6.1.1.

1 Insulin Kerja Singkat

6.1.1.2 Insulin Kerja Sedang dan Lama

Insulin berperan mengatur metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Insulin

merupakan hormon polipeptida dengan struktur kompleks. Ada perbedaan susunan
asam amino pada insulin hewan, insulin manusia, dan analog insulin manusia.
Insulin dapat diekstraksi dari pankreas babi atau pankreas sapi dan dimurnikan
dengan kristalisasi, tetapi insulin dari pankreas sapi sekarang jarang digunakan.
Insulin untuk manusia dibuat secara biosintetis dengan teknologi rekombinan DNA
menggunakan bakteri atau ragi atau semisintetik dengan modifikasi enzimatik insulin
babi.

Semua sediaan insulin umumnya imunogenik pada manusia tetapi resistensi

imunologis terhadap kerja insulin tidak lazim terjadi. Secara teori sediaan insulin
yang sesuai dengan insulin manusia kurang imunogenik, tetapi hal ini tidak terbukti
dalam uji klinik. Insulin dirusak oleh enzim dalam saluran cerna oleh karena itu harus
diberikan melalui injeksi atau inhalasi; rute subkutan memberihasil yang baik pada
semua kondisi. Insulin biasanya disuntikkan pada lengan atas, paha, glutea atau
perut. Umumnya injeksi subkutan insulin menyebabkan sedikit masalah, bisa terjadi
hipertrofi lemak yang dapat dikurangi dengan menyuntikkan di daerah yang berbeda.
Alergi lokal jarang terjadi. Insulin diperlukan oleh semua pasien dengan ketoasidosis
dan biasanya diperlukan oleh pasien dengan:

 Gejala-gejala yang muncul cepat

 Kehilangan banyak berat badan
 Kondisi lemah
 Ketonuria
 Riwayat keluarga dekat (ayah-ibu) adalah penderita Diabetes Mellitus tipe 1
Jika keadaan memburuk, dapat terjadi muntah dan pasien dapat dengan cepat
mengalami ketoasidosis. Insulin dibutuhkan oleh hampir semua pasien anak
penderita diabetes. Juga dibutuhkan oleh pasien diabetes tipe 2 jika cara lain gagal
mengendalikan DM dan digunakan sementara oleh pasien yang sakit atau akan
menjalani operasi. Wanita hamil dengan diabetes tipe 2 sebaiknya diobati dengan
insulin jika upaya diet ternyata gagal.

Penanganan diabetes dengan insulin. Tujuan pengobatan diabetes adalah untuk

mengatur kadar gula darah tetap baik sehingga membuat pasien nyaman dan
menghindari hipoglikemia, diperlukan kerja sama yang baik antara pasien dan dokter
dalam menurunkan resiko komplikasi diabetes. Kombinasi sediaan insulin mungkin
dibutuhkan dan kombinasi yang tepat harus ditentukan untuk tiap pasien. Untuk
pasien dengan diabetes akut, pengobatan sebaiknya dimulai dengan memberikan
insulin soluble 3 kali sehari dan insulin kerja sedang pada malam hari. Untuk pasien
yang tidak terlalu parah, pengobatan biasanya dimulai dengan campuran insulin
kerja singkat dan sedang (biasanya 30% insulin soluble dan 70% insulin isophane)
diberikan 2 kali sehari; 8 unit dua kali sehari untuk pasien rawat jalan. Proporsi
sediaan insulin kerja singkat dapat ditingkatkan pada pasien dengan hiperglikemia
postprandial yang berat.
Dosis insulin disesuaikan untuk setiap individu, dengan cara meningkatkan dosis
secara bertahap tetapi dengan tetap menghindarkan terjadinya hipoglikemia. Ada 3
macam sediaan insulin:

1. Insulin kerja singkat (short-acting): mula kerja relatif cepat, yaitu insulin soluble,
insulin lispro dan insulin aspart;
2. Insulin kerja sedang (intermediate-acting): misalnya insulin isophane dan suspensi
insulin seng;
3. Insulin kerja panjang dengan mula kerja lebih lambat: misalnya suspensi insulin
seng.
Lama kerja untuk tiap tipe insulin bervariasi pada tiap individu sehingga perlu dinilai
secara individual.

Contoh dosis insulin yang dianjurkan

 Insulin kerja singkat dikombinasi dengan insulin kerja sedang: dua kali sehari
(sebelum makan);
 Insulin kerja singkat dikombinasi dengan insulin kerja sedang: sebelum makan
pagi Insulin kerja singkat: sebelum makan malam Insulin kerja sedang: malam
sebelum tidur;
 Insulin kerja singkat: 3 kali sehari (sebelum makan pagi, makan siang dan
makan malam) dikombinasi dengan insulin kerja sedang: pada waktu sebelum
tidur malam;
 Insulin kerja sedang dengan atau tanpa insulin kerja singkat: cukup sekali sehari
sebelum makan pagi atau sebelum tidur malam untuk beberapa pasien dengan
diabetes tipe 2 yang memerlukan insulin, kadang-kadang dikombinasi dengan
obat hipoglikemik oral.
Kebutuhan insulin meningkat dengan adanya infeksi, stres, kecelakaan atau trauma
bedah, pubertas dan selama kehamilan trimester 2 dan 3. Kebutuhan mungkin
menurun pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (lampiran 3) atau gangguan
fungsi hati dan pada beberapa pasien gangguan endokrin (misalnya Addison’s
disease, hipopituarism) atau celiac disease. Selama menyusui, dosis insulin perlu
disesuaikan, pada wanita hamil kebutuhan insulin sebaiknya sering dinilai ulang oleh
dokter spesialis endokrinologi yang berpengalaman.
Pemberian insulin
Insulin umumnya diberikan melalui injeksi subkutan. Sediaan insulin untuk inhalasi
juga tersedia. Alat injeksi (pens) yang menyimpan insulin dalam alat suntik (cartridge)
dan mengukur dosis yang dibutuhkan nyaman dan mudah digunakan oleh pasien.
Penggunaan alat suntik konvensional untuk pemberian insulin masih merupakan
pilihan bagi banyak pasien dan juga dibutuhkan untuk insulin yang tidak tersedia
dalam bentuk cartridge. Untuk pemberian intensif biasanya dianjurkan insulin injeksi
subkutan 3-4 kali sehari. Insulin kerja singkat (insulin soluble, insulin aspart dan
insulin lispro), dapat juga diberikan dengan suatu alat yang berfungsi sebagai pompa
kecil untuk infus subkutan terus menerus. Alat ini akan melepas insulin dosis
pemeliharaan yang sesuai dengan dosis basal terus menerus kecuali saat makan
dapat diatur untuk melepas dosis bolus.
Soluble insulin yang diberikan intravena hanya diberikan pada keadaan darurat, dan
pada keadaan sakit parah atau pada saat sebelum tindakan bedah.
Pengawasan Beberapa penderita melakukan pengawasan kadar gula darah sendiri
(butir 6.1.6). Kadar gula darah bervariasi sepanjang hari, oleh karena itu
normoglikemia tidak dapat selalu dicapai sepanjang 24 jam tanpa menimbulkan
hipoglikemia. Karena itu sebaiknya pasien dianjurkan untuk mempertahankan kadar
gula darah antara 4-9 mmol/liter (4-7 mmol/liter sebelum makan dan kurang dari 9
mmol/liter setelah makan), dan mengerti bahwa kadang-kadang kadar dapat lebih
tinggi dalam waktu singkat dan hal ini tidak berbahaya, yang sebaiknya dicegah
adalah justru kadar di bawah 4 mmol/L yang lebih berbahaya. Pasien hanya perlu
menyesuaikan dosis insulin 1-2 kali seminggu berdasarkan pengamatan kadar
tertinggi dan kadar terendah yang dicapainya. Yang ideal adalah mengukur kadar
HbA tetapi ini tidak praktis dan mahal saat ini untuk Indonesia sehingga hal ini jarang
sekali dilakukan.

Asupan energi maupun karbohidrat sederhana dan kompleks sebaiknya memadai

sehingga pasien tetap dapat tumbuh dan berkembang dengan normal, tetapi
obesitas harus dihindarkan. Asupan karbohidrat diatur dan dibagi sepanjang hari
sesuai kadar gula darah yang dikehendaki yang penting total karbohidrat sebaiknya
sesuai dengan kebutuhan sehari yang telah dihitung. Hipoglikemia dapat merupakan
masalah yang utama dalam penggunaan insulin pada pengobatan diabetes. Pasien
harus benar- benar mengerti bagaimana menghindari hal tersebut. Sering pasien
yang diobati lupa atau tidak tahu bahaya hipoglikemia, dan ini dapat membahayakan
terutama pada pasien yang mengendarai mobil, atau bekerja dengan mesin. Upaya
ketat untuk menangani diabetes dapat menurunkan batas kadar gula darah yang
menimbulkan gejala hipoglikemi, begitu pula bila sering terjadi hipoglikemi; sehingga
pasien tidak dapat mengenali ancaman hipoglikemi. Beta-bloker juga dapat
menyebabkan hipoglikemi pada pasien seperti ini terjadi tanpa disadari (dan juga
menunda penyembuhan hipoglikemi tersebut). Supaya pasien kembali sensitif
terhadap gejala hipoglikemi, penggunaan insulin dan pengaturan saat makan harus
benar-benar diatur.

Mengendarai, pengendara yang diobati dengan insulin dan obat antidiabetik oral
agar berhati-hati. Jika terjadi hipoglikemia atau ada gejala, yang sebaiknya dilakukan
adalah:
 Menghentikan kendaraan ditempat aman;
 Mematikan kontak/mesin;
 Makan atau minum air mengandung gula secukupnya;
 Tunggu sampai keadaan normal sebelum melanjutkan perjalanan, pengembalian
ke keadaan normal mungkin memerlukan waktu sekitar 15 menit atau lebih dan
lebih baik kalau dipastikan dengan mengukur kadar gula darah.
Diabetes dan Tindakan Bedah
Dosis berikut adalah untuk penderita diabetes tipe 1 yang akan menjalani
pembedahan dan membutuhkan infus insulin secara intravena selama 12 jam atau
lebih.

 Berikan injeksi insulin seperti biasa pada pasien pada malam hari sebelum
pembedahan;
 Pagi pada hari pembedahan, mulai diberikan infus glukosa 5% atau 10% secara
intravena yang mengandung kalium klorida 10 mmol/liter (diberikan pada pasien
 yang tidak hiperkalemia) dengan kecepatan infus yang konstan sesuai
kebutuhan cairan pasien (biasanya 125 ml/jam) buat larutan insulin soluble 1
unit/ml dalam larutan natrium klorida 0,9% dan berikan secara intravena
mengunakan syringe secara “piggy backed” pada infus yang sedang terpasang;
 Kecepatan infus insulin secara normal adalah sebagai berikut:
- Glukosa darah <4 mmol/liter, diberikan 0,5 unit/jam
- Glukosa darah 4–15 mmol/liter, diberikan 2 unit/jam
- Glukosa darah 15–20 mmol/liter, diberikan 4 unit/jam
- Glukosa darah > 20 mmol/liter, dikaji dahulu

Pada kasus resisten (seperti pasien syok atau sakit parah, atau pasien yang sedang
mendapat kortikosteroid atau simpatomimetik) mungkin diperlukan 2–4 kali
kecepatan infus ini atau bahkan lebih.

Jika pompa syringe tidak tersedia, 16 unit/liter insulin soluble sebaiknya ditambahkan
ke dalam 5% atau 10% glukosa infus intravena yang mengandung 10 mmol/liter
kalium klorida (diberikan pada pasien yang tidak hiperkalemia) dan infus diberikan
dengan kecepatan yang sesuai kebutuhan cairan pasien (biasanya 125 mL per jam)
dan dosis insulin disesuaikan sebagai berikut:
- Glukosa darah < 4 mmol/liter, diberikan 8 unit/liter;
- Glukosa darah 4–15 mmol/liter, diberikan 16 unit/liter;
- Glukosa darah 15–20 mmol/liter, diberikan 32 unit/liter;
- Glukosa darah > 20 mmol/liter, dikaji dahulu.

Kecepatan infus intravena tergantung dari kebutuhan cairan, fungsi jantung, usia
dan faktor-faktor lain. Kadar gula darah sebaiknya diukur sebelum operasi dan
kemudian setiap jam hingga kondisi gula darah stabil, kemudian setiap 2 jam. Lama
kerja insulin intravena hanya beberapa menit dan infus tidak boleh dihentikan kecuali
pasien menjadi sangat hipoglikemik (glukosa darah < 3 mmol/liter), saat mana infus
sebaiknya dihentikan selama 30 menit. Jumlah kalium klorida yang dibutuhkan
dalam infus perlu ditentukan dengan pengukuran berkala elektrolit plasma. Infus
0,9% natrium klorida dapat menggantikan infus 5% atau 10% glukosa jika glukosa
darah bertahan di atas 15 mmol/liter.

Setelah pasien mulai makan dan minum, berikan insulin subkutan sebelum sarapan
dan hentikan insulin intravena 30 menit kemudian; dosis yang diperlukan mungkin
10–20% lebih banyak dari biasanya jika pasien masih di tempat tidur atau belum
pulih. Jika sebelumnya pasien tidak pernah menerima insulin, dosis awal yang
sesuai adalah 30–40 unit per hari dalam 4 dosis terbagi menggunakan
insulin soluble sebelum makan dan insulin kerja sedang pada waktu akan tidur
malam dan dosis disesuaikan dari hari ke hari. Pasien dengan hiperglikemia yang
sering kambuh setelah konversi kembali ke insulin subkutan memerlukan salah satu
pendekatan sebagai berikut:
 Dosis tambahan insulin soluble pada salah satu dari empat kali
penyuntikan (sebelum makan atau waktu tidur malam) atau
 Penambahan sementara infus insulin intravena (sambil melanjutkan pemberian
subkutan) hingga kadar glukosa darah memuaskan atau
 Kembali ke pemberian intravena (terutama jika pasien tidak sehat).