Handbook of Spinal

Anaesthesia and
Analgesia

BG. Covino, DB. Scott, DH. Lambert

Anatomi
Columna vertebra
Canalis spinalis :
foramen magnumhiatus sacralis
Ruang SA : berakhir
di ujung VS2
Corda spinalis :
berakhir di atas VL2
(T12-L3)

Columna vertebra : 7 VC, 12 VT, 5 VL, 5 VS, 1

Vcox
Vertebra : Corpus vertebra, pedikel, lamina, proc
transversus,proc spinosus
Sudut proc spin di regio C, atas dan bawah T, dan
L hampir horizontal
Regio mid T : mengarah ke caudal dg max di T3T7

Ligamentum Spinal

Ligamentum Flavum
Lebih kuat daripada lig yang lain
tipis di tengah menebal ke lateral

Meninges Spinal
Dura mater, arachnoid mater,
pia mater ruang epidural,
subdural, subarachnoid.
Ruang epidural : lemak,
nervus spinalis, pemb darah
yang mensuplai vertebra dan
corda spinalis
Dura mater menempel di
foramen magnum dan VC1-2
cairan yang di inj di ruang
epidural tidak akan mencapai
kranium

Ruang Subarakhnoid : corda spinalis,

nerves roots,LCS
stabilisasi medial corda lig
dentikulatum dan septum subarachnoid
penyebaran obat di LCS

Dura mater
Jaringan penyokong terdiri atas
kolagen, serabut elastis dan substansi
dasar
Serabut elastis berjalan secara
longitudinal dan transversal
Bevel jarum spinal yang diarahkan
longitudinal akan merobek dura mater
lebih kecil daripada transversal

Pia mater
Menempel pada corda spinalis dan
pemb darahnya
Lanjutan dari pia mater serebri
Terdiri dari dua lapisan; lap dalam yang
kontak dg sel glia dan tidak dapat
dipisahkan dg corda spinalis
Dura, arachnoid, dan pia mater berlanjut
ke lateral untuk melapisi radiks n.
spinalis epi, peri, endoneurium.

Corda Spinalis
Lanjutan dari medula oblongata dg
panjang 45 cm
mengalami 2 pembesaran di regio
cervical dan lumbal inervasi ekstrimitas
Ujungnya menempel pada filum terminale
Fisura median anterior dan posterior

Suplai darah
Corda dan radix n spinalis a.
spinal anterior tunggal dan
sepasang a. spinal posterior
ASA berasal dari a. vertebra 2/3
anterior corda
ASP berasal dari a. cerebelar
posterior inferior 1/3 post
A. radikuler magna (adamkiewicz)
vaskularisasi 2/3 bawah corda,
biasanya kiri,di regio thorakal
bawah atau lumbar atas
Injury pada AAM sindrom arteri
spinal anterior

N. Spinalis
31 pasang : 8 C, 12 T, 5
L, 5 S, 1 Coc
Gabungan dari radiks
ventral dan dorsal
Radiks dorsalis
mengalami pembesaran
ganglion, yang mrp sel
saraf sensoris somatik
dan otonom
Radiks ventral mrp sel
saraf motorik

Cauda equina : terdiri dari radiks spinalis

lumbar, sacral, dan coccygeal, serta filum
terminale.
Di ruang SA n. spinalis terbagi menjadi
beberapa radiks yang dilapisi pia mater saja.
Di ruang epidural, terdapat gabungan nervi
yang besar dg dilapisi jaringan baik
didalamnya maupun luarnya.
Hal ini menjelaskan butuh dosis obat
anestesi lokal yang lebih kecil untuk SAB
daripada blok epidural

Distribusi segmental n.
spinalis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dermatom, miotom, dan osteotom

Miotom dan osteotom :
Bahu : C6-8
Siku : C5-8
Wrist : C6-7
Hand and digits : C7-8, T1
Intercostal : T1-11
Diafragma : C3-5
Abdominal : T7-12

8. Hip, flexion : L1-3

9. Hip, extension : L5, S1
10. Knee, flexion : L5, S1
11. Knee, Extension : L3-4
12. Ankle, flexion : L4-5
13. Ankle, extension : S1-2

Sistem syaraf otonom

Sistem syaraf simpatis

Berasal dari sel syaraf di cornu lateral substansia alba corda
spinalis
Meninggalkan corda spinalis melalui radiks syaraf ventral T1-L2
Regio cervical : ganglion cervical superior, medial, dan ganglion
stellate
Regio thorax : n. splanknikus
Regio abdomen : pleksus coeliacus, aortic dan hipogastric.
Serabut preganglion sedikit bermielin, serabut postganglion tidak
bermielin
Sistem syaraf parasimpatis
Berasal dari n. cranialis dan n. spinalis S2-4

Distribusi segmental n.simpatis viscera :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Head, neck, upper limbs : T1-5

Jantung : T1-5
Paru
: T2-4
Esofagus
: T5-6
Lambung
: T6-10
Pankreas, lien : T6-10
Usus kecil
: T9-10
Usus besar
: T11-L2
Liver dan empedu : T7-9
Kelenjar adrenal : T8-L1
Testis dan ovarium : T10-11
Ginjal dan ureter : T10-L2
Bladder : T11-L2
Prostat : T11-L1
Uterus : T10-L1

LCS
Diproduksi di pleksus khoroideus di
keempat ventrikel
Ventrikel lateral foramen
interventrikuler ventrikel ketiga
aqueduktus sylvii ventrikel keempat
foramen magendi (medial) dan foramen
luschka (lateral) ruang SA cranial
arachnoid granulation sinus venosus

Fisiologi
LCS
Densitas
: 1,0001-1,0005 (370C)
Specific gravity : 1,003-1,009
Barisitas
: 1,000
pH
: 7,31-7,34
90% LCS dihasilkan di pleksus khoroid
Setiap hari dihasilkan 150 ml LCS

Jalur Afferent sensoris

Mekanisme nyeri nosiseptor dan perifer
Ditransmisikan melalui serabut A delta
(bermielin sedikit, kec : 2-30 m/dtk) dan
C (tidak bermielin, kec < 2 m/dtk)
cornu dorsalis corda spinalis melalui
radiks n spinalis dorsalis

Anatomi Cornu Dorsalis

terdapat 6 lamina (Rexed laminae I- VI)
Lamina I (marginal zone) : berespon thd
stimulus mekanik yang kuat (A delta),
suhu > 450C (A delta), stimulus mekanik,
kimia, suhu yang berbahaya ( serabut C);
ditransmisikan ke thalamus melalui jalur
kontralateral ascending,
intra/intersemental ascending melalui
jalur dorsal/ dorsolateral.

Lamina II (subtansia gelatinosa) : sel utamanya adalah

sel stalk dimana dendritnya masuk ke lamina III dan
aksonnya di lamina I; berespon thd stimulus afferen
nosisepsi mekanik dan termal
Lamina III-V (nucleus propius/ magnocellular area) :
dendrit neuron yang relatif besar di lamina IV
menyebar transversal ke lamina II; sel di lamina IV
berespon terhadap sentuhan (A beta); neuron di lamina
V mrp WDR karena dapat berespon thd stimulus
sentuhan, mekanik, suhu, dan kimia (A beta, A delta,
C); konduksi dari lamina V ditransmisikan ke STT, SRT,
SMT.
Lamina X (central canal) : bukan mrp bagian dari cornu
dorsalis, mirip dg lamina I, berespon thd stimulus suhu
tinggi dan mekanik yang berbahaya, proses nyeri

Mekanisme cornu dorsalis

Serabut syaraf yang masuk ke corda spinalis, di
pintu masuk radiks dorsalis terpisah antara
serabut yang lebih besar (bermielin) di sebelah
lateral sedangkan yang lebih kecil (tidak
bermielin) di sebelah medial.
Serabut nosiseptor lewat di cornu dorsalis paling
luar dan bersinaps di lamina I, II, V, atau X.
Serabut A beta (non painful tactil dan
propiosepsi) lewat di corda spinalis medial untuk
masuk ke cornu dorsalis dan bercabang :
transmisi ke pusat melalui columna dorsalis dan
sel di lamina II-V.

Transmisi neuronal di corda spinalis

Nyeri menstimulasi pelepasan substansi P. Ada
beberapa
mekanisme
tubuh
untuk
menghambat pelepasan substansi P :
1. Aktivasi reseptor prejunctional inhibitor oleh
interneuron di SG dg neurotransmiter
enkefalin
2. Serotonin dan norepinefrin pada jalur
descending inhibitory
3. Aktivasi serabut A beta melepaskan GABA
yang akan menekan stimulus nyeri di SG
(Gate control theory oleh Melzack dan Wall)

Jalur nyeri Ascending

Spinothalamic tract (STT)
Yang berakhir di thalamus bagian ventrobasal dan
posterior berasal dari lamina I dan V
Terbagi 2 : lateral STT (neoSTT) dan Medial STT
(paleoSTT)
neoSTT: proyeksi utama di nukleus ventral
posterolateral thalamus, membawa karakteristik nyeri
(lokasi, intensitas, durasi)
paleoSTT : proyeksi utama di nukleus thalamus medial
dan intralaminar, reticular formation, pons, midbrain,
periaqueductal grey, hipotalamus, membawa respon
otonom dan unpleasant emotional thd nyeri

Spinoreticular Tract (SRT)

Berasal dari lamina I, V, VII, VIII, dan X dan naik
secara bilateral untuk berakhir di nukleus
medullary reticular formation
Mengatur informasi nosisepsi dan terlibat dalam
aspek otonom, aversive, motivasi nyeri.
Spinomesencephalic tract (SMT)
Berasal dari lamina I dan V naik secara contra
dan ipsilateral berakhir di PAG dan nukleus
mesencephalic yang lain : aktivasi sistem inhibisi
descending analgesia
Beberapa neuron berakhir di thalamus dan sistem
limbic : motivasi, otonom, refleks thd nyeri

Spinocervical tract
Berada di funiculus dorsolateral dan
naik ipsilateral untuk berakhir di nukleus
cervical lateral kemudian menyilang ke
thalamus kontralateral
Terlibat dalam spatial dan temporal
discriminative dari stimulus nyeri

Mekanisme kontrol nyeri

descending
Stimulasi PAG di midbrain menghasilkan
analgesia
Proyeksi dari PAG ke nukleus raphe magnus
dan nukleus medullary reticular formation
turun melalui funiculus lateral dorsalis ke
neuron di cornu dorsalis 5-HT/ serotonin
yang menekan aktivasi sel SG
Serabut yang turun dari lokus coeruleus
norepinefrin yang menekan aktivasi sel SG

Jalur nyeri visceral

Serabut syaraf afferen visceral melewati
ganglion otonom tetapi tidak bersinaps dan
masuk ke corda spinalis atau batang otak
bersama dg serabut afferen somatik syaraf
yang sama.
Serabut syaraf afferen visceral dan somatik
membentuk hubungan refleks dg syaraf otonom
preganglion di batang otak dan corda spinalis
Stimulus viscera berjalan bersamaan dg
stimulus somatik melalui STT ke otak.
Nyeri viscera berasal dari high frequency firing
dari afferen viscera pada dasarnya
memperantarai homeostatik daripada nosisepsi

Afferen viscera terstimulasi dg low rate

oleh dilatasi ringan dari hollow viscus
tetapi terstimulasi dg very high rate ketika
dilatasi yang berlebihan
Very high rate aktivasi sistem proyeksi
nyeri yang berasal dari cornu dorsalis
dipersepsikan berasal dari regio somatik
dg segmen corda spinalis yang sama.

Distribusi segmental n.simpatis viscera :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Head, neck, upper limbs : T1-5

Jantung : T1-5
Paru
: T2-4
Esofagus
: T5-6
Lambung
: T6-10
Pankreas, lien : T6-10
Usus kecil
: T9-10
Usus besar
: T11-L2
Liver dan empedu : T7-9
Kelenjar adrenal : T8-L1
Testis dan ovarium : T10-11
Ginjal dan ureter : T10-L2
Bladder : T11-L2
Prostat : T11-L1
Uterus : T10-L1

Efek SAB thd

kardiovaskular
Blok Simpatis (tergantung ketinggian blok)
hipotensi
Peripheral vascular resistance
Cardiac Output
Frek Jantung
Stroke Volume
Venous Return gravitasi perubahan
posisi
Kontraktilitas jantung

Sinkop
Gejala : hipotensi, bradikardi, mual, muntah,
berkeringat, pucat, cardiac arrest sementara, dan tidak
sadar.
Mirip vasofagal fainting attack, peran n vagus
Venous return yang menurun mendadak menurunnya
CO takikardi dan vasokontriksi (respon normal), pada
sinkop respon yang terjadi adalah bradikardi shg CO
semakin menurun mencegah kerusakan miokard dan
menurunkan konsumsi O2 miokard
Aktivitas simpatis kembali tekanan arteri dan HR
meningkat
Late pregnancy (ICV occlusion)
Terapi : Vasokonstriktor simpatetik, Posisi tubuh

Faktor yang mempengaruhi

derajat hipotensi
Ketinggian blok
Posisi pasien head up
Faktor pasien kondisi pasien dan tonus
simpatis basal hipovolemik, kehamilan,
elderly
Faktor agen anestesi :
1. Jenis obat bupivakain < tetrakain
2. Barisitas hiperbarik > iso/hipobarik
3. GA

Efek terhadap Respirasi

Setinggi mid thorax tidak mempengaruhi
volume tidal, RR, ventilasi semenit, End tidal
PCO2.
Total spinal respiratori arrest paralisis otot
otot pernafasan dan atau iskemia batang otak
Obese memperbaiki oksigenasi
Fungsi Inspirasi dan ekspirasi utama :
Diafragma (C3-5) dibantu m. intercostalis
eksternus dan otot otot asesoris (m.
sternokleidomastoideus dan skalenus)
meningkat

Konsumsi O2 dan produksi CO2

menurun (10-20%)
Minimal/tidak ada : ventilasi semenit,
ventilasi dead space, perbedaan O2
dan CO2 alveolar-arteri, shunt
intrapulmoner, tekanan parsial O2 dan
CO2 mid thorax
Obese : SAB setinggi T4-T10
meningkatkan PaO2 sebesar 1 kPa
peningkatan Compliance dinding dada
peningkatan ventilasi-perfusi
matching

Farmakologi
Mekanisme aksi anestesi lokal
Konduksi impuls terjadi karena perubahan
perbedaan muatan listrik di membran
neuron pergerakan Na dan K
Ambang potensial aksi : -60 mV
depolarisasi
Anestesi lokal mencegah depolarisasi
dengan memblok saluran Na sehingga
menghambat aliran Na masuk ke dalam
sel.

Difusi anestesi lokal melewati membran neuron

penting dlm blok neuron derajat ionisasi obat
Dalam larutan : molekul tidak bermuatan (basis)
dan kation
Proporsi basis dan kation dalam larutan
tergantung dari pKa obat dan pH larutan
Rumus : pH = pKa + log [basis]
[kation]
pH larutan turun keseimbangan mengarah ke
kation
pH larutan naik keseimbangan mengarah ke
basis

bentuk basis berdifusi melalui

membran ke aksoplasma
Di aksoplasma terjadi keseimbangan
antara bentuk basis dg kation
Kation terikat di reseptor di saluran Na
menghambat aliran Na

Dasar farmakologi
anestesi lokal
Aromatik group intermediate chain
amine group
Amino ester dan amino amida
Metabolisme Stabilitas
dlm larutan
Amida

Di hepar oleh
sitokrom p450

stabil

Ester

Di plasma oleh Tidak stabil

pseudokolinest
erase

Reaksi alergi
jarang
Metabolitnya
:Asam PAB

Profil anestesi lokal

Lipid solubility potensi : semakin tinggi
kelarutan semakin poten. Prokain vs
etidokain
Protein binding durasi : semakin tinggi
ikatannya semakin lama. Prokain vs etidokain
pKa onset : semakin mendekati pH
jaringan semakin cepat.
Aktivitas vasodilator intrinsik : potensi dan
durasi, terutama tempat selain ruang SA. In
vivo : Mepivakain vs lidokain, potensi sama
tetapi durasi lebih lama M. In vitro : M vs L,
durasi sama, potensi L > M

Tambahan
pKa : pH dimana perbandingan kation
dan basis 50% : 50%
pH lar trn kation naik, pH lar naik
basis naik
Onset dipengaruhi oleh jumlah basis
pKa lidokain : 7,8
pH lar 7,8 kation : basis
= 50 : 50
pH lar 7,4 65 : 35

pKa tetrakain : 8,4

pH lar 8,4 kation : basis
= 50 : 50
pH lar 7,4 95 : 5

Klasifikasi anestesi lokal

1. Potensi rendah durasi pendek :
prokain dan kloroprokain
2. Potensi dan durasi intermediet :
lidokain, mepivakain, dan prilokain
3. Potensi tinggi durasi panjang :
tetrakain, bupivakain, dan etidokain

Mekanisme anestesi
spinal
Ketika anestesi lokal disuntikkan ke
dalam LCS (di T9 puncture lumbar) :
Corda spinal perifer : 1,38 mcg/ml
CSF : 0,83 mcg/ml
Corda spinal interior : 0,59 mcg/ml
Spinal roots : 0,32 mcg/ml
Ganglion dorsalis : 0,16 mcg/ml

Differensial Block

1.
2.

3.

Blok simpatis lebih tinggi 2-3 segmen

daripada blok sensoris dan blok sensoris
lebih tinggi daripada blok motorik:
Konsentrasi obat semakin sefalad semakin
sedikit
Pada serabut bermielin, untuk mencegah
konduksi paling tidak 3 nodus ranvier yang
terblok
Blok akan terjadi bila > dari 3 NR terekspos
oleh konsentrasi obat

Faktor-faktor yang mempengaruhi

penyebaran dan kualitas
anestesi spinal
1. Obat anestesi lokal
2. Dosis obat
3. Penambahan vasokonstriktor
4. Barisitas larutan
5. Penambahan opioid
6. kehamilan

Dosis obat
Semakin tinggi dosis onset semakin
cepat, durasi dan kualitas blok
meningkat tidak linier
Penambahan bupivakain 10 mg 15
mg : durasi + 60 mnt, 15 mg 20 mg : Dosis konsentrasi dan volume
Volume tidak mempengaruhi kualitas,
penyebaran dan durasi anestesi
0,5% = 0,5 gr/100 ml

Penambahan vasokonstriktor
Epinefrin (0,2 0,3 mg) dan fenilefrin
(2-5 mg)