Ezelin = insulin glargine

Sansulin m30= rekombinan insulin manusia

Sansulin n/r=rekombinan insulin manusia

Sansulin log-g=insulin glargine

Humalog=insulin lispro

Humalog mix 50 kwikpen= Insulin lispro 50%, insulin lispro protamine 50%

Humalog mix25= Insulin lispro 25%, insulin lispro protamine 75%.

Lantus = insulin glargine

Levemir flexpen = insulin detemir

Novorapid = insulin aspart

Novomix 30 = Insulin aspart 30%, protaminated insulin aspart 70%.

Apidra = insulin glulisine

Rapid-acting insulin

Jenis insulin ini bekerja sangat cepat dalam menurunkan kadar gula darah tubuh. Oleh karena itu,
digunakan 15 menit sebelum makan. Berikut adalah contoh dari rapid-acting insulin:

 Insulin lispro (Humalog), jenis insulin ini hanya membutuhkan waktu sekitar 15-30 menit
untuk mencapai pembuluh darah Anda dan mampu menurunkan kadar gula darah dalam
30-60 menit. Dapat menjaga gula darah normal selama 3-5 jam.

 Insulin Asprat (Novolog), hanya membutuhkan waktu 10-20 untuk masuk ke pembuluh
darah dan dapat menurunkan kadar gula darah 40-50 menit. Selain itu, jenis insulin ini
dapat mempertahankan kadar gula darah normal selama 3-5 jam.

 Insulin gluisine (Apidra), memerlukan waktu selama 20-30 menit untuk sampai ke
pembuluh darah, mampu menurunkan darah hanya dalam waktu 30-90 menit, dan
mempertahankannya antara 1-2,5 jam.

Short-acting insulin
Jenis insulin yang juga dapat menurunkan kadar gula darah dengan cepat – meski tak secepat
rapid-acting. Biasanya, insulin ini akan diberikan 30-60 menit sebelum makan. Berikut adalah
contohnya:

 Regular (R) atau novolin, yang mampu mencapai pembuluh darah dalam waktu 30-60
menit, bekerja dengan cepat dengan menghabiskan waktu 2-5 jam, dan mempertahankan
kadar gula darah hingga 5-8 jam.

Long-acting insulin

Jenis insulin ini dapat bekerja selama seharian, oleh karena itu penggunaan insulin ini lebih
banyak digunakan ketika malam hari dan hanya satu kali saja per hari. Biasanya, insulin long-
acting akan dikombinasikan dengan insulin jenis rapid-acting atau short-acting. Berikut adalah
contohnya:

 Insulin glargine (Lantus, Toujeo), mampu mencapai pembuluh darah dalam 1-1,5 jam
dan mempertahankan kadar gula darah selama kurang lebih 20 jam.

 Insulin detemir (Levemir), mencapai pembuluh darah sekitar 1-2 jam dan bekerja selama
24 jam.

 Insulin degludec (Tresiba), masuk ke dalam pembuluh darah dalam waktu 30-90 menit
dan bekerja selama 42 jam.

Jenis Insulin

Terdapat lima tipe insulin yang tersedia: Fast insulin, Short acting, Intermediate acting, Long
acting dan Premixed insulin, yang tersedia dengan teknologi rekombinan atau semi rekombinan
sebagai insulin “human”.

Insulin analog yang dihasilkan melalui teknologi rekombinan DNA memiliki profil kerja yang
lebih fisiologik dibandingkan human insulin semisintetik yang sebelumnya digunakan.

Insulin manusia yang bekerja singkat (short-acting/regular human insulin) yang bekerja sebagai
prandial insulin masih memiliki berbagai kelemahan, antara lain mula kerja yang lambat (perlu
di berikan 30-45 menit sebelum makan), risiko keamanan bila batal makan, masa kerja yang
panjang, hipoglikemia post-prandial 4-6 jam setelah makan, risiko hiperinsulinemia. 13

Dikembakangkannya insulin analog yang bekerja cepat (rapid – acting). Seperti insulin lispro,
insulin aspart serta insulin glusine menghasilkan insulin yang memiliki penyerapan di subkutan
yang lebih cepat, puncak kerja yang lebih singkat dan tinggi serta masa kerja yang juga lebih
singkat. Akibatnya waktu pemberian menjadi lebih dekat dengan waktu makan, bahkan dapat
diberikan saat makan, serta risiko hipoglikemia pots-prandial menjadi lebih kecil.
Insulin lispro dan insulin aspart merupakan insulin analog kerja-cepat yang telah beredar saat ini,
dan kerja kedua insulin ini pada metabolisme karbohidrat dan lipid tampaknya serupa.14Insulin
lispro memiliki asam amino B28 (lisin) dan B29 (prolin), yang berkebalikan dengan insulin
manusia (B28 – prolin dan B29 lisin). Perbedaan ini menyebabkan disolusi yang lebih cepat
menjadi dimer kemudian monomer yang akan diserap dengan cepat (pada pemberian
subkutan)13.

Insulin glulisine (B3 lisin mengggantikan asparagin dan B29 glulisin menggantikan lisin)
merupakan insulin analog kerja cepat yang sedang menjalani evaluasi di USA dan Eropa, dan
pada beberapa penelitian menunjukkan anset, puncak dan masa kerja yang mirip dengan kedua
pandahulunya12.

Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 kemudian akan memerlukan insulin
untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya. Untuk pasien yang sudah tidak dapat
dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi sulfonylurea dan metformin, langkah
berikut yang mungkin diberikan adalah insulin.

Disamping pemberian insulin secara konvensional 3 kali sehari dengan memakai insulin kerja
cepat, insulin dapat pula diberikan dengan dosis terbagi insulin kerja menengah dua kali sehari
dan kemudian diberikan campuran insulin kerja cepat dimana perlu sesuai dengan respon kadar
glukosa darahnya. Umumnya dapat juga pasien langsung diberikan insulin campuran kerja cepat
dan menengah dua kali sehari.

Kombinasi insulin kerja sedang yang diberikan malam hari sebelum tidur dengan sulfonylurea
tampaknya memberikan hasil yang lebih baik daripada dengan insulin saja, baik satu kali
ataupun dengan insulin campuran. Keuntungannya pasien tidak harus dirawat dan kepatuhan
pasien tentu lebih besar.15

Insulin dapat diberikan pada keadaan: 7

·Penurunan berat badan yang cepat

·Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis

·Ketoasidosis diabetic

·Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

·Hiperglikemia dengan asidosis laktat

·Gagal dengan kombinasi OHO dosis hamper maksimal

·Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

·Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional yang tidak dapat dikendalikan dengan
perencanaan makan

·Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

·Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Untuk pasien berobat jalan, bila sudah ada indikasi pemberian insulin maka dianjurkan untuk
memulainya dengan insulin kerja menengah 5 unit pada pagi hari dan dilakukan evaluasi kadar
glukosa darah harian dengan secara bertahap melakukan penyesuaian dosis insulin sehingga
tercapai target control glukosa darah. Penyesuaian dosis insulin dapat dilakukan dengan
menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari. Macam dan jadwal pemberian insulin dapat diubah sesuai
respon.

Bila jumlah insulin yang dibutuhkan sehari masih kurang dari 30 unit, maka dapat diberikan
insulin kerja menengah satu kali sehari pada pagi hari, tetapi bila diperlukan dosis yang lebih
tinggi, maka dapat dilakukan pemberian insulin sebanyak 2 kali (2/3 pagi dan 1/3 malam). 7

Gambar 2. Short acting insulin:

Insulin yang kerjanya cepat, namun hanya memberi efek untuk waktu terbatas 17

Gambar 3. Intermediate-acting insulin:

Insulin kerja intermediet , bekerja sesaat lebih lambat dari sort-acting insulin, dan mempunyai
efek yang agak lama 17

Gambar 4. Long-acting insulin:

Membutuhkan beberapa jam untuk bekerja, namun durasi aksi puncaknya lebih baik dari insulin
bentuk lain 17

Gambar 5. Lokasi Penyuntikan Insulin 18

Pemberian Insulin Pada Keadaan Khusus

A.Diabetes Melitus Tipe 1

Sekitar tiga perempat kasus Diabetes melitus tipe 1 ditegakkan pada usia kurang dari 18 tahun.
Penyebab utama kelainan ini karena pankreas tidak mampu membuat insulin akibat infeksi virus
atau otoimun. Oleh sebab itu, perhatian dokter maupun keluarga harus menitikberatkan untuk
tetap mengupayakan pertumbuhan tubuh penderita normal atau mendekati normal, dengan
memberikan suntikan insulin seumur hidup. Penanganan penderita ini memerlukan kerjaama
team yang erat antara diabetes edukator, keluarga, dokter, dan ahli gizi. Kontrolglukoma darah
harus terus diupayakan dipertahankan mencapai A1c di bawah 7%, tujuannya supaya komplikasi
kronik diabetes baik makroangiopati maupun mikroangipati tidak akan terjadi dikemudian hari.
Monitor glukosa dilakukan sekurang-kurangnya sebulan sekali, monitor A1c setiap bulan,
monitor mikroalbuminuria dilakukan setelah usia 10 tahun dan sudah menderita DM tipe 1 lebih
dari 5 tahun.19

Berikut ini tabel pengendalian glukosa darah masing-masing kelompok umur penderita diabetes
melitus tipe 1. 8

Glukosa Glukosa
darah darah
sebelum setelah
Usia makan makan A1c

Kurang 6 100 – 180 110 – 200 < 8,5

tahun mg% mg% %

6 – 12 90 – 180 100 – 180 <8

tahun mg% mg% %

13 – 19 90 – 130 mg 90 – 150 <7,5

tahun % mg % %

B.Diabetes Melitus Gestasi

Meningkatkan kadar glukosa darah pada penderita dengan diabetes gestasi akan menimbulkan
komplikasi baik terhadap janin maupun ibunya. Janin akan mengalami malformasi kongenital,
kematian dalam kandungan, atau kematian setelah persalinan. Sedangkan ibu akan mengalami
resiko ketoasidosis diabetika yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, diperlukan kerja sama
tim antara dokter konsultan diabetes, dokter ahli kandungan, ahli gizi, edukator diabetes sejak
kehamilam trimester pertama sampai persalinan.

Pada diabetes gestasi atau diabetes yang hamil, pemberian suntikan insulin sangat diperlukan
obsolut untuk pengendalian glukosa darah, karena tablet penurun glukosa darah merupakan
kontra indikasi. Walaupun target A1c tetap diupayakan dibawah angka 7%, namun indikasi.
Walaupun target pemberian insulin tetap harus diwaspadai supaya tidak terjadi. Bila ternyata
ditemui juga kelainan lain misalnya hipertensi, kelainan mata, kalainan saraf, maka keadaan ini
harus di terapi bersamaan dengan mengendalikan kadar glukosa darah yang mendekati normal.19

C. Diabetes Melitus Yang Mengalami Operasi

Penderita yang akan mengalami operasi bedah berencana maupun operasi bedah gawat darurat
yang disertai kadar glukosa darah tinggi harus dikendalikan dengan suntikan insulin. Sebab, hasil
penelitian menyimpulkan bahwa kontrol glukosa darah yang normal akan menyelamatkan nyawa
dan mencegah komplikasi yang mungkin timbul. Pada operasi bedah gawat darurat, kadar
glukosa darah harus mencapai kurang dari 180 mg %. Pada operasi bedah non-gawat, kadar
glukosa darah harus kurang 110 mg% sebelum operasi dilakukan.19

D. Diabetes Melitus Yang Gagal Dengan Tablet Dan Berat Badan Cenderung Menurun
Drastis

Pasien diabetes melitus tipe 2 yang menderita lebih dari 10 tahun dengan penurunan berat badan
yang amat drastis, kadar glukosa darah gagal dikendalikan dengan tablet diberikan suntikan
insulin kombinasi. Pemberian insulin dimaksudkan untuk mempercepat kendali glukosa darah
menuju normal untuk mencegah efek glukotoksisitas terhadap organ pankreas. Target A1c
dibawah 7% tetap harus diupayakan. Penanganan Diabetes harus terpadu yang tediri dari
edukator diabetes, ahli gizi, dokter konsultan diabetes dan instruktur senam diabetes. Pemberian
suntikan insulin yang dipilih tergantung dari status metabolik penderita. Bisa dimulai dengan
memberikan insulin analog kerja panjang menjelang tidur malam sekali sehari, yang
dikombinasikan dengan tablet kerja panjang pagi hari. Insulin analog kerja panjang diberikan
untuk mempertahankan kedar insulin basal. Kadangkala insulin analog kerja panjang ini
dikombinasikan dengan insulin reguler kerja pendek 3 kali sehari menjelang makan. Yang perlu
harus diwaspadai adalah tempat penyuntikan harus berpindah-pindah, mulai dari perut, paha, dan
lengan untuk menghindari munculnya komplikasi lipodistropi.19

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1.Bennet.P.H; Definision, Diagnosis, And Clasification Of Diabetes Mellitus And Impaired

Glucose Tolerance; in Joslin’s Diabetes Mellitus ; Kahn.C.R. (ed) ; Tokyo; A Waverly Company
; 1994;13 : 193-200.

2.American Diabetes Association ; Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus in Diabetes

Care: 2005.

3.Merentek.E ; Resistensi Insulin Pada Diabetes Melitus Tipe 2 ; dalam CerminDunia

Kedokteran Volume 150 ; 2006.

4.Suyono.S ; Patofisiologi Diabetes Melitus ; dalam Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu ;

Soegondo.S,dkk (ed) ; Fakultas kedokteran Universitas Indonesia : 2004.

5.Sucipto KW, Zufry H; Karakteristik Pasien Diabetes Melitus Tipe-2 Pada Poliklinik Rawat
Jalan Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Unsyiah/RSU.Dr.ZainoelAbidinBanda
Aceh (Suatu studi epidemiologipasca bencana Tsunami); Sub bagian Endokrinologi, Metabolik
dan Diabetes; Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unsyiah/BPK RSUZA Banda Aceh; 2006
6.Campoy. M.G.; Hyperosmolar Coma; Schade,D.S (ed); 2006; www.emedicine.com

7.Perkeni; Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia; Jakarta; Pengurus

Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesi ; 2002 : 1- 42.

8.American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations 2005; Diabetes Care,

(Suppl 1), 28; 2005

9.Biden TJ, Chisholm DJ; Insulin Resistance vs Insulin Deficiency; in Diabetes In the New
Millenium; Edited by JR Turtle, T Kaneko and S Osato; The Endocrinology and Diabetes
Research Foundation of the University of Sidney, 1999

10.American Diabetes Association, Insulin administration; Diabetes Care, (Suppl 1); 2005

11.Kuzuya T, Matsuda A; Classification of Diabetes on the Basis of Etiologies versus degree of

Insulin deficiency; Diabetes Care; 20; 219; 1997

12.Hajadi, J; Farmakokinetik dan Farmakodinamik dari Insulin; dalam Naskah Lengkap

Simposium Diabetes Mellitus (Dokter dan Diabetisi) dalam Rangka Memperingati Hari Diabetes
Nasional Ke II Tahun 2005; Persadia Jawa Tengah; Semarang; 2005; 19-21

13.Noble SL, Johnston E, Walton B; Insulin Lispro: A Fast – ActingInsulin Analog; American
Family Physician; Januari 12, 1998

14.Homko C, Deluzio A, et.al; Comparison of Insulin Aspart and Lisprom; Diabetes Care 26:
2027-31; 2003

15.Waspadji S; Diabetes Mellitus: Mekanisme Dasar dan Pengelolaannya yang Rasional; dalam:
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu Sebagai Panduan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Bagi Dokter maupun Edukator; Pusat Diabetes dan Lipid; RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo,
FKUI; Balai Penerbit FKUI-Jakarta; 2005; hal. 29-42

16.Masharani U, Karam JH, German MS; Treatment of Diabetes Mellitus, in: Basic and Clinical
Endocrinology; 7th edition; Lange Medical Books/Mc Graw-Hill-USA; 2004; pages: 689-710

17.Clavell MC; Medical Therapies, in: Mayo Clinic on Managing Diabetes; Orient Paperback-
Delhi; 2003; Pages: 109-147

18.Belchetz P, Hammond P; Management of Diabetes, in: Mosby’s Color Atlas and Text of
Diabetes and Endocrinology; Mosby-Spain; 2003; pages 37-5

19.Pemayun TG; Manfaat Insulin Bagi Diabetisi; dalam Naskah Lengkap Simposium Diabetes
Mellitus (Dokter dan Diabetisi) dalam Rangka Memperingati Hari Diabetes Nasional Ke II
Tahun 2005; Persadia Jawa Tengah; Semarang; 2005; 23-7
20.Soegondo S; Advances In Insulin Treatment, dalam: Kumpulan Makalah Kongres Nasional
VI Persadia dan Konferensi Kerja Perkeni dan PEDI; Meningkatkan Perawatan Mandiri Para
Diabetesi di Indonesia; 2005; 3-5
Tipe-tipe Insulin
By dokudok's team 17/10/2016 Sistem Endokrin-Metabolik-Nutrisi

Insulin adalah hormon yang dibuat di pankreas, dimana sel khusus yang disebut “sel beta”
membuat insulin. Sel-sel ini terletak di bagian pankreas yang disebut “ islets of Langerhans“.
Ketika pasien menderita diabetes tipe 1, dia mengalami kehilangan sel-sel yang membuat
insulin ini. Kebanyakan pasien diabetes sekarang menggunakan human insulin atau insulin
analog. Human insulin tidak berasal dari manusia, tetapi memiliki struktur sama sebagai insulin
manusia.
Obat-obatan ini dihasilkan oleh bakteri (Lilly) atau oleh ragi (Novo-Nordisk) menggunakan
“rekayasa genetika”. Tidak ada keuntungan yang dikenal dari satu merek insulin melebihi merek
lain. Insulin analog memiliki sedikit perubahan yang membuat aktivitas mereka menyerupai
aktivitas insulin normal.

Cara Kerja Insulin

Makanan (karbohidrat) dikonversi menjadi gula untuk kebutuhan energi tubuh. Insulin
memungkinkan gula untuk masuk dari darah ke dalam sel. Dan kemudian dibakar untuk energi.
Tubuh tidak dapat mengubah gula menjadi energi tanpa insulin. Insulin juga menghentikan
pembuatan gula dalam hati. Jika insulin tidak tersedia, gula menumpuk dalam darah dan masuk
ke dalam urin.

Beberapa perusahaan membuat berbagai tipe insulin. Untuk mempermudah klasifikasi, maka
insulin dibagi menjadi tiga kelas, yaitu:

1. “Kerja-cepat” (seperti Humalog [H], Novolog [NL], Apidra [AP]) dan Reguler (R).
2. “Kerja-menengah” (seperti NPH [N]).
3. “Kerja-lama” seperti Lantus® (insulin glargine) dan Levemir ® (insulin detemir)

Kerja insulin (kapan mulai bekerja, kapan puncak aktivitas dan berapa lama berlangsung) dapat
bervariasi dari pasien ke pasien. Kerja ini juga dapat bervariasi dari satu hari ke hari berikutnya
pada pasien yang sama.

Letak anatomis suntikan dan olahraga dapat mempengaruhi kerja insulin. Peningkatan suhu
(mandi, berendam air panas, sauna) dapat meningkatkan suplai darah ke kulit dan
menyebabkan insulin diserap lebih cepat.
Insulin Kerja-Cepat dan Insulin Reguler
Insulin Humalog / Novolog / Apidra (H/NL/AP) merupakan onset aktivitas cepat (10-15 menit).
Tipe ini memiliki aktivitas puncaknya pada 30-90 menit dan efektif untuk waktu 3-4 jam. Semua
tipe ini sama dalam aktivitasnya. Penggunaan istilah “insulin kerja-cepat” dapat menunjukan
bahwa insulin yang digunakan mungkin salah satu dari tiga (H, NL atau AP).

Insulin reguler mulai bertindak sekitar 30-60 menit setelah disuntik. Tipe ini memiliki efek
puncaknya 2-4 jam setelah injeksi dan berlangsung 6-9 jam, dan memiliki variabilitas yang
cukup besar dari orang ke orang.

Insulin Humalog / Novolog / Apidra (H/NL/AP) memiliki beberapa keunggulan dibandingkan

Insulin Regular: Tipe ini mulai bekerja di 10-20 menit dibanding 30-60 menit. Cara terbaik
adalah untuk menyuntik insulin tipe ini adalah sebelum makan 10-15 menit; Jika diberikan
sebelum makan, kerja puncak berada saat karbohidrat diubah menjadi gula darah. Di sisi lain,
kerja puncak Insulin Reguler berada saat setelah makanan sebagian besar telah diserap dan
lebih mungkin menyebabkan kadar gula darah (KGD) rendah!

Kadar gula darah dua jam setelah makan (KGD 2 jam PP) lebih rendah ketika insulin kerja-cepat
disuntik 10-15 menit sebelum makan.

Insulin Kerja Cepat Disuntik 10-15 Menit Ante Coenam

Karena insulin kerja-cepat tidak bertahan selama insulin Regular, sehingga kurang bahaya untuk
terjadinya KGD rendah sepanjang malam ketika disuntik saat makan malam.

Penggunaan insulin kerja-cepat setelah makan pada balita yang makan dalam jumlah yang
bervariasi dapat membantu mencegah hipoglikemia.

Hal yang penting untuk diingat adalah menghindari mandi air hangat atau berendam dalam bak
air panas selama 1-2 jam setelah suntik insulin. Air hangat akan meningkatkan aliran darah ke
kulit dan menyebabkan insulin akan diserap lebih cepat. Peningkatan penyerapan ini dapat
menyebabkan KGD rendah.

Insulin Kerja-Menengah
Insulin NPH (N) dibuat dengan protein yang memungkinkan untuk diserap dalam tubuh dengan
lebih lambat. Kepanjangan NPH adalah Netral Protamine Hagedorn. Protamine adalah protein
yang ditambahkan ke insulin untuk membuatnya kerja lebih lama (juga disebut sebagai insulin
“cloudy“). Hagedorn adalah nama orang yang mengembangkannya. NPH manusia memiliki
aktivitas puncaknya 4-8 jam setelah injeksi pada kebanyakan pasien. Jika disuntik di pagi hari,
aksi puncak muncul sebelum makan malam.
Rata-rata waktu habisnya efektifitas dari insulin NPH manusia adalah 13 jam. Puncak aktivitas
insulin NPH dan durasi aktivitas dapat berbeda bagi sebagian pasien. Insulin NPH dapat
dicampur dengan insulin Regular tanpa mengubah efektivitas kedua insulin. (NPH sekarang
disebut “N” pada botol obat).

Insulin Pre-mixed: adalah insulin yang telah dicampur, digunakan terutama oleh pasien yang
tidak ingin mengambil insulin dari botol terpisah sebelum disuntik. Tipe ini memiliki kelemahan
bahwa persentase masing-masing insulin telah tetap dan insulin secara individual tidak dapat
bervariasi (untuk variasi KGD, olahraga, makanan, penyakit, dll). Ada banyak campuran tersedia
dan di sini akan diberikan dua contoh.
 70/30® dan Mixtard®; ada beberapa kombinasi yang berbeda dari pre-mixed NPH dan insulin
Reguler tersedia. Yang paling sering digunakan adalah 70/30 dan Mixtard, yang keduanya memiliki
70 persen NPH dan 30 persen insulin Reguler.
 Humalog campuran 75/25 (Lilly) juga merupakan kombinasi dari insulin kerja-cepat (25 persen) dan
(75 persen) insulin kerja-menengah. Bagian kerja-cepat adalah sedikit “tumpul” bila dibandingkan
dengan puncak Humalog biasa. Beberapa pasien memerlukan injeksi ketiga 75/25 saat makan siang
atau tidur untuk kontrol yang lebih baik.

Insulin Kerja-Lama
Lantus (Insulin glargine) adalah insulin yang berlangsung selama 24 jam dengan hampir tidak
ada masa puncak. Cirinya mirip dengan insulin basal (insulin yang menghentikan produksi gula
di hati) yang dikeluarkan oleh pankreas normal.

Insulin detemir (Levemir; dibuat oleh Novo-Nordisk) juga digunakan sebagai insulin basal.
Durasi efektifitas sampai dengan 24 jam, tetapi mungkin perlu disuntik dua kali sehari bagi
sebagian pasien. Levemir telah digunakan pada orang dewasa pada bulan Juni 2005, dan
digunakan pada anak-anak pada bulan Oktober 2005. Tipe ini tidak dapat dicampur dengan
insulin kerja-cepat.

Terapi Bolus Insulin Basal

Dengan tersedianya insulin analog kerja-cepat (H / NL / AP) dan insulin basal Lantus (atau
Levemir), sekarang dimungkinkan untuk mensimulasikan sekresi insulin fisiologis yang normal
dengan menggunakan suntikan (atau menggunakan pompa insulin). Tubuh biasanya
mensekresikan insulin basal dengan tingkatan rendah dan tingkat puncak insulin muncul
dengan adanya makanan atau penyebab lain yang meningkatkan KGD.

Pompa Insulin Basal

Tiga cara penggunaan:

1. Lantus dapat digunakan sekali sehari (baik di pagi hari, saat makan malam atau di malam hari) dan
insulin kerja-cepat (H/NL/AP) disuntik sebelum makan. Keuntungan dari penggunaan Lantus di pagi
hari adalah bahwa jika suntikan secara tidak sengaja masuk ke dalam otot, mungkin ada puncak
aktivitas awal (2-4 jam). Jika hal ini terjadi, lebih baik untuk mengalami hal ini terjadi pada siang
 hari. Namun, waktu terbaik untuk penyuntikan harus dipertimbangkan bersama antara keluarga
dan perawat pribadi.
2. Lantus dan H/NL/AP disuntik saat makan malam (atau Lantus sebelum tidur). Campuran (dalam
jarum suntik yang sama) dari NPH dan H/NL/AP disuntik sebelum sarapan. Cara ini bekerja baik
untuk anak-anak yang tidak dapat untuk disuntik pada siang hari saat sekolah.
3. Cara ketiga yang kadang-kadang digunakan (tidak disetujui oleh FDA atau oleh perusahaan Sanofi-
Aventis, “off-label“) adalah dengan menyuntik Lantus dalam jarum suntik yang sama dengan
insulin kerja-cepat (H/NL/AP) pada waktu sebelum makan malam. Campuran insulin kerja-cepat
dengan NPH (atau hanya insulin kerja-cepat) dapat disuntik sebelum sarapan, dan kadang-kadang
insulin kerja-cepat juga disuntik sebelum makan siang (terutama jika NPH tidak disuntik di pagi
hari). Rejimen ini biasanya menghasilkan dua atau tiga suntikan harian.
INSULIN LANTUS, HUMALOG DAN NOVOLOG SEMUA TERSEDIA DALAM BENTUK PENA; HAL INI
MEMPERMUDAH PENGGUNAAN BAGI BANYAK KELUARGA
Dosis Lantus: Dosis awal sering berupa setengah total unit insulin kerja-menengah yang
disuntikan per hari (pagi dan sore).

Contoh:
Jika 40 unit insulin NPH disuntik di pagi hari dan 20 unit di makan malam, total 60 unit disuntik
per hari. Pengobatan akan dimulai dengan suntikan 30 unit insulin Lantus.

Dosis ini kemudian dapat meningkat atau menurun tergantung pada KGD pagi.

Target KGD untuk pagi dan sebelum makan siang adalah:

 Di bawah 5 tahun: 80-200 mg / dl (4,5-11,1 mmol / L).

 5-11 tahun: 70-180 mg / dl (3,9-10,0 mmol / L).
 12-18 tahun: 70-150 mg / dl (3,9-8,3 mmol / L).
 > 18 tahun: 70-130 mg / dl (3,9-7,3 mmol / L).
 Prinsip Pengobatan Diabetes
PRINSIP PENGOBATAN DIABETES, INSULIN DAN OBAT
HIPOGLIKEMIK ORAL

Pendahuluan

Walaupun pada umumnya pasien diabetes tipe 2 dengan gejala-gejala klinis seperti berat
badan turun dan poliuria diberi pengobatan secara farmakologik, masih ada juga pendapat bahwa
untuk pasien tanpa gejala-gejala ini tidak diperlukan suatu pengobatan, baik dengan insulin ataupun
obat hipoglikemik oral. Pendapat ini didukung oleh pernyataan-pernyataan bahwa masih ada
perbedaan pendapat tentang hubungan antara control diabetes dan terjadinya komplikasi, dimana hal
ini sebelumnya belum pernah dibuktikan dengan penelitian. Namun akhir-akhir ini penelitian UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study) pada pasien DM tipe 2 di inggris membuktikan bahwa
risiko terjadinya komplikasi akibat diabetes akan berkurang bila diabetes dapat terkendali.
Walaupun masih terdapat pertentangan-pertentangan seperti ini tetapi penelitian pada binatang
membuktikan bahwa pengendalian kadar glukosa darah mendekati normal dapat mencegah atau
menghilangkan terjadinya komplikasi pada binatang percobaan. Berdasarkan hal-hal ini maka
kebanyakan ahli pendapat (terbukti pada penelitian DCCT di AS dan UKPDS di Inggris) bahwa adalah
tugas kita selaku dokter, perawat atau dietisien untuk melakukan segala daya dan upaya untuk
mencapai kadar glukosa darah pasiennya senormal mungkin.

Pengobatan Dengan Insulin

A. Tujuan

Setelah membaca ini diharapkan pembaca dapat :

 Menggambarkan efek fisiologis insulin.

 Membedakan macam-macam insulin berdasarkan spesies/sumber, tipe, kemurnian dan konsentrasi.

 Mengerti pedoman pemberian dan penyimpanan insulin yang baik.

 Menjelaskan keterbatasan insulin yang dicampur.

 Membandingkan regimen terapi insulin yang potensial, termasuk penggunaan infus insulin dengan
pompa dan indikasi pemakaian produk insulin yang khusus.

 Mendiskusikan mekanisme kerja obat-obat golongan sekretagogue insulin, biguanid, penghambat

alfa-glukosidase dan golongan glitazone.

 Membandingkan dan membedakan kegunaan klinis obat golongan sulfonylurea.

 Mendiskusikan penggunaan metformin dan acarbose dalam klinik.

B. Pengaruh Fisiologis Insulin dan Indikasi Penggunaannya

Kerja Fisiologis dan pelepasan Insulin

a. Insulin adalah suatu hormon yang di produksi oleh sel beta dari pulau-pulau Langerhans kelenjar
pankreas. Insulin di bentuk dari proInsulin yang bila kemudian distimulasi, terutama oleh peningkatan
kadar glukosa darah akan terbelah untuk menghasilakn Insulin dan Peptide penghubung (C-peptide)
yang masuk kedalam aliran darah dalam jumlah ekuimolar. Sejumlah proInsulin juga akan masuk
kedalam peredaran darah. Kadar C-peptide dapat digunakan untuk memantau produksi Insulin
endogen, dan dapat juga digunakan untuk menyingkirkan penggunaan Insulin secara faktisia sebagai
penyebab hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan. Karena Insulin dan C-peptide mempunyai jangka
waktu biologis yang berbeda, sehingga kadar C-peptide tidak seluruhnya mencerminkan secara
akurat kadar Insulin endogen.

b. Insulin mempunyai beberapa pengaruh terhadap jaringan tubuh. Insulin menstimulasi pemasukan asam
amino kedalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan
lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai energi. Insulin menstimulasi pemasukan glukosa
kedalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati.

c. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pancreas, sedang insulin eksogen adalah insulin
yang disuntikkan dan merupakan suatu produk farmasi.

C. Indikasi terapi dengan Insulin

a. Semua orang dengan diabetes tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh sel beta
tidak ada atau hampir tidak ada.

b. Orang dengan diabetes tipe 2 tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat
mengendalikan kadar glukosa darah atau apabila mengalami stress fisiologis seperti pada tindakan
pembedahan.

c. Orang dengan diabetes kehamilan (diabetes yang timbul selama kehamilan) membutuhkan insulin bila
diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.

d. Insulin digunakan pada diabetes dengan ketoasidosis.

e. Orang dengan diabetes yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi
kalori, untuk memenuhi kebutuhan energy yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin
eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi
insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.

f. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemi non-ketotik-hiperosmolar.

D. Spesies Insulin/sumber, tipe, kemurnian dan konsentrasi

Perbedaan insulin berdasrkan karakteristik produk khusus.

a. Ketiga spesies/sumber insulin adalah dari sapi, babi dan manusia. Pada waktu lalu, produk insulin
komersial dapat berasal dari babi atau sapi, yang dibuat melalui isolasi kelenjar pancreas binatang,
insulin manusia yang dibuat secara biosintesis berasal dari bacteria (E.coli), yang berasal dari ragi
“baker yeast” (Saccaromyces Cerevisiae), dan insulin manusia semi sintetik. Insulin yang beredar di
Indonesia saat ini adalah Biosynthetic Human Insulin dan Insulin Analog.

 Insulin sapi berbeda dari insulin manusia pada 3 asam amino, sedangkan insulin babi berbeda hanya
pada satu asam amino. Oleh karena perbedaan ini insulin sapi lebih antigenic dari pada insulin babi.
Produk kombinasi sapi dan babi biasanya dianggap paling banyak menyebabkan reaksi antigenic.
 Insulin manusia diproduksi dengan menggunakan tekhnologi rekombinan DNA (biosintetik) atau
konversi kimiawi dari insulin babi menjadi insulin manusia (semisintetik). Insulin manusia kurang
antigenic dari pada insulin sapi dan sedikit kurang antigenic dari pada insulin babi.

 Insulin NPH manusia biosintetik, lente dan ultralente diabsorpsi lebih cepat, oleh karena itu kerjanya
lebih cepat dari pada insulin yang berasal dari hewan, walaupun mereka mempunyai pengaruh
farmakologik yang serupa. Insulin manusia komersial identik secara kimiawi dengan insulin manusia
endogen. Disebagian pasaran, insulin manusia tidak semahal insulin babi yang dimurnikan.

 Bila penggunaan insulin yang berasal dari binatang diganti menjadi insulin manusia, diperlukan
penyesuaian dosis (kurang dari 5-10%) mungkin diperlukan karena krja yang lebih pendek dari insulin
manusia dan antigenitasnya lebih rendah (pembentukan antibody sedikit).

 Insulin manusia memberikan pilihan bagi para vegetarian, muslim dan hindu yang memilih untuk tidak
menggunakan insulin babi atau sapi. Dapat dikatakan tidak ada kontra indikasi terhadap insulin
manusia, namun kadang dapat terjadi hipersensitivitas.

 Insulin binatang lebih banyak merangsang pembentukan antibody dibandingkan insulin manusia.

 Bila insulin berkaitan dengan antibody insulin maka puncak dan jangka waktu kerjanya akan berubah.

b. Empat tipe insulin yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan awal kerja, puncak kerja dan lama
kerjanya.

 Insulin kerja sangat cepat (Rapid acting), yang merupakan suatu insulin analog.

 Insulin kerja cepat (short acting).

 Insulin kerja menengah (intermediate acting).

 Insulin kerja panjang (long acting). Saat ini beredar insulin kerja panjang yang tidak ada puncak
kerjanya (peakless), digunakan sebagai insulin basal, yaitu glargine dan detemir.

c. Kemurnian insulin dinyatakan dalam satuan ppm (part per million) dari proinsulin, bahan pencemaran
utama sesudah ekstrasi dari pancreas. Perhatian tentang kemurnian pada terapi insulin merupakan
hal yang kurang penting saat ini di bandingkan sebelumnya, karena sekarang semua insulin sangat
dimurnikan atau merupakan insulin human.

d. Kebanyakan Negara sudah mulai menyeragamkan kekuatan insulin menjadi U-100, demikian pula di
Indonesia, walau demikian sebagian kecil masih beredar U-40.

E. Cara penggunaan dan penyimpanan Insulin

a. Cara penggunaan Insulin

Sekresi insulin dapat dibagi menjadi sekresi insulin basal (saat puasa atau sebelum makan) dan insulin
prandial (setelah makan).

 Insulin Basal ialah insulin yang diperlukan untuk mencegah hiperglikemia puasa akibat glukoneogenesis
dan juga mencegah ketogenesis yang tidak terdeteksi.

 insulin prandial ialah jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengkonversi bahan nutrien kedalam
bentuk energy cadangan sehingga tidak terjadi hiperglikemia postprandial.

 Insulin Koreksi (supplement) ialah insulin yang diperlukan akibat kenaikan kebutuhan insulin yang
disebabkan adanya penyakit atau stress.
 Pemberian insulin tergantung pada kondisi pasien dan fasilitas yang tersedia. Untuk pasien yang non-
emergensi, pemberian suntikan subkutan atau intra

muskuler (jarang dilakukan) pada pasien dengan kondisi kegawatan diberikan dengan pompa infus
atau secara bolus intra vena. Insulin dapat juga diberikan secara subkutan dengan menggunakan
pompa insulin atau yang dikenal dengan Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII).

b. Insulin harus disimpan sesuai dengan anjuran pabrik.

 Insulin harus disimpan di lemari es pada temperature 2 0C sampai 80C. Insulin Vial Eli Lily yang sudah
dipakai dapat disimpan selama 6 bln atau sampai 200 tusukan bila dimasukan dalam lemari es. Vial
Novo Nordisk insulin yang sudah dibuka, dapat disimpan selama 90 hr bila dimasukan lemari es.

 Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-200C bila seluruh isi vial akan digunakan
dalam 1 bln. Penelitian menunjukkan bahwa insulin yang disimpan pada suhu kamar yang lebih dari
300C akan lebih cepat kehilangan kekuatannya. Pasien dianjurkan untuk member tanggal pada vial
ketika pertama kali dipakai dan sesudah 1 bln bila masih tersisa sebaiknya tidak digunakan lagi.

 Penfill dan pen yang disposable berbeda masa simpannya. Penfill regular dapat disimpan pada
temperature kamar selama 30 hr setelah tutupnya ditusuk. Penfill 70/30 dan NPH dapat disimpan
pada temperature kamar selama 7 hr setelah tutupnya ditusuk.

c. Berbagai peralatan yang digunakan pada pemberian insulin

 Jarum dari alat suntik insulin sangat halus dan tajam, sangat sedikit bereaksi pada daerah bekas
suntikan. Untuk mempermudah penentuan dosis insulin, tersedia alat suntik berukuran 1 cc dan ½ cc.
sedang jarum suntik yang tersedia adalah dengan ukuran panjang ½ inci (12,7 mm) dan 5/16 inci (8
mm).

 Alat suntik dan jarumnya dapat digunakan kembali walaupun cara ini masih merupakan suatu
kontroversi. Penggunaan kembali alat suntik dapat meningkatkan risiko infeksi untuk beberapa
 individu. Seseorang yang menggunakan kembali alat suntiknya agar diberi tahu bahwa tulisan pada
alat suntik dapat terhapus dan jarum menjadi tumpul dengan penggunaan yang berulang.

 Orang dengan diabetes sebaiknya diajarkan mengikuti tata cara penyuntikkan insulin, termasuk
penggunaan teknik yang konsisten, dosis yang akurat dan rotasi lokasi penyuntikkan. Penyuntikkan
dilakukan kedalam jaringan subkutan. Kebanyakan individu mampu mencubit lipatan kulit dan
menyuntikkan pada sudut 900. Individu kurus atau anak-anak kadang memerlukan cubitan kulit dan
menyuntikkan pada sudut 450 untuk menghindari penyuntikkan secara IM.

 Saat ini tersedia peralatan alternative yang dapat menggantikan alat suntik tradisional. Bermacam-
macam alat suntik otomatis, jarum dan alat suntik insulin otomatis, alat suntik berbentuk pen dan
alat suntik tanpa jarum. Alat suntik jet tanpa jarum memasukkan insulin melalui kulit menggunakan
tekanan udara.

 Pompa insulin, yang juga dikenal sebagai “Continuous Subcutaneous Insulin Infusion” (CSII). Pompa
memberikan insulin dosis basal secara terus menerus dan terprogram sepanjang hari, dan dapat
ditambahkan secara mandiri dengan dosis bolus insulin sebelum makan. Infus subkutan ini
memberikan lebih banyak macam pola penyuntikkan insulin yang fisiologik dari pada yang dicapai
dengan suntikan insulin multiple.

 Pemberian insulin dengan cara inhalasi masih dalam fase penelitian dan memerlukan beberapa tahun
sebelum masuki pasaran.

Hal-hal lain yang perlu diperhatikan dalam pemberian insulin.

 Penyerapan insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen
yang kemudian di ikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkan secara IM
dalam maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan jasmani
yang dilakukan segera setelah penyuntikkan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat
masa kerja.
 Untuk mengurangi terjadinya iritasi local pada daerah penyuntikkan yang sering terjadi bila insulin
dingin disuntikkan, pasien dianjurkan untuk mengguling-gulingkan alat suntik diantara telapak tangan
atau menempatkan botol insulin pada suhu kamar.

 Masa kedaluwarsa menunjukkan tanggal terakhir dimana vial insulin yang tak terbuka sebaiknya
digunakan apabila disimpan sesuai dengan anjuran farmasi.

 Ketersediaan insulin dan persediaan bisa beragam, oleh karena itu insulin dan persediaan seharusnya
dibawa saat bepergian. Karena perbedaan temperature, insulin sebaiknya tidak ditinggal didalam
mobil atau dimasukkan kedalam bagasi pesawat terbang.

 Vial insulin sebaiknya diperiksa dahulu apakah terdapat endapan atau perubahan fisik lain yang dapat
dilihat sebelum memasukkan insulin kedalam alat suntik. Insulin jernih yang menjadi keruh atau
berubah warna, suspense insulin yang menggumpal atau yang membeku menunjukkan bahwa insulin
tersebut tidak boleh digunakan dan dikembalikan kepada farmasi untuk ditukar. Pembekuan insulin
dapat dibatasi bila temperature dapat distabilkan dengan memasukkannya kedalam lemari es dan bila
goyangan vial dibatasi.

F. Penyesuaian Pemberian Insulin Dalam Klinik

Bila diperlukan regulsi yang cepat, sebaiknya pasien dirawat untuk sementara. Setelah
diberikan diet yang sesuai dengan kebutuhan, mulai diberikan insulin dengan dosis rendah (5-10 unit)
kali yang kemudian disesuaikan dengan kadar glukosa darah. Mulailah pemberian insulin regular
3x/hari/ ½ jam sebelum makan. Jika pada pemantauan (sesudah 2-3 hr) dan ternyata kadar glukosa
darah belum terkontrol, insulin dapat ditambah 4-5 unit sampai kadar glukosa darah normal, atau
ditambah dengan insulin basal. Setelah keadaan stabil, insulin regular dapat diganti dengan insulin
kerja menengah atau insulin campur, dengan dosis 2/3 dosis total insulin regular sehari. Pengetahuan
tentang macam-macam respons glukosa darah dapat dipakai utnuk menentukan bilamana dan insulin
jenis apa yang perlu ditambahkan pada pengobatan lebih lanjut untuk mendapatkan kadar glukosa
darah yang terkendali sepanjang hari.

Karena perbedaan respons terhadap insulin yang disebabkan oleh makanan, kegiatan fisik,
medikasi, kebiasaan hidup dan factor emosi maka dosis insulin yang diperlukan untuk mendapatkan
control yang memuaskan tergantung pada individu, jadi tidak ada dosis yang universal.
 Sebagian orang dapat terkelola dengan dosis 1x/hr, yang diberikan pada pagi hari atau
kadang-kadang malam hari. Cara ini biasanya memakai kerja insulin kerja menengah atau panjang.
Cara ini dapat memberikan hasil yang cukup memuaskan pada diabetes tpe 2 tetapi hampir dapat
dipastikan bahwa hal ini tidak dapat berhasil pada diabetes tipe 1.

Sebagian individu dapat dikelola dengan 2x/hr (pagi dan malam). Cara ini dapat memakai
hanya insulin kerja menengah atau campuran insulin cepat dan menengah. Cara ini dianggap sebagai
terapi konvensional. Biasanya 2/3 dosis diberikan pada makan pagi dan 1/3 diberikan sebelum makan
malam.

Sebagian lagi memerlukan insulin sebanyak 3-4x/hr. cara pemberian ini dapat dilakukan
dengan beberapa kombinasi. Salah satunya adalah: kombinasi insulin kerja cepat-sedang sebelum
makan pagi, insulin kerja cepat sebelum makan malam dan insulin kerja sedang atau panjang tanpa
puncak sekitar jam 22.00. cara ini dapat mengatasi fenomena Dawn dan mencegah hipoglikemia
malam hari.

G. Beberapa Catatan Untuk Pemberian Insulin

a. Seringkali terjadi kesalahan pemakaian alat suntik insulin atau pemakaian alat suntik yang tidak sesuai
dengan macam insulin.

 Di pasaran masih terdapat berbagai macam alat suntik insulin yaitu untuk insulin 40 U/ml dan 100
U/ml, penggunaannya harus sesuai dengan konsetrasi insulin yang di pakai.

 Kesalahan yang sering terjadi adalah memakai alat suntik 40 U dengan insulin yang 100 U/ml atau
sebaliknya.

 Yang juga dapat terjadi adalah ketika memakai alat suntik insulin yang mempunyai 2 skala yaitu 40 dan
80 U, yaitu memakai skala 80 untuk insulin jenis 40 U/ml.
 b. Untuk mempermudah pengenalan jenis alat suntik dapat dilakukan dengan memperhatikan warna
tutupnya yaitu merah untuk jenis 40 U dan orange/jingga jenis 100 U.

c. Alat suntik B-D (Becton-Dickinson) dan TERUMO yang 100 U mempunyai 3 bentuk yaitu 0.5 cc dengan
skala 5,10,15,……50, 0,3 cc dengan skala 5,10,15,……30 dan 1 cc dengan skala 10,20,30,……100 unit.

d. Alat suntik B-D, juga mempunyai 2 jenis jarum yaitu Ultra-Fine dengan jarum 29-G dan Mikro-fine IV
dengan jarum 28-G.

e. Alat suntik berbentuk pen dari Novo Nordisk adalah Novopen 3 dengan jarum Novofine, menggunakan
penfill 3 ml, mengandung 300 unit insulin. Saat ini pun di Indonesia sudah beredar alat Novolet dan
NovoMix FlexPen, yang didalamnya secara permanen sudah terdapat insulin.

f. Alat suntik berbentuk pen dari Eli Lily adalah Humapen Ergo dengan penfill 3 ml dan juga mengandung
300 unit insulin.

Table 1. karakteristik insulin yang ada di pasaran Indonesia, berdasarkan waktu kerja.

Sediaan Insulin Awal Kerja Puncak Kerja Lama Kerja

Insulin prandial

Insulin kerja cepat

Regular (Actrapid®; Humulin R®) 30-60 m 30-90 m 3-5 jam

Insulin analog, kerja sgt cepat

5-15 m 30-90 m 3-5 jam
Insulin glulisine (Apidra®*)
5-15 m 30-90 m 3-5 jam
Insulin aspart (Novo Rapid®*)
5-15 m 30-90 m 3-5 jam
Insulin lispro (Humalog®)
Insulin kerja menengah

NPH (Insulatard®, Humulin N®) 2-4 jam 4-10 jam 10-16 jam

Lente* 3-4 jam 4-12 jam 12-18 jam

Insulin kerja panjang

Insulin glargine (Lantus®) 2-4 jam Tdk ada puncak

Ultralente* 6-10 jam 8-10 jam

Insulin detemir (Levemir®*) 2-4 jam Tdk ada puncak

Lanjutan………

Insulin campuran

(kerja cepat dan menengah)

70% NPH/30% regular (Mixtard®; 30-60 m dual 10-16 jam

Humulin 70/30®)

70% NPH/30% analog rapid

(NovoMix 30®)

*: Belum ada di Indonesia

Nama dalam tanda kurung adalah nama dagang
m: menit

Sebelum menyuntikan insulin, kedua tangan dan daerah yang akan disuntik haruslah bersih.
Tutup vial insulin harus diusap dengan isopropyl alcohol 70%. Untuk semua macam insulin kecuali
kerja capat, harus digulung-gulung secara perlahan-lahan dengan kedua telapak tangan (jangan
dikocok) untuk melarutkan kembali suspense. Ambilah udara sejumlah insulin yang akan diberikan dan
suntikkanlah kedalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum dalam vial. Hal ini terutama
diperlukan bila akan dipakai campuran insulin. Bila mencampur insulin kerja cepat dengan kerja
menengah atau panjang, maka insulin yang jernih atau kerja cepat harus diambil terlebih dahulu.
Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksalah apa mengandung gelembung udara. Satu atau dua
ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi gelembung tersebut. Gelembung
tersebut sebenarnya tidaklah terlalu berbahaya tetapi dapat mengurangi dosis insulin.
 Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan. Pada umumnya disuntikkan dengan sudut 90°.
Pada pasien kurus dan anak-anak setelah kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut 45° agar
tidak terjadi penyuntikkan IM. Aspirasi tidak perlu dilakukan secara rutin. Bila suntikan terasa sakit
atau mengalami perdarahan setelah proses penyuntikkan maka daerah tersebut sebaiknya ditekan
selama 5-8 detik. Untuk mengurangi rasa sakit pada waktu penyuntikan dapat dilakukan usaha-usaha,
sbb:

 Menyuntik di suhu kamar.

 Yakin bahwa alat suntik tidak mengandung gelembung udara.

 Tunggulah sampai alcohol yang dipakai sebagai desinfektan kering sebelum menyuntik.

 Usahakanlah agar otot yang akan disuntik tidak dalam keadaan tegang.

 Tusuklah kulit dengan cepat.

 Jangan merubah alat suntikan selama menyuntikan atau mencabut suntikan.

 Jangan gunakan jarum yang sudah tampak tumpul.

Glukagon

1. Preparat glucagon didapat di pasaran dan sangat berguna untuk mengobati hipoglikemia berat yang
memerlukan bantuan orang lain atau bagi pasien yang hilang kesadaran.
a. Glucagon merangsang pelepasan glukosa hati.

b. Produk ini digunakan untuk mengatasi reaksi hipoglikemia berat pada pasien yang tidak sadar, tidak
koperatif atau tidak dapat minum.

c. Bila pasien dirawat dan terjadi hipoglikemia dan tidak sadar, sedang infus tidak terpasang, glucagon
dapat diberikan sebagai terapi awal sampai infus dpt dipasang.

d. Pemakaian glucagon akan efektif bila didalam hati terdapat cukup glikogen.

2. Dosis yang diberikan tergantung dari umur pasien dan keadaan klinis dan dapat diberikan secara SC
atau IM.

a. Dewasa dan anak umur lebih dari 5-6 thn biasanya cukup diberikan 1.0 mg.

b. Anak kurang dari 5 th biasanya diberikan 0.5 mg.

c. Bayi dapat diberikan 0.25 mg.

3. Glucagon yang dilarutkan dapat disimpan disuhu kamar (15-30° C).

4. Obat akan mulai bekerja secara maximal setelah 15-20 menit.

5. Efek samping glucagon yang sering terjadi adalah mual atau muntah setelah sadar.

6. Setelah sadar pasien dapat diberikan cairan yang mengandung glukosa.

 PRINSIP PENGOBATAN DM TIPE 2

Pengobatan dengan perencanaan makanan (diet) atau terapi nutrisi medic masih merupakan
pengobatan utama, tetapi bilamana hal ini bersama latihan jasmani/kegiatan fisik ternyata gagal,
maka diperlukan penambahan obat oral atau insulin. Pengaruh hubungan jumlah reseptor insulin
dengan DM tipe 2 gemuk masih terdapat perbedaan pendapat. Tetapi disetujui bahwa penurunan BB
dan kegiatan jasmani akan mempunyai dampak terapetik. Sayangnya banyak orang dengan DM sukar
untuk menurunkan BB-nya karena kurang motivasi atau disiplin untuk mengikuti program yang ketat
yang diberikan oleh dokter. Sehingga terlalu sering seorang dokter harus memberikan pengobatan
farmakologik untuk mengobati hiperglikemia pada kadaan seperti ini.

Karena penyebab resistensi pada DM tipe 2 dalam praktek sehari-hari sukar dinilai, maka
terpaksa dilakukan secara empiris. Yaitu bila seorang tidak dapat diobati dengan satu suntikkan per
hari maka ditambahkan suntikan ke dua pada sore hari dan seterusnya. Pada pasien dengan alergi
terhadap insulin dianjurkan untuk memakai insulin yang lebih murni atau Human Insulin.

A. Obat Hipoglikemik Oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:

a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonylurea dan glinid.

b. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion.

c. Penghambat glukoneogenesis (metformin).

d. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

a. Pemicu Sekresi Insulin

1. Sulfonylurea obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pancreas. Selain itu obat ini mempunyai efek meningkatkan performance dan jumlah reseptor
insulin pada otot dan sel lemak, meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin
transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak serta penurunan produksi glukosa oleh hati.
Cara kerja pada umumnya melalui suatu alur kalsium yang sensitive terhadap ATP. Obat ini
merupakan pilihan utama untuk pasien dengan BB normal dan kurang, namun masih boleh diberikan
kepada pasien dengan BB lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai
keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonylurea kerja panjang.

2. Glinid obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonylurea, dengan penekanan pada meningkatkan
sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu: Repaglinid (derivate asam
benjoat) dan Nateglinid (derivate fenilanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian
secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.

b. Penambah sensitivitas terhadap insulin

Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berkaitan pada peroxisome

proliferator activated receptor gamma (PPARG), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak.
Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein
pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion
dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperbarat
edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion
perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak digunakan sebagai
obat tunggal.

c. Penghambat glukoneogenesis
 Metformin. Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada
diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum
kreatinin >1.5) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecendrungan hipoksemia (misalnya penyakit
serebrovaskular, sepsis, syok, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual.
Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.

d. Penghambat glukosidase alfa (acarbose)

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai
efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping
hipoglikemia. Efek samping yang sering ditemukan ialah kembung dan flatulen.

Mekanisme kerja dari OHO, efek samping utama, serta pengaruh dari obat terhadap penurunanA1C
dapat dilihat pada table 2, sedangkan nama obat, berat bahan aktif (mg) per tablet, dosis harian,
lama kerja, dan waktu pemberian dapat dilihat pada table 3.

Table 2. mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh dari terhadap penurunan A1C
(Hb-glikosilat)

Cara Kerja Utama Efek Samping Utama Penurunan A1C

Meningkatkan sekresi
Sulfonilurea BB naik, hipoglikemia 1.5-2%
insulin

Meningkatkan sekresi
Glinid BB naik, hipoglikemia ?
insulin

Menekan produksi
glukosa hati & menambah Diare, dyspepsia,
Metformin 1.5-2%
sensitivitas terhadap asidosis laktat
insulin

Penghambat Menghambat absorpsi

Flatulens, tinja lembek 0.5-1.0%
glukosidase à glukosa

Tiazolidindion Menambah sensitivitas edema 1.3%

 terhadap insulin

Cara pemberian OHO terdiri dari:

 OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar glukosa
darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maximal.

 Sulfonylurea generasi I & II: 15-30 menit sebelum makan.

 Glimepiride: sebelum/sesaat sebelum makan.

 Repaglinid, Nateglinid: sesaat/sebelum makan.

 Metformin: sebelum/pada saat/sesudah makan.

 Penghambat glukosidase à (Acarbose): bersama suapan pertama.

 Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.

Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatric

Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut, oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-obat yang
mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama.

Terapi kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, kemudian dinaikan
secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.

Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan
pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih
2 macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa
darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi 3 OHO dari kelompok yang berbeda atau
kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik dimana insulin tidak
memungkinkan untuk dipakai, dipilih terapi dengan kombinasi 3 OHO. (lihat bagan 2 tentang
algoritma pengelolaan DM tipe 2).
 Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan
insulin basal (insulin kerja sedang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan
pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan
dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 10 unit yang diberikan
sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah
puasa keesokan harinya.

Surabaya Diabetes Workshop VII: Insulin in Daily Practice

Surabaya Diabetes Workshop : Insulin in Daily Practice

Preload

Surabaya Diabetes Workshop ini membicarakan penggunaan insulin secara sangat aplikatif
sehingga GP pun bisa memberikan insulin pada pasien DM yang diabetesnya sudah menahun
dan tingkat HbA1C>8. Penundaan insulin berarti membiarkan pasien-pasien dalam kebinasaan
dan bersiap mengalami serial cardiovascular event. Ada 3 macam insulin yang dibicarakan
yaitu Rapid Insulin (Novorapid), insulin rapid action untuk mengatasi lonjakan post prandial
glucose. Long Acting Insulin (Levemir) untuk mengatasi kebutuhan insulin basal (GDP) efeknya
24 jam menyerupai insulin endogen dan tidak mempunyai puncak (peak) sehingga mengatasi
nocturnal Hypoglicemia. Mixed Insulin (Novomix) gabungan antara basal dan prandial insulin
digunakan untuk meningkatkan compliance px sebagai alternatif insulin basal plus dan basal
bolus

 Kegiatan-kegiatan PDN

1. PEPIC (Peptical Endocrine Practical Intensive Course) DIAPIC (Diabetes Practical

Intensive Course) — program untuk mendalami endokrinologi selama 14 minggu

2. OBELAR — Obesity Biomolecular Endothelium Lipid Atherosclerosis R (Bahasan

secara biomolekuler diadakan di PDN setiap rabu ganjil)

3. SDW-17 (Surabaya Diabetes Workshop XVII) — saat ini

 Dalam workshop ini akan dipelajari penggunaan insulin in daily practice, jadi sangat
aplikatif dan case oriented

Intro Prof Agung Pranoto SpPD KEMD FINASIM

 Penting nya early inisiation of insulin untuk DM type 2. Karena saat didiagnosis sudah
ada kerusakan sel beta pancreas

 Penelitian Novo nordisk – PDN RSDS di 10 puskesmas di Surabaya menemukan dari 99

pasien yang kurang lebih sudah 6 tahun menderita diabetes dan mendapat OAD ternyata
rata-rata HbA1C nya sudah mencapai 11. Bayangkan bila tetap diterapi dengan OAD
akan terjadi kecacatan dan bahkan kematian Cardiovaskuler. Dokter sama saja seperti
membunuh pasien

 Setelah diterapi insulin baik basal, basal plus, basal bolus, premix dan dievaluasi selama
12 minggu, maka HbA1c yang pada awalnya 11,06 menjadi 8,41

 Kriteria Inklusi DM tipe 2 belum pernah terapi insulin, HbA1c >8

 Kriteria Eksklusi tidak ikut asuransi kesehatan, Alergi

 Hanya 6 orang yang mengalami hipoglikemia ringan yang tidak perlu terapi emergency

 Membuktikan penggunaan insulin cukup aman

Lecture dr.Sri Murtiwi

 Pasien yang hiperglikeminya sering berulang, clinical outcome nya sering memburuk.
Faktor Stress, Cardiovascular event

 Hormon stress adalah kontra insulin yang dapat mengakibatkan hiperglikemia

 GDA yang tinggi —– Disfungsi imun, Infeksi, ROS, Asam Lemak bebas, Laktat ——
Apoptosis, Asidosis jaringan, Infark Iskemia menjadi lebih buruk —-Length Of
Stay meningkat, Morbidity and mortality meningkat

 Manfaat insulin secara umum adalah memperbaiki status metabolik, Hiperglikemia dan
menurunkan inflamasi

 Perbaikan inflamasi pada dinding arteri akan meningkatkan risiko thrombosis sehingga
rawan akan rupture plaque

 Target pre prandial glucose (Emergency 140-180, Non ER <140) atau lebih ketat lagi
untuk pasien yang sebelumnya sudah teregulasi

 <40 Hipoglikemia berat

 Fungsi insulin basal : Mencegah Hiperglikemia karena proses glukoneogenesis oleh

hepar

1. Intermediate (Human Insulin, Insulatard, Humulin N)

2. Long Acting (Levemir)

 Insulin Prandial/ nutritional : short acting (Actrapid). Insulin koreksi/suplementer –

Mencegah lonjakan glukosa – Short acting (Actrapid, Humulin) rapid acting (Apidra,
Novorapid, Humalog)

 Human R insulin harus diberikan 30 menit sebelum makan

 Insulin long acting (Levemir) berfungsi 24 jam dan tidak ada puncak (no peak) sehingga
dapt menghindari hipoglikemia Nocturnal. Intermediate hanya 12-20 jam sehingga saat
tidur bisa hipoglikemia

 Insulin premix (Novomix 30) adalah gabungan antara Aspart Insulin (prandial) dan
insulin basal dengan rasio 30/70

 Sejarah insulin pertama diisolir dari Binatang (sapi dan babi) —– Human —– Analog.
Insulin Analog adalah insulin yang rantai asam aminonya telah diganti sehingga bisa
diatur kecepatan absorbsinya. Lebih cepat adalah Rapid insulin dan lambat long acting
insulin

 Insulin analog bekerja menyerupai

  Rapid insulin analog ini lebih fleksibel. Bisa diberikan sebelum makan, saat makan, atau
sesaat setelah makan, hasilnya tidak begitu berbeda bermakna.

 Menurut konsensus, human insulin sudah tidak direkomendasikan lagi. Pakai yang analog

 Kapan diberikan IV? Yaitu pada saat krisis Hiperglikemia

1. KAD (klinis : ketonuri, Kussmaul, Asidosis metabolic)

2. HONK (pake rumus 3 yes 1 No, hiperglikemi, keton (-), Kussmaul (-) osmolaritas >325

3. Infark Myocard

4. CVA

5. Sepsis

6. Steroid dosis tinggi

 Pengobatan KAD pakai rumus 2-4-18-24

1. 2 jam pertama pakai 2 liter cairan PZ/RL tapi lihat fungsi jantung apakah ada
dekompensasi

2. 4 jam 80 tetes /menit

3. 18 jam 30 tts/mnt

4. 24 jam 20 tts/menit

 Jadi bila ditotal antara 4-6 L/hari

 KHONK terapi tanpa nabic

 Pada KAD ancamannya adalah syok hipovolemik namun sepsis lain lagi — syok sepsis.
Artinya kebutuhan cairan juga berbeda

 Koreksi Hipokalemia, Asidosis dengan Nabic, Infeksi yang seringkali menjadi pemicu
KAD dengan dengan Antibiotik sesuai formularium sambil dilakukan kultur untuk uji
sensitivitas

 Bila kadar gula darah sudah <200 ganti cairan RL/PZ dengan cairan yang mengandung
glukosa — Maintenance dengan insulin prandial sc pakai rumus x2

Rumus Kasus Keterangan

Rumus -1 RCI on Hiperglikemia Misal GDA 720 : (7-1)x4u
memakai insulin prandial novorapid dimonitoring
(Novorapid) selama 3 jam (formula 3)

Rumus X12 RCI langsung memakai GDA 720 : 7×12 = 84

syringe pump u/novorapid/24ml/24 jam

Rumus X2 Maintenance insulin Novorapid sc 3x(7×2) =

novorapid SC bila GDA 3x14u
below 250

Rumus 5-1 Jumlah insulin dalam Setiap 5 gram maltose = 1 u

maltose. Bila tidak ada Novorapid
syringe pump
Misal : Martos 10% 500cc =
50 gram maltose 50/5=10 u
Novorapid

Rumus 2,5 – 1 Bila cairannya glukosa Idem. 50/2,5 = 20

Rumus x2 Bolus SC untuk Misal GDA 450 berarti

hiperglikemia GDA>200 injeksi SC 4×2 = 8 u SC

Rumus 2-4-8 Indikasi penggunaan GDP>200 ; 2jpp>400 ;

TKOI (Terapi Kombinasi HbA1c>8
OAD Insulin)

Rumus 1/3 Untuk menghitung dosis Metode A : dilihat dari

Levemir jumlah total insulin prandial
baru dikalikan 1/3 insulin
prandial Metode B : dilihat 2
digit kadar 1jPP nya. Misal
360 —- 36 —- 1/3×36=12

Rumus 80% Penggantian insulin Misal kebutuhan insulin 50

prandial saat MRS u/hari prandial —- menjadi
menjadi Levemir levemir 40u (basal)
 Jangan lupa lihat klinis makannya habis tidak? Bila hanya habis separuh ya insulin
prandialnya juga separuh jadi 3x7u SC

 Guideline is Guideline tapi jangan lupa untuk selalu melihat respon dari pasien— The art
of Medicine

 Peralihan dari insulin pump ke insulin basal. Dihitung kebutuhannya/24 jam lalu
dikalikan 80%. Misal 24 unit/24 jam atau 1 u/jam —– 80% dari 24u = 18-20 unit
Levemir bisa pagi bisa malem asal jamnya sama. Misalkan diberikan jam 7 pagi ya
besoknya juga jam 7 pagi. 7 malem ya besoknya jam 7 malem. Misalkan jam 7 malem
lupa injeksi Levemir, jangan diganti pagi hari misal jam 5 pagi. Nanti bisa hipoglikemi
karena efeknya akumulatif.

 Levemir sebaiknya pagi hari karena kalo malam pasien sering lupa

 Saat pasien KRS —- Levemir dapat dilanjutkan dengan dosis sama. Insulin prandial bisa
diganti OAD (Metformin, Sulfonilurea dsb)

 Macam-macam OAD

1. Secretagogue (Sulfonilurea) yaitu meningkatkan sekresi pancreas. Tapi tidak tergantung

gula darah sehingga sering menimbulkan efek hipoglikemia

2. Sensitizer : TZD, Biguanide (Metformin, Metformin XR)

3. Incretin mimetic — Herbal yang terstandarisasi

4. DPPIV-I

5. GLP-1 Agonist

 Pre Diabetes

1. Gdp 100-125

2. Setelah beban glukosa 75g 140-199

3. A1C 5,7-6,5

 Diagnosis DM

1. HbA1C >6,5

2. Gdp >126
3. 2jPP>200

4. Trias klinis diabetes + salah satu parameter di atas

5. Bila meragukan pemeriksaan bisa diulang

 HbA1c adalah protein yang terikat dalam Hb.

 Bila A1C>9 berarti kontribusi terbesar adalah pada gula darah puasa (pre prandial blood
glucose)

 Bila A1c<8 kontribusi terbesar adalah pada post prandial blood glucose (2JPP)

 Levemir

1. Insulin Basal

2. No Peak – tidak ada puncak

3. Long acting (24 jam)

4. Mencegah Nocturnal Hypoglicemia

 Novorapid

1. Rapid Insulin

2. Profilnya mirip insulin endogen. Mencegah lonjakan gula darah setelah makan (post
prandial)

 Efek Toksik Hiperglikemia

1. Menurunkan fungsi kognitif

2. Penebalan lapisan intima

3. Menurunkan myocardial blood flow

4. Ca Pankreas

5. Meningkatkan protein Kinase C (PKC) —– ICam meningkat sehingga merugikan kondisi

vaskuler.

 Hiperglikemia harus segera diatasi

 Proses kronis —- mikro/makroangipati melalui mekanisme PAHAM (PKC—Aldose

Reductase—-Mitokondria) sehingga mengakibatkan oxidative stress
 Kapan harus TKOI (Terapi Kombinasi OAD Insulin)? — Rumus 2-4-8 HOMA
B<35%

1. GDP >200

2. >400 (1jPP)

3. >8 HbA1c

4. HOMA B<35%

 HOMA B itu untuk mengukur tingkat kerusakan sel beta pancreas. Semakin rendah
prosentase berarti Beta Pankreasnya makin rusak.

 Kriteria Lain.. Berat Badan yang sangat kurus. Menurun lebih dari 10%. Diharapkan
insulin akan dapat menambah berat badannya

 Indikasi sekuder TKOI

1. Fraktur

2. GGK sedang – Berat. Ada peningkatan Arginase yang dapat dihambat oleh insulin

3. TB Berat

4. Sirosis Dekompensata

5. Penurunan Berat Badan >10%

6. Gangrene

 Asupan protein tinggi (Arginin) pada pasien GGK akan meningkatkan BUN yang dapat
menyebabkan renal fibrosis yang berakibat pada menurunnya GFR. Insulin dapat
mencegah laju penurunan GFR

 Saat terkena GGK, asupan protein harus dibatasi hingga 0,6-0,8/kg/BB

 Pantang KTT (Kacang Tahu Tempe)

 Berapa dosis awal Levemir?Pakai rumus 1/3

1. Bila dapat Novorapid 3x20u=60 u/hari maka dosis Levemir adalah 1/3×60=20u

2. Bila komsumsi OAD saja. Lihat kadar 1JPP nya. Misal 360. Dua digit pertama adalah 36.
1/3×36 12 u

 Contoh kasus : sudah mengkomsumsi 2-4 OAD namun GD1jPP nya masih 450.
Bagaimana cara menanganinya?
1. Mulai Levemir karena sudah memenuhi rumus 2-4-8 (gd1jpp>400) dosisnya 1/3×45 =
15u levemir

2. Evaluasi 3 hari lalu cek GDP

3. Bila GDP 130-200 (belum memenuhi target (<110 versi IDF, 70-130 versi ADA) maka
ditambah 3u menjadi 18u (Rumus step up 3-3-5)

4. Bila GDP>200 ditambah 5unit insulin menjadi 20u

5. Tergantung respon GDP

 Rumus Step Down Levemir. Misal sudah tudak mau menggunakan insulin maka jangan
langsung distop tapi diturunkan selama bertahap 1 unit dalam 2 hari (Formula 2-1)

 Pada saat terdiagnosa DM. sebenarnya sel beta Pankreas sudah tinggal 50% —
pentingnya inisiasi dini insulin

 Metformin sering memberikan efek gastrointestinal

 Basal Bolus : 1x insulin basal dan 3x insulin prandial

 Levemir bisa dicombine dengan glucovance 1-0-1 plus Metformin 0-1-0

 Bila insulin mendadak tinggi misalnya setelah makan malam ex : 350 —- diberi aja 6u
SC. Insulin extra

 HomaB 35-50% Pakai Basal + OAD | HomaB 25-35% Basal plus (Basal plus extra
prandial 1-2x) | HomaB <25% (Basal Bolus)

 Basal Bolus 4x injeksi —- agar lebih disiplin bisa pakai insulin premix (Novomix) 2-3x

 Rumus back up Insulin pada pasien dengan terapi steroid

1. Methyl Prednisolone : Setiap 25 mg —– 4u Novorapid

2. Dexamethasone : 1:1 misalkan 4mg : 4u Insulin

 Pemberian Steroid mengikuti kerja adrenal —- 7pagi – 1 siang – 5 sore

 22 efek Insulin beberapa adalah : antiinflamasi, anti thrombosis, lipolisis, meningkatkan

protein sintesa — Perbaikan CV inflamasi sehingga menekan morbiditas dan mortalitas

 Menurut EASD : Premix hasil yang cukup setara dengan basal bolus

 Bila novomix 2-3x tidak teregulasi maka sebaiknya kembali ke basal bolus
  Rapid insulin (Novorapid / Novomix) memang cukup aman diinjeksi sebelum, saat atau
sesaat setelah makan. Kalau yang human harus 30’ sebelum makan. Lebih fleksibel

 Bila HoMaB sudah dibawah 35, maka Sulfonilurea tidak perlu dilanjutkan karena sudah
tidak ada manfaatnya

 Prof Agung menambahkan sebaiknya pemberian insulin step wise. Bertahap. Jangan
langsung agresif. Premix misalnya berikan 1x dulu

Case Study Novomix – dr Sony Wibisono SpPD KEMD

 Novomix bisa sampai 3x pemberian. Coba 1x dulu, hentikan Sulfonilurea dimonitor

apakah sudah memenuhi target A1C 6,5 evaluasi 16 minggu maka ditingkatkan 2x
Sebelum makan pagi dan malam hari

 Dosis max Insulin basal 40-50 unit tapi prof Askandar menyarankan max sampai 30 saja

The Novomix Case

Wanita 59 tahun DM type 2 13 tahun dengan diabetes Glimepiride 4mg, Metformin 3×500 mg,
Detemir 30u malam. Gdp 170, post prandial 270, A1C 8,5

Analisis : Wanita ini sudah DM lebih 10 tahun. Rekomendasi bila sudah 6 tahun mengidap
Diabetes sebaiknya memulai insulin basal. Wanita ini sudah TKOI. HbA1c masih range 7-8%.
Jadi terapi yang rasional untuk pasien ini adalah. Hentikan Glimepiride, titrasi insulin basal max
menjadi 40-50. Bila lebih dari 50,maka risiko terjadi protein proliferasi. HbA1C diatas 8 yang
paling berpengaruh adalah gula darah puasanya (target 73-110).

Pasien datang lagi dengan hasil baru : gdp 110, 2Jpp 200, HbA1C 7%

Analisis : gdp sudah on target tapi 2jpp masih belum (target <180) paling tepat mulai
menggunakan Novomix. Dosisnya adalah sama dengan insulin basal tapi dibagi menjadi 2 dosis.
Misal dosisnya 20 maka 10u sebelum makan pagi dan 10u sebelum makan malam. Semua OAD
sebaiknya distop kecuali golongan Insulin Sensitizer. Bila A1C >8 bisa langsung pakai Novomix

Attention on HbA1C

 Harus dilakukan di Lab yang telah terstandarisasi untuk High Performance Liquid
Chromatography

 Lihat penyakit penyerta. Bila mempunyai Anemia Hemolitik maka HbA1C bisa normal
karena usia eritrosit memendek

 Cek HbA1C max/3 bulan, 4 bulan sudah tidak bisa

  Hiperglikemia —– Base Acid —– Amadori —– Glikasi

 A1C>8,5 yang berperan adalah GDP, 7-8 adalah prandialnya

 A1C menggambarkan perjalanan kronis Diabetes. Sedangkan gdp dan 2jPP itu on the
spot

 A1C bisa saja mulai ditinggalkan karena sekarang ada alat yang ditanam di bawah kulit
dan menggambarkan fluktuasi gula darah ke computer. Dan harganya lebih murah
daripada A1C

 Bila fluktuasi gula darah terlalu tinggi, juga dapat meningkatkan CV risk

 2jPP menggambarkan Acute Glucotoxicity dan keadaan makrovaskuler

 HbA1C menggambarkan chronic glucotoxicity dan gambaran mikrovaskuler (Nefropati,

Retinopati)

 Penelitian dunia juga masih menggunakan HbA1C.

 HbA1C dan 2jpp — sama-sama penting!

Levemir Case by dr. Soebagijo Adi SpPD KEMD

50 tahun, 3 tahun DM, No Symptom of DM, 130/80 65kg TB 167 gdp 210 1JPP 455 A1C 8,5
HomAB 35%. OAD glimepiride 4mg 1-0-0 Metformine 500mg 3×1. Janumet 50/500 1-0-0

Analisis

 Gagal dengan OAD. Resistensi Insulin selalu ada walaupun kecil. Ada defisiensi sel beta
juga Alfa

 Saran : mulai TKOI pakai rumus 1/3 —– 455—-1/3×45=15 unit atau pakai patokan
0,2u/kgBB –berat 50 berarti 10 u

Pasien datang lagi GDP nya meningkat menjadi dari 210

Saran : Naikkan dosis Levemir +5 unit karena GDP>200 (Pakai rumus 3-3-5 untuk step up
Levemir—- 130-200 +3u dan 5u bila gdp>200

 Self Monitoring Blood Glucose (SMBG) sebaiknya 9x

 Di luar Negeri, setiap makanan kemasan harus mencantumkan kandungan karbohidrat,

protein, lemak dan natrium.Di Kanada, dengan regulasi Natrium saja,sudah mengurangi
kasus Hipertensi sebanyak 1 juta
Novorapid Case

Pasien Hiperglikemia dengan anemia hemolitik mau diberikan steroid. Perlu penurunan gula
darah dengan cepat —— GDA 437 —– (pakai rumus minus 1) 3x4u evaluasi 3 jam—– GDA
375 —– bisa diulangi lagi RCI 2x4u atau langsung pakai syringe pump (rumus x12)
36u/24cc/1cc/jam atau 1,5u/jam —– GDA 356—–Dosis pump boleh doubling atau ditingkatkan
menjadi 3u/jam atau 2cc/jam atau 48u/jam—– GDA 178 —– Target (140-180) sudahmemenuhi
target berarti boleh diturunkan menjadi 1cc/jam —–GDA 156 —– Bila sudah stabil, biasanya
pump disetting 1u/jam— Pump selanjutnya bisa diganti basal bolus dengan dosis Levemir 80%
dari kebutuhan insulin harian. Pada kasus ini kebutuhan insulin 24u, jadi insulin basalnya 18u.
Bolus nya insulin prandial SC (rumusx2) 3x8u ac—– Saat KRS. Levemir bisa diteruskan dengan
dosis yang sama, prandial bisa digantikan OAD

Summarized by Astu Anindya Jati | @astu_MD | Surabaya June 24th 2012