KASUS SOAP

(MENGANALISA, MAMBAHAS, MENJELASKAN KASUS

SOAP)

Ruth Butar Butar

Diana Saputri
Agus Salim
Sastriani Zega
KASUS 1
Ibu asmita berusia 32 tahun, mengalami infeksi saluran
kemih dan diberi tetrasiklin 500mg 3x sehari. Saat ini
dia sedang hamil 3 bulan. ibu asmita juga mengalami
demam dan muntah-muntah, diberikan paracetamol
500mg 3x1, dan metoklopramid 3x sehari.
ANALISA KASUS (SOAP)
1. SUBJECTIVE 
• Pasien : ibu asmita, 32 tahun
• Daftar problem pasien :
- infeksi saluran kemih
- Demam dan muntah
• 2. OBJECTIVE 
• ISK : Tetrasiklin 500mg (3x sehari)
• Demam dan muntah :
paracetamol 500mg (3x sehari)
Metoklopramid 10mg (3x sehari)
3. ASSASEMENT
Adanya ADR (adverse drug reaction)
- Tidak dianjurkan menggunakan obat tetrasiklin (termasuk
kategori D)
- Adanya problem disebabkan karena obat
- Pengobatan diperlukan untuk terapi
- Tidak ada duplikasi obat
- Semua terapi obat tepat kecuali tetrasiklin
- Bentuk sediaan dan cara pemberian benar
- Adanya efek samping obat yang harus dihindari
(tetrasiklin)
4. PLAN 
Penggantian obat tetrasiklin dengan antibiotic lain
kontraindikasi yang tidak berbahaya untuk ibu hamil.
Tetrasiklin bisa diganti dengan cefadroxil (golongan B)
yang merupakan obat untuk gangguan saluran kemih dan
saluran nafas.
Tetrasiklin : obat golongan D
- Kategori D: ada bukti mengenal resiko terhadap janin
manusia, tetapi besarnya manfaat yang diperoleh lebih besar
dari resikonya (misalnya jika obat diperlukan
untuk mengatasi situasi yang terancam jiwa atau untuk
penyakit serius yang tidak efektif atau tidak mungkin diatasi
dengan obat yang lebih aman).
- Mengganggu pertumbuhan tulang, hypoplasia dan
kerusakan pada email.
KASUS 2
Seorang pasien datang ke dokter dengan keluhan sakit kerena
ligamen pada lutut kirinya robek saat bermain badminton.
Pasien terlihat sehat. Pemeriksaan rutin tekanan darah (diulang
2 kali) menunjukan bahwa pasien memiliki hipertensi tingkat 1.
Berat badan, tinggi badan, dan BMI mengindikasikan bahwa
pasien obesitas, walaupun pasien memiliki otot yang keras dan
tidak menunjukkan tanda-tanda obesitas. Pasien rajin
berolahraga, tidak merasakan sesak nafas, dan terlihat sehat.
Pasien merokok 1 bungkus perhari sejak berusia muda dan
seorang peminum moderat (sedang). Pasien tidak merasa
dirinya obesitas, dia mengganggap postur tubuhnya sama
seperti atlet-atlet terkenal. Dia menyadari bahwa dia harus
segera berhenti merokok, dan setuju untuk melakukan
pemeriksaan darah.
SUBJECTIVE
Pria berusian 49 tahun
1.     Patien Medical History
-

2.     Social History
-        Pasien merokok 1 bungkus perhari
-        Seorang peminum alkohol  moderat
-        Pasien rajin berolahraga

3.     Medication History
-

4.     Physical Examination
-        TB            : 5 ft 11 in                   -     BB                         : 222 lb
-        BMI         : 31,0 kg/cm2                        -        Lingkar pinggang : 40 in
-        BP                        : 152/96 mm Hg         -     P                           : 68 bpm
OBJECTIVE
Saat datang Nilai Uji Normal Data Laboratorium
FPG 138 mg/dL < 100 mg/dL
Kolestrol total 219 mg/dL 146,94 - 201,08 mg/dL

LDL-c 152 mg/dL < 100 mg/dL

HDL-c 41 mg/dl 35,1 – 93,6 mg/dL

TG 75 mg/dL 31,15 – 151,3 mg/dL

Setelah 3 bulan follow up

BP 147/91 mm Hg

FPG 96 mg/dL < 100 mg/dL

HbA1C 6,7% < 6,7%
TC 188 mg/dL 146,94 - 201,08 mg/dL

LDL-c 123 mg/dL < 100 mg/dL

HDL-c 41 mg/dL 35,1 – 93,6 mg/dL

TC 72 mg/dL 31,15 – 151,3 mg/dL

ASSESMENT
• Dari data yang diberikan, pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
dan tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan. Pasien rajin
berolahraga namun memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus perhari dan
kebiasaan minum alkohol. Hasil pemeriksaan tekanan darah pasien,
menunjukkan bahwa pasien menderita hipertensi tahap 1. Setelah
dilakukan pemeriksaan darah, kadar gula darah puasa pasien sebesar
138 mg/dL  menunjukkan pasien menderita diabetes melitus tipe 2.
Kadar kolesterol total, LDL-c, dan TG yang diatas normal menunjukkan
pasien juga menderita dislipidemia. Dalam kasus ini, tidak disebutkan
riwayat keluarga pasien apakah ada yang menderita penyakit seperti
hipertensi, diabetes, dislipidemia, CHD dan sebagainya.
• Patofisiologi penyakit hipertensi pasien merupakan gabungan hipertensi
primer dan sekunder dapat disebabkan oleh kebiasaan merokok dan
minum alkohol, berat badan pasien yang termasuk kategori obesitas
kelas I (BMI > 30), pertambahan usia, serta penyakit endokrin seperti
diabetes melitus.
PLAN AND EVALUATION
1.     Farmakologi
Tujuan dari terapi farmakologi yaitu untuk menormalkan tekanan darah,
gula darah, dan profil lipid pasien serta untuk mencegah
terjadinya Coronary Heart Disease (CHD). Dilihat dari tekanan darah,
kadar gula darah, dan profil lipidnya, dalam 10 tahun pasien berisko
20% terkena penyakit CHD.
1.1  Hipertensi
Pasien menderita hipertensi dengan diabetes dengan diabetes melitus
tipe 2, maka target tekanan darah menurut JNC7 yang harus dicapai
setelah terapi yaitu sebesar < 130/80 mm Hg.
1.2 Diabetes
Dalam kasus ini dokter memberikan metformin kepada pasien
sebagai first line drug namun di dalam jurnal tidak disebutkan berapa
dosis yang digunakan. Metformin menghambat proses glukoneogenesis
dan meningkatkan penggunaan glukosa jaringan.
Setelah 3 bulan terapi, terjadi penurunan kadar gula darah
puasa pasien dari 138 mg/dL menjadi 96 mg/dL dan hasil
pengujian HbA1c pasien yaitu sebesar 6,7%. Sehingga
dapat dikatakan bahwa terapi diabetes melitus tipe 2
pasien dengan metformin telah mencapai target terapi.
1.3 hiperlipidemia
Mengingat pasien menderita diabetes melitus tipe 2 dan
resiko 20% penyakit CHD, maka target terapi
hiperlipidemia yang ingin dicapai yaitu LDL-c <100 mg/dL
(NCEP, 2004)
Golongan statin efektif menurunkan kadar kolesterol total
dan LDL dan merupakan terapi utama untuk mayoritas
pasien hiperlipidemik. Statin adalah inhibitor HMG KoA
reduktase yang memblok sintesis kolestrol. Dokter
memberikan obat anti hiperlipidemia golongan statin
(Atorvostatin) untuk menurunkan profil lipid pasien. Selain
dengan pemberian statin, pasien juga harus menjalankan
perubahan pola hidup. Tiga bulan setelah terapi pasien
mengalami penurunan profil lipid, namun belum mencapai
target pengobatan. Mengingat pasien menderita diabetes
melitus tipe 2 dan resiko terkena CHD, maka dokter
meningkatkan dosis atorvostatin dengan tujuan agar target
terapi tercapai.
Pasien dengan hipertensi, diabetes metitus tipe 2, dan
hiperlipidemia dalam kasus ini menerima 3 macam obat
(ACEi, metformin, dan statin) dalam pengobatan awalnya.
Tiga bulan kemudian pasien kembali datang ke dokter, dari
hasil evaluasi, pengobatan dengan ketiga obat tersebut
berhasil mencapai target terapi diabetes melitus tipe 2,
namun belum mencapai target terapi hipertensi dan
hiperlipidemia. Dokter menambah diuretik tiazid dalam terapi
pasien dan meningkatkan dosis statin. Untuk mencegah
pasien mengalami kegagalan terapi dan kejadian DRP yang
dapat merugikan pasien maka dilakukan analisis DRP antara
lain: indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi, ketidaktepatan
pemilihan obat, kelebihan dosis obat, interaksi obat, efek
samping obat, dan kegagalan pasien menerima terapi.
TAHAPAN DALAM MENGANALISA KASUS
DENGAN SOAP
1. Pengumpulan data pasien (S,O)
2. Identifikasi masalah terkait obat (A)
3. Rekomendasi Terapi
4. Rencana Pemantauan (P)
Rencana Pemantauan
• Menetapkan parameter pemantauan
• Menetapkan sasaran terapi
• Menetapkan frekuensi pemantauan
Yang harus di pantau
• Efek terapeutik
• Efek yang tidak diharapkan
• Kepatuhan pasien
• Hasil terapi – kualitas hidup pasien
Fungsi Dokumentasi
• Komunikasi antar tenaga kesehatan
• Bukti pelayanan
• Reimbursement
• Bukti hukum
Kesimpulan
Penggunaan SOAP untuk menulis di rekam medis pasien
merupakan salah satu cara efektif untuk
mengkomunikasikan hasil telaah apoteker farmasi klinik
terhadap pasien. Sebelum menulis di rekam medis,
hendaknya apoteker farmasi klinik mengumpulkan data-
data sebagai bahan bakunya. Data tersebut dapat
bersumber dari pemeriksaan laboratorium maupun keluhan
pasien secara langsung. Metode SOAP akan sangat
membantu apoteker farmasi klinik di dalam menyusun
kerangka pikir bertindak dan sebagai alat untuk
mempermudah proses telaah status pasien di hari
berikutnya.