TerapiInsulinIntensif EmYunir DivisiMetabolikEndokrin DepartemenIlmuPenyakitDalamFKUI/RSCMJakarta Sesuai dengan perjalanan penyakit diabetes tipe 2, pada suatu saat akan terjadi

jadi penurunan fungsi dari sel beta pankreas yang cukup berat, sehingga produksi insulin yang dihasilkan tidak lagi memadai untuk pengendalian glukosa darah. Keadaan ini menyebabkan pengobatan dengan menggunakan anti diabetik oral yang sudah dilakukan sebelumnya menjadi tidak efektif lagi. Sekitar 90% pasien diabetes dengan gangguan fungsi sel beta yang cukup berat membutuhkan terapi insulin untuk regulasi glukosadarahnya.Padasituasiinidiperlukantambahaninsulineksogenuntukmenutupi kekurangan insulin endogen yang dihasilkan dari sel beta pankreas, sehingga pengendalianglukosadarahdapatdilakukandenganoptimal. Penambahan terapi insulin pada keadaan ini dapat dilakukan dengan cara mengkombinasi dengan obat anti diabetik oral yang sudah digunakan atau total menghentikan obat tersebut kalau dianggap sudah tidak berperan lagi dalam regulasi glukosa darah. Obat anti diabetik oral yang masih dapat digunakan pada keadaan ini antara lain metformin atau alfa glukosidase inhibitor, namun harus diperhatikan efek sampingyangmungkintimbulkalaupenggunaannnyadikombinasidenganinsulin. Secara fisiologis regulasi glukosa darah sangat ditentukan oleh hormon insulin.

Dalamhaliniterdapat3jeniskebutuhaninsulindalammetabolismekarbohidrat,yaitu; 1. Kebutuhaninsulinbasal Insulin basal dibutuhkan untuk meregulasi kenaikan glukosa darah yang dihasilkan dari produksi glukosa di hati (hepatic glucose product) yang secara fisiologisakanterusterjadiselamawaktutidakadamakananyangmasuk.Insulin basal mengatur produksi glukosa oleh hati dan sekresi insulin ini tidak dipengaruhi oleh makanan yang di makan. Resistensi insulin yang dijumpai pada diabetes tipe 2 menyebabkan produksi glukosa darah hati menjadi meningkat akibat insulin yang tidak dapat bekerja secara optimal di sel hati, sehingga akan menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah puasa. Pada diabetes yang sudah

lanjut selain resisitensi insulin, dapat terjadi penurunan produksi insulin basal, sehinggaakanmemperburukpengendalianglukosadarahpuasa. 2. Kebutuhaninsulinprandial Insulin prandial merupakan insulin yang disekresikan oleh sel beta pankreas akibat stimulasi kenaikan kadar glukosa darah sesaat setelah makan. Pada sepuluh menit pertama setelah stimulasi glukosa akan disekresikan sejumlah besarinsulin,kemudiansekresiakanmenurunmenujulevelsekresiinsulinbasal dalam waktu sekitar 120 menit. Pada diabetes tipe2 sekresi ini mengalami penurunan, sehingga tidak terdapat kenaikan kadar insulin yang memadai setelah makan, beratnya penurunan sekresi insulin ditentukan oleh beratnya kerusakan sel beta pankreas. Pada diabetes tipe 2, keadaan ini akan menyebabkanterjadinyakenaikanglukosadarahsetelahmakan. 3. Kebutuhan insulin corectional, sejumlah insulin yang dibutuhkan pada saat seorang pasien diabetes mengalami keadaan stress akut, seperti infeksi, trauma kecelakaan,seranganjantungakut,yangmenyebabkankebutuhaninsulinsaatini mengalami peningkatan. Setelah kondisi akut ini selesai maka kebutuhan insulin tersebutakankembalikekeadaansemula. Penggunaaninsulinpadadiabetestipe2,terutamasaatrawatjalan,dapatdilakukan dengan beberapa cara, disesuai dengan kondisi klinis dari pasien yang bersangkutan. Tujuanpemberianinsulinpadakeadaaniniadalahuntukmendekatiprofilnormalsekresi insulin dari sel beta pankreas. Pada mulanya jika pasien sudah mendapat terapi anti diabetik oral dengan dosis yang maksimal melalui terapi kombinasi tetapi glukosa darah belum juga tercapai, dimana kadar A1c masih diatas batas yang diharapkan (A1c >7%, maka dapat diberikan penambahan insulin. Kadar A1c > 8% lebih dominan dipengaruhi oleh kadar glukosa darah puasa, sedangkan A1c< 8% lebih dominan karena dipengaruhi oleh fluktuasi glukosa darah post prandial. Sehingga pada saat awal jika kadar A1c sangat tinggi, maka bisa dipertimbangkan pemberian insulin basal saja, dengan tujuan untuk mengendalikan glukosa darah puasa, biasanya disuntikan malam hari sebelum tidur. Target glukosa darah puasa yang diharapkan antara 70130 mg/dl. Jenis insulin yang dapat diberikan untuk meregulasi glukosa darah puasa adalah jenis human insulin kerjasedang(intermediet)sepertiNPHatauinsulinanalogkerjapanjangsepertiglargine 2

dan detemir. Dosis awal dapat diberikan sekitar 810 unit, selama pemantauan dapat dilakukan perubahan dosis insulin, biasanya dinaikan sekitar 24 unit, untuk mencapai targetglukosadarahpuasayangdiinginkansetiap37hari. Setelah mencapai target, maka selanjutnya lakukan pemantauan terhadap kadar glukosa darah post prandial, baik post prandial pagi, siang atau malam. Kalau di dapatkan kadar glukosa darah prandial yang belum mencapai target ( glukosa darah >140180 mg/dl), maka dapat dipertimbangkan pemberian insulin prandial. Pemberian insulin prandial biasanya dimulai dengan dosis kecil dahulu, sekitar 4 unit, bertujuan untuk mengoptimalkan pengendalian glukosa post prandial, dapat dilakukan dengan pemberian insulin analog kerja cepat seperti insulin lispro, aspart dan glulisine, atau human insulin kerja pendek seperti regular insulin saat makan pagi, makan siang atau makan malam, tergantung dari kebutuhan. Lakukan pemantauan setiap 37 hari. Intensifikasi pemberian insulin prandial ini dapat dilakukan bertahap 1,2 atau 3 kali sesuai dengan kebutuhan. Pemilihan waktu pemberian prandial insulin juga disesuikan dengan kebutuhan, bisa saat makan pagi, makan siang atau makan malam, tergantung dari glukosa prandial mana yang lebih dominan membutuhkan insulin. Kemudian secara bertahap intensifikasi dapat dilakukan sesuai dengan hasil pemeriksaan glukosa darah prandial. Pemberian insulin intensif seperti ini dikenal juga dengan cara multiple daily injection(MDI) Pemberian insulin intensif dengan cara diatas diharapkan dapat mengkoreksi profil insulinpasiendiabetesmendekatifisiologinormal,sehinggadapatdicapaikadarglukosa darah puasa dan prandial serta A1c yang memadai. Dengan demikian risiko komplikasi kronisdiabetesdapatdicegahataudiperlambatmunculnya. Namun demikian sampai saat ini pemberian insulin basal dan insulin prandial dengan cara diatas, yang dikenal dengan konsep basal bolus, belum dapat seratus persen menggantikan sekresi insulin alami. Penggunaan insulin pump sebenarnya merupakanpilihanyangidealuntukmeniruprofilsekresiinsulinnormal. Sehubungan dengan risiko hipoglikemia yang cukup besar, setiap pasien dengan terapi insulin, apalagi dengan MDI, sangat dianjurkan untuk memiliki alat pemeriksaan glukosa mandiri (glucometer), sehingga dapat dilakukan pemeriksaan glukosa darah sesuaidengankebutuhan.Walaupunsampaisaatinibelumadakesepakatanberapakali 3

idealnya dilakukan pemeriksaan glukosa darah mandiri, namun ada beberapa penelitian yang menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan 36 kali sehari, terutama pada saat mulaidilakukanintensifikasipenggunaaninsulin. Sebenarnya terdapat beberapa kendala yang sering dihadapi saat akan memulai terapi insulin. Kendala bisa berasal dari petugas kesehatannya, dari pasien, atau dari finansial. Banyak dokter atau petugas kesehatan yang belum siap untuk menganjurkan pasien mendapat insulin, bisa karena kurangnya pengetahuan tentang insulin, sehingga belum berani untuk menganjurkan pasien menggunakan insulin. Dari pasien sering ada anggapanadanyaketergantunganjikamenggunakaninsulinatauanggapanbahwaterapi insulinmenunjukantingkatkeparahanyangsangatmenakutkan. Untuk mengatasi keadaan diatas, dimana satu sisi sudah dibutuhkan penambahan insulin dalam terapi diabetes, dilain sisi terdapat ketidaksiapan petugas dan pasien untuk menerima alternatif ini, untuk itu perlu dilakukan edukasi yang lebih intensif tentang peran dan kegunaan insulin pada penanganan diabetes, baik terhadap petugas maupunterhadappasien.
Kepustakaan 1. NathanDM,buseJB,DavidsonMB,etal.MedicalManagementofhyperglycemiaintype2 diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapyaconsensusstatement oftheAmericanDiabetesassociationandtheeuropeanassociationforthestudyofdiabetes. DiabetesCare.2009;32:193203, 2. KonsensusPencegahandanPenatalaksanaanDiabetes.PBPerkeni2011. 3. ComposC.treatingthewholepatientsforoptimalmanagementoftype2diabetes: considerationforinsulintherapy.SouthMedJ2007;100(8):80411 4. KrssakM,BrehmA,BernroiderE,etal.Alterationsinpostprandialhepatic glycogenmetabolismintype2diabetes.Diabetes2004;53:304856. 5. DuckworthW,AbrairaC,MoritzT,etal.Glucosecontrolandvascularcomplications inveteranswithtype2diabetes.NEnglJMed2009;360:12939. 6. Holman,RR,ThorneKI,FarmerAJ,etal.Additionofbiphasic,prandial,orbasal insulintooraltherapyintype2diabetes.NEnglJMed2007;357:171630