TERAPI INSULIN

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada DM Tipe I, sel-sel Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai

penggantinya, maka penderita DM Tipe I harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagian besar penderita DM Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun hampir 30% ternyata memerlukan terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral.

A. PENGENDALIAN SEKRESI INSULIN Pada prinsipnya, sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh

untukmenstabilkan kadar gula darah. Apabila kadar gula di dalam darah tinggi, sekresi insulin akan meningkat. Sebaliknya, apabila kadar gula darah rendah, maka sekresi insulin juga akan menurun. Dalam keadaan normal, kadar gula darah di bawah 80 mg/dl akan menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah. Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung secara bifasik. Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja pendek, sedangkan mula kerja (onset)fase 2 berlangsung lebih lambat, namun dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula. Gambar 3 berikut ini menunjukkan pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah. Infus glukosa diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2 sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam). Segera setelah infus diberikan kadar insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4 menit. Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi

insulin yang sudah tersedia di dalam granula sekretori. Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung lebih lambat namun mampu bertahan lama. Peningkatan fase 2 ini merefleksikan sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar pankreas. Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin.

Disamping kadar gula darah dan hormon-hormon saluran cerna, ada beberapa faktor lain yang juga dapat menjadi pemicu sekresi insulin, antara lain kadar asam lemak, benda keton dan asam amino di dalam darah, kadar hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya, serta

neurotransmiter otonom. Kadar asam lemak, benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah akan meningkatkan sekresi insulin. Gambar 3. Kurva peningkatan kadar insulin darah berlangsung secara bifasik. an Inisiasi infus glukosa menit Insulin plasma. Dalam keadaan stres, yaitu keadaan dimana terjadi perangsangan syaraf simpatoadrenal, hormon epinefrin bukan hanya meninggikan kadar glukosa darah dengan memacu glikogenolisis, melainkan juga

menghambat penggunaan glukosa di sel-sel otot, jaringan lemak dan sel-

sel lain yang penyerapan glukosanya dipengaruhi insulin. Dengan demikian, glukosa darah akan lebih banyak tersedia untuk metabolisme otak, yang penyerapan glukosanya tidak bergantung pada insulin. Dalam keadaan stres, sel-sel otot terutama menggunakan asam lemak sebagai sumber energi, dan epinefrin memang menyebabkan mobilisasi asam lemak dari jaringan.

B. MEKANISME KERJA INSULIN Insulin mempunyai peran yang sangat penting dan luas dalam pengendalian metabolisme. Insulin yang disekresikan oleh sel-sel pankreas akan langsung diinfusikan ke dalam hati melalui vena porta, yang kemudian akan didistribusikan ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transpor glukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin

menyebabkan glukosa darah tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya, glukosa darah akan meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh kekurangan bahan sumber energi sehingga tidak dapat

memproduksi energi sebagaimana seharusnya. Disamping fungsinya membantu transport glukosa masuk ke dalam sel, insulin mempunyai pengaruh yang sangat luas terhadap metabolisme, baik metabolisme karbohidrat dan lipid, maupun metabolisme protein dan mineral.insulin akan meningkatkan lipogenesis, menekan lipolisis, serta meningkatkan transport asam amino masuk ke dalam sel. Insulin juga mempunyai peran dalam modulasi transkripsi, sintesis DNA dan replikasi sel. Itu sebabnya, gangguan fungsi insulin dapat menyebabkan pengaruh negatif dan komplikasi yang sangat luas pada berbagai organ dan jaringan tubuh.

C. PRINSIP TERAPI INSULIN Indikasi

1. Semua penderita DM Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel-sel kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidak ada 2. Penderita DM Tipe 2 tertentu kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah 3. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke 4. DM Gestasional dan penderita DM yang hamil membutuhkan terapi insulin, apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. 5. Ketoasidosis diabetik 6. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma

hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik. 7. Penderita DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin. 8. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat 9. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO

Tujuan Pemberian Insulin Menghilangkan keluhan utama yang disebabkan karena gula darah naik Mencegah koma hiperglikemi, yaitu glukosa darah plasma meningkat hingga 600 g/dl atau lebih Memulihkan berat badan yang kurus . melalui pemberian insulin diharapkan transport glukosa ke dalam sel akan meningkat sehingga sel tidak mengalami starvasi.

Mencegah/menunda terjadinya komplikasi vaskuler dengan cara mencegah thrombus yang diakibatkan oleh aliran darah yang lambat dan hiperosmolaritas.

Meningkatkan kapasitas kerja tubuh Mengurangi morbiditas ibu dan janin, serta malformasi janin pada kehamilan dengan DM Mencegah infeksi Mengurangi laju lipolisis dan glukoneogenesis

Cara Pemberian Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya dikemas dalam bentuk vial. Kecuali dinyatakan lain,

penyuntikan dilakukan subkutan (di bawah kulit). Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar 4 disamping ini. Penyerapan insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen, diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkan secara intramuskular dalam, maka penyerapan akan terjadi lebih cepat, dan masa`kerjanya menjadi lebih singkat. Kegiatan fisik yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan mempercepat waktu mula kerja (onset) dan juga mempersingkat masa kerja. Selain dalam bentuk obat suntik, saat ini juga tersedia insulin dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet injector, sebuah alat yang akan menyemprotkan larutan insulin ke dalam kulit. Sediaan insulin untuk disuntikkan atau ditransfusikan langsung ke dalam vena juga tersedia untuk penggunaan di klinik. Penelitian untuk menemukan bentuk baru sediaan insulin yang lebih mudah diaplikasikan saat ini sedang giat dilakukan. Diharapkan suatu saat nanti dapat ditemukan sediaan insulin per oral atau per nasal.

Pemberian Insulin Menggunakan Spuit

Pemberian insulin dengan menggunakan spuit kebanyakan di lakukan dengan cara sub cutan atau intravena (pada kondisi regulasi insulin). Injeksi subkutan (SC) dilakukan dengan menempatkan obat ke dalam jaringan ikat longgar dibawah dermis. Karena jaringan subkutan tidak dialiri darah sebanyak darah yang mengaliri otot, absorpsi di jaringan subkutan sedikit lebih lambat daripada absorpsi pada intramusculer. Obat dapat diabsorpsi secara langkap jika status sirkulasi normal. Jaringan subkutan tersusun atas reseptor nyeri, klien dapat mengalami rasa tidak nyaman. Tempat terbaik untuk injeksi subkutan meliputi area vascular di sekitar bagian luar lengan atas, abdomen dari batas bawah kosta sampai krista iliaka, dan bagian anterior pangkal paha. Area ini dapat dengan mudah diakses, khususnya pada klien diabetes yang melakukan injeksi insulin secara mandiri. Tempat lain meliputi daerah scapula di punggung atas dan daerah dorsogluteal. Tempat yang dipilih injeksi harus bebas dari infeksi, lesi kulit, jaringan parut, tonjolan tulang, dan otot atau saraf besar

di bawahnya. Klien penderita diabetes secara teratur merotasi tempat injeksi setiap hari untuk mencegah hipertrofi (penebalan) kulit dan lipodistrofi (atrofi jaringan). Obat yang diberikan dengan rute SC hanya obat dengan dosis kecil yang larut air (0,5 sampai 1 ml). Jaringan subkutan sensitif terhadap

larutan yang mengiritasi, dan obat dalam volume besar. Berat badan menunjukkan kedalaman lapisan subkutan. Oleh karena itu, perawat harus memilih panjang jarum dan sudut insersi berdasarkan berat badan klien. Umumnya jarum berukuran 25 G 5/8 inch yang diinsersi pada sudut 450. Apabila klien gemuk, perawat mencubit jaringan dan menggunakan jarum yang cukup panjang untuk insersi melewati jaringan lemak pada dasar lipatan kulit. Dengan metode ini sudut insersi 450-900. Persiapan klien dengan lingkungan

Menjelaskan tujuan untuk tindakan gula darah pasien Menjelaskan prosedur tindakan Menempatkan klien pada posisi yang nyaman Menjaga privasi klien -> apalagi kalau di abdomen, paha

Persiapan Alat

Vial insulin Spuit insulin Kapas Alkohol 70 % Sarung tangan Bengkok/tempat sampah medis

Pelaksanaan

Cuci tangan, kenakan sarung tangan Bila insulin dalam keadaan dingin, hangatkan dengan telapak tangan Jika menggunakan NPH/LENTE supaya benar tercampur, dengan memutar botol diantara kedua telapak tangan secara perlahan-lahan. Jangan sekali-kali menggoncang atau mengocok, dan bila timbul gumpalan jangan digunakan

Bersihkan tutup botol insulin dengan kapas alcohol dan biarkan kering beberapa detik

Ambil spuit insulin, dan sedot udara kedalam spuit sesuai dosis yang ditentukan, kemudian suntikkan udara kedalam botol dengan arah tegak lurus kebawah

Dengan jarum masih berada didalam botol, balikkan botol dan sedot insulin, tarik penghisap lebih dalam untuk mengecek ada tidaknya gelembung udara. Bila tidak ada gelembung udara sedot insulin kedalam spuit sejumlah yang dibutuhkan. Tarik jarumnya dari botol dan saat ini spuit telah terisi insulin.

Letakkan spuit pada area bersih dan permukaan yang datar, segera tutup jarum dengan penutupnya.

Pilih tempat yang akan disuntik, bersihkan dengan kapas alcohol dari bagian dalam kearah luar dan biarkan beberapa saat sampai kering.

Angkat kulit dan jaringan dibawah kulit (dicubit lunak) pegang spuit seperti masuk kedalam kulit (90) aspirasi. Jika jarum tidak masuk pembuluh darah, tekan penghisap dan injeksikan insulin kedalam kulit, lepaskan cubitan dan tarik jarum sementara memberikan tekanan lembut pada tempat penyuntikkan selama 10-15 detik.

Buang spuit dan jarum pada bengkok/tempat sampah medis Bereskan alat dan cuci tangan

Catatan Klien yang sudah terinjeksi dengan benar tidak akan mengalami rasa baal pada area suntikan, jika hal ini terjadi menandakan bahwa aliran darah di daerah tersebut kurang baik. Sedangkan jika setelah injeksi klien merasakan sensasi panas, waspadai kemungkinan alergi. Evaluasi Tanyakan pada klien adakah rasa nyeri, rasa baal, rasa terbakar atau kaku pada ara injeksi. Kaji respon klien terhadap pengobatan setelah 30 menit (setelah 30 menit pasien boleh mulai mengkonsumsi makanan) Dokumentasi

Catat pada status klien yang meliputi tanggal, waktu, nama obat, dosis, area injeksi, dan tanda tangan inisial. Catat respon klien terhadap pengobatan dan efek samping yang timbul (tanggal dan waktu).

PEMBERIAN INSULIN DENGAN PENA INSULIN

Persiapan klien dan lingkungan Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan prosedur tindakan Menempatkan klien pada posisi yang nyaman Menjaga privasi klien

Persiapan alat Pena insulin (pena, cartridge insulin, jarum), harus dirangkai terlebih dahulu Jarum pena Bola kapas Alcohol 70% Bengkok/tempat sampah medis

Pelaksanaan Lakukan pemeriksaan glukosa darah sebelum pemberian insulin Tentukan dosis insulin sesuai program terapi Siapkan pena insulin, jarum, dan alcohol Cek jenis insulin sesuai pesanan dokter Periksa kadar insulin yang ada di cartridge insulin Masukkan jarum yang baru. Buang plastic pembungkus jarum tempatkan bagian luar jarum pada permukaan yang datar, terbuka, dan menghadap keatas. Tekan 2 unit insulin untuk mengeluarkan udara. Insulin harus muncul pada ujung jarum. Bila tidak ada, ulangi kembali prosedur. Putar pena sesuai dosis yang ditentukan.

Bersihkan kulit dengan alcohol dan biarkan kering beberapa saat Cubit kulit pada area yang diinginkan dan arahkan jarum pada cubitan kulit dengan sudut 90 Injeksikan insulin pada aliran yang tetap , tarik jarum Genggam pena dan masukkan jarum pada pembungkus jarum plastic yang ada. Putar ujung jarum dengan hati-hati, buang dibengkok/tempat sampah medis

Evaluasi Tanyakan pada klien adakah rasa nyeri, rasa baal, rasa terbakar atau kaku pada area injeksi Kaji respon klien terhadap pengobatan setelah 30 menit

Dokumentasi Catat pemberian pengobatan pada status klien yang meliputi tanggal, waktu, dosis, rute, area injeksi, dan tanda tangan Catat respon klien terhadap pengobatan dan efek samping yang timbul (tanggal dan waktu) catatan: Pen insulin tidak dapat dipergunakan untuk insulin campuran. Jika membutuhkan insulin campuran maka injeksi dilakukan dengan menggunakan spuit Kemungkinan obat tidak dapat keluar dari pena : catridge tidak pas atau terdapat sumbatan pada jarum.

PEMBERIAN INSULIN DRIP INTRA VENA Tujuan : Penurunan glukosa darah secara cepat , misalnya pada pasien dengan ketoasidosis. Persiapan Cairan NaCI Short acting insulin (Actrapid, RI) Mikro drip set Alat pemantau glukosa

Pelaksanaan Campurkan 50 unit actrapid (1,25 cc) kedalam 500 cc NaCI Campurkan dengan membolak balikkan kemasan Pasang mikro drip (60 tetes/cc) Buang cairan pertama melalui selang infuse sebanyak 30-50 cc Pasang pada vena klien dengan dosis 0,5 unit/kg BB/jam Lakukan monitor gula darah setiap jam

CARA MENCAMPUR INSULIN (mencampur insulin reguler dan intermediate dalam satu spuit) Ambil vial berisi insulin intermediate-acting (keruh), balikkan dan gulung-gulung dengan kedua telapak tangan untuk

menghomogenkan larutan. Bersihkan tutup botol berisi short-acting dan intermediate-acting insulin dengan kapas alcohol 70% Ambil spuit dan sedot udara kedalam spuit sesuai dengan dosis intermediate-acting insulin yang dikehendaki. Suntikkan udara kedalam botol intermediate insulin tegak lurus, kemudian tarik jarum dari botol Sedot udara kedalam spuit sejumlah sesuai dengan short-acting insulin yang dikehendaki Bersihkan tutup botol short-acting insulin dengan kapas alcohol dan suntikkan udara kedalam botol tersebut Dalam posisi jarum/spuit masih menancap, balikkan botol dan tarik penghisap lebih jauh untuk menyedot insulin dan mengecek apakah ada gelembung udara yang masuk. Sedot insulin short-acting sesuai dengan dosis yang dibutuhkan. Saat ini spuit sudah terisi insulin short-acting 20 unit. Ambil botol insulin intermediate, balikkan tegak lurus dan tusukkan jarum/spuit yang sudah berisi insulin short-acting Tarik/sedot spuit dari botol insulin intermediate-acting sesuai dosis. Cabut jarum spuit dari botol insulin intermediate-acting.

Segera injeksikan insulin ini ke pasien. Catatan: Dalam mengambil insulin dari vial, dahulukan mengambil insulin reguler, kemudian intermediate insulin, karena insulin intermediate jika masuk ke vial insulin short akan mempengaruhi kerja short dan resiko terjadi lisis jika dua jenis insulin dicampur dalam waktu yang lama.

D. PENGGOLONGAN SEDIAAN INSULIN Untuk terapi, ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia, yang terutama berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration). Sediaan insulin untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok, yaitu: 1. Insulin masa kerja singkat (Short-acting/Insulin), disebut juga insulin reguler 2. Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting) 3. Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat 4. Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin) Keterangan dan contoh sediaan untuk masing-masing kelompok disajikan dalam tabel 6 (IONI, 2000 dan Soegondo, 1995b).

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam, oleh sebab itu jenis sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang

penderita dan berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual, bahkan seringkali memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu. Umumnya, pada tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang, kemudian ditambahkan insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan. Insulin kerja singkat diberikan sebelum makan, sedangkan Insulin kerja sedang umumnya diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan. Namun, karena tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri, maka tersedia sediaan campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH). Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit, tetapi memanjang pada penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin. Insulin dimetabolisme terutama di hati, ginjal dan otot. Gangguan fungsi ginjal yang berat akan mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI, 2000).

E. SEDIAAN INSULIN YANG BEREDAR DI INDONESIA Dalam tabel 7 disajikan beberapa produk obat suntik insulin yang beredar di Indonesia (IONI, 2000 dan Soegondo, 1995b).

F. PENYIMPANAN SEDIAAN INSULIN (Soegondo, 1995b) Insulin harus disimpan sesuai dengan anjuran produsen obat yang bersangkutan. Berikut beberapa hal yang perlu diperhatikan:

1. Insulin harus disimpan di lemari es pada temperatur 2-8o C. Insulin vial Eli Lily yang sudah dipakai dapat disimpan selama 6 bulan atau sampai 200 suntikan bila dimasukkan dalam lemari es. Vial Novo Nordisk insulin yang sudah dibuka, dapat disimpan selama 90 hari bila dimasukkan lemari es. 2. Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-20oC bila seluruh isi vial akan digunakan dalam satu bulan. Penelitian menun-jukkan bahwa insulin yang disimpan pada suhu kamar lebih dari 30C akan lebih cepat kehilangan potensinya. Penderita dianjurkan untuk memberi tanggal pada vial ketika pertama kali memakai dan sesudah satu bulan bila masih tersisa sebaiknya tidak digunakan lagi. 3. Penfill dan pen yang disposable berbeda masa simpannya. Penfill regular dapat disimpan pada temperatur kamar selama 30 hari sesudah tutupnya ditusuk. Penfill 30/70 dan NPH dapat disimpan pada temperatur kamar selama 7 hari sesudah tutupnya ditusuk. 4. Untuk mengurangi terjadinya iritasi lokal pada daerah penyuntikan yang sering terjadi bila insulin dingin disuntikkan, dianjurkan untuk mengguling-gulingkan alat suntik di antara telapak tangan atau menempatkan botol insulin pada suhu kamar, sebelum disuntikkan.

a. Anatomi kulit b. Jenis pen c. Hal-hal yang perlu diperhatikan