1

PEMBELAJARAN KLINIK DALAM

PHARMACEUTICAL CARE
ASMA BRONKHIALE DI LILY
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.M

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Masuk: 20 November jam 09.00 WIB

DX Medis : Asma Bronkhiale

No Register : 041234

Jaminan : BPJS
Alamat : Wedung RT 02 / RW 05, Demak

B. SUBJEKTIF
Keluhan utama : Sesak nafas sejak tadi malam dan rasanya ampeg,sesek (+)

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam. Batuk disertai sekret kental
yang sulit keluar. Selama dua minggu terakhir ini klien sudah tiga kali
mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum
amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak
berkurang kemudian klien dibawa ke RSUD Sunan Kalijaga Demak
 2

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan
sesak nafas sering kambuh. Sesak kambuh terutama bila Cuaca pada
malam hari udaranya dingin.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah tidak
pernah kambuh
4. Riwayat alergi
Klien tidak ada riwayat alergi saat minum obat-obatan yang dibeli di
apotek

C. OBJEKTIF
1. Tanda Vital
a. IGD
Kondisi umum: Lemah Kesadaran: Compos mentis / sadar
penuh, sesak nafas (+), terdengar suara nafas ( + / mengii ), batuk tidak
bisa keluar sekretnya
TD : 100 /70 mmHg N : 120 x/menit RR : 35 x/menit
T : 36,8⁰C GCS : E4 V5 M6
b. Rawat Inap ruang lily
Kondisi umum: Lemah Kesadaran: Compos mentis / sadar
penuh, sesak nafas ( + ), terdengar suara nafas ( +/ mengii ), batuk tidak
bisa keluar sekretnya.
TD : 120/ 70 mmHg N : 110 x/menit RR : 33 x/menit
T : 36 6⁰C GCS : E4 V5 M6
2. Kondisi klinik
20 november 2020
Parameter 22 23 24
20 21
Nyeri - - - - -
Lemas + + + - -
Sesak + + + - -
 3

Batuk + + + + +

Skala nyeri pasien : 0 ( tidak nyeri )

Lokasi :-

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hb : 11,8 gr %
Ht : 34,4 %
Leuko : 9500 mmk/l
Trombo : 234.000/ui
GDS : 100 mg/dl
Rapid test IgG dan IgM : Non reaktif
b. Foto Rontgen
Tak ditemukan kelainan pada organ jantung dan paru

D. Profil Pengobatan
1. Terapi IGD :
 4

a. Infus D 5%+ Drip aminopilin 1ampul – 20 tetes/menit

b. Nebulizer (Fulmicort+ Ventolin)
c. Dexamethason 3 x1 ampul
d. Salbutamol tb 3x1
e. Oksigen NRM 8 Lpm

2. Terapi Rawat Inap

20 NOVEMBER 2020
Obat Dosis Rute
20 21 22 23 24
Rawat Inap
3 x 5mg i.v √ √ √ - -
Dexamethason 3 x 5 mg i.v √ √ √ - -
3x 5 mg i.v √ √ √ - -
3x 0,5 mg p.o - - - √ √
Ventolin 3x 1ampul i.v √ √ √ - -
Pulmicort 3x 1 ampul i.v √ √ √ - -
Aminophilin 1x 1 ampul i.v √ √ √ - -
Salbutamol 3x 5 mg p.o √ √ √ √ √
Ambroxol 3x 30 mg p.o - - - √ √
Levofloxacin 1x500 mg p.o √ √ √ √ √
 5

E. SOAP

Subyektif/Obyektif ASSESMENT PLANNING

Problem Indikasi Monitoring
Subyektif/ obyektif Terapi Analisis DRP
Medik Pasien Rekomendasi
Asma Subyektif: Injeksi : untuk golongan obat Interaksi obat Monitoring :
bronkhiale sesak nafas sejak Dexamethason mengatasi kortikosteroid -penggunaan obat Tanda vital
tadi malam & 3 X 5mg peradangan, bersama
rasanya ampeg reaksi alergi, aminoglutethimide,dpt Rekomendasi :
dan penyakit menurunkan kadar Dewasa: dosis awal
autoimun. dexamethason melalui 0,5–9 mg per hari.
induksi enzim Dosis maksimal 1,5
Obyektif: mikrosomal,shg mg per hari.
TD= 120/70mm/Hg mengurangi efek Anak-anak: dosis
N =110 x/menit farmakologis awal 0,02–0,3
RR= 33 x/menit dexamethason mg/kgBB/hari,
T : 36 6⁰C -Kortikosteroid dpt dibagi ke dalam 3–4
S= 36⁰C meningkatkan konsumsi. Dosis
GCS : E4 V5 M6 konsentrasi glukosa akan disesuaikan
darah,oleh krn itu dengan tingkat
 6

Batuk tapi sekret penyesuaian dosis keparahan dan

tidak bisa keluar, obat mgkn di respons pasien.
terdengar suara nafas perlukan
(mengii) Efek diuretik
berkurang dengan
salisilat
Nebulizer untuk bronkodilatasi Interaksi obat Monitoring :
ventolin 3x 2,5 mengatasi (melebarkan Obat ventolin tidak Tanda vital
mg penyakit pada saluran boleh digunakan
saluran pernapasan) bersamaan dengan Rekomendasi :
pernapasan, karena otot obat penghambat β Dewasa dan anak
seperti asma bronkus (saluran yang tidak selektif diberi dosis awalnya
dan penyakit pernapasan) misalnya: sebanyak 2.5 mg,
paru obstruktif mengalami - Propranolol. kemudian dapat
kronis relaksasi -Golongan obat ditingkatkan menjadi
(PPOK). (pengenduran monoamin oksidase 5 mg. Penggunaan
saraf). inhibitor. dapat diulangi
sebanyak 4 kali
sehari.
 7

Nebulizer untuk Pulmicort Interaksi obat: Monitoring:

Pulmicort mengobati mengandung zat Dapat berinteraksi Tanda vital
3x 1 mg penyakit aktif Budesonide. dengan obat
saluran Budesonide Ketoconazole dan Rekomendasi :
pernafasan, mencegah atau itraconazole Dewasa dan anak
misalnya pada mengendalikan ≥12 tahun 1- 2 mg
penderita peradangan. dua kali sehari (pagi
Asma bronkial. & malam).
Pemeliharaan: 0,5-1
mg dua kali sehari.
Anak 3 bulan-12
tahun: 0,5 - 1 mg dua
kali sehari.
Pemeliharaan: 0,25-
0,5 mg dua kali
sehari.
Injeksi untuk Aminophylline Interaksi obat Monitoring :
aminophilin meringankan bekerja dengan Meningkatkan risiko Tanda vital
1 x 240 mg dan mengatasi cara membuka keracunan jika Kondisi klinis pasien
 8

serangan asma saluran digunakan bersama

bronchial. pernapasan di dengan obat golongan Rekomendasi:
paru-paru, xanthine lainnya, Sesak napas akut
sehingga udara seperti teofilin (intravena) :
dapat mengalir ke Dosis pemuatan:
dalam paru tanpa diberikan dosis 5 mg
hambatan / kg berat badan atau
250-500 mg melalui
injeksi atau infus
lambat.
Dosis pemeliharaan:
0,5 mg / kg berat
badan/ jam. Dosis
maksimal: 25 mg /
menit.

Salbutamol Bronkospasme .golongan Interaksi obat : Monitoring:

tablet pada semua bronkodilator Tidak ada interaksi Tanda vital
3x 4 mg jenis asma dengan obat
 9

bronkial, ambroxol, Rekomendasi :

bronkritis levofloxacin, Dewasa : 1-2 tablet
kronik, dan dexamethason 3-4 kali sehari,
emfisema Anak-anak usia 6-12
tahun : 1 tablet
sehari 3 kali, Anak
usia 2-6 tahun : 1/2
tablet 3 kali sehari.

Ambroxol untuk obat golongan Interaksi obat: Monitoring :

tablet mengencerkan mukolitik Tidak meninbulkan Tanda- tanda vital
3 x 30 mg dahak yang interaksi dengan obat Awasi kondisi pasien
mengental salbutamol,
pada dexamethason, Rekomendasi :
tenggorokan levofloxacin dewasa umumnya
agar lebih sebanyak Ambroxol
mudah HCl 30mg sampai
dikeluarkan 120 mg setiap
lewat batuk.  harinya.
Levofloxacin untuk obat antibiotik Interaksi obat Monitoring
 10

tablet mengobati golongan Meningkatkan risiko Tanda- tanda vital

1 x 500 mg penyakit akibat quinolon kerusakan tendon jika Rekomendasi:
infeksi bakteri digunakan bersama Dosis: 250-500 mg
obat golongan per hari. Durasi
kortikosteroid pengobatan
bervariasi mulai dari
3 hari hingga 8
minggu.
Tablet untuk golongan obat Interaksi obat: Monitoring :
dexamethason mengatasi kortikosteroid Menurunkan Tanda vital
3x 0,5 mg peradangan, efektivitas
reaksi alergi, dexamethason jika Rekomendasi:
dan penyakit bersamaan dengan Dewasa: dosis awal
autoimun. theofilin 0,5–9 mg per hari.
Dosis maksimal 1,5
mg per hari.
Anak-anak: dosis
awal 0,02–0,3
mg/kgBB/hari,
 11

dibagi ke dalam 3–4

konsumsi
 12

DASAR TEORI
ASMA BRONCHIALE

1.Pengertian Asma

Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena
hiperaktivitas pada rangsangan tertentu, yang mengakibatkan peradangan,
penyempitan ini bersifat sementara (Wahid & Suprapto, 2013).

Asma merupakan penyakit jalan napas obstruktif intermitten, bersifat reversibel

dimana trakea dan bronchi berespon secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu
serta mengalami peradanganatau inflamasi (Padila, 2013)

Menurut Murphy dan Kelly (2011) Asma merupakan penyakit obstruksi jalan
nafas, yang revelsibel dan kronis, dengan karakteristik adanya mengi. Asma
disebabkan oleh spasma saluran bronkial atau pembengkakan mukosa setelah
terpajam berbagai stimulus.

Prevelensi, morbiditas dan martalitas asma meningkat akibat dari peningkatan

polusi udara.Jadi asma atau reactive air way disease (RAD)adalah penyakit
obstruksi pada jalan napas yang bersifat reversible kronis yang ditandai dengan
bronchopasme dengan karakteristik adanya mengi dimana trakea dan bronchi
berespon secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu serta mengalami peradangan
atau inflamasi

2.Etiologi

Asma Obstruksi jalan napas pada asma disebabkan oleh:

a.Kontraksi otot sekitar bronkus sehingga terjadi penyempitan napas.

b.Pembengkakan membrane bronkusc.Bronkus berisi mucus yang kental

Adapun faktor predisposisi pada asma yaitu:

12
 13

a.Genetik

Diturunkannya bakat alergi dari keluarga dekat, akibat adanya bakat alergi ini
penderita sangat mudah terkena asma apabila dia terpapar dengan faktor pencetus.

Adapun faktor pencetus dari asma adalah:

a.Alergen

Merupakan suatu bahan penyebab alergi. Dimana ini dibagi menjadi tiga, yaitu:

1)Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan seperti debu, bulu binatang,
serbuk bunga, bakteri, dan polusi.

2)Ingestan, yang masuk melalui mulut yaitu makanan dan obat-obatan tertentu
seperti penisilin, salisilat, beta blocker, kodein, dan sebagainya.

3)Kontaktan, seperti perhiasan, logam, jam tangan, dan aksesoris lainnya yang
masuk melalui kontak dengan kulit.

b.Infeksi saluran pernapasan

Infeksi saluran pernapasan terutama disebabkan oleh virus.

Virus Influenza merupakan salah satu faktor pencetus yang paling sering

menimbulkan asma bronkhial, diperkirakan dua pertiga penderita asma dewasa

serangan asmanya ditimbulkan oleh infeksi saluran pernapasan (Nurarif &
Kusuma, 2015)

c.Perubahan cuaca

Cuaca lembab dan hawa yang dingin sering mempengaruhiasma, perubahan cuaca
menjadi pemicu serangan asma.

d.Lingkungan kerja

13
 14

Lingkungan kerja merupakan faktor pencetus yang menyumbang 2-15% klien

asma. Misalnya orang yang bekerja di pabrik kayu, polisi lalu lintas, penyapu
jalanan.

e.Olahraga

Sebagian besar penderita asma akan mendapatkan serangan asma bila sedang
bekerja dengan berat/aktivitas berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan asma.

Stress Gangguan emosi dapat menjadi pencetus terjadinya serangan asma, selain
itu juga dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala
asma harus segera diobati penderita asma yang mengalami stres harus diberi
nasehat untuk menyelesaikan masalahnya.(Wahid & Suprapto, 2013).

3.Patofisiologi Asma

Patofisiologi dari asma yaitu adanya faktor pencetus seperti debu, asap rokok,
bulu binatang, hawa dingin terpapar pada penderita. Benda-benda tersebut setelah
terpapar ternyata tidak dikenali oleh sistem di tubuh penderita sehingga dianggap
sebagai benda asing (antigen). Anggapan itu kemudian memicu dikeluarkannya
antibody yang berperan sebagai respon reaksi hipersensitif seperti neutropil,
basophil, dan immunoglobulin E. masuknya antigen pada tubuh yang memicu
reaksi antigen akan menimbulkan reaksi antigen-antibodi yang membentuk ikatan
seperti key and lock (gembok dan kunci). Ikatan antigen dan antibody akan
merangsang peningkatan pengeluaran mediator kimiawi seperti histamine,
neutrophil chemotactic show acting, epinefrin, norepinefrin, dan prostagandin.
Peningkatan mediator kimia tersebut akan merangsang peningkatan permiabilitas
kapiler, pembengkakan pada mukosa saluran pernafasan (terutama bronkus).
Pembengkakan yang hampir merata pada semua bagian pada semua bagian
bronkus akan menyebabkan penyempitan bronkus (bronkokontrikis) dan sesak
nafas.Penyempitan bronkus akan menurunkan jumlah oksigen luar yang masuk
saat inspirasi sehingga menurunkan ogsigen yang dari darah. kondisi ini akan

14
 15

berakibat pada penurunan oksigen jaringan sehingga penderita pucat dan lemah.
Pembengkakan mukosa bronkus juga akan meningkatkan sekres mucus dan
meningkatkan pergerakan sillia pada mukosa. Penderita jadi sering batuk dengan
produksi mucus yang cukup banyak (Harwina Widya Astuti 2010).

4.Manifestasi Klinis Asma

Menurut (Padila, 2013)adapun manifestasi klinis yang dapat ditemui pada pasien
asma diantaranya ialah:

a.Stadium Dini

Faktor hipersekresi yang lebih menonjol

1)Batuk berdahak disertai atau tidak dengan pilek

2)Ronchi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang timbul

3)Wheezing belum ada

4)Belum ada kelainan bentuk thorak

5)Ada peningkatan eosinofil darah dan IgE

6)BGA belum patologis

Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan:

1)Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum

2)Wheezing

3)Ronchi basah bila terdapat hipersekresi

4)Penurunan tekanan parsial O2b.

Stadium lanjut/kronik

15
 16

1)Batuk, ronchi

2)Sesak napas berat dan dada seolah-olah tertekan

3)Dahak lengket dan sulit dikeluarkan

4)Suara napas melemah bahkan tak terdengar (silent chest)

5)Thorak seperti barel chest

6)Tampak tarikan otot stenorkleidomastoideus

7)Sianosis5)BGA Pa O2 kurang dari80%

Terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kiri dan kanan pada Ro paru

7)Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis respiratorik

5.Pemeriksaan Diagnostik Asma

1)Pemeriksaan laboratorium

a.Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan untuk melihat adanya:

a)Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dan kristal eosinopil.

b)Spiral curshman, yakni merupakan castcell (sel cetakan) dari cabang bronkus.

c)Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkusd)Netrofil dan eosinofil

yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat mukoid dengan viskositas yang
tinggi dan kadang terdapat muscus plug.

b.Pemeriksaan darah

a)Analisa Gas Darah pada umumnya normal akan tetapi dapat terjadi hipoksemia,
hipercapnia, atau sianosis.

16
 17

b)Kadang pada darah terdapat peningkatan SGOT dan LDH

c)Hiponatremia dan kadar leukosit kadang diatas 15.000/mm3yang menandakan

adanya infeksi.

d)Pemeriksaan alergi menunjukkan peningkatan IgE pada waktu serangan dan

menurun pada saat bebas serangan asma.

2) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien asma dapat dilakukan berdasarkan

manifestasi klinis yang terlihat, riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium
(Sujono riyadi & Sukarmin, 2009).

Adapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah:

1)Tes Fungsi Paru

Menunjukkan adanya obstruksi jalan napas reversible, cara tepat diagnosis asma
adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator.

Pemeriksaan spirometri dilakukan sebelum atau sesudah pemberian aerosol

bronkodilator (inhaler atau nebulizer), peningkatan FEV1 atau FCV sebanyak
lebih dari 20% menunjukkan diagnosis asma.

Dalam spirometry akan mendeteksi:

- Penurunan forced expiratory volume (FEV)

- Penurunan paek expiratory flow rate (PEFR)

- Kehilangan forced vital capacity (FVC)

- Kehilangan inspiratory capacity (IC)(Wahid & Suprapto, 2013)2)

c). Pemeriksaan Radiologi

17
 18

Pada waktu serangan menunjukkan gambaran hiperinflamasi paru yakni

radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diagfragma
yang menurun.

Pada penderita dengan komplikasi terdapat gambaran sebagai berikut:

1) Bila disertai dengan bronchitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah

2) Bila ada empisema (COPD), gambaran radiolusen semakin bertambah

3) Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrase paru.

4) Dapat menimbulkan gambaran atelektasis parue)Bila terjadi pneumonia

gambarannya adalah radiolusen pada paru.

d) Pemeriksaan Tes Kulit

Dilakukan untuk mencari faktor alergen yang dapat bereaksi positif pada asma
secara spesifik

e) Elektrokardiografi (Terjadi right axis deviationb)

Adanya hipertropi otot jantung (Right Bundle Branch Bockc) Tanda hipoksemia
yaitu sinus takikardi, SVES, VES, atau terjadi depresi segmen ST negatif

f) Scanning paru

Melalui inhilasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama serangan asma
tidak menyeluruh pada paru-paru(Wahid & Suprapto, 2013)

6.Pencegahan Asma

Menurut Sundaru & Sukamto (2014), usaha-usaha pencegahan asma antara lain:
menjaga kesehatan, menjaga kebersihan lingkungan, menghindarkan faktor
pencetus serangan asma dan menggunakan obat-obat antiasma. Menghindari
alergen pada bayi dianjurkan dalam upaya menghindari sensitisasi atau

18
 19

pencegahan primer. Beberapa study terakhir menyatakan jika kontak dengan

hewan peliharaan seperti kucing sedini mungkin tidak dapat menghindari alergi,
sebaliknya kontak sedini mungkin dengan kucing dan anjing mampu mencegah
terserang alergi lebih baik ketimbang menghindari hewan-hewan tersebut.
Berbagai studi menunjukkan bahwa ibu merokok selama kehamilan akan
mempengaruhi perkembangan paru anak, dan bayi dari ibu perokok, 4 kali lebih
sering mendapatkan mengi dalam tahun pertama kehidupannya. Ibu yang
merokok selama kehamilan akan dapat berefek pada sensitisasi alergen, walaupun
hanya sedikit yang terbukti. Sehingga disimpulkan merokok dalam kehamilan
berdampak pada perkembangan paru, meningkatkan frekuensi gangguan mengi
pada bayi, tetapi mempunyai peran kecil pada terjadinya asma alergi di kemudian
hari. Sehingga jelas bahwa pajanan asap rokok lingkungan baik periode prenatal
maupun postnatal (perokok pasif) mempengaruhi timbulnya gangguan atau
penyakit dengan mengi.

7. Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan karena penyakit asma menurut

(Wahid & Suprapto, 2013)yaitu:

a.Status Asmatikus: suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut yang
bersifat refrator terhadap pengobatan yang lazimdipakai.

b.Atelektasis: ketidakmampuan paru berkembang dan mengempis

c.Hipoksemia

d.Pneumothoraks

e.Emfisema

f.Deformitas Thoraks

g.Gagal Jantung

19
 20

8. Penatalaksanaan

Adapun penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk pasien asma yaitu:

a.Prinsip umum dalam pengobatan asma:

1)Menghilangkan obstruksi jalan napas.

2)Menghindari faktor yang bisa menimbulkan serangan asma.

3)Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit asma dan

pengobatannya

b.Pengobatan pada asma

1) Pengobatan farmakologia

a. Bronkodilator: obat yang melebarkan saluran napas. Terbagi menjadi dua

golongan, yaitu:

(1)Adrenergik (Adrenalin dan Efedrin), misalnya terbutalin/bricasama.

(2)Santin/teofilin (Aminofilin)

b. Kromalin

Bukan bronkhodilator tetapi obat pencegah seranga asma pada penderita anak.
Kromalin biasanya diberikan bersama obat anti asma dan efeknya baru terlihat
setelah satu bulan.

c.Ketolifen

Mempunyai efek pencegahan terhadap asma dan diberikan dalam dosis dua kali
1mg/hari. Keuntungannya adalah obat diberikan secara oral.

d.Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg jika tidak ada respon maka segera

penderita diberi steroid oral

20
 21

2) Pengobatan non farmakologia

a). Memberikan penyuluhan

b)Menghindari faktor pencetus

c)Pemberian cairan

d)Fisioterapi napas (senam asma)

e)Pemberian oksigen jika perlu(Wahid & Suprapto, 2013)

3) Pengobatan selama status asmathikus

a).Infus D5:RL = 1 : 3 tiap 24 jam

b)Pemberian oksigen nasal kanul 4 L permenit

c)Aminophilin bolus 5mg/ KgBB diberikan pelan-pelan selama 20 menit

dilanjutkan drip RL atau D5 mentenence (20 tpm) dengan dosis 20 mg/kg bb
per 24 jam

d)Terbutalin 0.25 mg per 6 jam secara sub kutan

e).Dexametason 10-2-mg per 6 jam secara IV

f)Antibiotik spektrum luas(Padila, 2013)

21
 22

DAFTAR PUSTAKA
1. Hudak & Gallo, Keperawatan Kritis, Edisi VI,Vol I, Jakarta, EGC, 2001
2. Tucker S. Martin, Standart Perawatan Pasien, Jilid 2, Jakarta, EGC, 1998 Reeves.
Keperawatan Medikal Bedah. Ed 1. Jakarta : Salemba Medika; 2001
3. Halim Danukusantoso, Buku Saku Ilmu Penyakit Paru, Jakarta, Penerbit
Hipokrates , 2000
4. Smeltzer, C . Suzanne,dkk, Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol
1. Jakarta , EGC, 2002
5. Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Jakarta, EGC, 1997

22