Fraktur ulna proksimal: konsep saat ini dalam

manajemen bedah
Sebastian Siebenlist,1 Arne Buchholz,2 and  Karl F. Braun2
Author information Copyright and License information Disclaimer

Abstract
 Fraktur kisaran ulna proksimal dari fraktur olekranon sederhana hingga fraktur
Monteggia kompleks atau lesi mirip Monteggia yang melibatkan kerusakan pada
menstabilkan struktur kunci siku (mis. Proses koronoid, kepala radial, kompleks
ligamen kolateral).
 Dalam pola fraktur kompleks, pemindaian tomografi terkomputerisasi sangat penting
untuk menilai keparahan cedera dengan tepat.
 Perencanaan pra operasi yang tepat untuk pendekatan bedah sangat penting untuk
mengatasi semua bagian fraktur secara memadai (fragmen dasar koronoid terlebih
dahulu).
 Penatalaksanaan fraktur olecranon terutama terdiri atas kabel pita-tegangan pada
fraktur sederhana sebagai pilihan perawatan yang valid, tetapi teknik pelat modern,
terutama pada jenis fraktur kominutif atau osteoporotik, dapat mengurangi kegagalan
implan dan kemungkinan iritasi jaringan lunak terkait implan.
 Untuk cedera Monteggia, pemulihan anatomis yang tepat untuk penyelarasan dan
dimensi ulnaris sangat penting untuk menyesuaikan sendi radiokapital.
 Perhatian disarankan jika segi anteromedial (insersi anatomi ligamentum kolateral
medial) dari proses koronoid dipengaruhi, untuk menghindari ketidakstabilan
posteromedial.
 Rekonstruksi atau penggantian kepala radial sangat penting dalam lesi mirip
Monteggia untuk mengembalikan fungsi siku yang normal.
 Program rehabilitasi pasca operasi harus melibatkan latihan gerakan siku aktif tanpa
batasan sedini mungkin setelah operasi untuk menghindari kekakuan sendi.
Kutip artikel ini: EFORT Open Rev 2019; 4: 1-9. DOI: 10.1302 / 2058-5241.4.180022.
Kata kunci: proses koronoid, stabilitas siku, fraktur Monteggia, lesi mirip Monteggia,
olecranon, fraktur ulna proksimal, kepala radial

Pengantar
Fraktur dari kisaran ulna proksimal dalam keparahan dari fraktur olecranon sederhana hingga
fraktur Monteggia kompleks atau lesi mirip Monteggia yang melibatkan kerusakan pada
menstabilkan struktur kunci siku (yaitu proses koronoid, kepala radial) .1,2 Sementara fraktur
ini adalah cedera umum pada ekstremitas atas pada usia berapa pun, pada orang dewasa
mereka memuncak selama dekade ketujuh kehidupan.3 Pemulihan anatomi penyelarasan
ulnaris (panjang, rotasi dan sumbu) harus menjadi tujuan utama perawatan bedah untuk
mendapatkan kembali fungsi siku yang tidak dibatasi. Dengan demikian, ahli bedah harus
hati-hati menangani semua aspek cedera untuk memungkinkan rehabilitasi awal (aktif) dan
dengan demikian mencegah kekakuan siku.4 Rekonstruksi tulang ulna yang tidak tepat serta
pemasangan kembali struktur penstabil siku yang gagal / tidak terjawab akan menghasilkan
nyeri persisten, fungsi yang buruk, dan degenerasi sendi progresif karena ketidakstabilan siku
kronis. Akibatnya, pengobatan fraktur ulna proksimal yang tepat masih menjadi tantangan
bagi ahli bedah ortopedi. Tujuan dari artikel ulasan ini adalah untuk menggambarkan
manajemen bedah yang tepat dari cedera kompleks ini menggunakan implan osteosintetik
modern dan teknik baru sambil mempertimbangkan biomekanik kompleks dari sendi siku.

Anatomi

Sendi humeroulnar menyerupai engsel antara trochlea humerus dan ulna proksimal. Proses
koronoid ulna proksimal adalah penstabil yang paling penting terhadap dislokasi sendi
posterior dan olecranon terhadap dislokasi anterior, masing-masing. Koronoid dan olecranon
dipisahkan oleh 'area kosong' yang bebas kartilago kira-kira 3-5 mm.6,7 Studi terbaru telah
mengidentifikasi segi anteromedial dari coronoid sebagai faktor kunci untuk stabilitas
posteromedial siku dan dengan demikian pentingnya dalam rekonstruksi anatomi yang tepat.
8-11. Lebih lanjut, pembungkukan ulnaris (varus angulation = VA) serta angulasi ulna dorsal
proksimal (PUDA) dan sudut olecranon-diaphysis (ODA) harus benar-benar dipertimbangkan
ketika merekonstruksi anatomi tulang. (Gbr. 1) .12,13,36 Meskipun pengetahuan tentang
anatomi ulna proksimal spesifik (misalnya PUDA), beberapa pelat 'anatomis' tidak
memasukkan fakta-fakta ini dalam desainnya.56,57 Rekonstruksi yang tidak tepat dan
penolakan siku yang tepat anatomi dapat mengakibatkan sekuele seperti ketidakstabilan siku,
nyeri persisten dan osteoartritis.54,55 Secara umum, evaluasi yang tepat dari mekanisme
fraktur sehubungan dengan tekanan gravitasi yang dihasilkan sangat penting untuk
memahami kemungkinan cedera. es dan bantu ahli bedah dalam menemukan semua
kecelakaan anatomi.
Fig. 1
Anatomy of the proximal ulna: (a) proximal ulna dorsal angulation (PUDA), (b) varus angulation, (c)
olecranon-diaphysis angle (ODA).
Go to:
Presentasi dan diagnostik klinis
Pasien dengan fraktur ulna proksimal dan / atau patologi yang lebih kompleks yang
melibatkan dislokasi (sub-) siku biasanya disertai dengan nyeri yang tidak bergerak dan
pembengkakan sendi. Asimetri segitiga Hueter mungkin sudah menunjukkan kemungkinan
dislokasi dan / atau ketidakstabilan siku. Evaluasi yang hati-hati dari semua saraf, dan
khususnya saraf ulnaris, adalah wajib (karena jalurnya yang dekat di sebelah tulang) .14
Selanjutnya, aliran darah ulnaris dan arteri radial perlu diverifikasi untuk mengecualikan
segala kerusakan pembuluh di tingkat siku.
Mekanisme cedera mungkin sudah memandu ahli bedah dalam hal yang diharapkan. Beban
yang berbeda di seluruh sendi siku pada saat cedera menyebabkan pola fraktur tertentu dan
ketidakstabilan siku. 5 Secara khusus, kekuatan rotasi lengan bawah dapat menyebabkan
dislokasi posterolateral, posteromedial atau trans-olecranon fraktur. Untuk mengevaluasi
secara akurat pola cedera dan dengan demikian merencanakan langkah-langkah terapi yang
diperlukan, pendekatan diagnostik yang menyeluruh dan yang paling penting, harus
dilakukan. Pertama, x-ray dua-bidang standar siku harus dilakukan untuk mengkonfirmasi
kecurigaan klinis fraktur dan / atau dislokasi yang lebih kompleks. Sementara fraktur
olecranon sederhana tidak secara rutin memerlukan pemindaian tomografi terkomputerisasi
(CT), pemindaian CT (idealnya sebagai rekonstruksi 3D) dalam jenis fraktur multi-
fragmentasi direkomendasikan untuk menilai tingkat cedera dan tidak menghilangkan
patologi yang relevan (co). Sebagai contoh, fragmen kecil koronoid sebagai tanda
kemungkinan ketidakstabilan dapat dengan mudah diabaikan dan mungkin menunda
perawatan operasi yang benar.60 Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menjadi alat
diagnostik tambahan yang bermanfaat; Namun, manajemen operatif jarang disesuaikan
sebagai hasil pemindaian MRI.

Manajemen bedah

Fraktur Olecranon
Pengantar
Sekitar 10% dari semua fraktur ekstremitas atas diisolasi fraktur olecranon.15
Patomekanisme yang umum adalah jatuh langsung ke siku, atau dalam kasus yang jarang
terjadi tarikan tidak langsung dari tendon trisep sementara lengan dalam pronasi,
menyebabkan olecranon pecah. Ada banyak sekali jenis klasifikasi yang berbeda mengenai
fraktur ulna proksimal, menyoroti kesulitan memasukkan semua jenis trauma.16 Namun,
mengenai fraktur terisolasi olecranon, klasifikasi Mayo harus dipilih sebagai yang paling
praktis dalam penggunaan klinis.17 Ini tidak hanya menggambarkan morfologi fraktur tetapi
juga mencakup stabilitas fraktur dan karena itu berfungsi sebagai panduan untuk pilihan
pendekatan bedah (Fig. 2).
Open in a separate window
Fig. 2
Mayo classification: type-I = undisplaced; type-II = stable/displaced; type-III = unstable/displaced; (a)
simple, (b) comminuted.
Strategi bedah
Prioritas utama dalam manajemen bedah adalah rekonstruksi tepat dari penyelarasan
olecranon (takik sigmoid) untuk memungkinkan pelatihan fungsional awal siku dan dengan
demikian menghambat kekakuan posttraumatic dan komplikasinya yang terkait. Dengan
demikian, lebar takik trochlear (lebar olecranon) = OW) adalah parameter yang paling
penting untuk rekonstruksi yang stabil.37 Oleh karena itu, sangat penting untuk tidak
'mengangkangi' sepasang penjepit olecranon atau membiarkan olecranon 'diperbesar' (Gbr.
3). Jika timbul masalah mengenai jaringan lunak (hematoma, lesi kulit, fraktur terbuka),
fiksasi eksternal mungkin diperlukan dalam kasus yang jarang terjadi. Namun, fiksasi internal
menggunakan pendekatan punggung langsung disukai setelah kondisi memungkinkan.
Mengenai hasil fungsional dari pendekatan bedah fraktur olecranon yang terisolasi dan
terlantar, tidak ada perbedaan yang ditemukan antara kabel tension-band dan fiksasi plat
dalam follow-up jangka pendek.70 Namun demikian, berdasarkan data saat ini harus
dinyatakan bahwa pada pasien usia lanjut perawatan non-operatif juga dapat diterapkan
dengan hasil yang sebanding dengan intervensi bedah untuk fraktur olecranon terisolasi

Open in a separate window

Fig. 3
(a) incorrect reconstruction: constriction (left) or enlargement (right) of the olecranon width (OW) due
to an incorrect dorsal alignment; (b) correct reconstruction.
Tension-band wiring 
Bahkan saat ini, teknik ini merupakan prosedur kerja dengan hasil klinis yang baik jika secara
akurat diindikasikan untuk jenis fraktur miring stabil (Mayo Ia-IIa). Namun, keterbatasan
biomekanisnya menjadi jelas pada fraktur kominutasi. Oleh karena itu ahli bedah harus peka
terhadap kemungkinan perangkap teknis untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien dan
untuk menghindari komplikasi yang berlebihan (mis. Perforasi K-wires atau serikat
tertunda) .1,19–21
Plate osteosynthesis 

Manajemen fraktur comminuted dan instable (Mayo IIb-IIIb) menggunakan penguncian pelat
kompresi (LCP) melalui pendekatan dorsal telah mapan dalam beberapa tahun terakhir dan
oleh karena itu menggantikan pelat kompresi dinamis rendah kontak klasik (LCDCP) .19, 22
Penggunaan implan pra-kontur termasuk sekrup pengunci sudut variabel memungkinkan ahli
bedah untuk mengurangi fragmen terhadap implan dan untuk menopang permukaan artikular
dengan aman. Telah terbukti bahwa dorsal locks plating adalah perawatan yang efektif dan
aman untuk fraktur olecranon kominuted yang memungkinkan gerak sendi awal dan
memberikan hasil fungsional yang memuaskan. Selain itu, terutama untuk fraktur ujung kecil
dan / atau pada tulang osteoporosis yang sangat kominutif di pada lansia, penggunaan 'jahitan
trisep yang tidak dimuat' (mis. dengan pita jahitan yang tidak dapat diserap) ditunjukkan
sebagai pilihan perawatan yang baik untuk menetralisir kekuatan gangguan yang disebabkan
oleh mekanisme ekstensor dan oleh karena itu untuk mengurangi risiko kegagalan fiksasi.
dengan kehilangan reduksi dan perpindahan fragmen fraktur.59
Namun, masalah kritisnya adalah toleransi klinis yang terbatas pada pelat posisi dorsal
dengan tingkat pelampiasan posterior yang tinggi dan / atau iritasi jaringan lunak. Komplikasi
terkait implan ini karena posisi ulnaris dorsal yang terbuka sering membutuhkan pelepasan
plat. Sebagai alternatif, menggunakan dua lempeng berprofil rendah pada aspek medial dan
lateral dari ulna cortex dapat mengurangi iritasi jaringan lunak.24 Selanjutnya, pelapisan
berkontur ganda memiliki keunggulan teoretis dari stabilitas superior dengan meningkatkan
jumlah sekrup dan memungkinkan fiksasi bikortikal. fragmen ulnar proksimal (Fig. 4).25
Fig. 4
Mayo type IIB fracture including comminution of the proximal olecranon fragment and central
impression of a 73-year-old lady treated with low-profile double plate osteosynthesis (Olecranon
plates 2.8, Medartis, APTUS, Basel, Switzerland).

Monteggia dan Monteggia-like lesions

Pengantar
Cedera ini jarang terjadi tetapi entitas yang kompleks, terhitung 2-7% dari semua fraktur
lengan bawah dan 0,7% dari semua dislokasi siku pada pasien dewasa. Cedera Monteggia
yang asli didefinisikan sebagai fraktur lengan bawah berbasis-ulnar dalam hubungannya
dengan radioulnar joint proksimal / dislokasi kepala radial, sedangkan yang disebut lesi mirip
Monteggia mencakup berbagai pola fraktur ulnaris proksimal yang kompleks dikombinasikan
dengan subluksasi fraktur / dislokasi artikulasi humeroradial. Sangat penting untuk tidak
meremehkan atau melewatkan cedera ini karena hasil fungsional mereka yang buruk jika
ditangani secara tidak benar.28 Oleh karena itu, dokter bedah harus hati-hati mengevaluasi
pola fraktur, mengetahui genesis biomekaniknya dan merencanakan terapi yang sesuai.
Sistem klasifikasi saat ini diarahkan untuk mendeskripsikan secara fraktur secara morfologis,
tetapi nilai prognostiknya terbatas. Cedera Monteggia, lesi mirip Monteggia dan dislokasi
fraktur trans-olecranon sering membingungkan, dan terbukti sangat sulit untuk
mengklasifikasikan beberapa lesi.29
Dislokasi fraktur trans-olekranon cukup sering salah didiagnosis sebagai fraktur Monteggia
anterior. Namun, cedera ini merupakan entitas fraktur terpisah dengan sendi proksimal-
ulnaris yang utuh dalam banyak kasus.30 Trochlea humerus dengan demikian 'mendorong'
melalui takikan trochlear pada ulna, mengakibatkan perluasan fraktur ke koronoid dan / atau
poros ulnar proksimal ; Inilah sebabnya mengapa fiksasi anatomi dari semua fragmen fraktur
penting untuk mengatasi ketidakstabilan ligamen yang terjadi bersamaan. Penatalaksanaan
terapi sesuai dengan fraktur olecranon kominut, dengan restorasi yang stabil (pelapisan
terkunci) dari kontur dan dimensi takik trochlear yang sesuai.

Dalam penggunaan klinis, dua klasifikasi sekarang telah ditetapkan untuk cedera Monteggia:
klasifikasi Bado dan klasifikasi Jupiter.
Bado classification27
Klasifikasi Bado tetap menjadi klasifikasi fraktur Monteggia yang paling terkenal, yang
menghubungkan mekanisme cedera dengan arah perpindahan kepala radial. Klasifikasi
tergantung pada arah dislokasi kepala radial dan angulasi fraktur ulna. Tipe I menunjukkan
fraktur ulnaris proksimal dengan dislokasi kepala radial ke arah anterior yang dihasilkan dari
mekanisme trauma khas pronasi lengan bawah paksa. selama hiperekstensi siku. Cedera tipe
II, yang paling umum (80% dari semua fraktur Monteggia), terdiri dari fraktur ulna proksimal
atau tengah-ketiga dengan dislokasi posterior atau posterolateral kepala radial dan biasanya
disebabkan oleh pembebanan aksial pada sebagian dilipat elbow.31,32 Turunnya siku dengan
hiperekstensi dan pronasi dalam kombinasi dengan abduksi paksa atau stres varus
menyebabkan cedera tipe III. Cedera ini terdiri dari fraktur ulna metafisis dengan dislokasi
lateral atau anterolateral kepala radial. Fraktur Bado tipe IV adalah fraktur ulna proksimal
atau sepertiga tengah bersamaan dengan dislokasi anterior kepala radial dan fraktur tambahan
sepertiga proksimal poros radial. Mekanisme trauma cedera ini sebanding dengan fraktur tipe
I, tetapi merupakan hasil dari energi yang lebih tinggi / dampak yang lebih besar.
Jupiter classification34

Jupiter mengklasifikasikan fraktur tipe II Bado untuk memandu strategi perawatan yang
diperlukan. Berdasarkan lokasi dan jenis fraktur ulna yang dipertahankan serta pola cedera
kepala radial, Jupiter mendefinisikan empat subtipe: fraktur tipe IIA 34,35 melibatkan aspek
proksimal dari ulna (olecranon) dan proses koronoid; tipe IIB fraktur terjadi di persimpangan
metaphyseal-diaphyseal ulnaris, distal ke proses koronoid; tipe IIC fraktur terjadi pada level
diaphyseal; dan fraktur tipe IID berkurang, meluas dari olecranon ke diafisis ulnaris (Fig. 5).
Fig. 5
Jupiter’s classification of posterior Monteggia fractures (Bado type II).
Selain radiografi pada tampilan anterior-posterior dan lateral, CT scan (dengan rekontruksi
3D) wajib dilakukan pada setiap kasus fraktur Monteggia untuk sepenuhnya memahami
morfologi fraktur dan memulai pengobatan yang tepat.
Strategi bedah
Seperti disebutkan di atas, pemulihan akurat dari kontur normal dan dimensi ulna proksimal
(panjang, PUDA, ODA, OW) harus menjadi tujuan utama dalam mengembalikan fungsi siku.
(Fig. 3, Fig. 6).36,37 Selain itu, arsitektur tulang ulna proksimal yang unik dengan angulasi
anteromedial varus (VA) pada sepertiga proksimal perlu dikurangi secara anatomis karena
sangat penting untuk pemeliharaan geometri siku. 6 Dalam fraktur Monteggia khususnya,
ahli bedah harus berhati-hati dalam menggunakan pelat ulna 'yang dibentuk secara anatomis'
yang berpotensi tidak sesuai dengan PUDA, yang mengakibatkan subluksasi kepala radial.
Fig. 6
Fraktur Monteggia (tipe I) dikombinasikan dengan fraktur humerus distal dari seorang wanita berusia
39 tahun yang dihasilkan dari kecelakaan sepeda motor: (a) dan (b) scan 3D-CT pra operasi
menunjukkan penyatuan masif ulna proksimal yang melibatkan proses koronoid ; (c) dalam prosedur
dua langkah, humerus distal dan fraktur poros ulnar distal kedua tambahan pertama kali dipulihkan
dan sambungan radiohumeral sementara diperbaiki dengan kawat K; (d) dan (e) situs intraoperatif
ulna proksimal selama rekonstruksi ulna sekunder yang menunjukkan defek osseus masif; (f) cacat
tulang diisi dengan allograft bertulang (lingkaran merah) sambil mengurangi fragmen fraktur terhadap
pelat ulna proksimal yang telah disesuaikan secara anatomis (Olecranon LCP, DePuy Synthes,
Oberdorf, Swiss); (g) dan (h) kontrol pasca operasi menunjukkan penataan kembali panjang ulnaris
dengan garis radiocapitellar terpusat (garis merah) serta sudut diafisis olecranon yang benar (sudut
merah).
Catatan. CT, tomografi terkomputerisasi.
Untuk mengatasi semua parameter anatomi ini, kami merekomendasikan pendekatan
posterior yang diperluas dengan posisi pasien yang rentan. Namun, keuntungan yang sama
dapat dicapai dalam dekubitus lateral, yang mungkin lebih disukai dalam beberapa kasus.
Biasanya kepala radial meluruskan kembali setelah rekonstruksi anatomi ulna tanpa perlu
pengurangan terbuka pada fraktur Monteggia. Pada lesi mirip Monteggia fraktur kepala radial
serta fraktur koronoid itu sendiri lebih disukai ditangani 'melalui' fraktur ulnaris melalui
pendekatan dorsal (Gambar 7). Pada lesi mirip Monteggia, rekonstruksi dimulai dengan
kepala radial yang juga mungkin setelah mobilisasi dorsal otot anconeus (pendekatan Boyd) .
38 Algoritma operatif kemudian harus menangani setiap bagian yang retak dari proses
koronoid sebagai langkah kunci dari prosedur, diikuti oleh poros ulnar. Untuk visualisasi
yang lebih baik dari koronoid, dalam beberapa kasus mungkin diperlukan untuk
menggunakan pendekatan medial tambahan untuk secara anatomi mengurangi fraktur.
Rekonstruksi ligamen yang diperlukan harus dilakukan terakhir.39,40

Fig. 7
(a) dan (b) lesi mirip Monteggia (tipe IID); (c) CT scan menggambarkan fraktur leher radial, kominusi
dasar koronoid dan fragmen ujung koronoid tambahan juga; (d) dan (e) pandangan pasca operasi:
kepala / leher radial difiksasi dengan sekrup kortikal bebas dan pelat kepala radial yang dibentuk
secara anatomis dan poros koronoid dan ulna juga dipulihkan dengan melakukan pelapisan ganda,
penguncian dikunci (pelat Olecranon 2.8 Medartis, APTUS , Basel, Swiss) dengan sekrup kortikal
gratis tambahan.
Catatan. CT, tomografi terkomputerisasi.
Penanganan fraktur monteggia

Demikian pula dengan kasus fraktur olecranon, pelat pengunci harus disukai di lesi
Monteggia dan Monteggia karena stabilitas biomekanik superior mereka. Fraktur yang
melibatkan proses koronoid harus dirawat karena jenis ketidakstabilan mereka menurut
klasifikasi O'Driscoll. 42 Secara khusus, sistem ini memperhitungkan lokalisasi anatomi
fraktur sehubungan dengan segi anteromedial (tipe I = fraktur apeks; tipe II = fraktur dari
aspek anteromedial; tipe III = fraktur pada dasar koronoid). Penyisipan anatomi ligamentum
agunan medial (MCL) pada tuberkulum luhur dari aspek anteromedial dimasukkan dalam
sistematisasi ini sebagai kriteria paling penting untuk manajemen fraktur koronoid, sehingga
ketidakstabilan posteromedial jika diabaikan.
Pada cedera Monteggia, fragmen ujung koronoid kecil dapat diabaikan atau dijahit bersama
dengan kapsul anterior jika terlantar. Fragmen koronoid yang lebih besar, terutama yang
melibatkan segi anteromedial, memerlukan fiksasi dalam setiap kasus untuk memulihkan
stabilitas MCL. Kadang-kadang, fraktur facet anteromedial harus dipulihkan secara terpisah
dengan pelapisan tambahan melalui pendekatan medial lebih lanjut. Fraktur dasar koronoid
dapat diperbaiki secara tidak langsung dengan sekrup kortikal dari posterior atau
menggunakan teknik loop jahitan. Meski begitu, seperti yang dilaporkan dalam cedera tiga
serangkai yang mengerikan, Garrigues et al telah menunjukkan stabilitas yang lebih besar
dengan komplikasi yang lebih sedikit untuk teknik 'laso' bila dibandingkan dengan ORIF
dengan jangkar atau sekrup. 61 Lebih jauh, fraktur pada sisi anterolateral dan juga puncak
supinator juga harus diperhitungkan untuk mengembalikan lampiran ligamentum annular.44
Manajemen bedah kepala radial

Rekonstruksi kepala radial pada lesi seperti Monteggia sangat penting untuk menanggung
beban aksial dan menstabilkan siku terhadap tekanan posterolateral dan valgus. Selanjutnya,
kepala radial bertindak sebagai tensor untuk lateral collateral ligament complex (LCLC).
Oleh karena itu, menjadi jelas bahwa reseksi kepala radial hanya dapat dilihat sebagai pilihan
penyelamatan pada kasus-kasus tertentu dan tidak pernah dapat diterima sebagai strategi
perawatan reguler - khususnya mengingat kemajuan terkini dalam implan modern yang
tersedia dan / atau artroplasti.45–47
Fraktur yang tidak dapat dipindahkan atau minimal bergeser kurang dari 2 mm (Mason I)
dapat dirawat tanpa pembedahan.39,48,49 Fraktur tipe Mason II dan III membutuhkan fiksasi
internal menggunakan sekrup kortikal dan / atau pelat pengunci kepala radial profil rendah
(Gbr. 7) .50 Untuk penggunaan pelat kepala radial, 'zona aman' harus benar-benar dipatuhi,
untuk menghindari komplikasi atau pembatasan implan dalam pronosupinasi.51,52 Jika
kepala radial tidak dapat secara memadai diperbaiki penggantian primer dari kepala radial
sangat dianjurkan. Sekali lagi, reseksi kepala radial terisolasi sudah usang dalam algoritma
pengobatan penulis.
Jika dislokasi / subluksasi kepala radial berlanjut setelah rekonstruksi ulnaris (radiocapitellar
line tidak terpusat), rekonstruksi tulang ulna dengan hormat khusus untuk PUDA dan ulnur
membungkuk (VA) tidak cukup atau interposisi jaringan lunak (mis. Kapsul sendi,
ligamentum annular, fragmen osteokondral) yang mendasarinya. Konsekuensinya,
rekonstruksi ulnaris harus dievaluasi kembali atau interposisi dihilangkan.
Go to:
Komplikasi
Mengenai fraktur olecranon, kebanyakan komplikasi terkait dengan implan karena iritasi
jaringan lunak. Dalam tinjauan sistematis, Ren et al menemukan lebih banyak komplikasi
untuk kabel tension-band bila dibandingkan dengan fiksasi plat dan oleh karena itu
merekomendasikan pelapisan fraktur olecranon sebagai pengobatan pilihan saat ini.62
Tingkat yang lebih tinggi dari perangkat keras terkemuka dengan kebutuhan untuk melepas
kabel tension-band lebih tinggi dibandingkan ditemukan dalam beberapa penelitian selama
dekade terakhir.65,66,70 Komplikasi seperti neuropati ulnaris, infeksi dalam, kegagalan
implan atau keterlambatan / non-serikat relatif jarang dilaporkan. Namun, rekonstruksi
permukaan artikular yang tidak merata dapat menyebabkan gejala sisa seperti terbatasnya
rentang gerak siku dan artritis pasca trauma.
Untuk fraktur Monteggia, berbagai komplikasi berkisar dari ulna mal- atau non-uni, iritasi
saraf (ulnar dan saraf radial), pembatasan dalam gerakan siku hingga kekakuan siku, osifikasi
heterotopik (HO), sinostosis radioulnar dan subluksasi kepala radial persisten atau dislokasi
tergantung pada keparahan cedera.53,67,68 fraktur Bado tipe-II khususnya ditemukan terkait
dengan hasil yang lebih buruk dan, lebih lanjut, keterlibatan kepala radial dan / atau proses
koronoid terdeteksi sebagai faktor prognostik negatif untuk hasil jangka panjang.69
Go to:
Manajemen pasca operasi
Tujuan dari setiap intervensi bedah untuk fraktur ulna proksimal harus menjadi rehabilitasi
siku fungsional awal mengingat semua struktur yang diperbaiki. Siku ditempatkan dalam
cetakan plester dalam 90 ° fleksi selama sekitar dua minggu. Tergantung pada kondisi
jaringan lunak, namun demikian, gerakan awal berbantuan aktif dan aktif (dimulai dengan
fleksi berbantuan gravitasi dan ekstensi di bawah kontrol fisioterapi) pada hari kedua atau
ketiga setelah operasi direkomendasikan untuk mencegah kekakuan siku pasca operasi.
Kontraksi otot aktif di sekitar siku meningkatkan stabilitas siku. Efek ini dapat diintensifkan
tambahan jika siku dilatih dalam posisi overhead.63,64 Pronasi dan supinasi dilakukan
dengan siku dalam 90 ° fleksi. Penyatuan fraktur harus dievaluasi melalui x-ray enam minggu
pasca operasi. Penambahan berat badan maksimum dan kembali berolahraga dapat dimulai
tiga hingga enam bulan setelah operasi.
Go to:

Kesimpulan
Manajemen bedah fraktur ulna proksimal dan pola yang lebih kompleks (lesi seperti
Monteggia dan Monteggia) membutuhkan rencana perawatan yang tepat. Pemahaman tentang
mekanisme cedera memungkinkan ahli bedah untuk mengantisipasi kemungkinan masalah,
sementara penggunaan CT dengan 3D-rekonstruksi adalah wajib. Rekonstruksi anatomi
tulang ulna yang tepat termasuk proses koronoid adalah tujuan utama dalam setiap strategi
operasi disertai dengan perbaikan / penggantian kepala radial. Cidera ini harus dikelola oleh
ahli bedah trauma yang sangat berpengalaman atau dipindahkan ke pusat ekstremitas atas
tertentu dalam beberapa keadaan. Menurut literatur saat ini, penerapan algoritma pengobatan
yang memadai dan penggunaan implan modern untuk fiksasi fraktur telah menghasilkan hasil
fungsional yang lebih baik dalam beberapa kali. Untuk manajemen pasca operasi, latihan siku
aktif tanpa batasan harus dimulai segera setelah operasi untuk mencegah kekakuan sendi.
Go to:

Catatan kaki
ICMJE Conflict of interest statement: S. Siebenlist menyatakan pembayaran untuk kuliah dari

Arthrex dan Medartis, kegiatan di luar karya yang disampaikan.

Go to:
Pernyataan pendanaan
Tidak ada manfaat dalam bentuk apa pun yang telah diterima atau akan diterima dari pihak
komersial terkait langsung atau tidak langsung dengan subjek artikel ini.

Referensi
1. Schneider MM, Nowak TE, Bastian L, et al. Tension band wiring in olecranon fractures: the
myth of technical simplicity and osteosynthetical perfection. Int Orthop 2014;38:847–
855. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Siebenlist S, Torsiglieri T, Kraus T, Burghardt RD, Stockle U, Lucke M.Comminuted
fractures of the proximal ulna: preliminary results with an anatomically preshaped locking
compression plate (LCP) system. Injury 2010;41:1306–1311. [PubMed] [Google Scholar]
3. Duckworth AD, Clement ND, Aitken SA, Court-Brown CM, McQueen MM. The
epidemiology of fractures of the proximal ulna. Injury 2012;43:343–346. [PubMed] [Google
Scholar]
4. Sahajpal D, Wright TW. Proximal ulna fractures. J Hand Surg Am 2009;34:357–362.
[PubMed] [Google Scholar]
5. Sanchez-Sotelo J, Morrey M. Complex elbow instability: surgical management of elbow
fracture dislocations. EFORT Open Rev 2016;1:183–190. [PMC free article][PubMed] [Google
Scholar]
6. Wang AA, Mara M, Hutchinson DT. The proximal ulna: an anatomic study with relevance
to olecranon osteotomy and fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg2003;12:293–296.
[PubMed] [Google Scholar]
7. Hackl M, Lappen S, Neiss WF, Scaal M, Muller LP, Wegmann K. [The bare area of the
proximal ulna: an anatomical study on optimizing olecranon
osteotomy]. Orthopäde 2016;45:887–894. [PubMed] [Google Scholar]
8. Ring D, Doornberg JN. Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process: surgical
technique. J Bone Joint Surg Am 2007;89:267–283. [PubMed] [Google Scholar]
9. Ring D. Fractures of the coronoid process of the ulna. J Hand Surg Am2006;31:1679–1689.
[PubMed] [Google Scholar]
10. Ring D, Guss D, Jupiter JB. Reconstruction of the coronoid process using a fragment of
discarded radial head. J Hand Surg Am 2012;37:570–574. [PubMed] [Google Scholar]
11. Ring D, Horst TA. Coronoid fractures. J Orthop Trauma 2015;29:437–440.
[PubMed] [Google Scholar]
12. Grechenig W, Clement H, Pichler W, Tesch NP, Windisch G. The influence of lateral and
anterior angulation of the proximal ulna on the treatment of a Monteggia fracture: an
anatomical cadaver study. J Bone Joint Surg Br 2007;89:836–838. [PubMed] [Google
Scholar]
13. Rouleau DM, Faber KJ, Athwal GS. The proximal ulna dorsal angulation: a radiographic
study. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:26–30. [PubMed] [Google Scholar]
14. Holzl A, Verheyden AP. [Isolated fractures of the olecranon]. Unfallchirurg2008;111:727–
734. [PubMed] [Google Scholar]
15. Rommens PM, Kuchle R, Schneider RU, Reuter M. Olecranon fractures in adults: factors
influencing outcome. Injury 2004;35:1149–1157. [PubMed] [Google Scholar]
16. Nieto H, Billaud A, Rochet S, et al. Proximal ulnar fractures in adults: a review of 163
cases. Injury 2015;46:S18–S23. [PubMed] [Google Scholar]
17. Morrey BF. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head, the
olecranon, and the coronoid. Instr Course Lect 1995;44:175–185. [PubMed] [Google
Scholar]
18. Hutchinson DT, Horwitz DS, Ha G, Thomas CW, Bachus KN. Cyclic loading of olecranon
fracture fixation constructs. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:831–837. [PubMed] [Google
Scholar]
19. Gruszka D, Arand C, Nowak T, Dietz SO, Wagner D, Rommens P. Olecranon tension
plating or olecranon tension band wiring? A comparative biomechanical study. Int
Orthop 2015;39:955–960. [PubMed] [Google Scholar]
20. Willinger L, Lucke M, Cronlein M, Sandmann GH, Biberthaler P, Siebenlist
S.Malpositioned olecranon fracture tension-band wiring results in proximal radioulnar
synostosis. Eur J Med Res 2015;20:87. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
21. Gruszka D, Arand C, Greenfield J, et al. Is the novel olecranon tension plate a valid
alternative to tension band wiring of olecranon fractures? A biomechanical study on cadaver
bones. Arch Orthop Trauma Surg 2017;137:1651–1658. [PubMed] [Google Scholar]
22. Niglis L, Bonnomet F, Schenck B, et al. Critical analysis of olecranon fracture
management by pre-contoured locking plates. Orthop Traumatol Surg Res2015;101:201–
207. [PubMed] [Google Scholar]
23. Erturer RE, Sever C, Sonmez MM, Ozcelik IB, Akman S, Ozturk I. Results of open
reduction and plate osteosynthesis in comminuted fracture of the olecranon. J Shoulder
Elbow Surg 2011;20:449–454. [PubMed] [Google Scholar]
24. Ries C, Wegmann K, Meffert RH, Muller LP, Burkhart KJ. [Double-plate osteosynthesis of
the proximal ulna]. Oper Orthop Traumatol 2015;27:342–356. [PubMed] [Google Scholar]
25. Hackl M, Mayer K, Weber M, Staat M, van Riet R, Burkhart KJ, et al. Plate osteosynthesis
of proximal ulna fractures: a biomechanical micromotion analysis. J Hand Surg
Am 2017;42:834.e1–834e7. [PubMed] [Google Scholar]
26. Suarez R, Barquet A, Fresco R. Epidemiology and treatment of Monteggia lesion in
adults: series of 44 cases. Acta Ortop Bras 2016;24:48–51. [PMC free article]
[PubMed] [Google Scholar]
27. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res 1967;50:71–86. [PubMed] [Google
Scholar]
28. McKee MD, Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ. Standard surgical protocol to
treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures: surgical technique. J Bone
Joint Surg Am 2005;87:22–32. [PubMed] [Google Scholar]
29. Giannicola G, Greco A, Sacchetti FM, Cinotti G, Nofroni I, Postacchini F.Complex fracture-
dislocations of the proximal ulna and radius in adults: a comprehensive classification. J
Shoulder Elbow Surg 2011;20:1289–1299. [PubMed] [Google Scholar]
30. Ring D, Jupiter JB, Sanders RW, Mast J, Simpson NS. Transolecranon fracture-dislocation
of the elbow. J Orthop Trauma 1997;11:545–550. [PubMed] [Google Scholar]
31. Bruce HE, Harvey JP, Wilson JC., Jr Monteggia fractures. J Bone Joint Surg
Am1974;56:1563–1576. [PubMed] [Google Scholar]
32. Lendemans S, Taeger G, Nast-Kolb D. [Dislocation fractures of the forearm. Galeazzi,
Monteggia, and Essex-Lopresti injuries]. Unfallchirurg 2008;111:1005–1014.
[PubMed] [Google Scholar]
33. Greiwe RM, editor. , ed. Shoulder and elbow trauma and its complications. Cambridge:
Woodhead Publishing, 2016. [Google Scholar]
34. Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, Wilk RM. The posterior Monteggia lesion. J Orthop
Trauma 1991;5:395–402. [PubMed] [Google Scholar]
35. Giannicola G, Manauzzi E, Cinotti G. Management of bilateral complex fracture-
dislocation of proximal ulna and radius: a case report. Musculoskelet Surg2012;96:S87–S92.
[PubMed] [Google Scholar]
36. Beser CG, Demiryurek D, Ozsoy H, et al. Redefining the proximal ulna anatomy. Surg
Radiol Anat 2014;36:1023–1031. [PubMed] [Google Scholar]
37. Wadia F, Kamineni S, Dhotare S, Amis A. Radiographic measurements of normal elbows:
clinical relevance to olecranon fractures. Clin Anat 2007;20:407–410. [PubMed] [Google
Scholar]
38. Robinson PM, Li MK, Dattani R, Van Rensburg L. The Boyd Interval: a modification for use
in the management of elbow trauma. Tech Hand Up Extrem Surg 2016;20:37–41.
[PubMed] [Google Scholar]
39. Jeon IH, Sanchez-Sotelo J, Zhao K, An KN, Morrey BM. The contribution of the coronoid
and radial head to the stability of the elbow. J Bone Joint Surg Br2012;94:86–92.
[PubMed] [Google Scholar]
40. Korner J, Hoffmann A, Rudig L, et al. [Monteggia injuries in adults: Critical analysis of
injury pattern, management, and results]. Unfallchirurg 2004;107:1026–1040.
[PubMed] [Google Scholar]
41. Wegmann K, Engel K, Skouras E, et al. Reconstruction of Monteggia-like proximal ulna
fractures using different fixation devices: a biomechanical study. Injury 2016;47:1636–1641.
[PubMed] [Google Scholar]
42. O’Driscoll SW. Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow. Clin
Orthop Relat Res 2000;370:34–43. [PubMed] [Google Scholar]
43. Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, O’Driscoll SW. Ligamentous repair and reconstruction for
posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Br 2005;87:54–61.
[PubMed] [Google Scholar]
44. Leschinger T, Muller LP, Hackl M, Scaal M, Schmidt-Horlohe K, Wegmann K.Concomitant
injury of the annular ligament in fractures of the coronoid process and the supinator crest. J
Shoulder Elbow Surg 2017;26:604–610. [PubMed] [Google Scholar]
45. Yan M, Ni J, Song D, Ding M, Liu T, Huang J. Radial head replacement or repair for the
terrible triad of the elbow: which procedure is better? ANZ J Surg2015;85:644–648.
[PubMed] [Google Scholar]
46. Wegmann K, Hain MK, Ries C, Neiss WF, Muller LP, Burkhart KJ. Do the radial head
prosthesis components fit with the anatomical structures of the proximal radioulnar
joint? Surg Radiol Anat 2015;37:743–747. [PubMed] [Google Scholar]
47. Duckworth AD, Clement ND, Jenkins PJ, Aitken SA, Court-Brown CM, McQueen MM. The
epidemiology of radial head and neck fractures. J Hand Surg Am 2012;37:112–119.
[PubMed] [Google Scholar]
48. Burkhart KJ, Wegmann K, Muller LP, Gohlke FE. Fractures of the radial head. Hand
Clin 2015;31:533–546. [PubMed] [Google Scholar]
49. Mason M. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one
hundred cases. J Bone Joint Surg Br 1954;42:123–132. [PubMed] [Google Scholar]
50. Cronlein M, Zyskowski M, Beirer M, Imhoff FB, Pförringer D, Sandmann GH, Kirchhoff C,
Biberthaler P, Siebenlist S. Using an anatomically preshaped low-profile locking plate system
leads to reliable results in comminuted radial head fractures. Arch Orthop Trauma
Surg 2017;137:789–795. [PubMed] [Google Scholar]
51. Ries C, Muller M, Wegmann K, Pfau DB, Muller LP, Burkhart KJ. Is an extension of the
safe zone possible without jeopardizing the proximal radioulnar joint when performing a
radial head plate osteosynthesis? J Shoulder Elbow Surg2015;24:1627–1634.
[PubMed] [Google Scholar]
52. Zhan Y, Luo CF, Chen YJ. A new method to locate the radial head ‘safe zone’ on
computed tomography axial views. Orthop Traumatol Surg Res 2018;104:71–77.
[PubMed] [Google Scholar]
53. Foruria AM, Lawrence TM, Augustin S, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J.Heterotopic
ossification after surgery for distal humeral fractures. Bone Joint J2014;96-B:1681–1687.
[PubMed] [Google Scholar]
54. Shi X, Pan T, Wu D, Chen R, Lin Z, Pan J. The impact of varus angulation on proximal
fractures of the ulna. BMC Musculoskelet Disord 2018;19:103. [PMC free
article] [PubMed] [Google Scholar]
55. Chapleau J, Balg F, Harvey EJ, et al. Impact of olecranon fracture malunion: study on the
importance of PUDA (proximal ulna dorsal angulation). Injury2016;47:2520–2524.
[PubMed] [Google Scholar]
56. Puchwein P, Schildhauer TA, Schöffmann S, Heidari N, Windisch G, Pichler W.Three-
dimensional morphometry of the proximal ulna: a comparison to currently used
anatomically preshaped ulna plates. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21:1018–1023.
[PubMed] [Google Scholar]
57. Totlis T, Anastasopoulos N, Apostolidis S, Paraskevas G, Terzidis I, Natsis K.Proximal ulna
morphometry: which are the ‘true’ anatomical preshaped olecranon plates? Surg Radiol
Anat 2014;36:1015–1022. [PubMed] [Google Scholar]
58. Duckworth AD, Clement ND, McEachan JE, White TO, Court-Brown CM, McQueen
MM. Prospective randomised trial of non-operative versus operative management of
olecranon fractures in the elderly. Bone Joint J 2017;99-B:964–972. [PubMed] [Google
Scholar]
59. Izzi J, Athwal GS. An off-loading triceps suture for augmentation of plate fixation in
comminuted osteoporotic fractures of the olecranon. J Orthop Trauma2012;26:59–61.
[PubMed] [Google Scholar]
60. Lindenhovius A, Karanicolas PJ, Bhandari M, van Dijk N, Ring D. Interobserver reliability
of coronoid fracture classification: two-dimensional versus three-dimensional computed
tomography. J Hand Surg Am 2009;34:1640–1646. [PubMed] [Google Scholar]
61. Garrigues GE, Wray WHI, Lindenhovius ALC, Ring DC, Ruch DS. Fixation of the coronoid
process in elbow fracture-dislocations. J Bone Joint Surg Am2011;93:1873–1881.
[PubMed] [Google Scholar]
62. Ren YM, Qiao HY, Wei ZJ, et al. Efficacy and safety of tension band wiring versus plate
fixation in olecranon fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg
Res 2016;11:137. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
63. Pipicelli JG, Chinchalkar SJ, Grewal R, Athwal GS. Rehabilitation considerations in the
management of terrible triad injury to the elbow. Tech Hand Up Extrem Surg 2011;15:198–
208. [PubMed] [Google Scholar]
64. Pipicelli JG, Chinchalkar SJ, Grewal R, King GJ. Therapeutic implications of the
radiographic ‘drop sign’ following elbow dislocation. J Hand Ther 2012;25:346–353.
[PubMed] [Google Scholar]
65. Hume MC, Wiss DA. Olecranon fractures: a clinical and radiographic comparison of
tension band wiring and plate fixation. Clin Orthop Relat Res1992;8:229–235.
[PubMed] [Google Scholar]
66. Schliemann B, Raschke MJ, Groene P, et al. Comparison of tension band wiring and
precontoured locking compression plate fixation in mayo type IIA olecranon fractures. Acta
Orthop Belg 2014;80:106–111. [PubMed] [Google Scholar]
67. Scolaro JA, Beingessner D. Treatment of monteggia and transolecranon fracture-
dislocations of the elbow: a critical analysis review. JBJS Rev 2014;2:e3. [PubMed] [Google
Scholar]
68. Stein F, Grabias SL, Deffer PA. Nerve injuries complicating Monteggia lesions. J Bone
Joint Surg Am 1971;53:1432–1436. [PubMed] [Google Scholar]
69. Konrad GG, Kundel K, Kreuz PC, Oberst M, Sudkamp NP. Monteggia fractures in adults:
long-term results and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br2007;89:354–360.
[PubMed] [Google Scholar]
70. Duckworth AD, Clement ND, White TO, Court-Brown CM, McQueen MM.Plate versus
tension-band wire fixation for olecranon fractures: a prospective randomized trial. J Bone
Joint Surg Am 2017;99:1261–1273. [PubMed] [Google Scholar]