Diskusi Jurnal BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

CASE REPORT:
MANAJEMEN DISLIPIDEMIA PADA PASIEN
ONSET BARU DIABETES MELITUS TIPE 2

Oleh:
MUH. SYAWAL RAHIS
11120192156

Pembimbing : dr. INDAH LESTARI, Sp.PD-FINASIM

 JASA BORANG
Jasa Pengisian Borang / Logbook Online internsip
Dikerjakan oleh ahlinya
- Terpercaya
- Terpuaskan
- Harga Pas
Per Kasus Rp.3000

Hubungi : 082346992693 WA
 ABSTRAK
Tidak seperti pedoman ACC/AHA yang tidak menganjurkan penggunaan obat
nonstatin kecuali pada pasien statin-toleran, NLA menganjurkan penggunaan
nonstatin untuk pasien berisiko tinggi, dan pada pasien dengan gangguan riwayat
kolesterol warisan setelah terapi dengan statin. Ketidakpatuhan minum obat
merupakan masalah yang sering terjadi di negara berkembang karena rendahnya
pendapatan dan tingginya biaya obat yang kadang diperlukan untuk jangka waktu
yang lama. TLC telah dilaporkan untuk membantu terapi obat untuk memberikan
manfaat obat terbaik tetapi kurangnya pengetahuan dan buta huruf adalah
keterbatasan lain untuk mencapai manfaat maksimal dari terapi obat di India.
Kesimpulannya, baik TLC dan kepatuhan terhadap terapi penting bagi
dyslipidemia, manajemen dengan menurunkan lipid obat pada onset baru pasien
diabetes tipe 2, dan penyedia layanan kesehatan harus memberikan
pengetahuan tentang manfaat TLC dan obat kepatuhan di negara dengan
pendapatan rendah/status sosio-ekonomi.
 PENDAHULUAN
Diabetes onset baru ditandai dengan bentuk resistensi insulin yang secara
historis mempengaruhi usia dewasa. Hal ini sering diamati bahwa orang yang
obesitas dan resistensi insulin disertai dengan dislipidemia. Dislipidemia
biasanya ditandai dengan peningkatan trigliserida darah (TG) konsentrasi
rendah high-density lipoprotein kolesterol (HDL-C). karakteristik ini juga
merupakan faktor risiko metabolik-kardio, meningkatkan risiko komplikasi
makrovaskular dan mikrovaskular serta penyakit kardiovaskular.
Studi telah menyarankan bahwa dislipidemia pada pasien diabetes harus
diobati untuk pencegahan primer dengan intensitas yang sama
direkomendasikan untuk pencegahan sekunder pada jantung pasien sebelum
berkembang menjadi penyakit kardiovaskuler.
 PENDAHULUAN
Kepatuhan yang ketat terhadap pengobatan sangat penting untuk
memaksimalkan manfaat terapi. Selanjutnya, perubahan gaya hidup terapeutik
(TLC) telah dilaporkan dapat mengurangi LDL-C, TG, tekanan darah, glukosa
darah dan berat badan dan meningkatkan tingkat HDL-C serta terapi obat yang
komplit.
Oleh karena itu, kepatuhan yang ketat terhadap terapi dan TLC adalah kunci
untuk mendapatkan manfaat terapeutik optimal. Di negara miskin seperti India
dan lain-lain, sosio-ekonomi memegang peranan penting dalam menentukan
tingkat kepatuhan minum obat pada pasien.
Ada hubungan yang signifikan antara pasien dengan berpenghasilan rendah
dan tidak patuh terhadap pengobatan, dan tingginya biaya pengobatan telah
menghambat keoptimalan dan kepatuhan terhadap pengobatan.
 ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki usia 60 tahun dengan Diabetes
Tipe 2 datang ke poli penyakit dalam di rumah sakit India.
Berat badan 80 kg tinggi badan , dengan IMT 26kg/m2 dan
tekanan darah 140/90 mmHg. Pasien mengaku jarang
melakukan aktivitas fisik,malas bergerak, nafsu
makan meningkat, dan pasien tampak lemas. Pasien
memiliki keluarga dengan riwayat penyakit
kardiovaskular dan Diabetes Tipe 2.
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sedentary Lifesyle
Riwayat penyakit yang sama :
Ada
Riwayat Hipertensi : • Riwayat penyakit yang sama
tidak diketahui pada keluarga :
Riwayat Penyakit jantung : Ada (Ibu dan kakak perempuan)
Faktor resiko ada (23,5%)
Riwayat Trauma : • Riwayat pengobatan :
tidak diketahui Metformin 500mg 1x1
Riwayat Penyakit atopi : tidak Atorvastatin 10mg 1x1
diketahui 3 bulan terakhir tidak teratur
Riwayat Asma :
tidak diketahui

• Riwayat Kebiasaan
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sakit Ringan
• Status Kesadaran : Compos mentis
• Status Gizi : BB 86kg TB 179 IMT 26,1 kg/m2 (Obes 1)
• Tekanan Darah : 140/90mmHg
Nadi : tidak terdapat dalam jurnal
• Pernapasan : tidak terdapat dalam jurnal
• Suhu : tidak terdapat dalam jurnal
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
• Bentuk : tidak terdapat dalam jurnal
• Ekspresi wajah : tidak terdapat dalam jurnal
• Simetris wajah : tidak terdapat dalam jurnal
• Rambut : tidak terdapat dalam jurnal
• Deformitas : tidak terdapat dalam jurnal

Mata
• Eksoptalmus/enoptalmus : tidak terdapat dalam jurnal
• Gerakan : tidak terdapat dalam jurnal
• Tekanan bola mata : tidak terdapat dalam jurnal
• Kelopak mata : tidak terdapat dalam jurnal
• Konjungtiva : tidak terdapat dalam jurnal
• Sklera : tidak terdapat dalam jurnal
• Kornea : tidak terdapat dalam jurnal
• Pupil : isokor
 PEMERIKSAAN FISIK
THT (tidak diketahui)
• Telinga : tidak terdapat dalam jurnal
• Hidung : tidak terdapat dalam jurnal
• Bibir : tidak terdapat dalam jurnal
• Tonsil : tidak terdapat dalam jurnal
• Faring : tidak terdapat dalam jurnal
• Mukosa mulut : tidak terdapat dalam jurnal
• Leher : tidak terdapat dalam jurnal
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks (tidak diketahui)

 Inspeksi : tidak terdapat dalam jurnal

 Palpasi : tidak terdapat dalam jurnal

 Perkusi: tidak terdapat dalam jurnal

 Auskultasi : tidak terdapat dalam jurnal

 PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG (tidak diketahui)
• Inspeksi : tidak terdapat dalam jurnal,
• Palpasi : tidak terdapat dalam jurnal
• Perkusi: tidak terdapat dalam jurnal
• Auskultasi : tidak terdapat dalam jurnal
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : tidak terdapat dalam jurnal
• Auskultasi : tidak terdapat dalam jurnal
• Palpasi : tidak terdapat dalam jurnal
• Perkusi : tidak terdapat dalam jurnal
• Lain–lain : tidak terdapat dalam jurnal
Ektremitas (tidak diketahui)
• Inspeksi : tidak terdapat dalam jurnal
• Refleks Neurologis : tidak terdapat dalam jurnal
• Palpasi : tidak terdapat dalam jurnal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kolesterol total : 227 mg/dL
2. HDL : 40 mg/dL
3. LDL : 125 mg/dL
4. Trigliserida : 140 mg/dL
5. GDP : 104 mg/dL
6. HbA1C : 8%
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kolesterol total : 227 mg/dL
2. HDL : 40 mg/dL
3. LDL : 125 mg/dL
4. Trigliserida : 140 mg/dL
5. GDP : 104 mg/dL
6. HbA1C : 8%
 DIAGNOSA

DIAGNOSA KERJA

Diabetes Tipe 2 + Dislipidemia

 TERAPI

• Metformin
• Atorvastatin
• Modifikasi gaya hidup
 PERJALANAN TERAPI
Setelah kepatuhan yang ketat terhadap pengobatan
yang ditentukan (Metformin & Atorvastatin) dan
modifikasi gaya hidup selama 3 bulan, tingkat HbA1C
membaik yaitu 7%, dan LDL menurun 73 mg/Dl.
Selama perawatan, dokter meningkatkan dosis
atorvastatin untuk 80 mg/hari untuk mengurangi tingkat
LDL-C. Dosis atorvastatin tinggi ditoleransi dengan
baik oleh pasien dengan tidak ada elevasi
alanin/Aspartat aminotransferase.
Namun setelah follow up selama 6 bulan, LDL
meningkat yaitu 85 mg/dL dan diketahui hal ini
disebabkan karena ketidakpatuhan minum obat.
 DISKUSI
Berdasarkan penelitian dan literatur dilaporkan sebelumnya dimana
intervensi gaya hidup intensif menghasilkan dampak jangka panjang yang
lebih baik tentang morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien
obesitas dengan diabetes tipe 2. Demikian pula, pengenalan bertahap
modifikasi gaya hidup dengan intervensi farmakologis membantu
mengurangi risiko kematian sebesar 53% karena CVD, Infark Miokard,
stroke, dan bypass arteri koroner Grafting pada pasien dengan diabetes tipe
2 dan mikroalbuminuria.
Metformin merupakan obat antidiabetes paling sering diresepkan. Statin,
penurun lipid terapi, adalah pengobatan farmakologis awal yang
direkomendasikan untuk menurunkan kadar LDL-C dalam "risiko sangat
tinggi" dan "berisiko tinggi" Kategori diabetes tipe 2. Sedangkan golongan
statin yang paling seing diresepkan adalah Atorvastatin.
 DISKUSI
American College of Cardiology (ACC)/Amerika Heart Association (AHA)
2013 telah merekomendasikan baik intensitas tinggi atau rejimen statin
intensitas moderat pada pasien yang memiliki resiko peningkatan ASCVD (≥
7,5%) untuk pencegahan utama penyakit kardiovaskular. Pedoman ACC/AHA
yang baru menekankan pencocokan intensitas pengobatan statin untuk tingkat
risiko ASCVD dan menggantikan lama paradigma untuk mengejar target LDL-C.
Sementara, pedoman baru Nasional lipid Association (NLA) telah
merekomendasikan pendekatan multifaset untuk menyatukan risiko dan faktor
risiko pasien, bukan kategori obat spesifik untuk pengelolaan dyslipidemia.
 DISKUSI
Rekomendasi NLA berbeda dari pedoman ACC/AHA di bahwa terus
menggunakan lipid-goals dan tujuan pengobatan non-HDL, karena menganggap
non-HDL menjadi prediktor yang lebih baik dari morbiditas dan mortalitas ASCVD
dibanding LDL. Juga, tidak seperti ACC/AHA, NLA tidak menganjurkan
penggunaan kalkulator risiko tertentu. tingkat atherogenic kolesterol yang tinggi
dianggap sebagai akar penyebab aterosklerosis, kunci proses yang mendasari
kontribusi pada sebagian besar klinis ASCVD. Maka mengurangi peningkatan
kadar partikel aterogenik kolesterol telah dianjurkan untuk menurunkan ASCVD dan
dapat dicapai oleh aterogenik kolesterol yang menurunkan melalui beberapa
modalitas, termasuk gaya hidup dan terapi obat. Intensitas terapi pengurangan
risiko harus individual berdasarkan risiko mutlak pasien untuk ASCVD dan, baik
risiko jangka menengah maupun jangka panjang/seumur hidup harus
dipertimbangkan ketika menilai potensi manfaat dan bahaya risiko pengurangan
terapi.
 DISKUSI

Baik NLA dan ACC/AHA merekomendasikan statin pengobatan

sebagai andalan terapi obat untuk mengurangi risiko ASCVD dalam
pasien yang telah dipertimbangkan untuk pengobatan dengan terapi
penurun lipid. Lebih lanjut, NLA merekomendasikan pengelolaan
nonlipid, faktor risiko ASCVD, tekanan darah tinggi terutama
merokok, dan diabetes mellitus.
 DISKUSI
Pedoman AHA telah meletakkan penekanan ekstra pada modifikasi
gaya hidup (yaitu, mengikuti diet sehat jantung, kebiasaan olahraga yang
teratur, menghindari produk tembakau, dan pemeliharaan berat badan yang
sehat).
Rangkaian TLC merupakan elemen penting dalam promosi kesehatan
dalam mengurangi resiko ASCVD, baik sebelum dan dengan penggunaan
kolesterol menurunkan terapi obat. TLC adalah pendekatan gaya hidup
yang komprehensif yang mencakup rekomendasi diet khusus (TLCdiet),
manajemen berat badan, dan peningkatan aktivitas fisik.
 DISKUSI
TLC menekankan mengurangi makanan mengandung kolesterol (<
200 mg/hari), lemak jenuh (< 7% dari total kalori), dan lemak trans
(asupan yang lebih rendah). Total lemak terdiri dari 25-35% dari Total
kalori, dengan hingga 20% berasal dari lemak tak jenuh tunggal dan
10% dari lemak tak jenuh ganda. Pertimbangan nutrisi opsional untuk
pengurangan LDL-C dan penyakit jantung coroner risiko termasuk
stanols/sterol (2 g/hari) dan serat kental (larut) (5-10g/hari), dan
termasuk ikan (terutama berminyak ikan seperti salmon, tuna, dan
Mackerel) sebagai rencana makan keseluruhan.
 DISKUSI
ACC/AHA telah merekomendasikan dosis 80 mg dari intensitas
tinggi atorvastatin. Oleh karena itu, dosis atorvastatin ditingkatkan dari
10 mg sampai 80 mg.
Setelah penggunaan dosis atorvastatin intensitas tinggi (80 mg/hari),
penurunan LDL-C yang signifikan dengan tidak ada kejadian buruk
menunjukkan bahwa dosis aman.
The diabetes atorvastatin lipid intervention (DALI) melaporkan 10
atau 80 mg atorvastatin sama efektif dalam pengobatan diabetes
dengan dyslipidemia.
 DISKUSI
Menurut Balasubramanian et al (2008) dalam sebuah studi tentang
pasien India yang dinilai efektivitas, keamanan dan tolerabilitas
kombinasi dosis tetap atorvastatin 10 mg + Metformin SR 500 mg pada
pasien India dewasa dengan diabetes disertai dislipidemia. Lebih lanjut,
peningkatan dosis atorvastatin aman dalam kasus ini.
Ini konsisten dengan studi sebelumnya melaporkan bahwa
atorvastatin dimulai pada dosis 10, 20, 40, dan 80 mg efektif dan aman
untuk pengobatan pasien dengan dislipidemia. Lebih lanjut menyatakan
bahwa dosis atorvastatin harus tergantung pada pengurangan
persentase yang diperlukan untuk mencapai tujuan LDL-C, pasien
dengan atau pada risiko penyakit jantung koroner dapat mengambil
manfaat dari terapi awal pada dosis yang lebih tinggi dari atorvastatin.
 DISKUSI
Hasil pada kasus ini sama dengan literatur yang dilaporkan
sebelumnya di mana statin dosis tinggi menyebabkan penurunan yang
signifikan dalam tingkat rata-rata LDL-C dalam terjadinya penyakit
Kardiovaskular (PJK, stroke, revascularizations) dibandingkan dengan
statin dosis rendah.
Pada 2006, Shepherd et al melaporkan monoterapi statin dosis
tinggi sebagai aman tanpa efek samping yang berhubungan dengan
pengobatan dan tidak ada peningkatan kadar hati Enzim.
 DISKUSI
Di negara berkembang dan ekonomi yang buruk seperti India,
pengetahuan mengenai kesehatan tergolong rendah dan kurangnya
kesadaran pada mengkonsumsi obat yang diresepkan oleh dokter. Pasien
yang buta huruf dan miskin cenderung mendadak berhenti obat atau tidak
mengikuti rejimen dosis yang diresepkan, menyebabkan hasil pengobatan
yang kurang berhasil.
Kepatuhan obat biasanya mengacu pada apakah pasien mengkonsumsi
obat-obatan yang diresepkan (misalnya, dua kali sehari), diketahui pasien
mengkonsumsi obat setidaknya sekitar 80% dari jumlah obat yang diberikan
hal ini berdasarkan pada hari persediaan obat dibagi dengan jumlah hari
pasien harus mengkonsumsi obat. Ini disebut sebagai rasio kepemilikan obat
atau Medication Possession Ratio (MPR).  
 DISKUSI
Pasien dengan MPR > 80% dianggap sebagai kepatuhan berobat yang
buruk. Studi terbaru telah menyarankan bahkan MPR ≥ 90% menjadi
ambang yang lebih baik untuk mempertimbangkan kepatuhan berobat
pasien.
Pada kasus ini, telah diamati bahwa akibat ketidakpatuhan berobat,
Kadar LDL-C telah meningkat dari 75 mg/dL ke 85 mg/dL dan
menguntungkan efek pengobatan dihapuskan. Hasil yang sama dengan
meningkatnya risiko kematian, infark miokard dan hilangnya efek
menguntungkan dari statin dengan penghentian mendadak dilaporkan pada
pasien dengan penyakit Sindrom koroner akut
 
 KESIMPULAN
Sebagai kelanjutan kurangnya pengetahuan masyarakat di negara
berkembang di dislipidemia yang dapat secara efektif dikelola pada pasien
diabetes tipe 2 dengan modifikasi kebiasaan hidup seperti menerapkan
TLC dikombinasi dengan kepatuhan ketat terhadap intervensi farmakologis.
Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk menanamkan kesadaran mengenai
dosis, potensi efek samping, manfaat dari tidak putus minum obat oleh
dokter dan apoteker.Hal ini akan menjadi efektif dan akan berpotensi
mengurangi terjadinya pasien diabetes dengan dislipidemia. Oleh karena
itu, penyedia layanan kesehatan harus menggarisbawahi manfaat dari
melanjutkan dan mengikuti prosedur yang statin terapi termasuk TLC.
 
 
Thank You