-20 µg/kg fentanyl.
Sistem fentanyl transdermal diberikan sebelu induksi anestesi dan
43
b. Distribusi
Tingginya tingkat kelarutan propofol dalam lemak
menyebabkan onset kerja cepat. Waktu yang diperlukan dari
saat pertama kali diberikan bolus sampai pasien terbangun
(waktu paruh) sangat singkat yaitu 2-8 menit. Waktu paruh
eliminasi sekitar 30-60 menit. Banyak peneliti yang mempunyai
pendapat yang sama bahwa waktu pemulihan propofol lebih
cepat dan kurangnya perasaan seperti mabuk dibandingkan obat
lain (methohexital, thiopental atau etomidate). Hal ini
menyebabkan propofol menjadi pilihan untuk anestesi rawat
jalan (one day care). Sehubungan dengan volume distribusi
yang lebih rendah pada orang dewasa maka kebutuhan dosis
induksi lebih rendah dan perempuan memerlukan dosis yang
lebih besar dibanding laki-laki juga waktu bangun pada
perempuan lebih cepat (Mangku et al, 2017; Webb et al, 2018).
Farmakokinetik propofol digambarkan sebagai model 3
kompartemen, dimana pada pemberian bolus propofol, kadar
propofol dalam darah akan menurun dengan cepat akibat
adanya redistribusi dan eliminasi. Waktu paruh distribusi awal
dari propofol adalah 2-8 menit. Pada model tiga kompartemen
waktu paruh distribusi awal adalah 1-8 menit, yang lambat 30-
70 menit dan waktu paruh eliminasi 4- 23,5 jam. Waktu paruh
yang panjang diakibatkan oleh karena adanya kompartemen
dengan perfusi terbatas. Context sensitive half time untuk infus
propofol sampai 8 jam adalah 40 menit. Propofol mengalami
distribusi yang cepat dan luas juga dimetabolisme dengan cepat.
Waktu yang diperlukan untuk bangun dari anestesi atau sedasi
dari propofol hanya 50%, sehingga waktu pulih sadar dari
propofol tetap cepat meskipun pada infus kontinyu yang lama.
Biotransformasi Tingginya tingkat bersihan (clearence)
propofol di hepar (hampir 10 kali lipat dibanding tiopental)
46
3. LMA proseal
LMA proseal dengan akses lambung dapat mendekomprasi
lambung seketika LMA dipasang. LMA proseal lebih sesuai
secara anatomis untuk jalan nafas dan lebih cocok untuk
ventilasi tekanan positif. Jenis LMA proseal memberikan dua
keuntungan : (1) adanya akses ke lambung memungkinkan
untuk memasukkan selang lambung dan kemudian dekompresi
lambung; (2) desain ulang terhadap balon LMA memungkinkan
untuk mengembangkan balon LMA lebih besar dan posisi
balon LMA yang lebih tepat terhadap jalan nafas (Magboul,
2018).
DAFTAR PUSTAKA
Apley, A. G. and Solomon, L. (2018) Apley and Solomon’s System
ofOrthopaedics and Trauma. tenth Edit. Edited by B. Ashley W, R.
Michael,and W. David. New York.
Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta III P,
editors. Rockwood and Green’s Fracture in Adults (8th edition).
Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018.
Ghazal, E. A., Vadi, M. G., Mason, L. J., & Coté, C. J. (2019). Preoperative
evaluation, premedication, and induction of anesthesia. In A practice of
anesthesia for infants and children (pp. 35-68). Elsevier.
Karthick, A., Subbiya, A., Reddy, V. M., Malarvizhi, D., Venkatesh, A., &
Prakash, V. (2019). Comparative Evaluation of Effect of Preoperative
Oral Medication of Ketorolac on Anesthetic Efficacy of Inferior
Alveolar Nerve Block in Patients with Irreversible Pulpitis: A
Randomized Clinical Trial. Indian Journal of Public Health Research &
Development, 10(12).
Mangku, Gde., Senapathi, Tjokorda, Gde, Agung. 2017. Buku Ajar Ilmu
Anestesi dan Renimasi. Penerbit PT. Macan Jaya Cemerlang: Jakarta
68
Menna, C., Fiorelli, S., Massullo, D., Ibrahim, M., Rocco, M., & Rendina, E.
A. (2021). Laryngeal mask versus endotracheal tube for airway
management in tracheal surgery: a case–control matching analysis and
review of the current literature. Interactive cardiovascular and thoracic
surgery, 33(3), 426-433.
Wang, H. Y., Chen, T. Y., Li, D. J., Lin, P. Y., Su, K. P., Chiang, M. H., ... &
Hung, K. C. (2021). Association of pharmacological prophylaxis with
the risk of pediatric emergence delirium after sevoflurane anesthesia: An
updated network meta-analysis. Journal of clinical anesthesia, 75,
110488.
Webb, T. R., Wyman, M., Smith, J. A., Ueyama, Y., & Muir, W. W. (2018).
Effects of propofol on intraocular pressure in premedicated and
nonpremedicated dogs with and without glaucoma. Journal of the
American Veterinary Medical Association, 252(7), 823-829.
Windmann, V., Spies, C., Brown, E. N., Kishnan, D., Lichtner, G., Koch, S.,
& BioCog Study Group. (2019). Influence of midazolam premedication
on intraoperative EEG signatures in elderly patients. Clinical
Neurophysiology, 130(9), 1673-1681.