FRAKTUR-DISLOKASI SIKU

Keberhasilan manajemen dislokasi fraktur siku tergantung pada identifikasi yang benar dari pola
cedera, penerapan algoritma pengobatan khusus untuk pola itu dan berdasarkan prinsip-prinsip
anatomi, dan pengenalan cedera jaringan lunak 'tersembunyi' yang mendasari yang dapat disimpulkan
dari pola fraktur. Pertimbangkan bahwa fraktur-dislokasi siku terjadi sebagai akibat dari gaya yang
diterapkan melalui lengan bawah yang bertindak sebagai 'lengan tuas' yang panjang untuk
melipatgandakan gaya melintasi siku. Gaya-gaya tersebut dapat berupa gaya 'puntir' atau rotasi, gaya
lentur atau beban aksial.

Pola cedera

 CEDERA ROTASI

Lengan bawah dapat memutar posterolateral humerus atau posteromedial. Masing-masing akan
menghasilkan pola cedera yang berbeda. Dalam beberapa kasus, meskipun rekonstruksi bedah, siku
masih belum stabil dan fiksator eksternal mungkin harus diterapkan di siku untuk mempertahankan
keselarasan yang dapat diterima.

 CEDERA ROTASI LATERAL ATAU EKSTERNAL (TRIAD MENGERIKAN)

Dislokasi siku dengan fraktur kepala radial, prosesus koronoideus dan ruptur ligamen kolateral medial
dikenal sebagai cedera 'triad yang mengerikan'. Cedera itu sekarang dipahami dengan baik dan tidak lagi
mendapatkan gelar 'mengerikan', tetapi seperti cedera siku lainnya, kekakuan adalah masalah umum.
Perawatan biasanya bedah, dengan fiksasi atau penggantian kepala radial dan perbaikan ligamen lateral.
Fiksasi koronoid diperlukan hanya jika fraktur meluas ke sisi medial, dan pendapat tentang perbaikan
ligamen medial bervariasi.

 CEDERA ROTASI MEDIAL ATAU INTERNAL (FRAKTUR-DISLOKASI POSTEROMEDIAL)

Hal ini menyebabkan fraktur terisolasi dari segi anteromedial kompleks ligamen koronoid dan lateral.
Sering dianggap sebagai fraktur 'ujung koronoid', pola cedera ini baru diketahui relatif baru-baru ini. CT
akan mengidentifikasi fraktur koronoid halus pada pasien yang biasanya melaporkan jatuh ke belakang
pada tangan. Dalam banyak kasus, manajemen non-operatif akan menghasilkan perkembangan yang
cepat menjadi osteoartritis. Perawatan terdiri dari perbaikan ligamen lateral dengan atau tanpa fiksasi
fragmen koronoid, tergantung ukurannya.

 CEDERA BENDING

Fraktur-dislokasi Monteggia adalah fraktur ulna proksimal dengan dislokasi caput radius dari sendi
radiocapitellar. Ini dapat dibagi menjadi mereka dengan fraktur ulna anterior apex dan mereka dengan
fraktur ulna posterior apex. Fraktur apeks anterior memiliki prognosis yang lebih baik karena caput
radius sering utuh. Pada fraktur apex posterior kepala radial didorong ke dalam capitellum,
mengakibatkan fraktur kepala radial kominutif yang mungkin berhubungan dengan fraktur koronoid dan
cedera ligamen.

 BEBAN AKSIAL
Beban aksial melalui lengan bawah akibat jatuh berenergi tinggi pada tangan mengakibatkan fraktur
kaput radius dan migrasi proksimal radius relatif terhadap ulna. Cedera langka ini terkait dengan
pecahnya kondensasi sentral dari membran interoseus lengan bawah, yang harus ditangani untuk
menghasilkan hasil yang memuaskan. Ini dikenal sebagai lesi Essex Lopresti.

Jika salah satu dari ini hadir, eksisi kepala radial dikontraindikasikan; ini dapat menyebabkan
ketidakstabilan siku atau lengan bawah yang sulit diatasi. Kepala harus direkonstruksi dengan cermat
dengan sekrup kecil tanpa kepala atau diganti.

Komplikasi

Kekakuan sendi sering terjadi dan mungkin melibatkan siku dan sendi radioulnar. Bahkan dengan fraktur
dengan perpindahan minimal, siku dapat membutuhkan waktu beberapa bulan untuk pulih, dan
kekakuan dapat terjadi. Osifikasi heterotopik adalah komplikasi sesekali yang dapat mengakibatkan
kekakuan dramatis. Ketidakstabilan siku yang berulang dapat terjadi.

DISLOKASI SEDERHANA DARI SIKU

Dislokasi sendi ulnohumeral adalah dislokasi sendi besar kedua yang paling umum setelah bahu.
Dislokasi sederhana adalah dislokasi tanpa fraktur (walaupun avulsi serpihan pada insersi ligamen dapat
terlihat). Cedera biasanya diklasifikasikan menurut arah perpindahan. Pada lebih dari 90% kasus, lengan
bawah terkilir ke arah posterior relatif terhadap humerus. Sekitar 2% terkilir ke anterior dan sangat
jarang radius bergerak ke lateral dan ulna ke medial (dislokasi divergen) (Gambar 25.6).

Ilmu urai

Siku adalah engsel yang kompleks, memberikan mobilitas yang cukup untuk memungkinkan ekstremitas
atas menjangkau melalui berbagai fleksi, ekstensi, dan (dalam hubungannya dengan sendi lengan
bawah) rotasi. Namun itu juga harus memberikan stabilitas yang cukup untuk mendukung aktivitas
mencengkeram, mendorong, menarik dan membawa yang diperlukan dalam kehidupan sehari-hari.
Stabilitasnya sebagian besar disebabkan oleh bentuk dan kesesuaian tulang yang membentuk sendi –
terutama komponen ulnohumeral – dan ini dapat dikompromikan oleh setiap kerusakan pada struktur
artikulasi. Struktur jaringan lunak sekitarnya juga penting, terutama ligamen kapsuler dan kolateral dan,
pada tingkat lebih rendah, otot. Oleh karena itu gangguan ligamen juga merupakan faktor destabilisasi.
Lengan bawah biasanya sedikit valgus dalam kaitannya dengan lengan atas, rata-rata membawa sudut
10-15 derajat (kisaran 5-25 derajat). Ketika siku ditekuk, lengan bawah berada tepat di atas lengan atas
(sumbu rotasi sekrup). Keraguan tentang normalitas fitur ini biasanya dapat diselesaikan dengan
membandingkan yang terluka dengan lengan yang berlawanan.

Dengan siku tertekuk, ujung epikondilus medial dan lateral serta tonjolan olekranon membentuk
segitiga sama kaki; dengan siku diperpanjang, mereka berbaring sejajar satu sama lain.

Mekanisme cedera dan patologi

Mayoritas dislokasi terjadi sebagai akibat jatuh dengan tangan terentang dengan siku dalam ekstensi
sering dengan kekuatan valgus. Dalam olahraga mekanisme lain dapat terjadi. Ligamentum medial akan
ditemukan robek pada pemindaian MRI dalam semua kasus, tetapi hingga 20% ligamen lateral akan
utuh atau hanya robekan parsial tingkat rendah. Sekitar 8% dari siku akan terus mengalami masalah
ketidakstabilan berulang. Tidak diketahui apa faktor risikonya tetapi kemungkinan besar terkait dengan
avulsi terkait dari lampiran humerus dari stabilisator sekunder siku, yaitu otot fleksor dan ekstensor
umum. Dislokasi sederhana dapat dikaitkan dengan kerusakan saraf dan pembuluh darah di sekitarnya,
terutama jika cedera terbuka – menunjukkan cedera berenergi lebih tinggi.

Fitur klinis

Pasien menopang siku dengan sedikit fleksi. Kecuali pembengkakan parah, deformitas jelas. Landmark
tulang (olecranon dan epicondyles) mungkin teraba dan ditempatkan secara abnormal. Namun, pada
cedera parah, rasa sakit dan pembengkakan sangat terasa sehingga pemeriksaan siku tidak mungkin
dilakukan. Namun demikian, tangan harus diperiksa untuk tanda-tanda kerusakan pembuluh darah atau
saraf.

sinar X

Pemeriksaan sinar-X sangat penting (1) untuk memastikan adanya dislokasi dan (2) untuk
mengidentifikasi fraktur terkait (lihat 'Dislokasi fraktur' di atas).

Perlakuan

Pasien harus benar-benar rileks dengan sedasi atau anestesi. Pengurangan biasanya dapat dicapai
dengan traksi lembut diterapkan pada lengan bawah supinasi sebagai ibu jari tangan ahli bedah lainnya
diterapkan pada proses olekranon untuk mendorong anterior dan siku diambil dari diperpanjang ke
posisi tertekuk.

Setelah pengurangan, siku harus dilakukan berbagai gerakan untuk melihat apakah itu stabil. Saraf distal
dan sirkulasi diperiksa lagi dan sinar-X diperoleh untuk memastikan bahwa sendi berkurang.

Lengan dipegang dalam kerah dan manset dengan siku tertekuk di atas 90 derajat. Setelah 1 minggu
pasien dengan lembut menggerakkan siku sambil berbaring terlentang dengan bahu tertekuk 90 derajat
dan lengan bawah dalam rotasi netral. Kerah dan manset dilepas saat pasien merasa nyaman.
'Peregangan' pasif siku harus dihindari. Hasil jangka panjang biasanya baik.

Seringkali dokter yang memutuskan pengobatan definitif bukanlah orang yang melakukan reduksi dan
mungkin sedikit informasi yang tersedia tentang stabilitas siku. MRI akan menentukan tingkat cedera
jaringan lunak. Jika cedera jaringan lunak meluas ke struktur lateral, mungkin ada peran untuk
pemeriksaan di bawah anestesi dan stabilisasi terbuka siku.

Komplikasi

 DINI

Cedera vaskular Arteri brakialis mungkin rusak. Tidak adanya denyut nadi radial adalah peringatan. Jika
ada tanda-tanda iskemia lain, cedera harus diperlakukan sebagai keadaan darurat. Belat harus dilepas
dan siku harus agak diluruskan. Jika tidak ada perbaikan, arteriogram dilakukan; arteri brakialis mungkin
harus dieksplorasi oleh ahli bedah yang terlatih.

Cedera saraf Saraf median atau ulnaris terkadang cedera. Pemulihan spontan biasanya terjadi setelah 6-
8 minggu.

 TERLAMBAT

Kekakuan Kehilangan ekstensi 20-30 derajat tidak jarang terjadi setelah dislokasi siku; untungnya, ini
biasanya tidak signifikan secara fungsional, meskipun pasien mungkin tidak senang dengan dampak
kosmetik dan harus diperingatkan bahwa ini adalah kemungkinan. Penyebab paling umum dari
kekakuan adalah imobilisasi berkepanjangan. Dalam penanganan semua cedera siku, sendi harus
dipindahkan sesegera mungkin, dengan mempertimbangkan stabilitas fraktur dan jaringan lunak dan
tanpa peregangan pasif yang tidak semestinya. Penggunaan penyangga berengsel, yang dirancang untuk
mengontrol gerakan, dapat menyebabkan kekakuan. Hipertonia bisep dan brakioradialis setelah cedera
atau pembedahan akan membatasi ekstensi aktif. Mobilisasi dengan pasien berbaring terlentang, bahu
tertekuk hingga 90 derajat dan lengan yang didukung oleh tangan yang lain melemaskan otot-otot dan
memberikan stabilitas gravitasi ulna di ujung humerus. Aktivitas sederhana ini dapat meningkatkan
jangkauan gerakan hingga 20 derajat dengan segera.

Kekakuan yang menetap, dengan hilangnya ekstensi lebih dari 30 derajat, atau fleksi terbatas kurang
dari 130 derajat, dapat membatasi fungsi dan dapat diatasi dengan pelepasan kapsuler. Intervensi bedah
tidak boleh terburu-buru karena rentang gerakan dapat meningkat hingga 6 bulan sejak saat cedera.

Osifikasi heterotopik Hal ini dapat terjadi pada jaringan lunak yang rusak di depan sendi. Patogenesis
yang tepat tidak diketahui tetapi risikonya meningkat dengan cedera kepala terkait dan penundaan
intervensi bedah. Ada anggapan bahwa 'peregangan' siku secara pasif dapat meningkatkan risiko. Klinisi
harus waspada terhadap kemungkinan pada pasien yang gagal memulihkan gerakan setelah cedera atau
pembedahan.

Pemeriksaan sinar-X mungkin tidak membantu pada awalnya; osifikasi jaringan lunak biasanya tidak
terlihat sampai 4-6 minggu setelah cedera. Obat anti inflamasi dapat membantu mengurangi kekakuan
dan dapat digunakan sebagai profilaksis terhadap pembentukan osifikasi heterotopik, tetapi obat ini
dikontraindikasikan saat penyembuhan fraktur sedang berlangsung.

Dimana osifikasi heterotopik menyebabkan kekakuan ekstrinsik yang signifikan pada siku, itu dapat
dieksisi. Secara historis itu adalah praktik biasa untuk menunggu pengerasan menjadi matang tetapi
basis bukti tidak mendukung ini.
Dislokasi berulang Dislokasi berulang yang paling umum adalah ketidakstabilan rotasi posterolateral
karena ketidakmampuan kompleks ligamen lateral (dibahas dalam Bab 14). Dislokasi ulnohumeral
rekuren jarang terjadi tetapi dapat mengikuti dislokasi siku sederhana dan biasanya memerlukan
rekonstruksi kompleks ligamen lateral dan mungkin juga pita anterior ligamen medial. Ketidakstabilan
setelah fraktur-dislokasi yang diabaikan dapat terjadi dan mungkin memerlukan rekonstruksi ligamen
dan rekonstruksi atau penggantian kepala radial. Rekonstruksi koronoid jarang diperlukan untuk
ketidakstabilan rotasi posteromedial kronis.

Osteoarthritis Osteoartritis sekunder cukup umum terjadi setelah dislokasi fraktur yang parah. Pada
pasien yang lebih tua, penggantian siku total dapat dipertimbangkan.

Dislokasi yang tidak tereduksi Ini adalah masalah yang sangat menantang untuk diatasi karena sendi
terisi dengan jaringan parut yang padat, sehingga mencegah reduksi. Reduksi terbuka membutuhkan
pelepasan jaringan lunak yang ekstensif dan rekonstruksi ligamen dengan penggunaan fiksator eksternal
jika siku tetap tidak stabil. Kekakuan kemungkinan akan mengikuti peristiwa semacam itu.