Surabaya Diabetes Workshop VII: Insulin in

Daily Practice
June 24, 2012
dr.Astu My Medical Notes insulin in daily practice, levemir, novomix,novorapid, penggunaan
insulin 8 Comments
Surabaya Diabetes Workshop : Insulin in Daily Practice
Preload
Surabaya Diabetes Workshop ini membicarakan penggunaan insulin secara sangat aplikatif
sehingga GP pun bisa memberikan insulin pada pasien DM yang diabetesnya sudah
menahun dan tingkat HbA1C>8. Penundaan insulin berarti membiarkan pasien-pasien
dalam kebinasaan dan bersiap mengalami serial cardiovascular event. Ada 3 macam insulin
yang dibicarakan yaitu Rapid Insulin (Novorapid), insulin rapid action untuk mengatasi
lonjakan post prandial glucose. Long Acting Insulin (Levemir) untuk mengatasi kebutuhan
insulin basal (GDP) efeknya 24 jam menyerupai insulin endogen dan tidak mempunyai
puncak (peak) sehingga mengatasi nocturnal Hypoglicemia. Mixed Insulin (Novomix)
gabungan antara basal dan prandial insulin digunakan untuk meningkatkan compliance px
sebagai alternatif insulin basal plus dan basal bolus
 Kegiatan-kegiatan PDN
1. PEPIC (Peptical Endocrine Practical Intensive Course) DIAPIC (Diabetes Practical
Intensive Course) — program untuk mendalami endokrinologi selama 14 minggu
2. OBELAR — Obesity Biomolecular Endothelium Lipid Atherosclerosis R (Bahasan
secara biomolekuler diadakan di PDN setiap rabu ganjil)
3. SDW-17  (Surabaya Diabetes Workshop XVII) — saat ini
 Dalam workshop ini akan dipelajari penggunaan insulin in daily practice, jadi sangat
aplikatif dan case oriented
Intro Prof Agung Pranoto SpPD KEMD FINASIM
 Penting nya early inisiation of insulin untuk DM type 2. Karena saat didiagnosis
sudah ada kerusakan sel beta pancreas
 Penelitian Novo nordisk – PDN RSDS di 10 puskesmas di Surabaya menemukan dari
99 pasien yang kurang lebih sudah 6 tahun menderita diabetes dan mendapat OAD ternyata
rata-rata HbA1C nya sudah mencapai 11. Bayangkan bila tetap diterapi dengan OAD akan
terjadi kecacatan dan bahkan kematian Cardiovaskuler. Dokter sama saja seperti
membunuh pasien
 Setelah diterapi insulin baik basal, basal plus, basal bolus, premix dan dievaluasi
selama 12 minggu, maka HbA1c yang pada awalnya 11,06 menjadi 8,41
 Kriteria Inklusi DM tipe 2 belum pernah terapi insulin, HbA1c >8
 Kriteria Eksklusi tidak ikut asuransi kesehatan, Alergi
 Hanya 6 orang yang mengalami hipoglikemia ringan yang tidak perlu terapi
emergency
 Membuktikan penggunaan insulin cukup aman
Lecture dr.Sri Murtiwi
 Pasien yang hiperglikeminya sering berulang, clinical outcome nya sering memburuk.
Faktor Stress, Cardiovascular event
 Hormon stress adalah kontra insulin yang dapat mengakibatkan hiperglikemia
 GDA yang tinggi —– Disfungsi imun, Infeksi, ROS, Asam Lemak bebas, Laktat ——
Apoptosis, Asidosis jaringan, Infark Iskemia menjadi lebih buruk —-Length Of
Stay meningkat, Morbidity and mortality meningkat
 Manfaat insulin secara umum adalah memperbaiki status metabolik, Hiperglikemia
dan menurunkan inflamasi
 Perbaikan inflamasi pada dinding arteri akan meningkatkan risiko thrombosis
sehingga rawan akan rupture plaque
 Target pre prandial glucose (Emergency 140-180, Non ER <140) atau lebih ketat lagi
untuk pasien yang sebelumnya sudah teregulasi
 <40 Hipoglikemia berat
 Fungsi insulin basal : Mencegah Hiperglikemia karena proses glukoneogenesis oleh
hepar
1. Intermediate (Human Insulin, Insulatard, Humulin N)
2. Long Acting (Levemir)
 Insulin Prandial/ nutritional : short acting (Actrapid). Insulin koreksi/suplementer –
Mencegah lonjakan glukosa – Short acting (Actrapid, Humulin) rapid acting (Apidra,
Novorapid, Humalog)
 Human R insulin harus diberikan 30 menit sebelum makan
 Insulin long acting (Levemir) berfungsi 24 jam dan tidak ada puncak (no peak)
sehingga dapt menghindari hipoglikemia Nocturnal. Intermediate hanya 12-20 jam
sehingga saat tidur bisa hipoglikemia
 Insulin premix (Novomix 30) adalah gabungan antara Aspart Insulin (prandial) dan
insulin basal dengan rasio 30/70
 Sejarah insulin pertama diisolir dari Binatang (sapi dan babi) —– Human —– Analog.
Insulin Analog adalah insulin yang rantai asam aminonya telah diganti sehingga bisa diatur
kecepatan absorbsinya. Lebih cepat adalah Rapid insulin dan lambat long acting insulin
 Insulin analog bekerja menyerupai
 Rapid insulin analog ini lebih fleksibel. Bisa diberikan sebelum makan, saat makan,
atau sesaat setelah makan, hasilnya tidak begitu berbeda bermakna.
 Menurut konsensus, human insulin sudah tidak direkomendasikan lagi. Pakai yang
analog
 Kapan diberikan IV? Yaitu pada saat krisis Hiperglikemia
1. KAD (klinis : ketonuri, Kussmaul, Asidosis metabolic)
2. HONK (pake rumus 3 yes 1 No, hiperglikemi, keton (-), Kussmaul (-) osmolaritas
>325
3. Infark Myocard
4. CVA
5. Sepsis
6. Steroid dosis tinggi
 Pengobatan KAD pakai rumus 2-4-18-24
1. 2 jam pertama pakai 2 liter cairan PZ/RL tapi lihat fungsi jantung apakah ada
dekompensasi
2. 4 jam 80 tetes /menit
3. 18 jam 30 tts/mnt
4. 24 jam 20 tts/menit
 Jadi bila ditotal antara 4-6 L/hari
 KHONK terapi tanpa nabic
 Pada KAD ancamannya adalah syok hipovolemik namun sepsis lain lagi — syok
sepsis. Artinya kebutuhan cairan juga berbeda
 Koreksi Hipokalemia, Asidosis dengan Nabic, Infeksi yang seringkali menjadi
pemicu KAD dengan dengan Antibiotik sesuai formularium sambil dilakukan kultur untuk
uji sensitivitas
 Bila kadar gula darah sudah <200 ganti cairan RL/PZ dengan cairan yang
mengandung glukosa — Maintenance dengan insulin prandial sc pakai rumus x2
Rumus Kasus Keterangan

Rumus -1 RCI on Hiperglikemia Misal GDA 720 : (7-1)x4u

memakai insulin prandial novorapid dimonitoring
(Novorapid) selama 3 jam (formula 3)

Rumus X12 RCI langsung memakai GDA 720 : 7×12 = 84

syringe pump u/novorapid/24ml/24 jam

Rumus X2 Maintenance insulin Novorapid sc 3x(7×2) =

novorapid SC bila GDA 3x14u
below 250

Rumus 5-1 Jumlah insulin dalam Setiap 5 gram maltose = 1 u

maltose. Bila tidak ada Novorapid
syringe pump Misal : Martos 10% 500cc =
50 gram maltose 50/5=10 u
Novorapid

Rumus 2,5 – 1 Bila cairannya glukosa Idem. 50/2,5 = 20

Rumus x2 Bolus SC untuk Misal GDA 450 berarti injeksi

hiperglikemia GDA>200 SC 4×2 = 8 u SC

Rumus 2-4-8 Indikasi penggunaan TKOI GDP>200 ; 2jpp>400 ;

(Terapi Kombinasi OAD  HbA1c>8
Insulin)

Rumus 1/3 Untuk menghitung dosis Metode A :  dilihat dari

Levemir jumlah total insulin prandial
baru dikalikan 1/3 insulin
prandial Metode B : dilihat 2
digit kadar 1jPP nya. Misal
360 —- 36 —- 1/3×36=12

Rumus 80% Penggantian insulin prandial Misal kebutuhan insulin 50

saat MRS menjadi Levemir u/hari prandial —- menjadi
levemir 40u (basal)
 
 Jangan lupa lihat klinis makannya habis tidak? Bila hanya habis separuh ya insulin
prandialnya juga separuh jadi 3x7u SC
 Guideline is Guideline tapi jangan lupa untuk selalu melihat respon dari pasien— The
art of Medicine
 Peralihan dari insulin pump ke insulin basal. Dihitung kebutuhannya/24 jam lalu
dikalikan 80%. Misal 24 unit/24 jam atau 1 u/jam —–  80% dari 24u =  18-20 unit Levemir
bisa pagi bisa malem asal jamnya sama. Misalkan diberikan jam 7 pagi ya besoknya juga
jam 7 pagi. 7 malem ya besoknya jam 7 malem. Misalkan jam 7 malem lupa injeksi
Levemir, jangan diganti pagi hari misal jam 5 pagi. Nanti bisa hipoglikemi karena efeknya
akumulatif.
 Levemir sebaiknya pagi hari karena kalo malam pasien sering lupa
 Saat pasien KRS —- Levemir dapat dilanjutkan dengan dosis sama. Insulin prandial
bisa diganti OAD (Metformin, Sulfonilurea dsb)
 Macam-macam OAD
1. Secretagogue (Sulfonilurea) yaitu meningkatkan sekresi pancreas. Tapi tidak
tergantung gula darah sehingga sering menimbulkan efek hipoglikemia
2. Sensitizer : TZD, Biguanide (Metformin, Metformin XR)
3. Incretin mimetic — Herbal yang terstandarisasi
4. DPPIV-I
5. GLP-1 Agonist
 Pre Diabetes
1. Gdp 100-125
2. Setelah beban glukosa 75g 140-199
3. A1C 5,7-6,5
 Diagnosis DM
1. HbA1C >6,5
2. Gdp >126
3. 2jPP>200
4. Trias klinis diabetes + salah satu parameter di atas
5. Bila meragukan pemeriksaan bisa diulang
 HbA1c adalah protein yang terikat dalam Hb.
 Bila A1C>9 berarti kontribusi terbesar adalah pada gula darah puasa (pre prandial
blood glucose)
 Bila A1c<8 kontribusi terbesar adalah pada post prandial blood glucose (2JPP)
 Levemir
1. Insulin Basal
2. No Peak – tidak ada puncak
3. Long acting (24 jam)
4. Mencegah Nocturnal Hypoglicemia
 Novorapid
1. Rapid Insulin
 2. Profilnya mirip insulin endogen. Mencegah lonjakan gula darah setelah makan (post
prandial)
 Efek Toksik Hiperglikemia
1. Menurunkan fungsi kognitif
2. Penebalan lapisan intima
3. Menurunkan myocardial blood flow
4. Ca Pankreas
5. Meningkatkan protein Kinase C (PKC) —– ICam meningkat sehingga merugikan
kondisi vaskuler.
 Hiperglikemia harus segera diatasi
 Proses kronis —- mikro/makroangipati melalui mekanisme PAHAM (PKC—Aldose
Reductase—-Mitokondria) sehingga mengakibatkan oxidative stress
 Kapan harus TKOI (Terapi Kombinasi OAD Insulin)? — Rumus 2-4-8 HOMA
B<35%
1. GDP >200
2. >400 (1jPP)
3. >8 HbA1c
4. HOMA B<35%
 HOMA B itu untuk mengukur tingkat kerusakan sel beta pancreas. Semakin rendah
prosentase berarti Beta Pankreasnya makin rusak.
 Kriteria Lain.. Berat Badan yang sangat kurus. Menurun lebih dari 10%. Diharapkan
insulin akan dapat menambah berat badannya
 Indikasi sekuder TKOI
1. Fraktur
2. GGK sedang – Berat. Ada peningkatan Arginase yang dapat dihambat oleh insulin
3. TB Berat
4. Sirosis Dekompensata
5. Penurunan Berat Badan >10%
6. Gangrene
 Asupan protein tinggi (Arginin) pada pasien GGK akan meningkatkan BUN yang
dapat menyebabkan renal fibrosis yang berakibat pada menurunnya GFR. Insulin dapat
mencegah laju penurunan GFR
 Saat terkena GGK, asupan protein harus dibatasi hingga 0,6-0,8/kg/BB
 Pantang KTT (Kacang Tahu Tempe)
 Berapa dosis awal Levemir?Pakai rumus 1/3
1. Bila dapat Novorapid 3x20u=60 u/hari maka dosis Levemir adalah  1/3×60=20u
2. Bila komsumsi OAD saja. Lihat kadar 1JPP nya. Misal 360. Dua digit pertama adalah
36. 1/3×36 12 u
 Contoh kasus : sudah mengkomsumsi 2-4 OAD namun GD1jPP nya masih 450.
Bagaimana cara menanganinya?
1. Mulai Levemir karena sudah memenuhi rumus 2-4-8 (gd1jpp>400) dosisnya 1/3×45 =
15u levemir
2. Evaluasi 3 hari lalu cek GDP
 3. Bila GDP 130-200 (belum memenuhi target (<110 versi IDF, 70-130 versi ADA)
maka ditambah 3u menjadi 18u (Rumus step up 3-3-5)
4. Bila GDP>200 ditambah 5unit insulin menjadi 20u
5. Tergantung respon GDP
 Rumus Step Down Levemir. Misal sudah tudak mau menggunakan insulin maka
jangan langsung distop tapi diturunkan selama bertahap 1 unit dalam 2 hari (Formula 2-1)
 Pada saat terdiagnosa DM. sebenarnya sel beta Pankreas sudah tinggal 50% —
pentingnya inisiasi dini insulin
 Metformin sering memberikan efek gastrointestinal
 Basal Bolus : 1x insulin basal dan 3x insulin prandial
 Levemir bisa dicombine dengan glucovance 1-0-1 plus Metformin 0-1-0
 Bila insulin mendadak tinggi misalnya setelah makan malam ex : 350 —- diberi aja
6u SC. Insulin extra
 HomaB 35-50% Pakai Basal + OAD | HomaB 25-35% Basal plus (Basal plus extra
prandial 1-2x) | HomaB <25% (Basal Bolus)
 Basal Bolus  4x injeksi —- agar lebih disiplin bisa pakai insulin premix (Novomix) 2-
3x
 Rumus back up Insulin pada pasien dengan terapi steroid
1. Methyl Prednisolone : Setiap 25 mg —– 4u Novorapid
2. Dexamethasone : 1:1 misalkan 4mg : 4u Insulin
 Pemberian Steroid mengikuti kerja adrenal —- 7pagi – 1 siang – 5 sore
 22 efek Insulin beberapa adalah : antiinflamasi, anti thrombosis, lipolisis,
meningkatkan protein sintesa — Perbaikan CV inflamasi sehingga menekan morbiditas dan
mortalitas
 Menurut EASD : Premix hasil yang cukup setara dengan basal bolus
 Bila novomix 2-3x tidak teregulasi maka sebaiknya kembali ke basal bolus
 Rapid insulin (Novorapid / Novomix) memang cukup aman diinjeksi sebelum, saat
atau sesaat setelah makan. Kalau yang human harus 30’ sebelum makan. Lebih fleksibel
 Bila HoMaB sudah dibawah 35, maka Sulfonilurea tidak perlu dilanjutkan karena
sudah tidak ada manfaatnya
 Prof Agung menambahkan sebaiknya pemberian insulin step wise. Bertahap. Jangan
langsung agresif.  Premix misalnya berikan 1x dulu
Case Study Novomix – dr Sony Wibisono SpPD  KEMD
 Novomix bisa sampai 3x pemberian. Coba 1x dulu, hentikan Sulfonilurea dimonitor
apakah sudah memenuhi target A1C 6,5 evaluasi 16 minggu maka ditingkatkan 2x Sebelum
makan pagi dan malam hari
 Dosis max Insulin basal 40-50 unit tapi prof Askandar menyarankan max sampai 30
saja
 

The Novomix Case

Wanita 59 tahun DM type 2 13 tahun dengan diabetes Glimepiride 4mg, Metformin 3×500
mg, Detemir 30u malam. Gdp 170, post prandial 270, A1C 8,5
Analisis : Wanita ini sudah DM lebih 10 tahun. Rekomendasi bila sudah 6 tahun mengidap
Diabetes sebaiknya memulai insulin basal. Wanita ini sudah TKOI.  HbA1c masih range 7-
8%. Jadi terapi yang rasional untuk pasien ini adalah. Hentikan Glimepiride, titrasi insulin
 basal max menjadi 40-50. Bila lebih dari 50,maka risiko terjadi protein proliferasi. HbA1C
diatas 8 yang paling berpengaruh adalah gula darah puasanya (target 73-110).

Pasien datang lagi dengan hasil baru : gdp 110, 2Jpp 200, HbA1C 7%

Analisis : gdp sudah on target tapi 2jpp masih belum (target <180) paling tepat mulai
menggunakan Novomix. Dosisnya adalah sama dengan insulin basal tapi dibagi menjadi 2
dosis. Misal dosisnya 20 maka 10u sebelum makan pagi dan 10u sebelum makan malam.
Semua OAD sebaiknya distop kecuali golongan Insulin Sensitizer. Bila A1C >8 bisa
langsung pakai Novomix

Attention on HbA1C
 Harus dilakukan di Lab yang telah terstandarisasi untuk High Performance Liquid
Chromatography
 Lihat penyakit penyerta. Bila mempunyai Anemia Hemolitik maka HbA1C bisa
normal karena usia eritrosit memendek
 Cek HbA1C max/3 bulan, 4 bulan sudah tidak bisa
 Hiperglikemia —– Base Acid —– Amadori —– Glikasi
 A1C>8,5 yang berperan adalah GDP, 7-8 adalah prandialnya
 A1C menggambarkan perjalanan kronis Diabetes. Sedangkan gdp dan 2jPP itu on the
spot
 A1C bisa saja mulai ditinggalkan karena sekarang ada alat yang ditanam di bawah
kulit dan menggambarkan fluktuasi gula darah ke computer. Dan harganya lebih murah
daripada A1C
 Bila fluktuasi gula darah terlalu tinggi, juga dapat meningkatkan CV risk
 2jPP menggambarkan Acute Glucotoxicity dan keadaan makrovaskuler
 HbA1C menggambarkan chronic glucotoxicity dan gambaran mikrovaskuler
(Nefropati, Retinopati)
 Penelitian dunia juga masih menggunakan HbA1C.
 HbA1C dan 2jpp — sama-sama penting!
Levemir Case by dr. Soebagijo Adi SpPD KEMD
50 tahun, 3 tahun DM, No Symptom of DM, 130/80 65kg TB 167 gdp 210 1JPP 455 A1C 8,5
HomAB 35%. OAD glimepiride 4mg 1-0-0 Metformine 500mg 3×1. Janumet 50/500 1-0-0
Analisis
 Gagal dengan OAD. Resistensi Insulin selalu ada walaupun kecil. Ada defisiensi sel
beta juga Alfa
 Saran : mulai TKOI pakai rumus 1/3 —– 455—-1/3×45=15 unit atau pakai patokan
0,2u/kgBB –berat 50 berarti 10 u
Pasien datang lagi GDP nya meningkat menjadi dari 210

Saran : Naikkan dosis Levemir +5 unit karena GDP>200 (Pakai rumus 3-3-5 untuk step up
Levemir—- 130-200 +3u dan 5u bila gdp>200

 Self Monitoring Blood Glucose (SMBG) sebaiknya 9x

 Di luar Negeri, setiap makanan kemasan harus mencantumkan kandungan
karbohidrat, protein, lemak dan natrium.Di Kanada, dengan regulasi Natrium saja,sudah
mengurangi kasus Hipertensi sebanyak 1 juta
 

Novorapid Case
Pasien Hiperglikemia dengan anemia hemolitik mau diberikan steroid. Perlu penurunan gula
darah dengan cepat —— GDA 437 —–  (pakai rumus minus 1) 3x4u evaluasi 3 jam
—– GDA 375 —– bisa diulangi lagi RCI 2x4u atau langsung pakai syringe pump (rumus
x12) 36u/24cc/1cc/jam atau 1,5u/jam —– GDA 356—–Dosis pump boleh doubling atau
ditingkatkan menjadi 3u/jam atau 2cc/jam atau 48u/jam—– GDA 178 —– Target (140-180)
sudahmemenuhi target berarti boleh diturunkan menjadi 1cc/jam —–GDA 156 —– Bila
sudah stabil, biasanya pump disetting 1u/jam— Pump selanjutnya bisa diganti basal bolus
dengan dosis Levemir 80% dari kebutuhan insulin harian. Pada kasus ini kebutuhan insulin
24u, jadi insulin basalnya 18u. Bolus nya insulin prandial SC (rumusx2) 3x8u ac—– Saat
KRS. Levemir bisa diteruskan dengan dosis yang sama, prandial bisa digantikan OAD
 

Summarized by Astu Anindya Jati | @astu_MD | Surabaya June 24th 2012