Trauma > 1/ 5 jumlah darah normal

Luka bakar, diare, muntah Kehilangan cairan tubuh dalam jumlah besar volume sirkulasi

Dalam keadaan normal volume cairan tubuh tetap konstan

Cairan masuk = cairan keluar

Cairan masuk

~ 60% Cairan yang diminum ~ 30% air dari makanan ~ 10% air dari hasil metabolisme (dari proses oksidasi)

Cairan yang keluar

~ 4% feces ~ 28 % insesible water loss (kulit dan paru-paru) ~ 8% perspirasi ~ 60% urine Tambahan cairan menstruasi pd wanita masa reproduksi

Membran sel

Cairan interstisial 15%

Plasma darah 5%

Anatomi Cairan Tubuh

CIS CISt CIV

40%

15%

5%

1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBV 10-15% 15-25 % 25-35 % > 35-40 %

Minimal

Gejala
Pre syok, akral dingin Syok, perfusi menurun TS <,90, N >120 Syok berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba, ganguan kesadaran

TANDA
Sesak nafas Tekanan darah Nadi

TS I
N Cepat

TS II
Ringan Turun Sangat cepat

TS III
++ Tak terukur Tak teraba

Urine Kesadaran Gas darah CVP

Blood loss % EBV

N N N N
Sampai 10%

Oligouria Disorientasi pO2 /pCO2 Rendah

Sampai 30%

Anuria /koma pO2 /pCO2 Sangat rendah

Sampai 50%

Kelas I
Kehilangan darah (ml) Kehilangan darah (% volume darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi pernapasan Produksi urine (ml/jam) CNS / status mental Pengganti cairan (hukum 3:1) Sampai 750 Sampai 15% <100 Normal Normal atau naik 14-20 >30 Sedikit cemas

Kelas II
750-1500 15-30 % >100 Normal Menurun 20-30 20-30 Agak cemas

Kelas III
1500-2000 30-40 % >120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas, bingung Kristaloid dan darah

Kelas IV
>2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung, lesu (lethargic) Kristaloid dan darah

Kristaloid

Kristaloid

Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg

Penderita Perdarahan

Pasang infus dgn jarum besar Ambil contoh darah

Catat tekanan darah, nadi, perfusi (produksi urine) Siap darah 500 1000 cc

Kristaloid 1000-2000 cc dalam 30 menit Ulangi 2-4x kehilangan cairan (kalau perlu pasang 2 infus)

Hemodinamik Baik

Hemodinamik Buruk Teruskan 2-4x kehilangan cairan

Hemodinamik Baik

Hemodinamik Buruk

1.

Cairan kristaloid

Asering (Ringer asetat) Ringer laktat Na Cl 0,9%

Alami : plasma, albumin Buatan : dextran L,gelatin, strach.

2.

Cairan koloid

3.

Cairan hipertonik + Dextran

KONSEP DASAR TRANSPORT OKSIGEN

AVAILABLE 02 = CO X CaO2 Available 02 = Oksigen yang tersedia untuk jaringan CO = Cardiac Output (SV x F) CaO2 = Kandungan Oksigen dalam darah arteri RUMUS NUNN-FREEMAN CaO2 = (Hb x Saturasi 02 x 1,34) + (pO2 x 0.003)

Normal

Hb

= 15 gr% = 100% = 5 liter = 50 x 15 x 1 x 1,34 = 1005 mn/menit = 5 gr% = tetap = naik 3 kali = 150 x 5 x 1 x 1.34 = 1005 ml/menit

Sa02 CO Jadi Available

Kompensasi
Hb turun SaO2 CO Jadi Available

Dulu Hb 10 gr%

Sekarang Hb 7-8 gr%

Defisit cairan interstitiel dengan gejala:

Turgor kulit yang jelek Mata cekung Ubun-ubun cekung (bayi & anak) Mukosa bibir dan kornea kering

Defisit cairan intravaskular dengan gejala :

Hipotensi, takikardi Vena-vena kolaps Capillary refilled time memanjang Oligouri Syok ( renjatan )

Dehidrasi
CNS

Ringan
-

Sedang
Ngantuk, apatis Respon lambat Anoreksia Aktivitas turun Takikardi, hipotensi ortostatik Nadi lemah Vena kolaps Lidah kecil, lunak Turgor Pekat, kurang

Berat
Refleks tendon Stupor sampai koma Sianosis, hipotensi Akral dingin Nadi perifer tak teraba Detak jantung jauh

Kardiovaskuler

Takikardi

Jaringan Urine

Mukosa lidah kering Turgor

Pekat

Anonia, mata cowong Turgor

Oligouria

Defisit

3-5% BB

6-8%

10% BB

1. 2. 3.

Dehidrasi ringan (defisit 4% BB) Dehidrasi sedang (defisit 8% BB) Dehidrasi berat (defisit 12% BB)

4.

Syok (defisit lebih dari 12% BB)

DEHIDRASI = ECF DEFICIT

BB 50kg: ileus, peritonitis, GE M = 2500 ml + R (defisit)
DEHIDRASI 5% BB = 2500 ml INTERSTITIAL SIGN +++ 50% - 8 jam . 50% - 16 jam R 1250 + M 800 . R 1250 + M 1700 DEHIDRASI 10% BB = 5000 ML PLASMA SIGN +++ 20-40 ml/kg diguyur 1-2 jam Jam I : 1000 2000 ml diguyur sisa: 50% - 8 jam50% - 16 jam R 2000 + M 800R 2000 + M 1700

Sebagian besar cairan kristaloid & koloid yang ada mengandung cempuran elektrolit yg tidak fisiologis (un-balanced) Pada awal 1990, mulai dikenal & didefinisikan asidosis hiperkloremik, pasca infus cairan NaCl. Penggunaan dalam jumlah besar dari cairan un-balanced ini dapat berakibat gangguan keseimbangan asam-basa
Cairan yang Ideal

SID yg dihitung dari konsentrasi ion kuat pada plasma normal adalah 42 mEq/L. Kristaloid Kristaloid seimbang harus memiliki SID yg lebih rendah dari SID plasma, namun lebih besar dari 0. Secara eksperimental nilainya sebesar 24 mEq/L

PLASMA + ASERING
Acetat cepat dimetabolisme

ASERING

Na=(142+ 130)/2= 136

Cation = 137 mEq /L Cl = 109 mEq/L Acetat = 28 mEq/L ______________________ SID = 28 mEq/L

Cl = ( 103+ 109)= 107 ____________________ SID = 29 mEq/L

SID : 29

Hiperkloremia

Vasokonstriksi pada ginjal Peningkatan resistensi vaskuler ginjal ( 35%) Penurunan GFR ( 20%), menurunkan diuresis Penekanan aktivitas renin Penurunan tekanan darah

Referensi (percobaan pada hewan)

Kardiovaskuler

Respirasi

Gangguan kontraksi otot jantung Dilatasi arteri, konstriksi vena, & sentralisasi volume darah Peningkatan tekanan vaskuler paru Penurunan curah jantung, tekanan darah arteri, aliran darah hati & ginjal Sensitif thd reentrant arrhytmia & penurunan ambang fibrilasi ventrikel Menghambat respon kardiovaskuler thd katekolamin

Hiperventilasi Penurunan kekuatan otot nafas & menyebabkan kelelahan otot Sesak Gangguan kebutuhan metabolisme Resistensi insulin Menghambat glikolisis anaerob Penerunan sintesis ATP Hiperkalemia Peningkatan degradasi protein Penghambatan metabolisme & regulasi volume sel otak Koma

Metabolik

Otak

Aplikasi klinik:

Untuk mencegah ketidakseimbangan asam-basa & edema seluler

SID-eff plasma > SID-eff Kristaloid/koloid > 0 Isotonik terhadap plesma

1.

Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat

oleh karena itu, pada pasien dangan gangguan fungsi hati konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu

2.

Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam
Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.

3.

Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan prekursor ion bikarbonat, asetat juga merupakan dapar fisiologis untuk menetralkan metabolisme asam yang berlebihan
Efisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis

4.

Metabolisme asetat sedikit CO2. (

memerlukan sedikit O2,

dan melepaskan

ELEKTROLIT (mEq/L)
Na+ K+ ClRL (Ringer Laktat) ASERING (Ringer Asetat) 130 130 4 4 109 109 Ca3 3 Laktat- Acetat 28 28

Osmolaritas mOsm/L

273 273

NaCl 0.9 % vs ASERING

Peningkatan terjadinya asidosis metabolik hipercloremia yang selama ini dianggap tidak berdampak negatif & akan hilang dengan sendirinya ternyata dapat mengganggu perfusi organ akhir & mekanisme pertukaran sel.

Dexter et al :
Berdampak negatif pd RBF & GFR

Normalitas kimia = 1 GMW/L

Untuk NaCl 0.9% GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85%

Apakah NaCl 0.9% bersifat isotonik?

Osmolalitas normal plasma 280-290 mOsm/L NaCl 0.9% = 154 x 2 = 308 mOsm/L

Apakah NaCl 0.9% bersifat fisiologis?

pH = 6.35 Akumulasi klorida dapat mengakibatkan asidosis

Cairan abnormal?

Intra Operatif, Asetat Ringer lebih baik dibandingkan Ringer Laktat dalam menjaga temperatur badan selama proses anestesi dengan isoflurane dan sevoflurance. Pada operasi hepatectomi, RA lebih baik dibanding RL sebab RA tidak meningkatkan level serum laktat setelah operasi, Sedangkan RL dapat meningkatkan tingkat serum laktat diatas normal, Selain itu RA tidak mengganggu/memperberat fungsi hati.

5. Kashimoto S, et.al., Comparative effects of ringers acetate and lactate solutions on intra operative central and peripheral temperatures. J.Clin.Anest. 1998 ; 10 ( 1 ) : 23-27. 7.Nakayama M,et.al., Utility of acetate ringer solution as intra operative fluids during hepatectomy .Masui,1995 Dec;44 ( 12 ): 1654-60.

Operasi Cardiovaskular:

Acetate Ringer's memiliki lebih banyak efek vasodilator dibanding ringers lactate, sehingga dapat meningkatkan hemodinamik pada bedah bypass.7
Acetate Ringer's lebih baik dibanding ringers lactate dalam mengkoreksi kasus neonatal lactic acidosis ketika pemberian sebelum operation.8 kombinasi osmolaritas 1 L ASERING dengan 10 mL MgSO4 20 % sangat isotonik (290 mOsm/L), sehingga pada risiko edema cerebral yang memburuk pada stroke akut dapat diminimalkan.9

Caesarean section :

Acute stroke :

7 Sekiguchi M,et.al., Utility of ringers acetate solution as intra operative fluids during cardiovascular surgery with cardi opulmonary bypass. Masui 2000 May ; 49 ( 5 ) : 530 - 4. 8. Onizuka S,et.al., Comparison of the effects of rapid infusion of lactate and that of ringers solution on maternal and fetal Sep; 48 ( 9 ) : 977 - 80. 9. Darmawan I. Parenteral Fluid therapy in stroke patients . Proceeding of PIT PERDOSI, Nov.6, 2001. metabolism and acid - base balance. Masui 1999

Jumlah air yang hilang selama 24 jam : Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml Air bersama faeces :

(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2)

100 ml -----------Jumlah : 2.500 ml Kebutuhan air : 30 50 ml / Kg BB / 24 jam

- Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam atau 200 mEq / 24 jam - Produksi urine 1 ml / Kg BB / jam - 1 2 mEq / Kg BB / 24 jam

Kebutuhan K + : K + x BB x 0,4

Kebutuhan Na + : Na + x BB x 0,6 - 2 3 mEq / Kg BB / 24 jam

Elektrolit
Na+

Dosis harian (mEq/hari) 50-100

Dosis harian (mEq/kg/hari) 2-4

K+
Mg++ Ca++ P Cl-

50-100
10-20 10-15 20-45 50-100

1-2
0.2-0.5 0.2-0.3 0.5-1 1-2

Kebutuhan sehari Volume : 2000 ml Natrium : 100-200 mEq (2-4 mEq/kg) Kalium : 50-150 mEq (1-3 mEq/kg) Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)

RD 1000 + D5 1000 ml Natrium 147 Kalium 4 Kalori 400

KaEnMg3 : 2000 ml

Natrium 100 Kalium 40 Kalori 800

Cairan Infus
Maintenance

Nama Produk

Na+

K+

Mg+ Cl+

HPO4- Laktat- Dextrose Kalori (g/l) (kcal/l)

KA-EN 1 B
KA-EN 3 A KA-EN 3 B KA-EN MG3

38.5 60 50 50 10 20 20

38.5 50 50 50 -

20 20 20

37.5
27.0 27.0 10.0

150
108 108 400

Ringer Laktat

130

109

28

Evolusi Cairan Infus Maintence

Memenuhi kebutuhan fisiologis harian untuk homeostasis Mencegah gangguan elektrolit dan asam-basa Mendukung terapi primer untuk proses penyembuhan penyakit pasien Proses enzimatik & sintesis protein Mempercepat penyembuhan luka

Peran Zinc
1. Berfungsi sebagai co-factor untuk paling sedikit 70 enzim berbeda 2. Terlibat dalam metabolisme 3. Penting untuk pembelahan sel dan memelihara membran sel 4. Penting untuk imunitas dan penyembuhan jaringan
* Arakawa Y, et al. In: Trace elements and gastrointestinal diseases. Tokyo: Shinko Igaku Shuppan; 1990. p119

ekskresi urin
Zinc
Ekskresi harian di urin* (orang sehat)

Kandungan dalam Aminofluid

(Bila diberikan 2000 ml)

Kira-kira 500 g
(Kira-kira 7.6 mol)

660 g
(10 mol)

Aminofluid mengganti ekskresi zinc dalam urin

Praktis, mudah dan aman diberikan Di samping elektrolit basal (Na+,K+,Cl-) juga mengandung mikromineral (Mg++,Ca++,P) yang dibutuhkan untuk metabolisme seluler Memiliki nilai tambah dengan adanya zinc yang memacu penyembuhan jaringan Mengandung asam amino kualitas tinggi (diperkaya BCAA/EAA) untuk memacu sintesis protein Glukosa untuk mempertahankan kadar gula darah optimal (euglycemia)

ESENSIAL

NON ESENSIAL

Leusin (BCAA ) Isoleusin (BCAA) Valine(BCAA) Lisin Tryptopan Metionin Treonin Fenilalanin

Aspartic Acid Glyicine Alanine Serine

Leusin (BCAA)

Membantu mencegah penyusutan otot Membantu pemulihan pada kulit dan tulang
Membantu mencegah penyusutan otot Membantu dalam pembentukan sel darah merah Tidak diproses di organ hati, dan lebih langsung diserap oleh otot Membantu dalam mengirimkan asam amino lain (tryptophan, phenylalanine, tyrosine) ke otak

Isoleusine(BCAA)

Valin (BCAA)

Evolusi Cairan Infus

Maintenance

Prekursor penting dalam sintesis glutamin dan alanin di otot rangka Konsumsi BCAA endogen meningkat pada banyak penyakit Leucine memacu sintesis protein pada model eksperimental dari sepsis dan luka BCAA meningkatkan napsu makan

Roya Riazi. The total BCAA requirement in young healthy adult men determined by indicator amino acid oxidation Phenylalaine. J. Nutr 133: 1383-13c89, May 2003

Pada ensefalopati karena sepsis rasio BCAA : AAA berkurang Pasien yang selamat dari sepsis memiliki kandungan BCAA lebih tinggi BCAA meningkatkan aliran darah otak Kebutuhan BCAA : Valin : 17-25 mg/kgBB, Isoleusin : 19 mg/kgBB, Leusin :40 mg/kgBB ( total 84 mg kgBB)

Roya Riazi. The total BCAA requirement in young healthy adult men determined by indicator amino acid oxidation Phenylalaine. J. Nutr 133: 1383-13c89, May 2003

Penyakit
Neuron Anorexia

NPY AgRP

POMC

5-HT

Sitokin (TNF,IL-1,IL-6)

neuropeptide Y/ Agouti relatid peptide ( prophagenic)

Melanocortin anorexigenic

Tryp
BCAA

Alessandro laviano . BCAA : The best compromise to achieve anabolism. Curr Opn Clin Nutr Metab Care 8: 408:414, 2005

Neuron

Napsu Makan meningkat

Penyakit

NPY AgRP

POMC

5-HT

Cytokines (TNF,IL-1,IL-6)

neuropeptide Y/ Agouti relatid peptide ( prophagenic)

Melanocortin anorexigenic

Tryp

BCAA
Alessandro laviano . BCAA : The best compromise to achieve anabolism. Curr Opn Clin Nutr Metab Care 8: 408:414, 2005

Cairan maintenance yang lengkap dan praktis untuk hasil klinis yang lebih baik Mudah dan aman pemberiannya Selain mengandung elektrolit juga mengandung mikromineral untuk metabolisme seluler Trace element Zn : mendukung penyembuhan jaringan & imunitas seluler Mengandung BCAA EAA kadar tinggi untuk mendukung sintesa protein serta glukosa untuk mempertahankan kadar gula darah secara optimal

[mmol/l]
Na+

NS
154

Ringer
147

RL
130

RA
130

Aminofl uid
35

Plasma
142

Manfaat
Na+ bertanggung jawab thd tonisitas larutan Plasma ekuivalen atas elektrolit2 yg utama (misal, Na & K) menghindari kemungkinan koreksi yg tidak diharapkan Ca2+ penting sbg kofaktor dalam kaskade koagulasi jika Ca2= turun pemanjangan pembekuan darah

K+

4.0

20

4.5

Ca2+ Mg2+ Cl-

154 -

2.25 1.0 156 -

2.7 108.7 28.0 -

2.7 108.7 28.0 -

5 5 35 10mikro 53 30 75

2.5 0.85 103 24 1.5 -

Cl- sedikit lebih tinggi untuk mencapai osmolaritas fisiologis

Zn
LaktatAsetat-

Asam Amino Glukosa

osmolitas [mOsm/l]

Metabolisme di otak dan eritrosit

288

308

309

273

273

817

1.

2.

3.

Terapi cairan bertujuan untuk mengembalikan jumlah dan komposisi cairan yang hilang akibat perdarahan dan dehidrasi Selain untuk resusitasi tujuan terapi cairan juga untuk cairan pemeliharaan apabila pasien tidak dapat minum dan makan Terapi cairan maitenence disamping elektrolit basal (Na+,K+,Cl-) juga mengandung mikromineral (Mg++,Ca++,P) dan Zinc yang dibutuhkan untuk metabolisme seluler

KESIMPULAN
5. Penambahan zinc berfungsi sebagai co-factor enzim, terlibat dalam metabolisme, pembelahan sel dan memelihara membran sel, imunitas dan penyembuhan jaringan Konsep baru cairan maintence selain zinc juga mengandungh asam amino kualitas tinggi (diperkaya BCAA, dan EAA) untuk memacu sintesis protein serta glukosa untuk mempertahankan kadar gula darah optimal (euglycemia)

6.

Terima Kasih