DIABETES DIPIRO

PENGOBATAN
Tujuan Pengobatan: Memperbaiki gejala, mengurangi risiko komplikasi mikrovaskuler dan
makrovaskular, mengurangi angka kematian, dan meningkatkan kualitas hidup. Target kadar
glukosa plasma dan A1C tercantum dalam Tabel 19-1.

PENDEKATAN UMUM

 Dengan pengobatan sejak dini hiperglikemia mengurangi risiko komplikasi penyakit

mikrovaskular, tapi penanganan faktor risiko kardiovaskular (yaitu, berhenti merokok,
pengobatan dislipidemia, mengontrol tekanan darah tinggi, dan Terapi antiplatelet)
diperlukan untuk mengurangi risiko penyakit makrovaskular.
 Perawatan dan perhatian yang tepat dibutuhkan untuk tujuan mengontrol kadar glikemia,
tekanan darah tinggi, dan lipid; memantau komplikasi; modifikasi diet dan olah raga;
monitoring glukosa darah dan penilaian laboratorium.

TERAPI NONPHARMACOLOGI
 Terapi nutrisi dianjurkan untuk semua pasien.
 Untuk DM tipe 1, fokus pada pengaturan insulin secara fisiologis dengan diet seimbang
untuk menjaga berat badan. Mengatur asupan karbohidrat dan menghidari lemak jenuh,
dengan fokus pada makanan seimbang.
 Pasien dengan DM tipe 2 fokus pada pembatasan asupan kalori untuk menurunkan berat
badan.
 Latihan aerobik dapat meningkatkan sensitivitas insulin, menstabilkan kadar gula dalam
darah dan dapat mengurangi faktor risiko kardiovaskular, berkontribusi terhadap
penurunan berat badan serta meningkatkan kualitas hidup.

TERAPI FARMAKOLOGI:
Insulin biasa memiliki onset kerja yang relatif lambat bila diberikan secara subkutan, suntikan
tersebut digunakan 30 menit sebelum makan untuk mencapai kontrol glukosa darah 2 jam
setelah makan yang optimal dan mencegah terjadinya penundaan penurunan kadar gula darah
setelah makan.

Insulin (Tabel 19-2, 19-3)

•NPH, protaged netral Hagedorn.

Sebuah Analog insulin adalah molekul insulin manusia yang dimodifikasi yang menanamkan
farmakokinetik tertentu keuntungan.

 Lispro, aspart, dan glulisine insulin adalah analog yang lebih cepat diserap, Puncak lebih
cepat, dan memiliki durasi tindakan lebih pendek daripada insulin biasa. Ini izin dosis
lebih nyaman dalam waktu 10 menit dari makanan (bukan 30 menit sebelumnya),
menghasilkan Efikasi yang lebih baik dalam menurunkan glukosa darah postprandial
dibandingkan dengan insulin biasa di DM tipe 1, dan meminimalkan hipoglikemia
postmeal tertunda.
 Neutral protamine Hagedorn (NPH) bersifat intermediate-acting. Variabilitas penyerapan,
persiapan inkonsisten oleh pasien, dan perbedaan farmakokinetik yang melekat dapat
berkontribusi pada respons glukosa labil, hipoglikemia nokturnal, dan hiperglikemia
puasa
 Glargine dan detemir adalah analog insulin manusia "tak berujung" yang menghasilkan
efek samping Hipoglikemia nokturnal kurang dari insulin NPH bila diberikan pada waktu
tidur.
  Pada DM tipe 1, kebutuhan insulin rata-rata harian adalah 0,5 sampai 0,6 unit / kg. Persyaratan
bisa turun menjadi 0,1 sampai 0,4 unit / kg pada fase bulan madu. Dosis tinggi (0,5-1 unit / kg)
dijamin selama penyakit akut atau ketosis. Pada DM tipe 2, kisaran dosis 0,7 sampai 2,5 unit / kg
sering dibutuhkan untuk pasien dengan resistensi insulin yang signifikan. Hipoglikemia dan
penambahan berat badan adalah efek samping insulin yang paling umum. Pengobatan
hipoglikemia adalah sebagai berikut:
1. Glukosa (10-15 g) diberikan secara oral untuk pasien sadar.
2. Dextrose IV mungkin diperlukan untuk pasien yang tidak sadar.
3. Glukagon, 1 g intramuskular, lebih disukai pada pasien yang tidak sadar saat akses IV
tidak bisa didirikan

Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) Agonis

Exenatide (Byetta, Bydureon) meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi hepar produksi glukosa. Hal
ini juga meningkatkan kenyang, memperlambat pengosongan lambung, dan mendorong penurunan
berat badan Ini secara signifikan mengurangi kunjungan glukosa postprandial namun hanya memiliki
Efek sederhana pada FPG. Rata-rata pengurangan A1C adalah ~ 0,9% dengan exenatide dua kali sehari.

1. Byetta: Dosis awal 5 mcg SC dua kali sehari, dititrasi sampai 10 mcg dua kali sehari dalam 1
bulan jika dibutuhkan dan ditolerir. Suntikkan 0 sampai 60 menit sebelum makan pagi dan sore.
2. Bydureon: Produk pelepasan extended yang diberikan 2 mg SC seminggu sekali waktu, dengan
atau tanpa makan.
Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan diare. Situs injeksi Reaksi (nodul,
eritema) dapat terjadi dengan produk extended-release.
 Liraglutide (Victoza) memiliki efek farmakologis dan efek samping yang mirip dengan exenatide.
Waktu paruh yang lebih lama memungkinkan dosis sekali sehari. Rata-rata pengurangan A1C
adalah ~ 1,1%, dan liraglutida menurunkan kadar glukosa FPG dan postprandial sebesar 25
sampai 40 mg / dL (1,4-2,2 mmol / L). Dosis: Mulailah dengan 0,6 mg SC sekali sehari (tidak
tergantung makanan) untuk di minimal 1 minggu, kemudian meningkat menjadi 1,2 mg setiap
 hari selama minimal 1 minggu. Jika perlu, tingkatkan ke Dosis maksimum 1,8 mg setiap hari
setelah minimal 1 minggu.

Amylinomimetic

Pramlintide (Symlin) menekan sekresi glukagon postprandial yang tidak tepat, mengurangi kunjungan
glukosa prandial, meningkatkan kenyaringan, dan memperlambat pengosongan lambung. Ini sedikit
berpengaruh pada FPG. Rata-rata pengurangan A1C adalah ~ 0,6%, namun optimalisasi Insulin
bersamaan dapat menurunkan A1C. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan
anoreksia. Ini tidak menyebabkan hipoglikemia bila digunakan sendiri tapi hanya diindikasikan pada
pasien yang menerima insulin, jadi hipoglikemia dapat terjadi. Jika prandial Dosis insulin digunakan,
kurangi 30% sampai 50% saat pramlintide mulai diminimalkan hipoglikemia parah Pada DM tipe 2, dosis
awal adalah 60 mcg SC sebelum makanan utama; titrasi sampai 120 mcg per dosis sebagai ditoleransi
dan sesuai dengan kebutuhan postprandial kadar glukosa plasma Pada DM tipe 1, mulailah dengan 15
mcg sebelum setiap makan, titrasi masuk 15 mcg bertambah sampai maksimum 60 mcg sebelum makan
jika ditoleransi dan dijamin.

Sulfonylureas

 Sulfonylureas melakukan tindakan hipoglikemik dengan merangsang sekresi pankreas insulin.

Semua sulfonilurea sama efektifnya dalam menurunkan glukosa darah saat diberikan dalam
dosis equipotent. Rata-rata, A1C turun 1,5% menjadi 2% dengan FPG penurunan 60 sampai 70
mg / dL (3,3-3,9 mmol / L).
 Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih bermasalah dengan obat
setengah umur panjang. Individu yang berisiko tinggi termasuk orang tua, mereka yang memiliki
ginjal ketidakcukupan atau penyakit hati lanjut, dan mereka yang melewatkan makan,
berolahraga dengan giat, atau kehilangan sejumlah besar berat badan. Berat badan sering
terjadi; Efek samping yang kurang umum meliputi ruam kulit, anemia hemolitik, gangguan GI,
dan kolestasis.
Hiponatremia paling sering terjadi pada klorpropamid tetapi juga telah dilaporkan dengan
tolbutamida.
 Dosis awal yang disarankan (Tabel 19-4) harus dikurangi pada pasien lansia yang mungkin telah
membahayakan fungsi ginjal atau hati. Dosis dapat dititrasi segera setelah setiap 2 minggu
(interval lebih lama dengan klorpropamid) untuk mencapai tujuan glikemik.

Merangsang sekresi Insulin Short-acting (Meglitinides)

Mirip dengan sulfonilurea, meglitinida mengurangi glukosa dengan merangsang insulin pankreas sekresi,
tapi pelepasan insulin tergantung glukosa dan berkurang pada darah rendah konsentrasi glukosa Risiko
hipoglikemik tampaknya kurang dengan meglitinida daripada dengan sulfonilurea. Rata-rata
pengurangan A1C adalah 0,8% sampai 1%. Agen ini bisa digunakan untuk memberikan peningkatan
sekresi insulin saat makan (bila diperlukan) pada pasien yang dekat dengan tujuan glikemik. Mereka
harus diberikan sebelum makan (sampai 30 menit sebelumnya). Jika makanan dilewati, obatnya juga
harus dilewati.
  Repaglinide (Prandin): Mulailah dengan 0,5 sampai 2 mg secara oral dengan maksimum 4 mg
per makanan (sampai empat kali sehari atau 16 mg / hari).
 Nateglinide (Starlix): 120 mg secara oral tiga kali sehari sebelum makan. Dosis awal dapat
diturunkan menjadi 60 mg per makanan pada pasien yang berada di dekat A1C.

Biguanides

 Metformin meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan hepatik dan perifer (otot)
memungkinkan untuk meningkatkan penyerapan glukosa. Ini mengurangi tingkat A1C sebesar
1,5% sampai 2%, tingkat FPG sebesar 60 sampai 80 mg / dL (3,3-4,4 mmol / L), dan
mempertahankan kemampuan untuk mengurangi kadar FPG saat sangat tinggi (> 300 mg / dL
atau> 16,7 mmol / L). Metformin mengurangi trigliserida plasma dan kolesterol low-density
lipoprotein (LDL) 8% sampai 15% dan sedikit meningkat kolesterol high-density lipoprotein (HDL)
(2%). Ini tidak menyebabkan hipoglikemia bila digunakan sendiri
 Metformin masuk akal pada penderita diabetes tipe 2 overweight / obesitas (jika ditoleransi dan
tidak kontraindikasi) karena hanya satu-satunya obat antihyperglycemic oral yang ditunjukkan
mengurangi risiko kematian total.
 Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut, sakit perut, diare, dan
anoreksia. Efek ini dapat diminimalkan dengan memberi titrasi dosis secara perlahan dan
mengambilnya dengan makanan Extended-release metformin (Glucophage XR) dapat
mengurangi GI efek samping. Asidosis laktik jarang terjadi dan dapat diminimalisir dengan
menghindari penggunaan pada pasien dengan insufisiensi ginjal (kreatinin serum 1,4 mg / dL
atau lebih [1212 μmol / L] pada wanita dan 1,5 mg / dL atau lebih [≥133 μmol / L] pada pria),
jantung kongestif kegagalan, atau kondisi yang menjadi predisposisi hipoksemia atau asidosis
laktat yang melekat.
 Metformin segera melepaskan: Mulailah dengan 500 mg per oral dua kali sehari dengan
yang terbesar makanan dan peningkatan 500 mg per minggu sebagai ditoleransi sampai
mencapai tujuan glikemik atau 2500 mg / hari Metformin 850 mg dapat diberikan sekali
sehari dan kemudian meningkat setiap hari 1 sampai 2 minggu sampai maksimum 850
mg tiga kali sehari (2550 mg / hari).
 Metformin extended-release (Glucophage XR): Mulailah dengan 500 mg secara oral
makan malam dan kenaikan 500 mg setiap minggu ditoleransi dengan single maksimal
Dosis malam 2000 mg / hari. Administrasi dua atau tiga kali sehari bisa berkurang Efek
samping GI dan memperbaiki kontrol glikemik. Tablet 750 mg bisa dititrasi mingguan
sampai dosis maksimal 2250 mg / hari. mingguan sampai dosis maksimal 2250 mg / hari.
Thiazolidinediones (Glitazones)

 Agen ini meningkatkan sensitivitas insulin pada otot, hati, dan jaringan lemak secara tidak
langsung. Insulin harus hadir dalam jumlah yang signifikan. Bila diberikan selama 6 bulan
maksimal dosis, pioglitazone dan rosiglitazone mengurangi A1C sebesar ~ 1,5% dan FPG sebesar
60 sampai 70 mg / dL (3,3-3,9 mmol / L). Efek maksimal mungkin tidak terlihat sampai 3 sampai
4 bulan terapi.
 Pioglitazone menurunkan trigliserida plasma sebesar 10% sampai 20%, sedangkan rosiglitazone
cenderung tidak berpengaruh. Pioglitazone tidak menyebabkan peningkatan LDL yang signifikan
kolesterol, sedangkan kolesterol LDL bisa meningkat 5% sampai 15% dengan rosiglitazone.
 Retensi cairan dapat terjadi, dan edema perifer dilaporkan pada 4% sampai 5% pasien. Bila
digunakan dengan insulin, kejadian edema adalah ~ 15%. Glitazones dikontraindikasikan pada
pasien dengan New York Heart Association kelas III atau IV gagal jantung dan seharusnya
Digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung kelas I atau II atau yang lainnya
penyakit jantung
 Berat badan 1,5 sampai 4 kg tidak jarang. Jarang, keuntungan cepat sejumlah besar Berat
mungkin memerlukan penghentian terapi. Glitazones juga telah dikaitkan dengan luka hati,
peningkatan fraktur, dan sedikit peningkatan risiko kanker kandung kemih.
 Pioglitazone (Actos): Mulailah dengan 15 mg per oral sekali sehari; dosis maksimal 45
mg / hari.
 Rosiglitazone (Avandia): Lakukan dengan 2 sampai 4 mg per oral sekali sehari; dosis
maksimum 8 mg / hari Dosis 4 mg dua kali sehari dapat menurunkan A1C sebesar 0,2%
sampai 0,3% lebih dari 8 mg diminum sekali sehari.
Inhibitor α-Glukosidase

 Agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks dalam jumlah kecil usus,
memperpanjang penyerapan karbohidrat. Efek bersihnya adalah reduksi postprandial glukosa
(40-50 mg / dL; 2,2-2,8 mmol / L) dengan FBG yang relatif tidak berubah (~ 10% pengurangan).
Khasiatnya sederhana, dengan rata-rata penurunan A1C 0,3% sampai 1%. Kandidat yang baik
untuk obat ini adalah pasien yang mendekati kadar A1C mendekati normal Tingkat FPG tapi
tingkat postprandialnya tinggi.
 Efek samping yang paling umum adalah perut kembung, kembung, ketidaknyamanan perut, dan
diare, yang dapat diminimalkan dengan titrasi dosis lambat. Jika hipoglikemia terjadi Bila
digunakan dalam kombinasi dengan agen hipoglikemik (sulfonilurea atau insulin), oral atau
produk glukosa parenteral (dekstrosa) atau glukagon harus diberikan karena obatnya akan
menghambat pemecahan dan penyerapan molekul gula yang lebih kompleks (misalnya sukrosa).
 Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset): Lakukan terapi dengan dosis sangat rendah (25
mg per oral dengan satu kali makan sehari) dan meningkat sangat bertahap (lebih dari
beberapa bulan) maksimal 50 mg tiga kali sehari untuk pasien dengan berat 60 kg atau
lebih, atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien di atas 60 kg. Obat harus diambil dengan
gigitan makan yang pertama sehingga obat tersebut hadir untuk menghambat aktivitas
enzim.

Inhibitor Dipeptidil Peptidase-4 (DPP-4)

 Penghambat DPP-4 mengurangi secara parsial glukagon yang tidak tepat secara postprandial
dan merangsang sekresi insulin yang bergantung pada glukosa. Rata-rata pengurangan A1C 0,7%
sampai 1% pada dosis maksimum.
 Obat ini ditoleransi dengan baik, netral berat, dan tidak menyebabkan efek samping GI. Ringan
Hipoglikemia dapat terjadi, namun inhibitor DPP-4 tidak meningkatkan risiko hipoglikemia
sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan obat yang memiliki insidensi rendah
hipoglikemia. Edema uritik dan / atau wajah dapat terjadi pada 1% pasien, dan penghentian
dibenarkan Kasus sindrom Stevens-Johnson yang jarang terjadi telah dilaporkan Saxagliptin
menyebabkan pengurangan limfosit absolut terkait dosis menghitung; penghentian harus
dipertimbangkan jika terjadi infeksi berkepanjangan.
 Sitagliptin (Januvia): Dosis biasa 100 mg per oral sekali sehari. Gunakan 50 mg setiap
hari jika CLcr 30 sampai 50 mL / menit dan 25 mg setiap hari jika CLcr kurang dari 30 mL
/ menit.
 Saxagliptin (Onglyza): Dosis biasa 5 mg per oral setiap hari. Kurangi sampai 2,5 mg sehari
jika CLcr kurang dari 50 mL / min atau inhibitor CYP-3A4 / 5 yang kuat digunakan secara
bersamaan.
 Linagliptin (Tradjenta): 5 mg per hari setiap hari; Penyesuaian dosis tidak diperlukan
pada ginjal ketidakcukupan atau dengan terapi obat bersamaan.
 Alogliptin (Nesina): Dosis biasa 25 mg sekali sehari. Turunkan 12,5 mg setiap hari CLcr
kurang dari 60 mL / menit dan 6,25 mg bila CLcr kurang dari 30 mL / menit.
Sequestrants Asam Bile
 Colesevelam (Welchol) mengikat asam empedu di lumen intestinal, mengurangi kolam empedu untuk
reabsorpsi. Mekanismenya menurunkan kadar glukosa plasma.
 Penurunan A1C dari baseline adalah 0,4% bila kolesevelam 3,8 g / hari ditambahkan ke metformin stabil,
sulfonilurea, atau insulin. FPG dikurangi secara sederhana dengan 5 to10 mg / dL (0,3-0,6 mmol / L).
Kolesevelam juga dapat menurunkan kolesterol LDL sebesar 12% sampai 16% pada pasien DM tipe 2.
Trigliserida dapat meningkat bila dikombinasikan dengan sulfonilurea atau insulin, namun tidak dengan
metformin. Colesevelam adalah berat netral.
 Efek samping yang paling umum adalah sembelit dan dispepsia; itu harus diambil dengan sejumlah besar
air. Colesevelam memiliki beberapa obat terkait penyerapan-interaksi obat.
 Dosis Colesevelam untuk DM tipe 2 adalah enam tablet 625 mg setiap hari (total 3,75 g / hari); Masplit
menjadi tiga tablet dua kali sehari jika diinginkan. Berikan setiap dosis dengan makan karena bakteri terikat
pada empedu yang dilepaskan saat makan.

PHARMACOTHERAPY OF TYPE 1 DIABETES MELLITUS

Semua pasien DM tipe 1 memerlukan insulin, namun jenis dan cara persalinannya

berbeda antara pasien dan dokter. Terapi harus berusaha mencocokkan karbohidrat

asupan dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan olahraga. Diet

Intervensi harus memungkinkan pasien untuk hidup normal seperti kehidupan. Semua pasien

menerima insulin harus memiliki pendidikan ekstensif dalam pengakuan dan pengobatan

hipoglikemia

Gambar 19-1 menggambarkan hubungan antara konsentrasi glukosa dan sekresi insulin selama satu hari
dan bagaimana berbagai rejimen insulin dan amylinomimetik.

mungkin

diberikan. Waktu onset insulin, puncak, dan durasi efek harus sesuai

pola makan dan jadwal latihan untuk mencapai nilai glukosa darah normal dekat

Sepanjang hari.

Sebuah rejimen suntikan dua harian yang kira-kira dapat kira insulin fisiologis

Sekresi injeksi campuran terpisah dari dosis pagi insulin berderajat menengah

(misalnya NPH) dan insulin reguler sebelum sarapan pagi dan lagi sebelum makan malam

(lihat Gambar 19-1, no 1). Ini mengasumsikan bahwa insulin kerja perantara pagi
menyediakan insulin basal untuk hari itu dan mencakup makan siang, pagi hari biasa

insulin meliputi sarapan pagi, insulin kerja perantara malam memberikan insulin basal

untuk sisa hari, dan malam biasa insulin mencakup makan malam.

Pasien mungkin dimulai pada 0,6 unit / kg / hari, dengan dua pertiga diberikan di pagi hari

dan sepertiga di malam hari. Intermediate-acting insulin (misalnya, NPH) harus terdiri dari

dua pertiga dosis pagi dan satu setengah dosis malam. Namun, sebagian besar

Pasien tidak cukup mudah ditebak dalam jadwal dan asupan makanan mereka

kontrol glukosa yang ketat dengan pendekatan ini. Jika puasa glukosa di pagi hari juga

tinggi atau hipoglikemia terjadi pada dini hari tidur, dosis NPH malam hari mungkin

dipindahkan ke waktu tidur (sekarang tiga suntikan total per hari). Pendekatan ini membaik

kontrol glikemik dan dapat mengurangi hipoglikemia secukupnya bagi pasien yang tidak mampu

ikuti rejimen yang lebih intens.

GAMBAR 19-1. hubungan antara insulin dan glukosa selama sehari dan bagaimana berbagai rejimen insulin dan
amylinomimetik dapat diberikan. (a, aspart; CS-II, terus menerus
infus insulin subkutan; D, detemir; G, glargine; GLU, glulisine; L, lispro; N, hagedorn protamin netral; p,
pramlintide; r, biasa.)

Konsep basal-bolus mencoba meniru fisiologi insulin normal dengan memberi

insulin intermediate atau long acting sebagai komponen basal dan insulin kerja cepat

sebagai bagian bolus atau pra-makan (lihat Gambar 19-1, no.2, 3, 4, dan 5). Terapi intensif

Dengan menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua pasien dewasa pada saat diagnosis

untuk memperkuat pentingnya kontrol glikemik sejak awal pengobatan.

Pasien sesekali dengan periode bulan madu yang panjang mungkin perlu sedikit intensif

terapi awalnya tapi harus diubah menjadi terapi basal-bolus pada awal labilitas glikemik.

172

SeCtION 4 | Gangguan endokrin

Komponen insulin basal dapat diberikan oleh NPH sekali atau dua kali sehari atau

detemir, atau glargine insulin sekali sehari. Sebagian besar pasien DM tipe 1 memerlukan dua injeksi-

Semua insulin kecuali insulin glargine. Insulin glargine dan detemir insulin adalah

kelainan basal yang paling layak untuk kebanyakan pasien DM tipe 1.

•

Komponen insulin bolus atau prandial diberikan sebelum makan dengan insulin biasa,

insulin

lispro,

insulin

sebagai bagian,

atau insulin glulisine. Onset cepat dan pendek

durasi analog insulin kerja cepat lebih dekat meniru fisiologi normal

daripada insulin biasa, memungkinkan pasien untuk memvariasikan jumlah insulin yang disuntikkan

berdasarkan tingkat SMBG preprandial, tingkat aktivitas yang akan datang, dan yang diantisipasi

asupan karbohidrat Sebagian besar pasien diawali dengan pemberian insulin secara preprandially

bahwa mereka bervariasi berdasarkan algoritma insulin. Menghitung karbohidrat adalah

Alat yang efektif untuk menentukan jumlah insulin kerja cepat yang harus disuntikkan

secara drastis.

Sekitar 50% dari total dosis insulin harian harus insulin basal dan 50%

bolus insulin, dibagi menjadi dosis sebelum makan. Sebagai contoh, pasien mungkin mulai

pada 0,6 unit / kg / hari insulin, dengan insulin basal 50% dari total dosis dan prandial

insulin 20% dari total dosis sebelum sarapan pagi, 15% sebelum makan siang, dan 15% sebelumnya

makan malam. Sebagian besar pasien memerlukan dosis harian total antara 0,5 dan 1 unit / kg / hari

Terapi pompa infus insulin subkutan kontinyu (umumnya menggunakan insulin

lispro atau aspart untuk mengurangi agregasi) adalah bentuk insulin paling canggih

pengiriman (lihat Gambar 19-1, nomor 6). Dosis insulin basal dapat bervariasi, terkait dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari. Pada pasien tertentu, fitur ini

infus insulin subkutan terus menerus memungkinkan kontrol glikemik yang lebih besar. Namun,
Hal ini membutuhkan perhatian lebih besar terhadap detail dan frekuensi SMBG dibandingkan rejimen
basal bolus dengan empat suntikan setiap hari.

Pramlintide mungkin tepat pada pasien DM tipe 1 yang terus mengalami ketidaknormalan

kontrol postprandial meskipun penerapan strategi ini (lihat Gambar 19-1,

tidak. 7). Saat inisiasi terapi, setiap dosis insulin prandial harus dikurangi

30% sampai 50% untuk mencegah hipoglikemia. Pramlintide harus dititrasi berdasarkan GI

efek samping dan tujuan glikemik postprandial.

PHARMACOTHERAPY OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Pasien simtomatik pada awalnya mungkin memerlukan insulin atau kombinasi terapi oral

mengurangi toksisitas glukosa (yang dapat mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk insulin

perlawanan).

Pasien dengan A1C 7% atau kurang biasanya diobati dengan tindakan gaya hidup terapeutik

dan agen yang tidak akan menyebabkan hipoglikemia. Mereka yang memiliki A1C lebih besar dari 7%

tapi kurang dari 8,5% awalnya dapat diobati dengan satu agen oral atau kombinasi

terapi. Pasien dengan nilai A1C awal yang lebih tinggi dapat memperoleh manfaat dari terapi awal
dengan

dua agen oral atau insulin. Pasien dengan nilai A1C awal yang lebih tinggi dapat diuntungkan

terapi awal dengan dua agen oral atau bahkan insulin.

Pasien obesitas (> 120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi seharusnya

dimulai pada metformin awalnya, dititrasi menjadi ~ 2.000 mg / hari. Glitazone dapat digunakan di

pasien tidak toleran terhadap atau memiliki kontraindikasi terhadap metformin.

•

Pasien dengan berat badan di dekat normal mungkin lebih baik diobati dengan sekretagog insulin,

Meskipun metformin akan bekerja pada populasi ini.

Ketika penyakit ini berkembang pada terapi metformin, sebuah secretagog insulin seperti a

sulfonilurea sering ditambahkan; Namun, pilihan yang lebih baik untuk mempertahankan pengurangan
A1C akan terjadi

Jadilah agonis glitazone atau GLP-1, tapi masing-masing juga memiliki keterbatasan.

Bila terapi awal tidak lagi menjaga pasien pada sasaran, tambahkan satu agen

mungkin tepat jika A1C dekat dengan tujuan. Jika A1C lebih besar dari 1% sampai

1,5% di atas sasaran, beberapa agen oral atau terapi insulin mungkin tepat.

Terapi triple sering terdiri dari metformin, sulfonilurea, dan glitazone atau DPP-4

penghambat Alternatif logis adalah metformin, glitazone, dan agonis GLP-1. SEBUAH

Penghambat DPP-4 bisa menjadi alternatif agonis GLP-1 jika produk suntik

tidak disukai

Terapi insulin harus dipertimbangkan jika A1C lebih besar dari 8,5% sampai 9% pada banyak

terapi Sulfonilurea sering berhenti saat insulin ditambahkan dan insulin

sensitizers dilanjutkan

Hampir semua pasien akhirnya menjadi insulinopenic dan memerlukan terapi insulin.

Pasien sering beralih ke insulin dengan menggunakan suntikan tidur nyenyak

insulin intermediate atau long acting dengan agen oral yang digunakan terutama untuk glikemik

kontrol di siang hari Hal ini menyebabkan kurang hiperinsulinemia di siang hari dan
Kurang pertambahan berat badan daripada memulai insulin prandial atau campuran campuran dua kali
sehari insulin.

Penyensitif insulin biasanya digunakan dengan insulin karena kebanyakan pasien berada

tahan insulin

Bila kombinasi insulin tidur plus obat oral siang hari gagal, banyak konvensional

Pemberian insulin dosis harian dengan sensitizer insulin bisa dicoba.

Jika ini tidak berhasil, injeksi bolus bisa diberikan dengan makanan terbesar kedua

hari itu, untuk total tiga suntikan. Setelah ini, model basal-bolus standar

diikuti. Pilihan perawatan lainnya juga tersedia.

PENGOBATAN KOMPLIKASI

Retinopati

Pasien dengan retinopati yang mapan harus diperiksa oleh dokter mata di

paling sedikit setiap 6 sampai 12 bulan. Retinopati latar belakang bisa membalikkan dengan membaik

kontrol glikemik dan kontrol tekanan darah optimal (BP). Penyakit lebih lanjut

tidak akan sepenuhnya mengalami kemunduran dengan kontrol yang lebih baik, dan pengurangan
glukosa yang agresif mungkin terjadi akut memperburuk retinopati Photocoagulation laser telah
meningkatkan penglihatan pelestarian pada pasien diabetes.

Sakit saraf

Neuropati perifer simetris distal adalah komplikasi yang paling umum terjadi pada

pasien DM tipe 2. Parestesia, mati rasa, atau nyeri mungkin dominan

gejala. Kaki dilibatkan jauh lebih sering daripada tangan. Peningkatan glikemik

Kontrol adalah pengobatan utama dan bisa mengurangi beberapa gejala. Farmakologis

Terapi bersifat simtomatik dan empiris, termasuk antidepresan trisiklik dosis rendah,

antikonvulsan (misalnya gabapentin, pregabalin, dan jarang karbamazepin), duloxetine,

venlafaxin, capsaisin topikal, dan berbagai analgesik, termasuk tramadol

dan obat anti-inflamasi nonsteroid.

Gastroparesis bisa parah dan melemahkan. Peningkatan kontrol glikemik, penghentian

obat yang memperlambat motilitas lambung, dan penggunaan metoklopramid (sebaiknya hanya
beberapa hari dalam satu waktu) atau eritromisin bisa membantu.

Pasien dengan hipotensi ortostatik mungkin memerlukan mineralokortikoid atau adrenergik

agonis

Diare diabetes biasanya bersifat nokturnal dan sering merespons 10 sampai 14 hari

antibiotik seperti doksisiklin atau metronidazol. Octreotide mungkin

berguna dalam kasus yang tidak responsif.

Disfungsi ereksi sering terjadi, dan terapi awal harus mencakup percobaan oral

phosphodiesterase-5 inhibitor (misalnya sildenafil, vardenafil, atau tadalafil).

Nefropati

Glukosa dan kontrol BP paling penting untuk pencegahan nefropati, dan BP

Kontrol paling penting untuk memperlambat perkembangan nefropati yang sudah mapan.

Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) dan penghambat reseptor angiotensin

telah menunjukkan kemanjuran dalam mencegah perkembangan klinis penyakit ginjal pada pasien

dengan diabetes. Diuretik sering diperlukan karena keadaan yang diperluas volume dan
Dianjurkan terapi lini kedua.

Peripheral Vascular Disease dan Foot Ulcers

Claudication dan nonhealing foot ulcers umum terjadi pada DM tipe 2. Berhenti merokok,

koreksi dislipidemia, dan terapi antiplatelet merupakan pengobatan penting

strategi.

Cilostazol (Pletal) mungkin berguna pada pasien tertentu. Revaskularisasi berhasil

dengan beberapa pasien.

Debridemen lokal dan alas kaki dan perawatan kaki yang tepat penting di awal

pengobatan lesi kaki. Pengobatan topikal dan tindakan lainnya mungkin bermanfaat

pada lesi yang lebih lanjut.

Penyakit jantung koroner

Intervensi faktor risiko ganda (pengobatan dislipidemia dan hipertensi,

berhenti merokok, dan terapi antiplatelet) mengurangi kejadian makrovaskular.

Pedoman Nasional Program Pendidikan Kolesterol Dewasa III Panel III

(lihat Bab 8) mengklasifikasikan DM sebagai risiko penyakit jantung koroner yang setara, dan tujuannya

Kolesterol LDL kurang dari 100 mg / dL (<2,59 mmol / L). Tujuan LDL opsional

Pada pasien berisiko tinggi kurang dari 70 mg / dL (<1,81 mmol / L). Setelah tujuan LDL adalah

tercapai (biasanya dengan statin), pengobatan trigliserida tinggi (≥ 200 mg / dL [<1,81

mmol / L]) dipertimbangkan. Tujuan non-HDL untuk pasien DM kurang dari

130 mg / dL (<3,36 mmol / L). Niacin atau fibrate dapat ditambahkan untuk mencapai tujuan itu jika
trigliserida
adalah 201 sampai 499 mg / dL (2,27-5,64 mmol / L). Pengobatan kolesterol direvisi

pedoman diluncurkan pada akhir 2013.

American Diabetes Association merekomendasikan tujuan BP kurang dari 140/80 mm

Hg pada pasien DM. Penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin adalah

umumnya direkomendasikan untuk terapi awal. Banyak pasien membutuhkan banyak agen

diuretik, calcium channel blocker, dan β-blocker berguna sebagai second dan third

agen.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Untuk mengikuti kontrol glikemik jangka panjang selama 3 bulan sebelumnya, atur A1C pada

paling sedikit dua kali setahun pada pasien yang memenuhi tujuan pengobatan pada rejimen terapeutik
yang stabil.

Terlepas dari rejimen insulin yang dipilih, lakukan penyesuaian kotor dalam jumlah total setiap hari

dosis insulin berdasarkan pengukuran A1C dan gejala seperti poliuria, polidipsia, dan penambahan berat
badan atau kehilangan. Penyesuaian insulin yang lebih baik dapat ditentukan berdasarkan

dari hasil SMBG yang sering.

Tanyakan kepada pasien yang menerima insulin tentang pengenalan hipoglikemia paling sedikit setiap
tahunnya. Dokumentasikan frekuensi hipoglikemia dan perawatan yang diperlukan.

Pantau pasien yang menerima insulin tidur untuk hipoglikemia dengan menanyakan keringat nokturnal,
palpitasi, dan mimpi buruk, serta hasil SMBG.

Untuk pasien dengan DM tipe 2, dapatkan urinalisis rutin pada diagnosis seperti awal
tes screening untuk albuminuria. Jika positif, tes urine 24 jam untuk kuantitatif

Penilaian akan membantu dalam mengembangkan rencana perawatan. Jika urinalisis itu negatif

protein, tes untuk mengevaluasi keberadaan mikroalbuminuria dianjurkan.

Dapatkan profil lipid pada setiap kunjungan follow-up jika tidak pada tujuan, setiap tahun jika stabil dan

pada tujuan, atau setiap 2 tahun jika profil menunjukkan risiko rendah.

Lakukan dan lakukan pemeriksaan kaki biasa (setiap kunjungan), penilaian albumin urin

(setiap tahun), dan ujian oftalmologi yang meluas (tahunan atau lebih sering dengan

kelainan).

Berikan vaksin influenza tahunan dan tentukan pemberian pneumokokus

vaksin dan vaksin hepatitis B bersama dengan manajemen lainnya

faktor risiko kardiovaskular (misalnya, merokok dan terapi antiplatelet).