Terapi Insulin

dalam Praktek Sehari-hari

Dr. Dede Budiman, SpPD., MKes.
Dr. Dede Budiman, SpPD, MKes.
• Alumni FK UNPAD Bandung
• Dokter spesialis penyakit dalam di RS Santosa Bandung.
• Anggota bidang pendidikan dan penelitian PERSADIA
(Persatuan Diabetes Indonesia) JABAR mulai th. 2016
• Pendiri dan ketua PERSADIA (Persatuan Diabetes
Indonesia) unit kegiatan RS Santosa sejak th 2010.
• Ketua program JADE (Joint Asia Diabetes Evaluation) RS
santosa yang berpusat di Hong Kong th 2014
• Penerima ADA (American Diabetes Association) Scholars
Program th 2014.
• Pelatih program PDCI (Partnership on Diabetes Control in
Indonesia) kerjasama ADA & PERKENI th 2013
Kapan Insulin mulai dipakai
dalam praktek sehari-hari ?
Diabetes Care, Diabetologia.
2015
 Terapi Insulin Pada Rawat Jalan

Indikasi
1. Indikasi mutlak
a. DMT1
2. Indikasi relatif
a. Gagal mencapai target dengan penggunaan
kombinasi anti hiperglikemia oral (AHO) dosis
optimal (3-6 bulan)
 Terapi Insulin Pada Rawat Jalan
b. DMT2 rawat jalan dengan:
i. Kehamilan
ii. Dekompensasi metabolik, yang ditandai antara lain dengan:
gejala klasik diabetes dan penurunan berat badan, glukosa
darah puasa (GDP) > 250 mg/dL, glukosa darah sewaktu >
300 mg/dL, HbA1c > 9%, dan sudah mendapatkan terapi
AHO sebelumnya
iii. Terapi steroid dosis tinggi yang menyebabkan glukosa
darah tidak terkendali
iv. Perencanaan operasi yang kadar glukosa darahnya perlu
segera diturunkan
v. Beberapa kondisi tertentu yang dapat memerlukan
pemakaian insulin, seperti ineksi (tuberkulosis) , penyakit
hati kronik, dan gangguan fungsi ginjal.
 Indikasi pemakaian Insulin
• Bila dengan kombinasi 3 macam obat masih belum
mencapai target maka langkah berikutnya adalah
pengobatan Insulin basal plus/bolus atau premix
• Bila penderita datang dalam keadaan awal HbA1C
≥9% atau Glukosa darah sewaktu ≥ 300 mg/dl
dengan gejala metabolik*, maka pengobatan
langsung dengan
• a. metformin + insulin basal ― insulin prandial atau
• b. metformin + insulin basal + GLP-1 RA
* Dekompensasi metabolik, yang ditandai antara lain dengan:
gejala klasik diabetes dan penurunan berat badan
Jenis-jenis Insulin &
Cara Pemakaiannya
 Jenis dan lama kerja insulin
Berdasar lama kerja:
• insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
• insulin kerja pendek (short acting /regular insulin)
• insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)
• insulin kerja panjang (long acting insulin)
• insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah
(premixed insulin).
Humulin-R/N
Actrapid

Levemir
Novorapid
Apidra
Lantus
humalog
Profile Jenis-Jenis Insulin
PRINSIP TERAPI INSULIN
Pemberian insulin harus menyerupai
sekresi insulin yang fisiologis
 Keperluan insulin yang fisiologis

Sekresi pankreas :
basal & prandial

• Insulin Basal : jumlah insulin yang diperlukan untuk mencegah gluconeogenesis

saat puasa dan ketogenesis  menormalkan Gula puasa
• Insulin Prandial : Jumlah insulin yang diperlukan untuk menormalkan gula
setelah makan
 Kekurangan insulin

Insulin Basal Insulin Prandial

hiperglikemia hiperglikemia
basal Setelah makan
 Terapi berdasarkan patofisiologi hiperglikemi
pada DM tipe 2
Kekurangan Kekurangan insulin
insulin basal prandial

Hiperglikemia puasa
Hiperglikemia postprandial
(Puasa/Basal) (berhubungan dengan makanan)

Insulin basal/NPH/Long- Insulin prandial Short-

acting analog /Rapid-acting Insulin
Terapi Insulin menyerupai fisiologi sekresi insulin

Endogenous insulin secretion

Ideal basal insulin
Ideal prandial insulin

Breakfast Lunch Dinner

45
Insulin (mU/L)

30

15

0
06.00 12.00 18.00 24.00 06.00
Time (hours)

Adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

Sliding Scale NO
Basal-Bolus YES
 Sliding Scale NO
• Tidak seragam, ada banyak jenis instruksi sliding scale
• Kurang fisiologis, tidak mengatasi glukoneogenesis saat
puasa, karena tidak ada insulin basal
• Gula darah puasa dikontrol oleh insulin basal, karena
efek rapid/reguler insulin habis sebelum waktu makan
malam sebelumnya (4-6jam).
• Pemeriksaan gula darah sebelum makan tidak
mencerminkan keperluan insulin PP
• kecukupan pemberian insulin sebelum makan dinilai
dari penurunan gula darah 2 jam setelah makan yang
mencapai normal  gula 2 jam PP, bukan kadar gula
sebelum makan
 Basal-Bolus OK
• Paling fisiologis, sesuai sekresi insulin oleh
pankreas
• Memenuhi kebutuhan insulin basal dan
prandial
• Memperbaiki kontrol gula darah lebih baik
dibanding sliding scale
• Protap yang seragam  tidak
membingungkan
 Long
acting
insulin
 Basal Insulin
• Memenuhi kebutuhan insulin basal seperti yg
disekresi pankreas
• Mengatasi hiperglikemi basal/puasa dan
hiperglikemi di antara waktu makan
• Jenis insulin:
- long acting (24 jam):
glargine (lantus) & detemir (levemir)
- intermediate acting: (14-18 jam):
NPH (humulin-R)
 Bolus Insulin
• Pada DM tipe 2 terjadi penurunan dan
perlambatan sekresi insulin setelah makan,
sehingga diperlukan insulin bolus.
• Kecukupan dosis bolus insulin dinilai dari
kemampuan menormalkan gula darah 2 jam
setelah makan.
• Dosis dititrasi sesuai nilai daily curve
• Diberikan sesuai kebutuhan (tidak harus 3x),
menyesuaikan dengan pola makan
 Bolus Insulin
• Jenis:
- insulin insulin regular: actrapid, humulin R
 ½ jam sebelum makan ( onset 30-60 mnt)
(-) sering hipo: lupa/terlambat makan
- insulin ultra rapid : aspartat (novorapid),
lispro (humalog), glulisine (apidra)  sesaat
sebelum mkn/ selama mkn/ segera setelah
mkn onset: 5-10 menit  efektif menurunkan
gula darah prandial dan resiko hipo rendah
 BOLUS

BASAL

Basal + 1 bolus
BOLUS

BASAL

Basal + 2 bolus
BOLUS

BASAL

Basal + 3 Bolus
 Premix Insulin
• Premix Insulin = Insulin kerja cepat + Insulin
kerja menengah
• Dosis simpel, tapi kurang flexibel
• Jenis2 Mix Insulin:
- Low Mix : 25/75
- Medium Mix : 30/70
- High Mix : 50/50
Diagram Alur Tatalaksana
Terapi Insulin
 A stepwise approach for the treatment of
patients with type 2 diabetes

A1C <7.0% Basal Bolus

Preprandial capillary PG 80–130 mg/dl
Peak postprandial capillary PG <180 mg/dl Basal Plus
ADA-2015 Basal Plus Basal +
Two prandial three prandial
for largest
One prandial glucose
Basal Insulin for largest excursion
glucose
excursion
Once daily
OHA (optimized)
mono or
combination
therapy
Diet and
exercise
HbA1c HbA1c uncontrolled, FBG on target
uncontrolled PPBG>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)
Time

Raccah D. Diabetes Ob Met 2008; 10: 76-82

Adapted from ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1)
Panduan dosis insulin basal
 Straight to three bolus doses Sequential addition of bolus doses
Fix the FPG first using basal insulin (dose optimisation) Fix the FPG first using basal insulin (dose ptimisation)
Goal: FPG 70-130 mg/dl Goal: FPG 70-130 mg/dl
Consider adding bolus insulin when: Consider adding bolus insulin when:
A1C >7% and FPG at goal or basal insulin dose >0.5 A1C >7% and FPG at goal or basal insulin dose >0.5
U/kg2 U/kg2
Add bolus 2U at each meal Add bolus 4U at the largest meal
Titrate to next pre-prandial goals (and bedtime) daily Titrate to next pre-prandial goals (and bedtime) goal
<70 mg/dl -1U daily. If subsequent pre-meal sugars are:
70-130 mg/dl 0 <70 mg/dl -1U
>130 mg/dl +1U 70-130 mg/dl 0
Discontinues SU on addition of bolus insulin >130 mg/dl +1U
Patients need to monitor up to 4x per day Discontinues SU on addition of bolus insulin
Patients need to monitor up to 4x per day

If A1C >7% after 3 months despite titrating bolus dose, If A1C >7% after 3 months despite titrating bolus
or bolus doses are more than 30 U per meal: dose, or bolus dose is more than 30 U per meal:
Resume titration of basal insulin and/or consider Add 2nd bolus of 4U at 2nd largets meal and titrate as
performing a 7 point profile befor. Repeat for 3rd dose at final meal of the day

A. Pfu¨ tzner, T. ForstInt. J Clin Pract, October 2009, 63 (Suppl. 164), 11–14
Insulin PREMIX
 Insulin Basal  Insulin Mix
• Dosis total insulin basal dibagi 2 menjadi dosis
insulin mix sebelum makan pagi dan sebelum
makan malam, atau 2/3---1/3
• Lakukan titrasi dosis mix malam dengan melihat
kadar gula sebelum makan pagi dan dosis mix
pagi dengan melihat kadar gula sebelum makan
malam
• Cek gula 2 jam setelah makan siang untuk melihat
kekurangan insulin setelah makan siang
 Bagaimana monitor gula darah
harian & mengatur dosis insulin?
 Pengaturan Insulin basal-bolus
Tgl Dosis Dosis Dosis Dosis GD ac GD pc GD pc GD pc
basal Bolus Bolus Bolus Pagi Pagi Siang malam
pagi siang malam
A B1 B2 B3 + + + +

• GD ac > 100-130  Insulin Basal + 2

• GD 2 jam PP > 100-180  Insulin bolus + 2
 Pengaturan Insulin-Mix
Tgl Dosis mix Dosis mix GD ac GD pc GD pc GD ac GD pc
Pagi Malam Pagi Pagi Siang Malam malam
A B + +

A B + + + +

A B + + + + +

• GD ac 100-130  Atur Dosis dosis pagi & malam

• GD pc 100-180  melihat keseluruhan kurve
harian
Hati-hati dengan efek samping
pemakaian insulin
 Efek samping terapi insulin
Efek samping utama terapi insulin:
• Hipoglikemia.
• Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar
glukosa darah<60 mg/dL
• Bila terdapat penurunan kesadaran pada
penyandang diabetes harus selalu dipikirkan
kemungkinan terjadinya hipoglikemia.
 Gejala dan Tatalaksana Hipoglikemi
• Gejala hipoglikemia: gejala adrenergik (berdebar, banyak
keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik
(pusing,gelisah, kesadaran menurun sampai koma).
• Pengelolaan:
- berikan makanan yang mengandung karbohidrat atau
minuman yang mengandung gula berkalori
- glukosa 15-20 g melalui intra vena.
- Pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah
pemberian glukosa.
• Glukagon diberikan pada pasien dengan hipoglikemia berat.
• Jika tidak sadar: glukosa 40% intravena terlebih dahulu
sebagai tindakan darurat,sebelum dapat dipastikan penyebab
menurunnya kesadaran.
 Teknik Penyuntikan Insulin
Subkutan & Penyimpanannya
 Teknik Penyuntikan Insulin Subkutan

• Untuk menghindari nyeri pada tempat penyuntikan gunakan

insulin pada suhu kamar, hindari penyuntikan pada akar
rambut, gunakan jarum yang lebih pendek dan diameter lebih
kecil, serta gunakan jarum baru. Jika menggunakan alkohol,
suntikkan hanya ketika alkohol telah sepenuhnya kering.
• Masukkan jarum secara cepat melalui kulit.
• Suntikkan perlahan dan pastikan plunger (bagian yang
didorong) atau tombol (pen) telah sepenuhnya tertekan.
• Pada penggunaan pen, setelah tombol ditekan, pasien harus
menghitung perlahan sampai 10 sebelum menarik jarum.
 Teknik Penyuntikan Insulin Subkutan
• Jarum 4mm dan 5mm dapat digunakan oleh setiap pasien
dewasa termasuk pasien dengan obesitas, dan umumnya
tidak perlu dilakukan pengangkatan lipatan kulit.
• Sebaiknya penyuntikan dilakukan dengan sudut 90o
terhadap permukaan kulit.
• Urutan yang optimal :
(i). suntikkan insulin perlahan dengan sudut tegak lurus
terhadap permukaan lipatan kulit,
(ii). setelah plunger sepenuhnya tertekan (pada pen) biarkan
jarum di kulit selama 10 detik,
(iii). tarik jarum dari kulit,
(iv). lepaskan lipatan kulit
(v). buang jarum.
 Teknik Penyuntikan Insulin Subkutan
• Pasien harus diajarkan untuk memeriksa lokasi
penyuntikan dan mampu mendeteksi lipohipertrofi.
• Tidak boleh menyuntik ke area yang mengalami
lipohipertrofi sampai jaringan abnormal kembali normal
(dapat memakan waktu bulanan sampai tahunan).
• Memindahkan lokasi suntikan dari lipohipertrofi ke
jaringan normal sering membutuhkan penurunan dosis
insulin yang disuntikkan.
• Strategi pencegahan dan terapi yang terbaik untuk
lipohipertrofi adalah dengan penggunaan insulin
manusia dimurnikan, rotasi lokasi injeksi, menggunakan
zona injeksi lebih besar, dan tidak menggunakan kembali
jarum yang telah digunakan.
 Teknik Penyuntikan Insulin Subkutan

• Pasien harus diajarkan skema rotasi yaitu : membagi

tempat injeksi ke dalam kuadran (atau bagian bila
menggunakan paha atau bokong), menggunakan satu
kuadran per minggu, lokasi penyuntikan satu sama
lain harus berjarak minimal 1 cm untuk menghindari
trauma ulang jaringan.
• Wanita hamil dengan diabetes : yang menyuntikkan ke
dalam perut harus memberikan suntikan dengan
mengangkat lipatan kulit, hindari menggunakan lokasi
perut sekitar umbilikus selama trimester terakhir,
injeksi ke sisi-sisi perut masih dapat digunakan dengan
mengangkat lipatan kulit.
 Teknik Penyimpanan Insulin
• Simpan insulin yang sudah digunakan (pen,
cartridge atau botol) pada suhu kamar maksimal
1 bulan setelah pemakaian pertama, dan belum
kadaluwarsa.
• Simpan insulin yang belum dibuka di dalam
kulkas tetapi jangan disimpan di dalam freezer.
• Cloudy insulin (misalnya NPH dan pre-mixed
insulin) harus secara lembut diputar sebanyak 20
putaran dan atau dimiringkan (jangan diguncang)
sampai kristal kembali larut ke dalam suspensi
(larutan menjadi berwarna putih susu).
 Terima Kasih
semoga bermanfaat