PRAKTIKUM I FARMAKOTERAPI NYERI DAN SAKIT KEPALA JUDUL KASUS : MIGRAIN

I.

TUJUAN Agar mahasiswa dapat memahami dan mengevaluasi tatalaksana terapi pada penyakit yang berhubungan dengan nyeri.

II.

DASAR TEORI NYERI Nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan dan perjalanan emosional yang tidak menyenangkan dan terkait dengan kerusakan jaringan secara aktual maupun potensial yang menggambarkan tingkat kerusakannya. Patofisiologi nyeri meliputi serangkaian kejadian yang sangat kompleks di otak dan diperantarai oleh serabut saraf aferen untuk menghasilkan sebuah persepsi nyeri. Mekanisme terjadinya nyeri di saraf tepi dan saraf pusat bersifat dinamis dan dimodulasi oleh perubahan yang terjadi karena kerusakan jaringan. Pada nyeri akut, modulasi ini hanya sebentar dan pada kondisi tertentu dapat bertahan lama hingga berkembang menjadi nyeri kronis, sehingga berdasarkan durasinya nyeri dapat dibagi menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut dapat berguna sebagai peringatan untuk seseorang mengenai proses fisiologi di dalam tubuhnya, misalnya terjadi suatu penyakit ataupun kondisi lain yang membahayakan tubuh. Ketika nyeri akut tidak ditangani dengan benar serta terjadi bersamaan dengan stress dan reaksi refleks tertentu maka akan menyebabkan hipoksia, hiperkapnia, hipertensi, aktivitas jantung yang berlebihan dan permasalahan psikologis. Pada kondisi normal nyeri akut akan hilang dengan cepat sejalan dengan proses penyembuhan penyakit. Pada kondisi tertentu rasa nyeri akan terus bertahan hingga berbulan-bulan dan berkembang menjadi nyeri kronis. Nyeri kronis terbagi menjadi empat tipe yaitu (1) nyeri yang masih terus berlangsung sejak terjadinya nyeri akut walaupun penyakit akut tersebut telah sembuh, (2) nyeri yang terkait dengan penyakit kronis, (3) nyeri yang tidak diketahui penyebabnya, dan (4) nyeri akut dan kronis yang terkait dengan penyakit kronis. Penderita nyeri kronis seringkali memiliki masalah psikologis karena rasa takut dan ingatannya akan rasa nyeri yang dialaminya dan kebanyakan dari mereka tergantung obat untuk mengatasi nyeri.

Berdasarkan neuropatofisiologisnya, nyeri dibagi menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik. Pada nyeri nosiseptif memberikan gambaran mengenai terjadinya nyeri akut sedangkan nyeri neuropatik dapat menggambarkan kejadian nyeri kronis. Nyeri nosiseptif dibagi menjadi nyeri perifer dimana nyeri berasal dari kulit, tulang, sendi, otot, dan jaringan konektif dan pada nyeri perifer, rasa nyeri berasal dari organ dalam seperti usus besar atau pancreas. Pada nyeri neuropatik, rasa nyeri datang terus menerus karena proses abnormal di sarf perifer maupun saraf pusat. Mekanisme nyeri ini mungkin berkaitan dengan sistem endogenus dinamis yang alami. Kerusakan saraf dan stimulasi yang terus menerus dapat mengakibatkan kerusakan secara anatomi maupun biokimiawi tubuh. Hal ini menghasilakn stimulasi nyeri secara spontan yaitu rasa terbakar, tingling, shocklike, shooting, hyperalgesia atau allodyna (Dipiro, 2005) MIGRAIN Migrain merupakan salah satu keluhan nyeri kepala yang banyak dijumpai di masyarakat. Migrain adalah suatu sakit kepala kambuhan dengan intensitas sedang sampai berat yang terkait dengan sindrom anatomis, neurologis, dan saluran cerna. Migrain diklasifikasikan menjadi migrain dengan aura dan migrain tanpa aura. Saat ini dipercaya bahwa neuronal dysfunction adalah penyebab dasar dari patofisiologi migrain. Aura berkaitan dengan menurunnya aliran darah ke otak dan berkurangnya gelombang aktivitas elektrik yang disampaikan ke korteks serebral. Patofisiologi migrain adalah sebagai berikut : Neuronal dysfunction

Aktivitas di sistem trigeminovaskuler

Pelepasan neuropeptida vasoaktif (substansi P, neurokinin, calcitonin-gene related peptide)

Vasodilatasi, ekstravasasi plasma, dan inflamasi Migrain biasanya terjadi antara 4-72 jam dengan intensitas sedang sampai berat. Gejala migrain yang sering terjadi adalah mual, muntah, phonophobia, photophobia. Tidak semua gejala akan muncul saat terjadi serangan.

Terapi pada migrain dibagi menjadi dua kelompok yaitu terapi preventif dan terapi abortif (terapi pada serangan akut). Terapi preventif dimaksudkan untuk mengurangi frekuensi, durasi, dan intensitas serangan. Sedangkan terapi abortif dimaksudkan untuk menghilangkan nyeri kepala serta gejala-gejala yang menyertai ketika migrain sedang berlangsung. Terapi preventif sebaiknya dilakukan jika : Jika serangan lebih dari dua kali seminggu Serangan migrain tidak sering tetapi sekali datang berlangsung lama (lebih dari 48 jam) dan tidak teratasi dengan terapi akut. Serangan migrain dapat diperkirakan datangnya (misalnya pada saat menstruasi) Serangan disertai aura yang berkepanjangan Nyeri yang dirasakan sangat ekstrim Mereka yang kontraindikasi terhadap obat-obat yang digunakan pada terapi migrain akut.

III. KASUS DAN PENGEMBANGAN Ny PD (54 kg, 28 tahun), ibu muda yang sedang menyusui anak pertamanya yang baru berusia sebulan, datang ke dokter dengan keluhan utama adanya nyeri kepala mendadak dan berdenyut-denyut, mual, muntah, gangguan penglihatan seperti adanya kilatan cahaya juga pernah dia alami akhir-akhir ini. Serangan sakit kepalanya mulai sering muncul sejak 1,5 tahun yang lalu. Sebulan bisa sampai 3-4 kali, dan salah satu diantaranya biasanya terjadi menjelang periode menstruasi. Ibuprofen 200 mg 2 tablet setiap 6 jam tidak menyembuhkannnya. Data klinis yang mendukung :

Tekanan darah : 140/90 mmHg Berat badan : 54 kg Tinggi badan : 160 cm Gejala yang dialami adalah nyeri kepala mendadak dan berdenyut-denyut, mual, muntah, gangguan penglihatan (adanya kilatan cahaya). IV. ANALISIS KASUS DAN PEMBAHASAN Dari kasus tersebut, disimpulkan bahwa Ny PD mengalami migrain yang disertai aura karena disertai gangguan penglihatan. Terapi yang diberikan adalah terapi abortif dan terapi profilaksis. Terapi abortif untuk mengatasi serangan awal migraine secara cepat. Terapi profilaksis adalah pemberian obat setiap hari untuk mengurangi keparahan, frekuensi, dan lamanya serangan serta untuk meningkatkan respon terhadap terapi abortif.

Terapi abortif yang dipilih adalah obat golongan triptan, yaitu Sumatriptan. Pemilihan sumatriptan berdasarkan jurnal yang menyatakan bahwa Sumatriptan diekskresikan di ASI, namun jumlahnya dapat diabaikan sehingga aman bagi bayi. Merle Diamond (2001) menyatakan bahwa : Although sumatriptan is excreted in breast milk, the amount reaching the systemic circulation of a breast-feeding infant is probably negligible. Pemberian ibuprofen 200 mg sebagai terapi abortif dapat dihentikan dan digantikan dengan obat lain yang lebih poten, yaitu Sumatriptan. Terapi profilaksis harus dipertimbangkan diberikan pada migraine kambuhan yang menyebabkan keterbatasan aktivitas pasien, dan sering mengalami serangan. Ny PD telah mengalami migraine selama 1,5 tahun dan hampir terjadi setiap bulan. Frekuensinya sebanyak 3-4 kali dalam sebulan dan salah satu diantaranya terjadi menjelang periode menstruasi. Terapi profilaksis yang dipilih adalah obat golongan antagonis -adrenergik yaitu propranolol. Propranolol merupakan terapi lini pertama untuk profilaksis migrain. Dalam sebuah jurnal, Jay A.Van Gerpen, M.D et al. (2000) menyatakan bahwa : a betablocker is a good first choice. Selain itu, propranolol menjadi pilihan karena berdasarkan jurnal yang ditulis oleh Roberto G. Chaves dan Joel A. Lamounier, propranolol termasuk dalam obat yang cocok digunakan oleh ibu menyusui. Dalam jurnal tersebut dipaparkan, American Academy of Pediatrics (AAP) membuat klasifikasi obatobat ke dalam beberapa kategori. Propranolol masuk dalam kategori obat yang cocok bagi ibu menyusui. Roberto G. Chaves, Joel A. Lamounier (2004) menyatakan bahwa : In the latest revision, the AAP presented a new drug classification : ... Maternal medication usually compatible with breastfeeding. Pemberian anti mual harus dilakukan karena ada gejala mual dan muntah. Metoklopramid sebagai antiemetika dipilih karena aman untuk ibu menyusui. Selain itu, Metoklopramid dapat meningkatkan produksi ASI. Roberto G. Chaves, Joel A. Lamounier (2004) menyatakan bahwa : it is safe and effective in inducing and maintaining lactation. Ibu menyusui perlu suplemen tambahan seperti vitamin A, vitamin D, vitamin C, vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, vitamin B12, niasinamida, asam folat, besi II fumarat, serta iodium karena nutrisi-nutrisi tersebut harus selalu tercukupi jumlahnya di dalam ASI. Suplemen yang dipilih adalah Calmin-Af.

V. PEMILIHAN OBAT RASIONAL 1. Terapi abortif Sumatriptan Mekanisme aksi : agonis selektif dari reseptor 5-HT1B/1D Kontraindikasi : penyakit jantung iskemik, tekanan darah tinggi tidak terkontrol, gangguan serebrovaskular Efek samping : kesemutan, fatigue, pusing, wajah memerah, mengantuk

2. Terapi profilaksis Propranolol Mekanisme aksi : antagonis -adrenergik Kontraindikasi : gagal jantung, asma Efek samping Verapamil Mekanisme aksi : calcium channel blocker Kontraindikasi : hipersensitif terhadap verapamil, bradikardi, hipotensi (TD sistolik < 90mmHg) Efek samping 3. Antiemetika Metoklopramid Mekanisme aksi : meningkatkan kontraksi otot di saluran pencernaan bagian atas. Hal ini mempercepat pengosongan lambung Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap metaproterenol Efek samping Dimenhidrinat Mekanisme aksi : H1 blocker Kontraindikasi : asma Efek samping : pusing, mengantuk, mulut kering : sedasi, diare, depresi, ruam, efek ekstrapiramidal : hipotensi, konstipasi : mengantuk, bradikardi, hipotensi

4. Suplemen Calmin-Af (Combiphar) Indikasi : Suplemen makanan selama masa kehamilan dan setelah melahirkan

Kontraindikasi : Efek samping : Folamin ((Dexa Medica) Indikasi : Nutrisi tambahan selama masa kehamilan dan setelah melahirkan

Kontraindikasi : Hipersensitif, kandungan flour dalam air minum atau makanan Efek samping : -

VI. EVALUASI OBAT TERPILIH 1. Terapi abortif Sumatriptan (Cetatrex - Soho) Dosis Frekuensi Durasi Interaksi obat Analisis biaya : 100 mg : 1x sehari : jika perlu (saat terjadi serangan migren) : tidak ada : Strip 2 kaplet = Rp 41.000 @ Rp 20.500 x 1 x 8 = Rp 164.000,2. Terapi profilaksis Propranolol tablet 40 mg Dosis Frekuensi Durasi Interaksi obat Analisis biaya : 40 mg : 2x / hari (sebelum makan) : 2 bulan : tidak ada : HET= Rp 102,73/ tablet @ Rp102,73 x 120 = Rp 12327,6 = Rp 12500,3. Anti emetika Metoklopramida ( Vilapon - Metiska Farma) Dosis Frekuensi Durasi Interaksi obat Analisis biaya : 10 mg : 1x/ hari : jika perlu : tidak ada : 10 mg x 10 x 10 (Rp 61.000,-) @ Rp 610 x 1 x 8 = Rp 4880,4. Suplemen Calmin-Af (Combiphar) Dosis Frekuensi Durasi Interaksi obat Analisis biaya : sehari 1 kaplet : 1x/hari : 30 hari : tidak ada : botol 30 kaplet Rp 14.750,-

VII. MONITORING & FOLLOW UP Monitoring frekuensi, intensitas, dan durasi migrain Monitoring efek samping yang terjadi atau keluhan lain mengingat kondisi pasien yang sedang menyusui Pemeriksaan tekanan darah Evaluasi terapi profilaksis setelah 2-6 bulan, apakah dilanjutkan atau tidak.

VIII. KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI KEPADA PASIEN Pasien menyusui terlebih dahulu sebelum minum obat. Hindari makanan tertentu yang dapat menjadi pemicu, terutama yang banyak mengandung tiramin (keju), sulfit (anggur), nitrat (kacang, daging olahan). Sarankan pasien untuk banyak istrirahat terutama ketika bayinya sedang tidur, lebih baik tidur di tempat gelap untuk mengurangi serangan migrain. Simpan obat di tempat yang sejuk dan kering. Beritahukan efek samping yang mungkin terjadi selama pengobatan. Sarankan pasien untuk segera menghubungi dokter atau apoteker apabila timbul efek samping. Gunakan obat sesuai aturan pakai. Konsumsi makanan yang banyak mengandung protein, vitamin, mineral. Perbanyak minum air putih. Konsultasikan tentang penggunaan Sumatriptan dan Propranolol setiap berobat untuk menghindari pemberian obat yang menyebabkan interaksi dengan pengobatan lain.

IX. JAWABAN PERTANYAAN

1. Efek samping metoklopramid adalah hipertensi. Apa ada pilihan obat lain? (Niken Saraswati/8256) Jawab : Di dalam ISO, hipertensi adalah efek samping paling akhir sehingga prevalensi sedikit. Di samping itu, pasien juga menggunakan propranolol yang berfungsi sebagai antihipertensi 2. Suplemen Calmin-AF untuk ibu menyusui, alasan digunakan suplemen tersebut? (Rhadisty Mooryati/8238) Jawab : Kandungan Calmin-AF adalah vitamin A, C, D, B1, B2, B6, B12, asam folat, besi fumarat. Pemberian besi fumarat ditujukan untuk wanita dalam masa nifas Pada 6 bulan pertama bayi hanya mendapat asupan nutrisi dari ASI sehingga ibu harus mengonsumsi nutrisi yang penting seperti asam folat dan vitamin salah satunya dengan pemberian suplemen

3. Penggunaan terapi profilaksis dan terapi abortif, apakah bersamaan atau tidak? (Mba Okta) Jawab : Propranolol tidak perlu digunakan saat terjadi serangan migraine, cukup sumatriptan saja, tetapi tetap harus dilanjutkan saat tidak terjadi serangan. 4. Penentuan durasi 2 bulan, 8 hari, bagaimana? (Monica Verial/8241) Jawab : Terjadi kesalahan dalam penentuan durasi. Durasi pemakain sumatriptan adalah ketika terjadi serangan saja ( jika perlu). 2 bulan sebagai waktu percobaan untuk terapi profilaksis 5. Efek propranolol terhadap bayi? (Hesti Prihastuti/8136) Jawab : Maternal ratio propranolol adalah 1,5 dan tidak ada adverse effect yang dilaporkan dalam penggunaannya 6. Bagaimana pengatasan pemberian ASI untuk ibu menyusui yang sedang mengonsumsi obat? (Rinda Rahma Astrini/8257) Jawab : Disarankan untuk menyusui terlebih dahulu kemudian minum obat. Cara lainnya adalah dengan memompa ASI dan disimpan.

X. KESIMPULAN 1. Pada kasus ini pasien didiagnosis mengalami migraine dengan aura. Pemberian obat pada pasien dilakukan dengan penatalaksanaan terapi pada kondisi ibu menyusui. 2. Terapi farmakologi yang diberikan adalah : Terapi abortif ( saat terjadi serangan migraine) : sumatriptan Terapi profilaksis ( terapi pencegahan ) : propranolol, durasi 2 bulan Antiemetika : metoklopramid Suplemen : Calmin-AF untuk ibu menyusui 3. KIE yang perlu disampaikan kepada pasien adalah aturan pakai, efek samping obat, cara penyimpanan obat, cara pemakaian obat, dan interaksi obat dengan makanan maupun obat lain yang dapat terjadi.

XI. DAFTAR PUSTAKA Chaves, R.G. , Lamounier, J.A. 2004. Breastfeeding and maternal medications. Brazil : Sociedade Brasileira de Pediatria Diamond, Merle. 2001. Women Issues in Migrain. Chicago : Diamond Headache Clinic Gerpen, J.A.V., Hickey, S., Capobianco, D.J. 2000. Migraine: Diagnosis, Prevention And Treatment. Jacksonville : Jacksonville Medicine Sukandar, Elin Yulinah, dkk. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan Tim editor. 2011. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi edisi 11. Jakarta : PT Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia) Tim redaksi. 2011. ISO Indonesia Volume 46. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan

Mengetahui, Dosen jaga praktikum,

Yogyakarta, 25 Maret 2012

Praktikan, Prof. Dr. Zullies Ikawati, Apt Budi Setiawan (08244) Riski Arys Tiana (08245) Zakia Sufiatinur (08246) Faisal Rahman (08247)