Nama : Pipit Pitriyani

NIM : 31117181
Kelas : 3D Farmasi
Kelompok :4
LAMPIRAN 1
FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : - Ruang Rawat : -

Nama Pasien A
Umur 59 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Berat Badan -
Tinggi Badan -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Tekanan darah 150/92 mmHg 120/80 mmHg
Detak jantung 60 x/menit 60-100 x/menit
Pernafasan 18 x/menit 12-20 x /menit
SPO2 93% < 90%

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Natrium 141 mEg/L 135-145 mEg/L
Kalium 3,5 mEg/L 3,5-5,1 mEg/L
Clorida 106 mEg/L 98-109 mEg/L
Bikarbonat 26 mEg/L 23-28 mEg/L
Glukosa 121 mg/dL -
BUN 16 mg/dL 7-30 mg/dL
Kreatinin 1,7 mg/dL 0,6-1,2 mg/dL
CK 82 u/L 20-200 u/L
CK MB 1,2 mg/mL < 2,9
Troponin 0,154 ng/mL < 0,1
Leukosit 12.800 mm3 4000 - 11000

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

-

DIAGNOSIS
-

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

Nama Obat Regimen Indikasi
- - -

PEMANTAUAN (S.O.A.P)
Tgl Kondidi klinis ( Subjektif) Ttd Keterangan
NM : A
Usia : 59 th
JK : Laki - laki
Riwayat : Hipertensi, hiperlipidemia,
kardiovaskular.
Keluhan : Sakit dada, kepala sakit, mual, sakit
kaki kiri hilang setelah 1 jam kambuh
lagi 3 jam kemudian.

Tgl Kondisi klinis (Objektif) Ttd Keterangan

Tekanan darah : 150/92 mmHg
Detak jantung : 60 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
SPO : 93%
Hasil lab
Natrium : 141 mEg/L
Kalium : 3,5 mEg/L
Clorida : 106 mEg/L
Bikarbonat : 26 mEg/L
Glukosa : 121 mg/dL
BUN : 16 mg/dL
 Kreatinin : 1,7 mg/dL
CK : 82 u/L
CK MB : 1,2 mg/ml
Troponin : 0,154 ng/ml
Leukosit : 12.800 mm3
Neutrofil : 85 %
Lymposit : 9%
Monosit : 5%
Hematokrit : 44%

Hasil tes urine :

Benzodiazepin → negatif
Barbiturat → negatif
Kokain → negatif
2+ proteinuria → positif

Hasil ECG :
Iskemik
Hasil Radiograph
Kardiomegali

Tgl Masalah Terkait Obat (Assessment) Ttd Keterangan

1. Ada indikasi tidak tiobati
2. Leukosit → tinggi
3. Troponin → tinggi
4. Kreatinin → tinggi
5. Neutrofil → tinggi
6. TD → tinggi
7. Oksigen ↓ ˃ 95 %
8. Sakit dada, demam , mual, sakit pada kaki kiri
sakit pada saat duduk, hiperlipidemia
cerebrovaskular.

Tgl Rekomendasi (Plan) Ttd Keterangan

Diberikan :
 Aspirin 160 - 323 mg 2-3 tab
 Clopidogrel 300 mg
 Enoxsaparin 1 mg
 Hipertensi : Betabloker (propranolol), ACE-1
(Captopril 10,2 mg)
 Demam : Paracetamol 500mg 3x1 (Sprn)
 Sakit dada : Morfit sulfat (IV) 2,5-10 mg
Nitrat sublingual 1-5 mg 3x1
 O2 tidak diberikan
 Leukosit : Cefriaxone 2x1 50 kg/BB,
Cefixime
  Obat anti iskemik : Gol. Nitrat (Nitrogliserin
0,3-0,4 mg/5 menit )
 Hiperlipidemia : Gol. Statin (Atrovastatin
40 mg)
 GFR : 43 mL/menit

Monitoring :

Nama Obat Dosis Monitoring

Lakukan pemantauan viskositas darah,
160 mg – 325 mg dikhawatirkan terjadi pendarahan berlebih,
Aspirin
lakukan juga pemantauan kerja jantung
300 mg Lakukan pemantauan viskositas darah,
Clopidogrel
lakukan juga pemnatauan kerja jantung
Dosis awal 40 mg Lakukan pemantauan tekanan darah pasien
Propranolol setelah pemberian propranolol dengan
Dosis lanjutan 120
mg – 240 mg kombinasi golongan ACE-I.
Lakukan pemantauan suhu tubuh apakah
Paracetamol
500 mg mengalami penurunan, atau bahkan kembali
ke suhu normal
0.3 mg – 0.4 mg Lakukan pemnatauan penurunan gejala
Nitrogliserin
sesak atau tidak pada pasien
6.2 mg Lakukan pemantauan tekanan darah
Captrofil
Lakukan pemantauan LDL, jika kadar LDL
sudah normal, pemberian obat tetap harus
Atorvastatin 40 mg
diberikan, karena dikhawatirkan akan
terjadi kembali pembentukan flak
Lakukan pemantauan viskisitas darah dan
Enoksaparin 1 mg
pemantauan kinerja jantung.
Lakukan pemantauan terhadap system
Pemberian oksigen 2-3 L
pernapasan pasien
Ceftriaxone Max 2 gr Lakukan pemantauan leukosit

Konseling :
1. Aspirin
Administrasi : Berikan setelah makan, dengan makanan atau antasid untuk
meminimalkan iritasi lambung. Jangan menghancurkan atau meminta
pasien mengunyah kaplet enterik berlapis atau rilis waktunya. Simpan
bentuk oral pada suhu kamar dalam wadah tertutup rapat. Simpan
supositoria di lokasi yang dingin atau dinginkan. Jangan membeku.
 Penilaian : Dapatkan riwayat pasien, termasuk riwayat obat dan segala alergi
yang diketahui, khususnya terhadap tartrazine (pewarna kuning &
num; 5). Perhatikan asma, demam, dan polip hidung. Pastikan waktu
perdarahan dan waktu protrombin telah dievaluasi sebelum memulai
terapi jangka panjang dosis besar. Pantau tinja hemoglobin atau guaiac
(hemoccult) secara berkala selama terapi.
Edukasi : Instruksikan pasien untuk minum obat dengan makanan atau setelah
makan dan dengan segelas penuh air. Jelaskan bahwa antasida harus
dihindari dalam waktu 1 hingga 2 jam setelah konsumsi tablet salut
enterik. Beri tahu pasien untuk membuang aspirin yang memiliki bau
seperti cuka. Instruksikan pasien untuk melaporkan dering di telinga
atau pendarahan yang tidak biasa, memar, atau nyeri GI yang persisten.
Beri tahu pasien tentang diet yang dibatasi natrium untuk membatasi
penggunaan preparat aspirin effervescent atau buffered Perhatian orang
tua untuk menghindari pemberian aspirin kepada anak-anak atau
remaja dengan gejala seperti flu atau cacar air tanpa terlebih dahulu
berkonsultasi dengan dokter. Instruksikan pasien untuk menghindari
asupan minuman beralkohol atau depresan SSP lainnya.

2. Clopidogrel
Administrasi : Dosis umum adalah 1 tablet sekali sehari tanpa memperhatikan
makanan. Simpan pada suhu kamar yang terkontrol.
Penilaian : Dapatkan riwayat pasien, termasuk riwayat obat dan segala alergi yang
diketahui. Perhatikan riwayat penyakit tukak lambung dan gangguan
perdarahan. Pantau pasien untuk perdarahan atau memar yang tidak
biasa dan laporkan ke penyedia layanan kesehatan jika perlu. Pantau
pasien untuk GI, CNS, CV, dan efek samping muskuloskeletal.
Laporkan kepada penyedia layanan kesehatan jika diperhatikan dan
signifikan.
Edukasi : Jelaskan nama, dosis, aksi, dan potensi efek samping obat. Beri tahu
pasien bahwa setiap dosis dapat diminum tanpa memperhatikan
makanan. Beri tahu pasien bahwa mungkin diperlukan waktu lebih lama
daripada biasanya untuk menghentikan pendarahan saat mengonsumsi
obat ini, menyarankan pasien untuk melaporkan pendarahan yang tidak
 biasa atau memar ke penyedia layanan kesehatan tanpa penundaan.
Anjurkan pasien untuk memberi tahu penyedia layanan kesehatan
tentang penggunaan obat ini sebelum menjalani prosedur bedah atau gigi
dan sebelum obat baru diminum. Anjurkan pasien untuk tidak
mengonsumsi obat resep atau obat bebas atau suplemen makanan kecuali
disarankan oleh penyedia layanan kesehatan. Sarankan pasien bahwa
kunjungan tindak lanjut dan tes laboratorium mungkin diperlukan untuk
memantau terapi dan untuk menjaga janji.

3. Enoxaparin
Administrasi : Berikan hanya dengan injeksi SC dalam; enoxaparin tidak dapat
diberikan melalui injeksi IM atau IV. Dengan pasien berbaring, berikan
obat dengan injeksi SC. Administrasi alternatif antara dinding perut
anterolateral kiri dan kanan dan posterolateral. Masukkan seluruh
panjang jarum ke dalam lipatan kulit yang dipegang di antara ibu jari dan
jari telunjuk; tahan lipatan kulit selama injeksi. Jangan bercita-cita
menjadi jarum suntik;
Penilaian : Dapatkan riwayat pasien, termasuk riwayat obat dan segala alergi yang
diketahui. Tinjau riwayat kesehatan pasien untuk kondisi apa pun yang
dapat kontraindikasi enoxaparin. Tinjau catatan obat pasien untuk
penggunaan obat yang menimbulkan risiko khusus ketika digunakan
dengan enoxaparin (misalnya, antikoagulan, penghambat trombosit).
Dapatkan tes laboratorium gangguan perdarahan sebelum memberikan
enoxaparin untuk menilai gangguan perdarahan.

4. Propranolol
Administrasi : Berikan secara konsisten baik dengan atau tanpa makanan. Pasien yang
menggunakan kapsul yang dilepaskan secara berkelanjutan harus
menelannya utuh; menginstruksikan pasien untuk tidak menggigit,
membuka atau mengunyah kapsul. Berikan melalui rute IV hanya dalam
kasus aritmia yang mengancam jiwa atau yang terjadi di bawah anestesi
dan hanya di bawah pengawasan yang cermat (misalnya, tekanan vena
sentral, EKG). Simpan tablet / kapsul / larutan oral pada suhu kamar
dalam wadah kedap cahaya. Lindungi larutan injeksi dari cahaya.
 Berikan IV bentuk murni atau diencerkan dengan 10 ml D5W untuk
Injeksi. Berikan 1 mg atau kurang / menit; dapat diencerkan dalam 50
ml natrium klorida dan 1 mg diberikan lebih dari 10 hingga 15 menit.
Edukasi : Jelaskan bahwa dosis akan dikurangi secara bertahap sebelum berhenti.
Peringatkan bahwa penghentian tiba-tiba dapat menyebabkan nyeri dada
atau serangan jantung. Instruksikan pasien untuk minum obat pada
waktu yang sama setiap hari. Ajari pasien cara mengambil nadi dan
menginstruksikan untuk memeriksa sebelum mengambil obat.

5. Paracetamol
Administrasi : Berikan air 30 menit sebelum atau 2 jam setelah makan. Simpan tablet
dan kapsul pada suhu kamar dalam wadah tertutup rapat. Dinginkan
supositoria. Pendinginan elixir meningkatkan palatabilitas.
Penilaian : Dapatkan riwayat pasien, termasuk riwayat obat dan segala alergi yang
diketahui. Kaji nyeri dan demam sebelum dan 1 hingga 2 jam setelah
pemberian. Kaji kadar glukosa serum dan enzim hati sebelum terapi
jangka panjang.

6. Antrovastatin
Administrasi : Konsumsi satu dosis setiap saat sepanjang hari, dengan atau tanpa
makanan. Simpan obat pada suhu kamar.
Penilaian : Dapatkan riwayat pasien, termasuk riwayat obat dan segala alergi yang
diketahui. Catat gangguan hati, konsumsi alkohol, dan obat lain yang
dapat meningkatkan risiko miopati. Pastikan kadar kolesterol dan
trigliserida darah dinilai sebelum memulai terapi dan diulangi secara
berkala selama terapi. Tempatkan pasien pada diet penurun kolesterol
standar sebelum memulai terapi dan lanjutkan diet selama pengobatan.
Pastikan bahwa LFT dilakukan sebelum memulai terapi, pada 6 dan 12
minggu setelah memulai terapi, atau setelah peningkatan dosis. Jika
peningkatan kadar transaminase serum berkembang selama pengobatan,
ulangi tes lebih sering. Jika kadar transaminase naik hingga 3 kali batas
atas normal dan persisten, beri tahu penyedia layanan kesehatan.