HIPERLIPIDEMIA

Kasus 1

Seorang pria 42 tahun dengan DM tipe 2 dan hipertensi dirujuk ke klinik untuk assessment
(penilaian) mixed hyperlipidemia yang ditentukan dalam pemeriksaan rutinnya. Hasil pemeriksaan
fisik yang dilakukan di klinik menunjukkan hasil yang biasa. Pasien tidak memiliki xanthomatous.
Riwayat keluarga ada yang menderita DM tipe 2. Pengobatan saat ini ramipril, gluburide, dan
hydroclorthiazide. Hasil analisis sampel darah (puasa) kolesterol total 356, 34 mg/dL, total
trigliserida 5927,4 mg/dL, HDL-c 23,4 mg/dL, TSH 0,94 mIU/L. urea, kreatinin elektrolit,
bilirubin, AST, ALT normal. HbA1c 9,5%. Kemudian dokter meresepkan fenofibrate, metformin,
dan rosuvastatin termasuk ramipril, glyburide, dan hydroclorthiazide. Empat minggu kemudian
lipid profil pasien mengalami pengingkatan. Hasil laboratium menunjukkan kadar kolesterol total
213,45 mg/dL, trigliserida 825,5 mg/dL, HDL-c 37,05 mg/dL. Dengan terus dilakukan follow up,
3 bulan kemudian koleterol total 145,9 mg/dL, trigliserida 330,4 mg/dL, HDL-c 27,84 mg/dL.

Penyelesaian

A. Subjek
Pria berusia 42 tahun
1. Past Medical History
- DM tipe 2
- Hipertensi
2. Medication History (Dosis tidak dicantumkan dalam jurnal)
- Ramipril
- Glyburide
- Hydrochlorothiazide
3. Physical examination
- Result of our physical examination were unremarkable
B. Objek
Data Laboratorium (Puasa)
Saat Pertama Nilai Uji Nilai Normal
Kolesterol total 536,25 mg/dL 146,94 – 201,08 mg/dL
Trigliserida 5927,4 mg/dL 31,15 – 151,3 mg/dL
HDL-c 23,4 mg/dL 35,1 – 93,6 mg/dL
TSH 0,94 mIU/L 0,49 – 4,67 mIU/L
Urea, kreatinin elektrolit,
bilirubin, AST, ALT normal

4 minggu kemudian
Kolesterol total 213,45 mg/dL 146,94 – 201, 08 mg/dL
Trigliserida 825, 5 mg/dL 31,15 – 151,3 mg/dL
HDL-c 37,05 mg/dL 35,1 – 93,6 mg/dL

3 minggu kemudian
Kolesterol total 145,9 mg/dL 146,94 – 201,08 mg/dL
trigliserida 330,4 mg/dL 31,5 – 151,3 mg/dL
HDL-c 27,84 mg/dL 35,1 – 93,6 mg/dL

C. Assessment
Pasien mempunyai DM tipe 2 dan hipertensi. Glyburide (dosis tidak dicantumkan) digunakan
untuk terapi kelas DM tipe 2. Ramipril dan hydrochlorthiazide (dosis tidak dicantumkan)
digunakan untuk terapi hipertensi. Berdasarkan data pasien, kolesterol total dan trigliserida
pasien sangat tinggi sementara HDL-c dibawah nirmal. Menurut NCEP kolesterol total normal
<200 mg/dL, trigliserida normal <150 mg/dL, dan HDL-c 35 – 92 mg/dL. Hal ini
mengindikasikan bahwa pasien menderita hiperlipidemia (mixed hiperlipidemia). DM tipe 2
yang diderita pasien merupakan salah satu penyebab terjadinya hiperlipidemia sekunder karena
kondisi tersebut dapat menyebabkan meningkatnya level VLDL dan menurunnya HDL.
Menurut Koda-Kimbe et al (2005), pemakaian obat hipertensi golongan thiazide juga
menyebabkan peningkatan kolesterol 5-7% dan peningkatan trigliserida 30-50%. Sementara
 menurut Martin et al 2009, pasien dengan kadar trigliserida >2001,77 mg/dL semuanya hampir
memiliki hiperlipidema sekunder dan primer. Saat pemeriksaan HbA1c pasien sebesar 9,5%
maka dokter memberikan metformin (dosis tidak dicantumkan) tambahan obat untuk DM.
rusovastatin (dosis tidak dicantumkan) untuk terapi mixed hiperlipidemia.

D. Plan
Tujuan terapi yang ingin dicapau dalam pengobatan adalah penurunan kadar kolesterol total
dan trigliserida, meningkatkan HDL-c, menormalkan kadar gula darah dan tekanan darah
tinggi serta mengurangi resiko pertama atau berulang dari infark miokardiak, angina, gagal
jantung, stroke iskemia, dan kejadian lain pada penyakit arterial (carotid stenosis atau aortic
abdominal)
1. Terapi hiperlipidemia
- Fenofibrate
Dosis inisial yang biasa digunakan dalam terapi muxed hyperlipidemia yaitu sebesar
300 mg per hari dan dapat ditingkatkan menjadi 400 mg per hari. Dosis pemeliharaan
200 mg/hari. Obat diminum setelah makan
- Rusovastatin
Dosis inisial yang biasa digunakan yaitu 20 mg per hari. Range dosis 5 – 40 mg per
hari dan tidak lebih dari 40 mg per hari. Obat sebelum atau setelah makan
2. Terapi hipertensi
- Ramipril
Dosis pemeliharaan yaitu 2,5-5 mg/hari diminum pasi sebelum atau setelah makan
- Hydroclorothiazide
Dosis yang biasanya digunakan 12,5 mg/hari diminum pagi sebelum atau sesudah
makan
3. Terapi DM 2
- Glyburide
Dosis pemeliharaan yaitu 1,25-20 mg/hari diminum segera sebelum makan
- Metformin\
Dosis pemeliharaan 500 mg 1 -2 kali per haridiminum setelah makan
Drug Related Problem dalam Kasus 1

Pasien dengan mixed hyperlipidemia, DM tipe 2 dan hipertensi dalam kasus ini menerima 6 macam
obat dalam pengobatannya. Walaupun dokter tetap melakukan follow up terhadap pasien tersebut,
analisis DRP tatp harus dilakukan untuk mencegah pasien mengalami kegagalan terapi dan
kejadian DRP yang sangat merugikan pasien. Adapun analisis DRP antara lain indikasi tanpa obat,
obat tanpa indikasi, ketidaktepatan pemilihan obat, kelebihan dosis obat, interaksi obat, efek
samping obat, dan kegagalan pasien menerima terapu.

1. Indikasi tanpa obat

Pasien menderita mixed hyperlipidemia, DM tipe 2, dan hipertensi. Dari data hasil
laboratorium dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya penyakit lain.
2. Obat tanpa indikasi
Enam obat yang digunakan (glyburide, ramipril, hydrochlorothiazide, fenofibrate,
rusovastatin, dan metformin) diindikasikan untuk mengobat penyakit mixed
hiperlipidemia, DM 2, dan hipertensi. Tidak ditemukan obat tanpa indikasi dalam kasus
ini.
3. Ketidaktepatan pemilihan obat
Ketidaktepatan pemilihan obat pada pasien artinya ada pemberian obat yang tidak efektif,
seperti produk obat tidak efektif berdasarkan kondisi medisnya atau obat bukan paling
efektif untuk mengatasi penyakit. Rusovostatin efektif menurunkan kadar kolesterol total
dan LDL dan merupakan terapi utama untuk mayoritas pasien hiperlipidemik. Namun
dalam kasus tertentu dapat ditambahkan agen hipolipidemik lain untuk mencapai tujuan
terapi yang lebih agresif. Oleh sebab itu, Fenofibrate ditambahkan karena memiliki
kemampuan menurunkan kadar VLDL. Mekanisme kunci obat golongan fibrat adalah
dengan meningkatkan lipolisis, meningkatkan asupan lemak hati dan menurunkan
produksi trigliserida hati, meningkankan asupan LDL oleh reseptor LDL, dan
menstrimulasi transpor balik sehingga meningkatkan HDL. Fibrat utamanya digunakan
pada pasien yang hanya mengalami peningkatan trigliserida dan juga digunakan dalam
terapi mixed hyperlipidemia, terutama jika HDL rendah. Kombinasi golongan statin dan
fibrat meningkatkan resiko miopati bermakna, pertimbangan pemilihan obat baru seperti
ezetimid mungkin akan lebih tepat.
 Glyburide golongan sulfonil urea dapat menurunkan HbA1C sebesar ~ 1,5% dengan
menstimulasi sekresi insulin. Metformin memiliki efek utama metformin adalah
menurunkan “hepatic glucose output” dan menurunkan kadar glukosa puasa. Monoterapi
dengan metformin dapat menurunkan HbA1C sebesar ~ 1,5%. Algoritma pengelolaan
diabetes melitu tipe 2 menurut ADA/EASD yang pertama yaitu dengan intervensi pola
hidup dan metformin. Bila belum maksimal maka obat kedua dapat ditambahkan agar
HbA1C pasien < 7%, konsensus menganjurkan penambahan sulfonilurea atau insulin.
Pemilihan kombinasi glyburide dan metformin sebagai antidiabetes melitus tipe 2 dinilai
cukup tepat.
Terapi hipertensi dalam kasus ini menggunakan ramipril dan hydrochlortiazide. Ramipril
adalah antihipertensi golongan ACEi yang merupakan vasodilator yang menghambat
angiotensin II (vasokonstriktor kuat). Penghambatan pembentukan angiotensin II akan
menurunkan tekanan darah. Jika sistem angiotensin-renin-aldonsteron teraktivasi
(misalnya pada keadaaan penurunan sodium, atau terapi diuretik) efek antihipertensi ACEi
akan lebih besar. Oleh karena itu dalam kasus itu menggunakan kombinasi ramipril
dengan hydrochlorothiazide. Pasien diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi untuk
mencapai target tekanan darah optimal. ACEi merupakan terapi pilihan karena dapat
mencegah progresi mikroalbuminoria ke nefropati. Selain itu, penggunaan beta-blocker
tidak lagi direkomendasikan oleh NICE karena kurang efektif untuk mengurangi resiko
diabetes terutama untuk pasien yang mendapatkan diuretik tiazid.
4. Dosis Obat Kurang atau Lebih
Dalam kasus ini hanya terdapat data jenis kelamin dan usia pasien, tidak dicantumkan
berapa dosis yang digunakan dan juga tidak tersedia data berat badan pasien. Penilaian
apakah dosis yang diberikan oleh dokter kurang atau berlebih sangat sulit dilakukan, kerena
perhitungan dosis tidak dapat dilakukan. Namun, apabila dokter memberikan dosis obat-
obat tersebut dalam jumlah dan range dosis lazimnya maka dapat dikatakan tidak terjadi
kekurangan dan kelebihan dosis obat. Mengingat kondisi organ pasien dalam keadaan baik
(dilihat dari data laboratorium dan pernyataan dokter mengenai pemeriksaan fisik) maka
tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis.
5. Interaksi Obat
Obat A Obat B Tingkat Interaksi
 Fenofibrate Rosuvastatin Serius Meningkatkan efek karena sinergisme
farmakodinamik. Fenofibrate dapat
meningkatkan risiko rhabdomyolysis
ketika di kombinasi dengan statin untuk
menurun trigliserida dan meningkatkan
HDL. Jika tetap digunakan maka lakukan
monitoring dengan ketat. Gunakan
alternatif obat lain (ezetimibe).

Fenofibrate meningkatkan efek dari

glyburide dengan berkompetisi
Glyburide Signifikan membentuk ikatan protein plasma.
Signifikan interaksi dapat terjadi, lakukan
monitoring.
Rosuvastatin Glyburide Signifikan Glyburide meningkatkan toksisitas
rosuvastatin. Merupakan inhibitor
OATP1B1, dapat meningkatkan risiko
myopathy. Lakukan monitoring.
Hydrochloro- Metformin Minor / tidak Hydrochlorothiazide akan meningkatkan
thiazide signifikan efek metformin melalui mekanisme
kompetisi klirens tubular ginjal.

Ramipril Glyburide Signifikan Ramipril meningkatkan efek glyburide

interaksi melalui aksi sinergisme farmakodinamik.
mungkin terjadi Monitoring dengan ketat.

6. Efek samping
Obat Efek samping Keterangan
Nyeri otot, myopathi, myositis, diare, flatulance, Pasien diingatkan tentang efek
Fenofibrate
pankreatitis, ulser peptik, kolelitiasis, depresi samping yang mungkin terjadi.
 CNS, disarithmia, pulmonari emboli, gangguan Efek yang mungkin terjadi
ginjal, anemia, leukopenia. berbeda antar invidu,
Keluhan abdominal ringan, ruam kulit, gatal, tergantung dengan respon
nyeri kepala, nyeri otot, kejang otot, lelah, dan tubuh.
Rosuvastatin gangguan tidur. Kenaikan konsentrasi
transminase. Efek samping yang jarang terjadi:
rhabdomiolisis dan miopati.
Anafilaksis, aneroksia, kebingungan, gangguan
hematopoetik, pusing, gangguan lambung,
kelelahan, sakit kepala, hiperkalemia,
Hydrochlorothiazide
hiperkolestro, hiperurisemi, hipotensi, metabolik
asidosis, nausea, pankreatitis, vertigo, dan
vomitting.
Batuk, hipotensi, pusing, angina pektoris, sakit
Metformin kepala, vomitting, vertigo, abnormalitas fungsi
ginjal, dan diare.
Gangguan saluran cerna, sakit kepala, gejala
hematologik, trombositopenia, agranulositosis,
Glyburide
anemia aplastik (jarang). Gangguan fungsi hati
dan ginjal pada pasien lanjut usia
Neutropenia, agranulosis, proteinuria,
Ramipril
glomerulusnefrosis, gagal ginjal akut.

7. Kegagalan Terapi
Tidak ditemukan kegagalan terapi dalam kasus ini, sejauh follow up yang dilakukan oleh
dokter pasien terus mengalami perkembangan peningkatan profil lipid. Kegagalan terapi
dalam suatu pengobatan dapat disebabkan oleh faktor psikososial, ketidakmampuan
ekonomi, kurangnya pemahaman pasien tentang terapi yang dia lakukan, dosis yang tidak
sesuai, dan pasien menggunakan obat lain tanpa sepengetahuan dokter. Kegagalan terapi
juga dapat disebabkan oleh petugas kesehatan yang tidak memberitahu cara penggunaan
obat dengan benar.