FARMAKOTERAPI

DIABETES MELLITUS

Tri Murti Andayani

Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi UGM
1
kasus
Tn. CD, umur 68 tahun, berat 60 kg datang ke
klinik diabetes untuk melakukan pemeriksaan
sehubungan dengan penyakitnya. Dia selalu
memonitor kadar gula darahnya dua kali sehari
sebelum makan pagi dan makan malam. Beberapa
hari terakhir ini kadar gula darahnya berkisar
antara 140-175 mg/dL. Tn CD rutin melakukan olah
raga ringan pada pagi hari selama 30 menit dan
dietnya benar-benar diperhatikan.
 PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus

penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia;

disebabkan karena abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein;

Pankreas tidak memproduksi insulin

Pankreas memproduksi insulin dlm jml yang tdk mencukupi
Respon tubuh yang tidak cukup terhadap insulin
(resistensi insulin)
Patofisiologi
 KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM
DM tipe 1
DM tipe 2
Type specifik
gangguan genetik dr fungsi sel beta
gangguan genetik pada fungsi insulin
penyakit eksokrin pankreas (pancreatitis,
pancreatectomy, neoplasia, cystic fibrosis, dll))
Endocrinopathy (acromegaly, cushings syndrome,
glucagonoma, hyperthyroidisme, dll)
 KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM

drug- or chemical-induced (glukokortikoid, hormon

tyroid, fenitoin, -adrenergik antagonist, dll)
Infeksi (congenital rubella, cytomegalovirus)
bentuk diabetes yg diperantarai imun (anti-insulin
reseptor antibodi)
syndrome genetik
Diabetes Melitus Gestasional
 DIAGNOSIS
A1C =6.5%.
OR
FPG =126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric
intake for at least 8 h.*
OR
2-h plasma glucose=200mg/dL (11.1mmol/L) during an OGTT. The
test should be performed as described by the WHO, using a
glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose
dissolved in water.*
OR
In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or
hyperglycemic crisis, a random plasma glucose =200 mg/dL
(11.1 mmol/L)
 Pre-diabetes

FPG 100 mg/dL (5.6 mmol/L) to 125 mg/dL

(6.9 mmol/L) (IFG)
OR
2-h plasma glucose in the 75-g OGTT
140 mg/dL (7.8 mmol/L) to 199 mg/dL
(11.0 mmol/L) (IGT)
OR
A1C 5.76.4%
Komplikasi DM
 PENCEGAHAN

Patients with IGT, IFG, or an A1C of 5.76.4%

weight loss of 7% of body weight
increasing physical activity to at least 150 min per
week
Follow-up counseling
Metformin therapy for
IGT, IFG, or an A1C of 5.76.4%, especially for
those with BMI >35 kg/m2,usia < 60 years, and
women with prior GDM
At least annual monitoring
prediabetes
 Tujuan Terapi DM
Tujuan umum : meningkatkan kualitas hidup
pasien
Tujuan penatalaksanaan DM :
Jangka pendek
Hilangnya keluhan & tanda DM
Mempertahankan rasa nyaman
Tercapainya target pengendalian glukosa darah
Jangka panjang
Tercegah & terhambatnya progresivitas penyulit
mikroangiopati, makroangiopati & neuropati
Tujuan akhir
Turunnya morbiditas & mortalitas dini DM
 Tabel I. Rekomendasi bagi penderita Diabetes Dewasa
(American Diabetes Association, 2012)

Kontrol glukosa
HbA1C <7.0%
Preprandialcapillary plasma glucose 90-130 mg/dl (5.0-7.2 mmol/l)
Peak postprandial capillary plasma <180 mg/dl (<10.0 mmol/l)
glucose
Tekanan darah <130/80 mmHg
Fasting Lipid Profile
LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/l)
Trigliserida <150 mg/dl (<1.7 mmol/l)
HDL >40 mg/dl (>1.1 mmol/l)
 GLYCEMIC GOALS
7% - nonpregnant adults
6.5% - for selected individual patients, if this can be
achieved without significant hypoglycemia or other
adverse effects of treatment
short duration of diabetes, long life expectancy, and
no significant CVD
< 8% - patients with a history of severe hypoglycemia,
limited life expectancy, advanced microvascular or
macrovascular complications, extensive comorbid
conditions, and those with longstanding diabetes in
whom the general goal is difficult to attain
 Correlation of A1C with average
Glucose

A1C (%) Mean plasma glucose mg/d mmol/L

6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
 Tatalaksana Terapi DM
Edukasi
Terapi gizi medis
Latihan Jasmani
Intervensi Farmakologis
Diabetes self-management
education (DSME)
Survival skills
Bagaimana menggunakan obat
waktu, aksi obat, teknik dan cara pemberian
(insulin)
Bagaimana melakukan test gula darah
penggunaan alat, jadwal test
Tanda dan gejala hypo/hyperglikemia
Penyebab dan terapinya
Pengaturan nutrisi
Macam makanan, waktu makan, jumlah dan
keseimbangan nutrisi
Diabetes self-management education
(DSME)
Materi
Proses terjadinya penyakit & pilihan terapi
Terapi gizi medis
Aktivitas fisik
Penggunaan obat efektivitas terapi
Monitoring gula darah & pemahaman hasil
Komplikasi akut (pencegahan, deteksi & terapi)
Komplikasi kronik (pencegahan, deteksi & terapi)
Tujuan terapi & pemecahan masalah
Perawatan pre-konsepsi, manajemen selama
kehamilan & GDM
DSME Pedoman Terapi Hypoglikemia

Meningkatkan kewaspadaan thdp gejala hypoglikemia

gelisah, berkeringat, berdebar-debar, lapar, perubahan
ketajaman mata, sakit kepala, tremor, iritabilitas
Atasi gejala dg 15-20 g karbohidrat
4 oz juice buah, 8 oz susu skim, 2 sdt gula atau madu, 3-6 tablet
glukosa
Tunggu 15-20 menit thdp gejalanya
Test kadar gula darah & jika perlu diulang
Bisa ditambah snack ringan (jika makan berikutnya
masih > 45-60 menit
Diberikan glucagon im jika pasien tdk bisa menelan
 Medical Nutrition Therapy (MNT)
Tujuan :
Mencapai & menjaga outcome metabolik optimal utk
mencegah & mengurangi risiko komplikasi DM
KGD normal atau mendekati normal
Profil lipid optimal
Kontrol TD optimal
Mencegah & terapi komplikasi kronik DM dg modifikasi
Intake nutrisi
Pola hidup
Memperbaiki kesehatan melalui pilihan makanan yg
optimal & aktivitas fisik
 Medical Nutrition Therapy (MNT) Estimasi
Kebutuhan Energi utk Dewasa

Kebutuhan energi basal 20-25 kkal/kg (80-100 kJ/kg)

Tambahan energi yg dibutuhkan
didasarkan pada tk aktivitas
ringan 30% dr estimasi kebutuhan energi
basal
sedang 50% dr estimasi kebutuhan energi
basal
berat 100% dr estimasi kebutuhan energi
basal
Selama kehamilan
trimester kedua Ditambah 340 kkal per hari
trimester ketiga Ditambah 450 kkal per hari
Selama menyusui
6 bln pertama Ditambah 330 kkal/hari
6-12 bulan postpartum Ditambah 400 kkal/hari
Medical Nutrition Therapy (MNT) Estimasi
Kebutuhan Energi utk Anak

Umur (th) Kkal/kg berat badan

=3 ~100
4-6 90
7-10 70
11-14 laki-laki 55
15-18 laki-laki 45
11-14 wanita 47
15-18 laki-laki 40
Tatalaksana Terapi DM Tipe 1
Perencanaan terapi
Injeksi insulin beberapa kali sehari atau infusion
pump therapy
Monitoring gula darah 4-8 kali sehari
Perencanaan makan
Tujuan terapi
Individual
Tujuan glikemia ideal :
Sebelum makan : 70-120 mg/dl
Sesudah makan : < 150 mg/dl
Waktu tidur : 100-130 mg/dl
03.00 am : > 70 mg/dl
Tatalaksana Terapi DM Tipe 1
Regimen Insulin
Injeksi Insulin 2 kali sehari
Premixed Insulin
Insulin 70/30 (premixed 70% NPH & 30% regular)
Waktu pemberian : 30 menit sebelum makan pagi & makan
malam
Novolog 70/30 (70% insulin aspart protamine & 30% insulin
aspart)
Humalog mix 75/25 (premixed 75% susp lispro protamine & 25%
lispro)
Waktu pemberian : 5-15 menit sebelum makan pagi dan makan
malam
Dosis awal
2/3 dosis total sehari sebelum makan pagi & 1/3 dosis sebelum
makan malam ( Dosis : 0,5-1,0 U/kg/hari )
0,5-1,0 U/kg/hari
Injeksi Insulin 2 kali sehari
NPH+short acting (regular) atau NPH+rapid
acting (Lispro& aspart)
NPH dan insulin short acting diberikan 30 menit
sebelum makan pagi & makan malam
NPH dan insulin rapid acting diberikan 5-15 menit
sebelum makan pagi & makan malam
Keuntungan :
Pengaturan regimen relatif mudah
Insulin yg short/rapid acting bisa disesuaikan berdasarkan
intake makanan, gula darah & aktivitas
Dosis sama dgn premixed insulin
Penyesuaian dosis utk short & rapid acting didasarkan pd
sensitivitas pasien (0,5-2 U/15 g KH; 0,5-2,0 U/50 mg/dL
kadar gula darah pasien)
Regimen Insulin Intensif
Injeksi insulin 3 kali sehari NPH & short acting
atau NPH & rapid acting
NPH dan insulin short acting diberikan 30 menit
sebelum makan pagi & makan malam
NPH dan insulin rapid acting diberikan 5-15 menit
sebelum makan pagi & makan malam
Insulin NPH pada saat tidur
Keuntungan :
Menurunkan risiko hypoglikemia nocturnal
Dosis insulin rapid & short bisa disesuaikan
Dosis awal : sama dg yg 2 kali sehari
Regimen Insulin Intensif
Injeksi insulin 4 kali sehari NPH & short acting
atau NPH & rapid acting
NPH sebelum makan pagi dan tidur atau pada saat
tidur saja
Short acting 30 menit atau rapid acting 5-25 menit
sebelum makan pagi, makan siang, & makan
malam (jika diperlukan sebelum tidur)
Dosis :
NPH insulin : 35-50% dr total dosis/hari
Jika diberikan pagi & waktu tidur, 30-40% diberikan
sebelum makan pagi
Short/rapid acting :
Makan pagi : 20-25% siang : 10-15%
Makan malam : 15-20% tidur : 3-5%
Peningkatan dosis 0,5-2,0 U utk setiap 50 mg/dL (>150
mg/dL)
Ultralente & short/rapid acting Insulin
Waktu pemberian
Ultralente diberikan sekali sehari sebelum makan
pagi atau dibagi 2 dosis (sebelum makan pagi &
makan malam)
Short acting 30 menit & rapid acting 5-15 menit
sebelum makan
Glargine & short/rapid acting Insulin
Waktu pemberian
Glargine diberikan sekali sehari sebelum tidur
Short acting 30 menit & rapid acting 5-15 menit
sebelum makan
 Tatalaksana terapi DM tipe 2
(ADA 2012)

At the time of type 2 diabetes diagnosis, initiate metformin

therapy along with lifestyle interventions , unless metformin
is contraindicated.
In newly diagnosed type 2 diabetic patients with markedly
symptomatic and/or elevated blood glucose levels or A1C,
consider insulin therapy, with or without additional agents ,
from the outset.
If noninsulin monotherapy at maximal tolerated dose does
not achieve or maintain the A1C target over 36 months,
add a second oral agent, a GLP-1 receptor agonist, or insulin.
Algorithme terapi DM tipe 2
Obat Hipoglikemik oral
 Intervensi Penurunan Kelebihan Kekurangan
HbA1c
Step 1 :
lifestyle 1-2 Harga murah, Efektif sampai th
keuntungan besar pertama
metformin 1,5 Berat badan netral, tdk Efek samping GI,
Step 2 : mahal jarang asidosis laktat
Insulin 1,5-2,5 Tdk ada batas dosis, Injeksi, monitoring,
tdkmahal, memperbaiki hipoglikemia, berat
profil lipid Badan
Sulfonilurea 1,5 Tdk mahal BB, hipoglikemia
Thiazolidindion 0,5-1,4 Memperbaiki profil lipid Retensi cairan, BB,
Obat lain : Mahal
AGI 0,5-0,8 Berat badan ~ Efek samping GI,
dosis 3xsehari, mahal
Exenatide 0,5-1,0 Berat badan turun Injeksi, efek GI, mahal,
penelitian msh sdkt
Glinide 1-1,0,5-1,0 Durasi pendek 3xsehari, mahal
Pramlintide BB turun Injeksi, 3xsehari, ES GI,
mahal, penelitian krg
 Sulfonilurea
Nama Dosis Awal Dosis Dosis max Dosis/hari
(mg/hari) per hari
Generasi I
Tolbutamide 500-1500 500-3000 3000 2-3
Chlorpropamide 100-250 100-500 500 1
Tolazamide 100-250 100-1000 1000 1-2
Acetohexamide 250-500 250-1500 1500 1-2
Generasi II
Glyburide 1.25-2.50 1.25-20 20 1-2
Glibenclamide 1.25-2.50 1.25-2.50 20 1-2
Glipizide 2.5-5 2.5-40 40 1-2
Glipizide XL 5 5-20 20 1
Gliclazide 40 40-320 320 1-2
Glimepiride 1-2 4-8 8 1
 Sulfonilurea
Penggunaan klinik & efikasi
Menurunkan FPG 54-72 mg/dL & HbA1C 1,5-2%
Efek samping :
Hypoglikemia, penambahan berat badan
Jarang : gastrointestinal ringan (pd 6 minggu
pertama terapi), reaksi kulit & hematologi
Kontraindikasi :
Kehamilan
Gangguan ginjal & hepar
 Repaglinide
Penggunaan klinik & efikasi
Onset cepat & durasi aksi pendek
Menurunkan FPG ~50 mg/dL & HbA1C 1,6-1,9%
Diberikan 15-30 menit sebelum makan
Dosis awal : 0,5 mg (maksimal 4 mg, 4xsehari)
Efek samping :
Hypoglikemia (16%) vs Sulfonilurea (20%)
Kontraindikasi :
Kehamilan
Pasien dg gangguan hepar
Dimetabolisme terutama di hepar dimonitor utk menghindari
hipoglikemia
Pasien dg gangguan ginjal
Aman & bisa ditoleransi dgn baik, perlu penyesuaian dosis
 Biguanide
Penggunaan klinik & efikasi
Menurunkan FPG 60-70 mg/dL & HbA1C 1-2%
Efek pada sensitivitas insulin
Up-take glukosa meningkat ~20-30%
Efek pd berat badan
Menurunkan berat badan (2-3 kg) selama 6 bulan pertama
terapi
Efek pada Lipid
LDL cholesterol menurun 10-15%
Menurunkan hyperlipemia postprandial & level asam lemak
bebas, menurunkan trigliserida
Efek pd Cardiovascular
Menurunkan plasminogen activator inhibitor, antigen tPA &
von Willebrand factor
 Biguanide
Dosis :
Dosis awal : 500 atau 850 mg pagi, atau 500 mg pagi dan
malam
Titrasi dosis, maksimal 2550 mg/hari.
Efek samping :
Efek gastrointestinal pd 30% (anorexia, mual/muntah,
kembung, dispepsia, flatulence, diare & rasa metal)
Defisiensi vit B12 pd 9% pasien
Kontraindikasi
Gangguan ginjal (SCr >1,5 mg/dL pd laki-laki & >1,4 mg/dL pd
wanita), GFR<70 ml/menit
Pasien dgn CHF
Dihentikan pd pasien dgn prosedur X-ray
 Alfa-glucosidase inhibitor
Penggunaan klinik & efikasi
Penggunaan pd suapan pertama
Menurunkan FPG 10-20 mg/dL, PPG ~40-60mg/dL & HbA1C
0,7%
Efek pada berat badan
Penurunan BB jika terjadi ringan (0,8-1,4 kg selama 1 th)
Efek pd lipid
Menurunkan trigliserida
Dosis
Dosis awal : 25 mg 1xsehari, titrasi sampai 3xsehari 25 mg
(maksimal 200 mg 3xsehari)
Kontraindikasi
Inflammatory bowel disease, ulcerasi kolon, ileus, obstruksi GI,
gangguan GI
Efek samping
Kembung, flatulence, diare
 Thiazolidinediones
Penggunaan klinik & efikasi
Menurunkan FPG sampai 55 mg/dL & HbA1C sampai 1,5%
Efek pada sensitivitas insulin
Efek pd lipid
Pioglitazone 30 & 45 mg dpt menurunkan triglyceride 5% & 16
%, HDL meningkat 16 & 20%.
Rosiglitazone meningkatkan FFA sampai 22% & HDL sampai
19%, LDL meningkat 10-15%.
Dosis
Dosis awal rosiglitazone 4 mg 1-2xsehari
Dosis awal pioglitazone 15 atau 30 mg 1xsehari
KI
Gangguan hepar (ALT>2,5 kali di atas normal)
CHF, gagal jantung, kehamilan
Efek samping
Meningkatkan vol plasma 6-7% dan edema (3-7,5%)
 Efikasi Relatif OHO monoterapi

OHO Penurunan Penurunan Penurunan PPG

FPG HbA1C
Secretagogue
Sulfonilurea 54-70 1,5-2,0 92
Repaglinide 61 1,7 104
Nateglinide - 0,6-1,0 -
Metformin 59-78 1,5-2,0 83
Rosiglitazone 62-76 1,5 -
Pioglitazone 59-80 1,4-2,6 -
Acarbose 20-30 0,5-1,0 40-50
Miglitol - 0,5-0,8 40-60
 Efek Metabolik OHO monoterapi

Sulfonilurea/ Acarbose metformin Rosiglitazone

meglitinide /pioglitazone
Berat badan atau

LDL atau

HDL atau

Triglyceride atau
 Insulin atau analog insulin onset Peak

Ultra-rapid-acting
Insulin Lispro (Humalog) 0,2-0,5 0,5-2
Insulin Aspart (Novolog)
Insulin glulisin (Apidra)
Short-acting
Regular (human) Humulin R/Novolin R 0,5-1 2-3
U-500 (human)
Intermidiate-acting
NPH (human) Humulin N/Novolin N 0,5-4 4-10
Insulin detemir (Levemir) 1-3 9-unknown
Long-acting
Insulin glargine (Lantus) 1-3 No peak

Mixtures (human)
70/30 Human/Novolin (70% NPH, 30% regular) 0,5-1 3-12
50/50 Humulin (50% NPH, 50% regular) 0,5-1 2-12
Mixtures (Insulin Analogues)
75/25 Humalog (75% NPL, 25% lispro) 0,2-0,5 1-4
50/50 Humalog (50% NPL, 50% lispro)
70/30 Novolog Neutral (70% protamin aspartat, 30% aspart)
 Bedtime intermidiate-acting insulin atau bedtime atau
Long-acting insulin pagi hari, dosis awal 10 U atau 0,2 U/kg

Monitor GDP tiap hari, peningkatan dosis 2 U tiap 3 hari sampai

GDP target (70-130 mg/dl atau 3,89-7,22 mmol/l).
Peningkatan dosis bisa lebih besar jika GDP>180mg/dl (>10mmol/l)

Jika hipoglikemia atau A1C=7% setelah 2-3 bln?

GDP<70mg/dl(3,89mmol/l)
dosis bedtime diturunkan
=4U atau 10% jika dosis >60U
Lanjutkan regimen:
cek A1c tiap 3 bln
Ya Tidak Jika GDP mencapai target,
cek GDPP, tergantung hasil,
tambah injeksi kedua, ~4U &
penyesuaian 2U/3hari

Pre-lunch diluar range: Pre-dinner diluar range: Sebelum tidur diluar range:
tambah rapid-acting ins tambah NPH ins pd mkn tambah rapid-acting ins
pd wkt makan pagi pagi atau rapid-acting pada saat makan malam
pd makan siang

Tidak
A1C=7% setelah 3 bln?
Ya
Cek kembali gula darah sebelum makan, jk diluar range, ditambahkan injeksi
 Titrasi dosis insulin

GDP dalam 3 hari Penyesuaian PPG atau bedtime selama Penyesuaian

dosis insulin 3 hari dosis rapid-
basal acting insulin
=9,90 (>180) 8 =9,90 (>180) 3
8,80 to 9,90 (160 to 180) 6 8,80 to 9,90 (160 to 180) 2
7,70 to 8,75 (140 to 159) 4 7,70 to 8,75 (140 to 159) 2
6,60 to 7,65 (120 to 139) 2 6,60 to 7,65 (120 to 139) 1
5,50 to 6,55 (100 to 119) 1 5,50 to 6,55 (100 to 119) Maintain
4,40 to 5,45 (80 to 99) Maintain 4,40 to 5,45 (80 to 99) -1
3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2
<3,30 (<60) -4 <3,30 (<60) -4
 Titrasi dosis Pre-mixed insulin

GDP dalam 3 hari Penyesuai PPG atau bedtime selama Penyesua

an dosis 3 hari ian dosis
pre-supper prebreakf
ast
=9,90 (>180) 6 =9,90 (>180) 6
7,76 to 9,90 (141 to 180) 4 7,76 to 9,90 (141 to 180) 4
6,11 to 7,70 (111 to 140) 2 6,11 to 7,70 (111 to 140) 2
4,40 to 6,05 (80 to 110) Maintain 4,40 to 6,05 (80 to 110) Maintain
3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2
<3,30 (<60) -4 <3,30 (<60) -4
 Perbandingan Antihiperglikemia Baru

Antihiperglikemia Tempat Aksi utama Efek utama

aksi
Amylin Analog Pankreas Menekan sekresi glukagon postprandial
(pramlintide) Otak Menurunkan intake mkn
GI tract Menghambat
pengosongan lambung
Incretin mimetic Pankreas Meningkatkan sekresi postprandial
(exenatide) insulin
Otak Menurunkan intake makn
GI tract Menghambat
pengosongan lambung
DPP-IV inhibitor Pankreas Meningkatkan sekresi postprandial
(sitagliptin) insulin
Menekan sekresi glukagon
Pencegahan dan Manajemen Komplikasi
DM
HIPERTENSI
A goal BP 130/80 mmHg is appropriate for most
patients with diabetes
Patients with a SBP of 130139 mmHg or a DBP of 80
89mmHg may be given lifestyle therapy alone for a
maximum of 3 months and then, if targets are not
achieved, be treated with addition of pharmacological
agents.
Pharmacologic therapy
a regimen that includes either an ACE inhibitor or an ARB .
Multiple drug therapy (two or more agents at maximal
doses) is generally required to achieve blood pressure
targets.
Hiperlipidemia
In most adult patients, measure fasting lipid profile at least
annually .
In adults with low-risk lipid values
(LDL cholesterol < 100 mg/dL,HDL cholesterol >50 mg/dL, and
triglycerides <150 mg/dL), lipid assessments may be repeated
every 2 years.
Statin therapy
with overt CVD
without CVD who are over the age of 40 years and who have
one or more other CVD risk factors
For patients at lower risk
LDL cholesteroltargeted statin therapy remains the
preferred strategy
Antiplatelet
Use aspirin therapy (75162 mg/day) as a secondary
prevention strategy in those with diabetes with a
history of CVD

For patients with CVD and documented aspirin allergy,

clopidogrel (75 mg/day) should be used

Combination therapy with ASA (75162mg/day) and

clopidogrel (75 mg/day) is reasonable for up to a year
after an acute coronary syndrome.
TERIMA
KASIH