LAPORAN KASUS

Hipertrigliseridemia Sangat Berat pada Penderita Diabates Melitus Tipe 2

Liong Boy Kurniawan, Suci Aprianti, Uleng Bahrun, Ruland DN Pakasi
Bagian Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia

ABSTRAK Seorang laki-laki 44 tahun datang dengan keluhan utama rasa lemah, lemas dan penurunan berat badan sejak 4 minggu sebelumnya. Riwayat diabetes melitus (DM) sebelumnya tidak ada. Pasien menjalani kolonostomi 3 tahun sebelumnya karena karsinoma kolorektal dan mendapat kemoterapi 2 kali pada tahun yang sama. Kadar glukosa darah puasa (GDP) 376 mg/dL, kolesterol total 534 mg/dL, LDL direk 86 mg/dL, HDL 24 mg/dL dan trigliserida 2.581 mg/dl (hipertrigliseridemia sangat berat). GDP konfirmasi 283 mg/dL, tes toleransi glukosa oral (TTGO) 531 mg/dL, kadar HbA1c 13,2%, glukosuria, albuminuria, dan ketonuria. Setelah terapi selama 3 minggu dengan insulin, atorvastatin 10 mg, dan fenofibrat 300 mg, kadar kolesterol total 179 mg/dL, LDL direk 102 mg/dL, HDL 27 mg/dL, kadar trigliserida 229 mg/dL. Hipertrigliseridemia pada pasien ini disebabkan karena kausa sekunder (DM), kadar trigliseridanya turun hingga mendekati normal setelah terapi dan upaya pengendalian glukosa. Skrining profil lipid pada keluarga pasien sebaiknya dilakukan untuk menyingkirkan hipertrigliseridemia kausa genetik. Kata kunci: hipertrigliseridemia, diabetes melitus, hiperkolesterolemia

ABSTRACT A 44 years old male patient came with chief complaint of fatigue and body weight decrease since 4 weeks. No history of diabetes mellitus (DM). Colorectal carcinoma was diagnosed and surgery and colonostomy was performed followed with 2 series of chemotherapy 3 years ago. Fasting plasma glucose level was 376 mg/dL, total cholesterol 534 mg/dL, direct LDL 86 mg/dL, HDL 24 mg/dL and triglyceride level was 2581 mg/dL (very severe hypertriglyceridemia). Confirmation tests showed fasting plasma glucose level was 283 mg/dL, oral glucose tolerance test 531 mg/ dL, HbA1c level was 1.2%, glucosuria, albuminuria and ketonuria. After 3 weeks therapy with insulin, atorvastatin 10 mg and fenofibrate 300 mg, the total cholesterol decreased to 179 mg/dL, direct LDL was 102 mg/dL, HDL was 27 mg/dL, and triglyceride level decreased to 229 mg/ dL. Hypertriglyceridemia in this case was secondary to DM, the triglyceride level decreased to near normal level after therapy. Screening of the patients family lipid profile was suggested to exclude genetic cause. Liong Boy Kurniawan, Suci Aprianti, Uleng Bahrun, Ruland DN Pakasi. Very Severe Hypertriglyceridemia in Patient with Type 2 Diabetes Mellitus. Key words: hypertriglyceridemia, diabetes mellitus, hypercholesterolemia

PENDAHULUAN Dua sumber utama trigliserida plasma yaitu eksogen yang dibawa oleh kilomikron (misalnya dari lemak makanan) maupun endogen (dari hati) yang dibawa oleh verylow density lipoprotein (VLDL). Lipoprotein dan kilomikron dihidrolisis oleh lipoprotein lipase (LPL) menjadi asam lemak bebas dalam kapiler yang terletak antara jaringan lemak dan otot skelet,. Setelah makan, lebih dari 90% trigliserida yang bersirkulasi berasal dari usus dan disekresikan oleh kilomikron; sedangkan saat puasa, trigliserida endogen disekresikan oleh hati melalui VLDL. Peningkatan kadar lipoprotein kaya trigliserida plasma disebabkan
Alamat korespondensi email: l_boy_k@yahoo.com

oleh peningkatan produksi di hati atau usus atau akibat penurunan proses katabolisme perifer utamanya karena penurunan aktivitas LPL.1,2 Hipertrigliseridemia adalah peningkatan kadar trigliserida plasma puasa dengan atau tanpa gangguan kadar lipoprotein lain. Berdasarkan The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP, ATP III), rujukan kadar trigliserida dibagi atas empat tingkatan yaitu normal (<150 mg/dL), borderline high (150-199 mg/dL), high (200-499 mg/dL) dan very high (>500 mg/dL). Hipertrigliseridemia juga dibagi menjadi primer dan sekunder.

Hipertrigliseridemia primer disebabkan oleh kelainan genetik metabolisme lipid yang diwariskan antara lain familial chylomicronemia (hiperlipoproteinemia tipe 1 berdasarkan sistem Fredrickson), familial combined hyperlipoproteinemia (tipe 2B), familial dysbetalipoproteinemia (tipe 3), familial hypertriglyceridemia (tipe 4), maupun primary mixed hyperlipidemia (tipe 5), sedangkan hipertrigliseridemia sekunder disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti sindrom metabolik, obesitas, diabetes melitus (DM), konsumsi alkohol, dan berbagai keadaan lainnya.1,3-6 Pada penderita DM tipe 2 terjadi pe-

600

CDK-207/ vol. 40 no. 8, th. 2013

LAPORAN KASUS
ningkatan kadar insulin dan resistensi insulin, menyebabkan berbagai efek pada metabolisme lemak antara lain penurunan aktivitas LPL sehingga terjadi penurunan katabolisme kilomikron dan VLDL, peningkatan pelepasan asam lemak bebas dari jaringan adiposa, peningkatan sintesis asam lemak pada hati dan peningkatan produksi VLDL hati. Abnormalitas lipid yang ditemukan antara lain peningkatan kadar trigliserida plasma, peningkatan kadar small dense low density lipoprotein (LDL) dan penurunan kadar high density lipoprotein (HDL).4 LAPORAN KASUS Anamnesis Pasien laki-laki 44 tahun tinggal di Makassar datang dengan keluhan utama rasa lemah dan lemas sejak 4 minggu. Tidak ada riwayat mual muntah, tidak ada nyeri epigastrium, tidak ada nyeri dada maupun jantung berdebardebar. Tidak sesak nafas, tidak ada riwayat perdarahan hidung dan gusi. Buang air besar lewat kolonostomi, warna kuning kecokelatan, buang air kecil lancar, warna kuning. Berat badan dirasakan menurun dalam 4 minggu terakhir. Tidak ada riwayat hipertensi dan sakit jantung. Riwayat DM sebelumnya tidak ada. Riwayat merokok 1 bungkus per hari selama lebih dari 20 tahun, riwayat minum alkohol kadang-kadang. Pasien pernah dioperasi pada tahun 2009 di Rumah Sakit Akademis Jaury Makassar dengan diagnosis karsinoma kolorektal, dilakukan kolonostomi dan melanjutkan pengobatan di Guangzhou China tahun 2010. Pasien pernah 2 kali dikemoterapi di China pada tahun yang sama dengan obat yang tidak diketahui. Sekarang pasien melanjutkan kontrol pascaoperasi di klinik di Makassar. Ayah pasien masih hidup dengan riwayat stenting koroner, hipertensi tanpa riwayat DM. Ibu masih hidup dengan riwayat hipertensi tanpa DM. Saudara 5 orang, 1 orang meninggal pada tahun 2008 akibat gagal jantung, 1 orang menderita DM tipe 2. Anak sebanyak 4 orang dan sehat. Deskripsi Umum Kesan tampak sakit sedang, status gizi baik, kesadaran compos mentis (GCS 15). Berat badan 67 kg. Tinggi Badan 1,65 m. Indeks Massa Tubuh (IMT) 24,60 kg/m2. Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 84 kali/menit, regular, pernapasan 16 kali/menit. Suhu 36,7
o

C. Pemeriksaan fisis dalam batas normal.

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin: Hb 18,7 g/dL, Eritrosit 6,04 juta/ mm3, Leukosit 8.810/mm3, Trombosit 238.000/ mm3, Hematokrit 52,6%, MCV 87,1 fL, MCH 31 pg, MCHC 35,6 pg, Neutrofil 57,9%, Limfosit 33,0%, Monosit 7,5%, Eosinofil 1,4%, Basofil 0,2%, LED 41 mm/jam. Kimia darah: SGPT 39 mg/dL, GDP 376 mg/ dL, Kolesterol total 534 mg/dL, Kolesterol LDL direk 86 mg/dL, Kolesterol HDL 24 mg/dL, Trigliserida 2581 mg/dL (Hasil pengenceran, serum lipemik), Apo-B 153 mg/dL, Kreatinin 0,72 mg/dL, Asam urat 9,1 mg/dL. GDP 283 mg/dL, TTGO 531 mg/dL, HbA1c 13,2%. Penanda tumor CEA 16,6 ng/mL. Urinalisis: Makroskopis: warna kuning, agak keruh, Kimia: Berat jenis 1020, pH 5, Leukosit esterase (-), Nitrit (-), Albumin 25 mg/dL (+), Glukosa 1000 mg/dL (+4), Keton 150 mg/dL (+4), urobilinogen normal, bilirubin normal, darah (-), Sedimen mikroskopis: Eritrosit 0-2/ LPB, Leukosit 0-2/LPB, Epitel transisional, skuamosa, tubular renal (-), silinder (-), bakteri (-). USG Abdomen: hepar, lien, kantung empedu, ginjal kiri dan kanan serta buli-buli dalam batas normal. Diagnosis sementara: Diabetes melitus tipe 2 dengan hipertrigliseridemia berat. Terapi: Insulin glargin 0-0-10 unit, Atorvastatin 1x10 mg, Fenofibrat 1x300 mg. Kunjungan ke-2 (seminggu kemudian): Pemeriksaan fisik dalam batas normal, riwayat kolonostomi. Trigliserida 882 mg/dL, SGOT 42 U/L, SGPT 40 U/L, Gamma GT 46 U/L, GDS 348 mg/dL. Terapi: Insulin glargin 0-0-16 unit, Atorvastatin 1x10 mg, Fenofibrat 1x300 mg. Kunjungan ke-3 (dua minggu setelah kunjungan kedua): Pemeriksaan fisik dalam batas normal, riwayat kolonostomi. GDP 218 mg/dL, SGPT 21 U/L, SGPT 27 U/L, Kolesterol total 179 mg/dL, Kolesterol LDL direk 102 mg/dL, HDL 27 mg/dL, Trigliserida 229 mg/ dL, Kreatinin 0,7 mg/dL, Asam urat 4,6 mg/dL, Urinalisis: Makroskopis: warna kuning, jernih, Kimia: Berat jenis 1020, pH 5, Leukosit esterase (-), Nitrit (-), Albumin (-), Glukosa 1000 mg/

dL (+4), Keton 15 mg/dL (+2), urobilinogen normal, bilirubin negatif, darah (-), Sedimen mikroskopis: Eritrosit 0-2/LPB, Leukosit 0-2/ LPB, Epitel transisional, skuamosa, tubular renal (-), silinder (-), bakteri (-), amorf urat (+), CEA 10,1 ng/mL. PEMBAHASAN Dilaporkan kasus seorang pasien yang datang dengan keluhan lemah dan lemas dengan hasil pemeriksaan laboratorium hipertrigliseridemia sangat berat (>500 mg/ dL) disertai DM tipe 2 yang baru terdiagnosis. Pasien pernah menjalani operasi karsinoma kolorektal, dikemoterapi sebanyak 2 kali dengan regimen yang tidak diketahui pasien dan dilanjutkan dengan kolonostomi. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan polisitemia (Hb 18,7 g/dL, Ht 52,6%), peningkatan LED, hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia (Kolesterol total 534 mg/ dL, Kolesterol LDL direk 86 mg/dL, Kolesterol HDL 24 mg/dL, Trigliserida 2581 mg/dL), DM tipe 2 tidak terkontrol (HbA1c 13,2%), hiperurisemia serta peningkatan kadar CEA (>5 ng/mL). Urinalisis menunjukkan albuminuria, glukosuria, dan ketonuria. Pasien diberi terapi insulin glargin 0-0-10 unit, atorvastatin 10 mg, dan fenofibrat 300 mg. Setelah terapi 7 hari, kadar trigliserida turun tetapi masih menunjukkan hipertrigliseridemia berat (>500 mg/dL) dan DM belum terkontrol baik. Terapi kemudian dilanjutkan dengan regimen yang sama, insulin ditingkatkan menjadi 0-0-16 unit per hari. Pada kunjungan ketiga, kadar GDP 218 mg/dL. Kadar kolesterol sudah turun menjadi normal, kadar trigliserida turun secara signifikan (229 mg/dL). Urinalisis masih menunjukkan glukosuria dan ketonuria (perbaikan ketonuria dari +4 ke +2). Polisitemia pada pasien ini dapat disebabkan oleh kebiasaan merokok selama lebih dari 20 tahun (polisitemia sekunder), sedangkan peningkatan CEA karena riwayat karsinoma kolorektal. Hipertrigliseridemia termasuk dalam kategori sangat berat (NCEP, ATP III). Hipertrigliseridemia berat biasa disebabkan oleh predisposisi genetik. Pasien familial chylomicronemia biasanya memiliki kadar trigliserida puasa >1000 mg/dL, peningkatan kadar kolesterol total, penurunan kadar LDL, dan peningkatan HDL. Pasien familial dysbetalipoproteinemia

CDK-207/ vol. 40 no. 8, th. 2013

601

LAPORAN KASUS
dan familial hypertriglyceridemia juga memiliki profil lipid hampir sama. Penyakit dengan predisposisi genetik bersifat familial sehingga dapat diderita oleh beberapa orang dari satu keluarga, sedangkan yang bersifat sekunder disebabkan oleh penyakit-penyakit yang memengaruhi metabolisme lipid. Pasien ini menderita DM tipe 2 tidak terkontrol dan baru didiagnosis. Profil lipid menunjukkan hiperkolesterolemia, kadar LDL normal, HDL rendah, trigliserida tinggi, sesuai dengan gangguan lipid yang sering ditemukan pada penderita DM (diabetic dyslipidemia). Data ini didukung dengan pemeriksaan urin rutin yang menunjukkan glukosuria dan ketonuria mengindikasikan lipolisis akibat hiperglikemia berat dengan kontrol buruk.3-5 Hal yang jarang adalah kadar trigliserida sangat tinggi. Predisposisi genetik juga tidak diketahui karena profil lipid orang tua, saudara maupun anak penderita tidak diketahui. Setelah diterapi, pasien membaik. Kadar trigliserida turun (2581 mg/dL menjadi 882 mg/dL, lalu menjadi 229 mg/dL), kadar kolesterol total turun ke batas normal (534 mg/dL menjadi 179 mg/dL),. Kadar glukosa puasa turun dari 283 mg/dL menjadi 218 mg/ dL. Sebuah laporan kasus hipertrigliseridemia sangat berat (18.150 mg/dL) pada penderita familial combined hyperlipoproteinemia tipe 2B yang diterapi dengan kombinasi atorvastatin 40 mg, fenofibrat 320 mg, dan ezetimib 10 mg menunjukkan penurunan kadar trigliserida yang berfluktuasi antara 1000 hingga 4000 mg/dL, sedangkan hipertrigliseridemia pasien ini (kausa sekunder) kadarnya turun hingga mendekati normal dengan atorvastatin, fenofibrat serta pengendalian glukosa dengan insulin.7 RINGKASAN Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki 44 tahun dengan diagnosis hipertrigliseridemia sangat berat et causa DM tipe 2 berdasarkan manifestasi klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium. Setelah diterapi selama 3 minggu kadar trigliserida turun signifikan. Perlu dilakukan skrining profil lipid keluarga untuk menyingkirkan kausa familial.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: Its etiology, effects and treatment. CMAJ. 2007;176:1113-20. Goldberg IJ. Hypertriglyceridemia: Impact and treatment. Endocrinol Metab Clin N Am. 2009;38:137-49. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes. Diabetes Care. 2012;35:S64-71. Rader DJ, Hobbs HH. Disorders of lipoprotein metabolism. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 2286-98. Gaddi A, Cicero AFG, Odoo FO et al. Practical Guidelines for familial combined hyperlipidemia diagnosis: An up-date. Vascular Health and Risk Management, 2007;3:877-86. Sniderman A, Bailey SD, Engert JC. Familial combined hyperlipidemia: How can genetic disorders be common, complex and comprehensible? Clinical Science. 2007;113:365-7. See TT, Lee SP. Treatment of very severe hypertriglyceridemia: A case report. J Intern Med Taiwan. 2008;19:164-9.

602

CDK-207/ vol. 40 no. 8, th. 2013