DIABETES MELLITUS

Definisi

• DM adalah penyakit kronis yang terjadi ketika pankreas tidak menghasilkan cukup insulin,
atau sebaliknya, ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang
dihasilkannya.
• DM adalah sekelompok gangguan metabolisme, yang ditandai terutama oleh
hiperglikemia, dan akhirnya mengakibatkan munculnya berbagai komplikasi (makro
dan mikro- angiopati/vaskular).

Golongan Oral Anti Diabetik

Biguanide (Metformin)
- Merupakan first-line pada terapi DM
- Dipertimbangkan untuk pasien DM yang overweight/obese à memiliki efek penurunan
BB!
- Efek samping yang umum: Gangguan GI (perasaan mual, muntah dan tidak enak di perut)
Solusi? Diminum saat makan (d.c) agar mengurangi ES.
- Efek samping lainnya: Defisiensi vitamin B12 (penggunaan jangka panjang)
 - Kontraindikasi : penurunan fungsi ginjal dengan GFR < 30 mL/min à resiko asidosis laktat!

Sulfonilurea
o Mekanisme: meningkatkan sekresi insulin di sel beta pankreas, berikatan dengan SUR di
sel beta
o Dipertimbangkan untuk pasien DM yang underweight à memiliki efek peningkatan BB!
o Tidak disarankan untuk pasien DM yang overweight/obese!
o Efek samping yang umum: hipoglikemi!
Solusi? Diminum 15-30 menit sebelum makan (a.c)
o Resiko hipoglikemi : glibenklamid > glimepirid> gliklazid

Alfa glukosidase Inhibitor

§ Mekanisme: menghambat kerja enzim alfa- glukosidase yang memecah karbohidrat
menjadi glukosa sehingga menghambat penyerapan glukosa oleh usus.
§ Efek samping umum: flatulen, tinja lembek
§ Aturan minum WAJIB: dikonsumsi bersama makan (1-2 suapan pertama)
§ Contoh obat: Acarbose dan miglitol

Thiazolidinedione

• Mekanisme: mengaktifkan reseptor proliferator peroksisom gamma (PPR-gamma) yang

terdapat di sel lemak, otot, dan hati sehingga dapat meningkatkan sensitivitas reseptor
insulin tanpa meningkatkan sekresi insulin
• Efek samping potential:
1. Meningkatkan resiko pasien DM dengan gagal jantung
2. Menyebabkan penurunan Bone Mineral Density (tulang mudah mengalami
pengeroposan) à KI pada osteoporosis
3. Peningkatan berat badan
• Kombinasi bersama metformin memiliki manfaat yang sangat baik untuk pasien DM
dengan resiko ASCVD
• Contoh obat : Pioglitazone
SGLT-2 inhibitor

Mekanisme Kerja : mengurangi reabsorpsi glukosa di tubulus à ekskresi glukosa oleh

ginjal meningkat à glukosa darah turun.
Efek samping umum: ISK dan infeksi genital
Contoh: canaGLIFOZIN, dapaGLIFOZIN, empaGLIFOZIN

DPP-4 inhibitor
Ø DPP-4 adalah enzim yang mematabolisme GLP-1 sehingga menghambat kerja GLP-1
Pemberiannya secara efektif dapat menghambat enzim DPP-4 meningkatkan kadar GLP-
1 di dalam sirkulasi à merangsang rilis insulin di sel beta.
Ø Resiko hipoglikemi rendah
Ø Contoh: SitaGLIPTIN dan –GLIPTIN lainnya

Agonis GLP-1
v Agonis GLP-1 tersedia dalam bentuk injeksi seperti insulin
v Memiliki efek yaitu menurunkan BB, menghambat pelepasan glukagon, menghambat
nafsu makan, dan memperlambat pengosongan lambung sehingga menurunkan kadar
glukosa darah postprandial.
v Efek samping: rasa sebah, mual dan muntah.
v Contoh obat: liraglutide dan -GLUTIDE lainnya
Keuntungan, Kerugian, dan Biaya Obat Anti Diabetik
FARMAKOTERAPI DIABETE MELLITUS TIPE 2

Penjelasan untuk algoritma pengobatan DM tipe 2 (Gambar 3)

• Untuk pasien DM tipe 2 dengan HbA1c saat diperiksa < 7,5% maka pengobatan dimulai
dengan modifikasi gaya hidup sehat dan monoterapi oral.
• Untuk pasien DM tipe 2 dengan HbA1c saat diperiksa ш 7,5%, atau pasien yang sudah
mendapatkan monoterapi dalam waktu 3 bulan namun tidak bisa mencapai target HbA1c
< 7%, maka dimulai terapi kombinasi 2 macam obat yang terdiri dari metformin ditambah
dengan obat lain yang memiliki mekanisme kerja berbeda. Bila terdapat intoleransi
terhadap metformin, maka diberikan obat lain seperti tabel lini pertama dan ditambah
dengan obat lain yang mempunyai mekanisme kerja yang berbeda.
• Kombinasi 3 obat perlu diberikan bila sesudah terapi 2 macam obat selama 3 bulan tidak
mencapai target HbA1c < 7%
• Untuk pasien dengan HbA1c saat diperiksa > 9% namun tanpa disertai dengan gejala
dekompensasi metabolik atau penurunan berat badan yang cepat, maka dapat diberikan
terapi kombinasi 2 atau 3 obat, yang terdiri dari metformin (atau obat lain pada lini
pertama bila ada intoleransi terhadap metformin) ditambah obat dari lini ke 2.
• Untuk pasien dengan HbA1c saat diperiksa > 9% dengan disertai gejala dekompensasi
metabolik maka diberikan terapi kombinasi insulin dan obat hipoglikemik lainnya.
 • Pasien yang telah mendapat terapi kombinasi 3 obat dengan atau tanpa insulin, namun
tidak mencapai target HbA1c < 7% selama minimal 3 bulan pengobatan, maka harus
segera dilanjutkan dengan terapi intensifikasi insulin.
• Jika pemeriksaan HbA1c tidak dapat dilakukan, maka keputusan pemberian terapi dapat
menggunakan pemeriksaan glukosa darah.

Insulin
- Efektif digunakan untuk pasien dengan DM tipe 1 maupun DM tipe 2
- ES potensial:
1. Hipoglikemi
2. Lipohipertrofi
- Jenis:
1. basal (untuk mengontrol GDP)
2. bolus (untuk mengontrol 2JPP)
3. intermediate (kontrol GDP dan 2JPP)
- Aturan pakai untuk rapid-acting : diinjeksikan 5-15 menit sebelum makan
- Aturan pakai untuk short-acting : diinjeksikan 30 menit sebelum makan
- Aturan pakai untuk long-acting : diinjeksikan malam hari sebelum tidur
- Lokasi penyuntikan : perut, paha atas, lengan , dan pantat
- Disimpan pada suhu 2-8⁰C sebelum dibuka, tidak boleh di refrigerator, apabila beku
maka insulin tidak bisa digunakan kembali
- Selama pemakaian setelah dibuka, cukup disimpan pada suhu ruang dengan BUD 28 hari
Hipoglikemia à Ditandai dengan menurunnya GD <70 mg/dL
Jenis Hipoglikemia

Hipoglikemia level 1 (ringan): Glukosa darah <70 mg/dL (54 mg/dL atau lebih besar) à
berikan glukosa oral (15-20 g)
Hipoglikemia level 2 (sedang): Glukosa darah <54 mg/dL à Berikan glukagon untuk
semua individu yang berisiko tinggi dari hipoglikemia level 2
Hipoglikemia level 3 (parah): Pasien membutuhkan bantuan dari orang lain. Dalam kasus
ini, glukosa darah seringkali <40mg / dL à Berikan iv D40

ALGORITMA INISIASI PEMBERIAN INSULIN

STRATEGI PRAKTIS TERAPI INSULIN
Sebagai regimen awal dapat digunakan insulin basal dengan dosis 0,2 unit/kgbb, dengan waktu
pemberiannya disesuaikan dengan rutinitas pasien dan jenis insulin yang digunakan.
Implementasi terapi insulin memerlukan 3 tingkatan proses, yaitu13 :
I. Inisiasi, dimulainya pemberian insulin pertama kali kepada pasien. membutuhkan
pemilihan regimen insulin, tipe insulin dan penyesuaian dosis awal terapi.
II. Optimisasi, titrasi atau penyesuaian dosis. Dosis insulin perlu disesuaikan minimal dalam
mingguan untuk mencapai target.
III. Intensifikasi, modifikasi regimen insulin untuk mencapai kontrol glikemik lebih baik,
diperlukan perubahan ke regimen insulin yang lebih intensif untuk kontrol glikemik lebih
baik.
Terapi inisiasi insulin pada pasien DM lama dengan terapi kombinasi 2 atau 3 OHO dengan HbA1C
<=7,5% - <9%, dapat dilakukan dengan beberapa regimen berikut :
1. Insulin basal dengan 10 unit/hari atau 0,2 unit per kgBB/hari (dapat disertai atau tidak
dengan pemberian OHO)
2. Co-formulation (IDegAsp) atau Premixed (30/70 atau 25/75) 1 kali sehari dengan dosis 10
unit pada malam hari (dapat disertai atau tidak dengan pemberian OHO)
3. Fixed ratio combination (kombinasi insulin basal dan GLP-1 RA) seperti IdegLira atau
IglarLixi dengan dosis 10 unit/hari, dapat disertai atau tidak dengan pemberian OHO.
Terapi Intensifikasi
o Pada kelompok dengan regimen inisiasi basal ± OHO : jika HbA1c belum mencapai target
(>7%) dengan dosis insulin basal telah mencapai >0,5 unit/kgBB/hari, maka perlu
dilakukan intensifikasi dengan insulin prandial 1 kali dosis à 2 kali dosis à 3 kali dosis
(penambahan prandial menyesuaikan nilai GD pre-prandial tertinggi dalam satu hari)
o Pada kelompok dengan regimen co-formulation : jika setelah di titrasi ke dosis optimal
namun kontrol glikemik belum mencapai target, maka intensifikasi dosis 2 kali sehari pagi
dan sore
o Pada kelompok dengan regimen premixed OD ± OHO : jika GDP atau GD pre- prandial pagi
tinggi sedangkan GD siang hari normal, perlu dilakukan intensifikasi dengan peningkatan
pemberian regimen premixed dari 1 kali sehari menjadi 2 kali sehari, dengan syarat fungsi
ginjal baik. Jika belum mencapai target kontrol glikemik yang diinginkan maka dapat
ditingkatkan menjadi 3 kali dosis pemberian insulin premixed. Jika pada evaluasi
berikutnya target belum tercapai, maka premixed diganti dengan basal bolus.
o Pada kelompok dengan regimen fixed ratio combination : regimen FRC hanya
diperbolehkan optimisasi 1 kali dosis/hari. Jika pada evaluasi bulan berikutnya, target
kontrol glikemik belum tercapai dengan didapatkan GDP atau GD pre-prandial pagi tinggi
maka dilakukan intensifikasi 1 kali FRC + Prandial 1 kali lanjut 2 kali/hari. Jika intensifikasi
belum berhasil maka FRC dihentikan dan diganti dengan regimen basal bolus.
Target Terapi DM
1. A1C : <7,0%
2. Pre-prandial (fasting) : 80 – 130 mg/dL
3. Peak postprandial (2h-pp) : < 180 mg/dL