FORMULIR MESO

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AN Umur : 57
No.RM : 00-07-xx-xx BB/TB : -
Ruang : - Diagnosa : -

KRONOLOGI KEJADIAN
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan mata mengalami bengkak,
kemerahan dan gatal di kulit. Dari hasil wawancara, keluarga pasien sedang
mengkonsumsi beberapa obat yang didapat saat berobat dengan dokter bedah
setelah post operasi appendic. Obat digunakan mulai kemarin setelah pasien
pulang control. Pasien mulai konsumsi obat siang hari, 6 jam setelah konsumsi
obat, gejala mulai muncul. Dari penelusuran riwayat penggunaan obat, pasien
sedang mengkonsumsi beberapa obat sebagai berikut:

Tanggal
Nama obat
20/7 21/7
Cefixime 100 mg Siang Belum
kapsul 2x1 dan dikonsums
malam i
Ketoprofen 100 mg Siang
tablet 2x1 dan Pagi
malam

ASSESSMENT MESO
NARANJO TOOL ASSESSMENT
Scale
No
Pertanyaan Tidak
. Ya Tidak
Diketahui
1. Apakah ada laporan +1 0 0
 efek samping obat yang
serupa?
Skor :
Ya (+1),
Berdasarkan case report oleh Eva Rebelo, dkk (2016) menyatakan bahwa
ada 63 kasus (28%) dari glongan NSAID derivat asam propionic
(ibuprofen, ketoprofen, desketoprofen) yang dapat menyebabkan efek
samping hipersensitivitas seperti urticaria/angioderma sekitar 60%.
Waktu paruh ketoprofen adalah 3 jam pada dewasa dan 5 jam pada orang
tua, dapat memungkinkan kejadian efek samping tersebut setelah 6 jam
pemakaian ketoprofen.
Sedangkan waktu paruh cefixim pada orang dewasa adalah 2,3-2,5 jam
sehingga sangat kecil menyebabkan efek samping setelah 6 jam
pemakaian cefixim.
2. Apakah efek samping
obat terjadi setelah
+2 -1 0
pemberian obat yang
dicurigai?
Skor :
Iya (+2), efek samping terjadi 6 jam setelah penggunaan obat.
Waktu paruh ketoprofen adalah 3 jam pada dewasa dan 5 jam pada orang
tua, dapat memungkinkan kejadian efek samping tersebut setelah 6 jam
pemakaian ketoprofen.
3. Apakah efek samping
obat membaik setelah
obat dihentikan/obat +1 0 0
antagonis khusus
diberikan?
Skor :
Tidak tahu (0), karena tidak diketahui apakah pasien membaik setelah
obat dihentikan/obat antagonis diberikan. Perlu dilakukan assesement
tambahan ke pasien terkait pertanyaan ini.
4. Apakah efek samping +2 -1 0
 obat terjadi berulang
setelah obat diberikan
kembali?
Skor :
Tidak tahu (0), karena tidak diketahui apakah pasien mengalami efek
samping berulang setelah obat diberikan kembali. Perlu dilakukan
assesement tambahan ke pasien terkait pertanyaan ini.
5. Apakah ada alternatif
penyebab yang dapat
menjelaskan -1 +2 0
kemungkinan terjadinya
efek samping obat?
Skor :
Iya (-1), alternatif penyebab lain
Berdasarkan case report oleh Deva Rao, dkk (2018) menyatakan bahwa
cefixim 200 mg peroral dapat menimbulkan efek samping
hipersensitivitas dan dapat menginduksi steven jonson syndrome, yang
ditandai dengan gejala yang timbul seperti ruam yang gatal dan
kemerahan pada kulit dan mata disertai ulkus dan pembengkakan pada
mulut.
6. Apakah efek samping
obat muncul kembali
-1 +1 0
ketika plasebo
diberikan?
Skor :
Tidak tahu (0), karena tidak diketahui apakah pasien mengalami efek
samping setelah plasebo diberikan. Perlu dilakukan assesement tambahan
ke pasien terkait pertanyaan ini.
7. Apakah obat yang +1 0 0
dicurigai terdeteksi di
dalam darah atau cairan
tubuh lainnya dengan
konsentrasi yang
 toksik?
Skor :
Tidak tahu (0), karena belum dilakukan pemeriksaan kadar obat dalam
darah pasien. Perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan,
8. Apakah efek samping
obat bertambah parah
ketika dosis obat
ditingkatkan atau +1 0 0
bertambah ringan ketika
obat diturunkan
dosisnya?
Skor :
Tidak tahu (0), karena belum dilakukan pengujian lanjutan ketika dosis
obat ditingkatkan atau dikurangi.
9. Apakah pasien pernah
mengalami efek
samping obat yang +1 0 0
sama atau dengan obat
yang mirip sebelumnya?
Skor :
Tidak tahu (0), karena belum ada informasi lengkap terkait riwayat efek
samping yang pernah dialami pasien. Perlu Perlu dilakukan assesement
tambahan ke pasien terkait pertanyaan ini.
TOTAL SCORE = 2 /Possible ADR (cukup mungkin terjadi)
Total Score:
>9 = definite ADR
5-8 = probable ADR
1-4 = possible ADR
0 = doubtful ADR
LAMPIRAN 1. JURNAL TERKAIT EFEK SAMPING KETOPROFEN
LAMPIRAN 2. JURNAL TERKAIT EFEK SAMPING CEFIXIM