KASUS 1

 Nn E 18 tahun berat badan 50 kg tinggi badan 150 cm

baru terdiagnosa diabetes mellitus tipe 1. Nn E sudah
mendapatkan insulin untuk kontrol kadar glukosa
darah, yaitu Glargine 15 Unit sc setiap malam dan
Insulin Aspart 5 Unit sc sebelum makan 3 kali sehari.
Setelah satu minggu diberikan terapi insulin
tersebut, pasien melakukan Kontrol ke klinik dengan
membawa hasil Self Monitoring Blood Glucose
sebagai berikut :
 FPG (mg/dL) : 150, 148, 138, 140, 134, 158, dan 144
 PPG (mg/dL) makan pagi : 179, 221, 201, 193, 245, 199,
208
 PPG (mg/dL) makan siang : 168, 199, 245, 266, 279,
203, 311
 PPG (mg/dL) makan malam : 101,98,118, 133, 102, 113,
dan 111
 KGD jam 3 pagi : 168, 152, 197
 Pertanyaan : rekomendasikan penyesuaian dosis
untuk Nn E
REVIEW
Jenis Sediaan Insulin dan Profil Kerjanya
IDAI, World Diabetes Foundation 2009
Profil farmakokinetika insulin manusia dan insulin analog
(Hirsh IB. N Engl J Med 2005 ; 352 : 174-183)
back to case
THE PATIENT CASE PRESENTATION
A. Patient’s Database
 Nomor Registrasi : xx.xx.xx.xx.xx
 Nama : Nn. E
 Usia : 18 tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 TB/BB : 150cm/50kg
 Family History : NA
 Social History : NA
 Allergic History/Adverse Drug Reaction History : NA

Current Medication History :

 Insulin Glargine 15 Unit sc setiap malam.
 Insulin Aspart 5 Unit sc sebelum makan 3 kali sehari.

Diagnosis Dokter : Diabetes Melitus Tipe 1

B. FIR (Further Information Required)
 Asupan nutrisi pasien
 Aktivitas pasien
 Exercise

 SOAP Notes
1. Subjective : -
2. Objective
 Laboratory Test :
Data Hari ke -
No
Laboratorium 1 2 3 4 5 6 7
1 FPG 150 148 138 140 134 158 144
2 PPG – pagi 179 221 201 193 245 199 208
3 PPG – siang 168 199 245 266 279 203 311
4 PPG – malam 101 98 118 133 102 113 111
5 KGD jam 3 pagi 168, 152, 197

Goal kadar gula darah:

Glycaemic Goals
FPG 70 – 130
PPG < 180
HbA1c < 7%
3. Assessment
Medical Therapy (Past Subjektif Drug-related problems
Problem and current dan Objektif (DRP) dan Cause
medication)
Diabetes Insulin S:- Dosis belum adekuat
Melitus Type 1 Glargine 15 O:
Unit sc setiap Initial Dose
malam. 0.4 – 0.6 U/kg/day
Insulin S:- Pasien BB 50kg x 0.4 – 0.6 =
Aspart O: 20 -30 U/day
5 Unit sc
sebelum Maintenance dose
makan 3 0.5 – 1 U/kg/day
kali Pasien BB 50kg x 0.5 – 1 = 25
sehari. – 50 U/day

(DIH, 2014)
4. Plan

Rekomendasi Monitoring
Problem Medik
Insulin Glargine Kadar gula darah puasa
ditingkatkan 1 U menjadi dan malam
16 U
Adjustment dose/ 2-3 day
Diabetes Melitus max 2 Unit/use
Type 1 Insulin Aspart Kadar gula darah post
Pagi ditingkatkan 1
prandial pagi dan siang
Unit menjadi 6 Unit,
Sedangkan untuk
Siang ditingkatkan 2
U menjadi 7 U
Correction Factor “rule 1800”
1800/Total Daily Insulin Dose
1800/ 30 = 60
So 1 unit will lower glucose by 60 mg/dL
Glucose (breakfast) 208, Goal 180 mg/dL, so
difference 28  28/60 = ± 0,467 U units should lower
glucose to around 28 mg/dL
Glucose (lunch) 311, Goal 180 mg/dL, so difference
131  131/60 = ± 2,183 U units should lower glucose to
around 131 mg/dL
 Recommend appropriate
adjusments to her insulin regimen
Dose
Current Recomended
Insulin adjustment Rationale
Dose Dose
(yes or no)
Glargine FPG consistently >
15 U Yes ADA goal for FPG (70- 16 U
130 mg/dL)

Aspart PPG consistently >

breakfast 5U No ADA goal for FPG (< 6U
180 mg/dL)

Aspart lunch PPG consistently >

5U Yes ADA goal for FPG (< 7U
180 mg/dL)

Aspart dinner PPG consistently >

ADA goal for FPG (<
5U No 5U
180 mg/dL)

TOTAL 33 U
5. Konseling
 cara pemakaian insulin yang benar
 cara penyimpanan insulin yang benar
 mengatur life style dengan cara menjaga asupan
makanan (diet) dan olahraga
 pemberian informasi dan edukasi mengenai tanda
hipoglikemi dan cara menanganinya
 kendalikan stress
 Kapan Menggunakan Koreksi Insulin
dengan Faktor 1800 dan 1500?
 Berdasarkan Konsensus Ikatan Dokter Anak Indonesia
UKK Endrokinologi Anak dan Remaja, 2009

Koreksi hiperglikemia: dapat dilakukan dengan rumus 1800

bila menggunakan insulin kerja cepat, dan rumus 1500 bila
menggunakan insulin kerja pendek. Angka 1800 atau 1500
dibagi dengan insulin total harian hasilnya dalam mg/dL,
artinya 1 unit insulin akan menurunkan kadar glukosa darah
sebesar hasil pembagian tersebut dalam mg/dL. Hasil
perhitungan dosis koreksi ini bersifat individual dan harus
mempertimbangkan faktor lain misalnya latihan.

Pada Kasus Ini, Pasien menggunakan Aspart yang

merupakan Insulin Rapid Acting Sehingga
menggunakan Faktor Koreksi 1800
 Apa Pengaruh Asupan Makanan, aktifitas dan exercise
terhadap Kadar gula darah pada DM Type 1?
 MAKANAN
Pengaturan makanan pada penderita DM tipe-1 bertujuan untuk
mencapai kontrol metabolik yang baik tanpa mengabaikan kalori yang
dibutuhkan untuk metabolisme basal, pertumbuhan, pubertas, maupun
aktivitas sehari hari. Dengan pengaturan makanan ini diharapkan anak
tidak menjadi obes dan dapat dicegah timbulnya hipoglikemia.

Komposisi kalori yang dianjurkan adalah 50-60% dari karbohidrat, 10-15%

berasal dari protein, dan 30% dari lemak. Karbohidrat sangat
berpengaruh terhadap kadar glukosa darah, dalam 1-2 jam setelah makan
90% karbohidrat akan menjadi glukosa. Jenis karbohidrat yang
dianjurkan ialah yang berserat tinggi dan memiliki indeks glikemik dan
glycemic load yang rendah, seperti golongan buah-buahan, sayuran, dan
sereal yang akan membantu mencegah lonjakan kadar glukosa darah.
 AKTIVITAS DAN KEGIATAN FISIK
Untuk mendapatkan efek insulin yang diharapkan, ada
beberapa faktor yang mempengaruhi penyerapan insulin.
Faktor-faktor tersebut adalah lokasi (tercepat adalah
dinding perut kemudian diikuti berturut-turut lengan, paha
dan bokong); kedalaman suntikan (suntikan
intramuskular akan mempercepat absorpsi); jenis insulin;
dosis insulin (dosis kecil lebih cepat absorpsinya); kegiatan
fi sik (olahraga meningkatkan absorpsi); ada tidaknya
lipodistrofi atau lipohipertrofi (kedua keadaan akan
memperlambat absorpsi); dan perbedaan suhu (suhu panas
mempercepat absorpsi).
Apakah Berat Badan Mempengaruhi Kebutuhan
Insulin?
YA

Initial Dose (DIH 2014)

 0.4 – 0.6 U/kg/day
 Pasien BB 50kg x 0.4 – 0.6 = 20 -30 U/day

Maintenance dose (DIH 2014)

 0.5 – 1 U/kg/day
 Pasien BB 50kg x 0.5 – 1 = 25 – 50 U/day

Kombinasi Long acting & Rapid Acting (DIH 2014)

 Persentasi Basal Umumnya 50%-75% dari Insulin total harian
Cont...
Sejauh mana pertimbangan Adjustment dose Insulin
dengan kelebihan Kadar gula darah yang sedikit lebih
tinggi dari target terapi?

Ex Pada Kasus
 PPG (mg/dL) makan pagi : 179, 221, 201, 193, 245, 199, 208

Maka
 1800/Total Daily Insulin Dose
 1800/ 30 = 60
 So 1 unit will lower glucose by 60 mg/dL
 Glucose (breakfast) 208, Goal 180 mg/dL, so difference 28  28/60 =
± 0,467 U units should lower glucose to around 28 mg/dL

 Meskipun kelebihan kadar gula hanya sedikit lebih tinggi dari target,
namun tetap dapat dilakukan adjustment karena belum memenuhi
target 180 mg/dL