RADIOGRAFI

Radiografi masih merupakan dasar dari pencitraan darurat cedera ekstremitas atas. Mereka
dengan mudah dan cepat diperoleh dan membuktikan hampir semua cedera tulang dengan benar
kecuali beberapa. Proyeksi orthogonal biplan menunjukkan dengan tepat posisi masing-masing
fragmen tulang. Proyeksi anterior-posterior dan lateral adalah standar dalam menilai perpindahan
tulang yang pada akhirnya membutuhkan perawatan ortopedi atau reduksi bedah, baik
menggunakan fiksasi eksternal atau internal. Lesi jaringan lunak yang terisolasi atau simultan
lebih baik diselidiki dengan USG.
Peralatan sinar-X dan ultrasound tersedia di sebagian besar rumah sakit di departemen darurat,
memungkinkan untuk cepat dan aman diagnosis tanpa transportasi pasien dan kehilangan waktu.
Tulang utama yang terlibat dalam cedera ekstremitas atas adalah humerus, yang adalah bagian
dari bahu, jari-jari, yang merupakan bagian dari siku, dan pergelangan tangan. Selain x-ray dan
ultrasound, computed tomography (CT) juga digunakan, tetapi dalam situasi darurat, tidak perlu
untuk MRI.

1. Fraktur humerus
a. Fraktur humerus proksimal
Fraktur ini umum pada populasi orang tua dengan osteoporosis yang jatuh dengan
tangan yang terentang.. Tergantung pada gaya yang menyebabkan, dislokasi dapat terjadi
secara bersamaan. Fraktur ini dapat di klasifikasikan menurut Neer yang bergantung
pada jumlah dan displacement dari segmen. Empat segmen yang dideskripsikan adalah:
caput, tuberkulum mayor, tuberkulum minor, dan batang. Displacement didefinisikan
sebagai separasi >1cm atau angulasi >45 derajat.
Pasien akan mengeluh nyeri dan enggan untuk menggerakan lengannya. Pasien datang
dengan menyokong siku dengan tangan kontralateral. Deformitas dapat terjadi dengan
nemar disertai atau tanpa disertai krepitasi. Cek dan dokumentasikan fungsi h. aksilaris.

Radiologi : Proyeksi AP yang dikombinasikan dengan oblik apikal atau translateral

diperlukan untuk mengidentifikasi fraktur serta untuk menilai angulasi. Garis fraktur
harus dinilai sesuai dengan klasifikasi Neer. Hemartrosis yang signifikan dapat
mendorong caput humeri ke bawah dan mengakibatkan pseudo-subluksasi. Cari adanya
dislokasi yang menyertai (anterior atau posterior).
GAMBAR 1
Fraktur leher humerus: (A) radiografi diperoleh di proyeksi anterior- posterior membuktikan
fraktur (panah); (B) CT memberikan representasi yang lebih rinci dari impaksi diafisis humerus
(*) di kepala humerus: total shoulder replacement diadopsi sebagai pilihan pengobatan karena
risiko tinggi onset lambat nekrosis dari kepala humerus

b. Fraktur batang humerus

Biasanya diakibatkan benturan langsung. Terkadang akibat jatuh, atau gerakan memuntir
pada tangan yang terentang. Pasien akan mengeluh nyeri. Memar dan angulasi seringkali
 terdapat. Lengan biasanya ditopang oleh lengan yang lain. Lengan dapat memendek dan
mengalami rotasi bergantung pada displacement tulang. Krepitasi sering ditemukan pada
fraktur komplit. Curiga terhadap kerusakan n. radial jika terdapat wrist-drop.
Radiologi :
- Proyeksi AP dan lateral sangatlah penting karena fraktur displaced dapat tidak terlihat
jika hanya menggunakan satu proyeksi.
- Fraktur cenderung pada 1/3 tengah dan bersifat transversal.
- Fraktur inkomplit dapat sangat halus. Cari adanya patahan pada korteks
di tempat nyeri tekan yang paling maksimal.
- Jika fraktur terjadi di atas insersi otot pectoralis major, fragmen proksimal akan
mengalami abduksi. Jika antara insersi otot pectoralis mayor dengan otot deltoideus,
fragmen proksimal akan mengalami adduksi. Jika distal terhadap insersi deltoid,
fragmen proksimal akan mengalami abduksi.

2. Fraktur scapula
Merupakan cedera yang jarang karena skapula bersifat mobil dan tertutup oleh otot..
Biasanya akibat jatuh dari ketinggian atau gaya dengan kecepatan tinggi, seperti
kecelakaan lalu lintas. Pasien yang sadar akan mengeluh nyeri dan memegang lengan
 dalam keadaan adduksi. Krepitasi fraktur dan nyeri tekan terdapat pada lokasi fraktur.
edera dapat menyerupai robekan rotator cuff.
Radiologi :
- Foto toraks AP seringkali akan memperlihatkan fraktur. Proyeksi lebih lanjut
termasuk proyeki aksila lateral akan bermanfaat.
- CT bermanfaat pada fraktur leher skapula dan fossa glenoidalis.

3. Fraktur klavikula
Kebanyakan diakibatkan oleh benturan langsung ke bahu seperti saat jatuh. Fraktur lebih
jarang diakibatkan oleh gaya yang tidak langsung (sekunder) akibat iatuh pada tangan
yang terentang ke depan. Lokasi yang paling sering terkena adalah perbatasan antara 1/3
bagian tengah dengan 1/3 bagian distal (80%). pasien akan mengeluh nyeri pada lokasi
fraktur dan enggan untuk menggerakkan bahu maupun lengannya. Terdapat displacement
ke anterior, inferior dan medial dari bahu pada fraktur mid-klavikula akibat tarikan otot-
otot yang melekat. Lekukan yang terpalpasi dan krepitasi seringkali dapat diraba.
Nekrosis akibat penekanan pada kulit di atasnya jarang -teriadi namun merupakan
keadaan yang gawat. Pneumotoraks atau cedera neurovaskular dapat teriadi walaupun
jarang.
Radiologi :
Proyeksi AP tunggal biasanya cukup. Seringkali garis fraktur terlihat jelas, walaupun
pada anak-anak fraktur greenstick dapat sulit dilihat. Pada anak-anak seringkali penting
 untuk membandingkan kedua sisi. Waspada terhadap adanya Pneumotoraks minimal
akibat fragmen tulang. Pada pasien dengan riwayat kanker payudara, fraktur patologis
dapat terjadi. Hal ini dapat sekunder akibat penyakit yang rekuren, namun selalu
tanyakan riwayat radioterapi karena nekrosis akibat radiasi dapat menyerupai fraktur.

4. Fraktur lengan bawah

a. Fraktur Colles
Secara klasik didefinisikan sebagai fraktur transversal dalam jarak 2 cm dari
permukaan artikular; dengan angulasi dan displacement ke dorsoradial. Fraktur
bersifat impaksi dan seringkali berasosiasi dengan fraktur processus stiloideus
ulna. Biasanya ditemukan pada wanita usia paruh baya dan usia lanjut dengan
osteoporosis. Jatuh dengan tangan yang terentang merupakan penyebab tersering.
Pasien akan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan. Secara klasik deformitas
dinner fork dapat terlihat. Pembengkakan yang nyata disertai memar'umumnya
ditemukan.
Radiologi :
Proyeksi AP dan lateral merupakan hal yang penting.
Lima deformitas yang paling umum ditemukan adalah:
1. Angulasi ke dorsal dengan hilangnya kemiringan normal (5-10 derajat) ke
arah volar pada permukaan artikular dari radius.
2. Displacement fragmen distal fraktur ke arah dorsal.
 3. lmpaksi pada lokasi fraktur.
4. Displacement fragmen distal fraktur ke arah radial.
5. Kemiringan fragmen distal ke arah radial.

Pronator quodratus fat pad cenderung terangkat sekunder akibat efusi

b. Fraktur Smith
Seringkali disebut sebagai fraktur reverse Colles. Terjadi karena jatuh pada
punggung tangan atau akibat benturan langsung. Pasien datang dengan nyeri dan
bengkak pada pergelangan tangan disertai dengan deformitas.
Radiologi : ProyeksiAP dan lateral direkomendasi karena gambarannya
menyerupai fraktur Colles jika hanya proyeksi AP yang diperika. Fraktur
transversal melalui bagian distal dari metafisis radius yang disertai angulasi ke
arah volar dan pergeseran ke volar.
c. Fraktur Greenstick
Fraktur inkomplit pada metafisis yang terlihat sebagai disrupsi pada salah satu sisi
korteks dengan angulasi atau pembengkokan pada sisi yang berlawanan. Jika
angulasi >10 derajat mungkin diperlukan reduksi dan imobilisasi tergantung pada
usia anak, karena remodeling yang terjadi ada batasnya.

d. Cedera epifisis

e. Fraktur dislokasi Galeazzi

Adalah fraktur radius dengan dislokasi sendi radio-ulna distal. Terjadi pada iatuh
dengan tangan yang terentang dimana lengan bawah mengalami pronasi secara
paksa. Pasien akan mengeluh nyeri dan enggan menggerakkan lengan bawah atau
pergelangan tangannya. Deformitas yang nyata pada lokasi fraktur radius dapat
terlihat. Nyeri tekan dengan atau tanpa krepitasi sepanjang radius distal dapat
 ditemukan. Pada pembandingan dengan sisi yang berlawanan, caput ulnaris akan
menonjol dengan pembengkakan iaringan lunak.
Radiologi :
- Dapatkan proyeksi AP dan lateral dari lengan bawah termasuk pergelangan
tangan.
- Fraktur pada radius umumnya terjadi pada perbatasan 1/3 tengah dengan 1/3
distal.
- Radius seringkali akan tampak memendek.
- Nilai secara hati-hati sendi radio-ulna distal akan adanya pelebaran.
- Pada proyeki lateral, caput ulna biasanya terdorong ke dorsal.
- Seringkali terdapat angulasi ke dorsal pada fraktur radius.
- Fraktur processus styloideus ulna merupakan hal yang umum dan merupakan
pertanda adanya disrupsi sendi radio-ulna distal.

f. Fraktur dislokasi Monteggia

Didefinisikan sebagai fraktur ulna dengan dislokasi caput radius. Diklasifikasikan
lebih lanjut berdasarkan tingkat fraktur dan arah dislokasi caput radius. Biasanya
setelah jatuh dengan tangan terentang disertai sedikit gaya pronasi. Dapat juga
diakibatkan benturan langsung. Pasien dapat mengeluhkan Terdapat nyeri tekan
pada lokasi fraktur yang disertai keterbatasan pergerakan siku. Lengan bawah
dapat tampak memendek dan deformitas dari caput radius yang mengalami
dislokasi dapat terlihat.
Radiologi :
- Proyeksi AP dan lateral dari lengan bawah yang mencakup siku
diperlukan.
- Selalu curiga adanya dislokasi caput radius pada fraktur ulna yang
terisolir.
- Periksa dengan seksama elbow view untuk kesegarisan yang normal.
- Sebuah garis yang digambar sepanjang sumbu radius harus melewati
pertengahan capitullum baik pada proyeksi AP maupun lateral. Lni
dikenal sebagai radiocapitellar line.
 5. Fraktur Skapoid
Fraktur karpal yang paling sering, bertanggung jawab untuk sekitar 60% dan seluruh
fraktur karpal. Ditemukan pada dewasa muda setelah jatuh dengan tangan yang terentang.
Pasien akan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan atau tangan dengan keterbatasan
pada pergerakan pergelangan tangan. Pemeriksaan adanya nyeri tekan di anatomical
snuff box (ASB), di atas tuberkulum skapoid (volar-basis dari eminentia thenar), nyeri
pada kompresi akial pada ibu jari dan pada supinasi yang tertahan pada pergelangan
tangan. Nyeri tekan dapat diakibatkan fraktur pada struktur yang berdekatan, seperti pada
basis ibu jari atau processus styloideus radius
Radiologi:
- .Scophoid view masih direkomendasi jika ada kecurigaan.
- Fraktur seringkali sulit untuk dilihat dan elongoted magnified view dapat bermanfaat.
- Pada proyeksi PA, hilangnya navicular fat stripe sugestif ke arah fraktur skapoid.

GAMBAR 13
Fraktur skafoid: CT koronal tampilan yang diformat ulang dalam bidang koronal fraktur skafoid
(panah).

6. Dislokasi sendi bahu

Sendi glenohumeral merupakan sendi yang paling sering mengalami dislokasi.. Dislokasi
sering berhubungan dengan stabilitas tulang yang kurang.. Angka kejadian dislokasi ke
anterior, posterior, dan inferior terjadi dalam frekuensi yang secara berurutan semakin
menurun.. Dislokasi ke anterior biasanya sekunder akibat jatuh. Labrum yang terlepas
menyebabkan caput humeri mengalami dislokasi ke anterior. Pada dislokasi ke posterior,
caput humeri mengalami displaced secara langsung ke belakang dan biasanya sekunder
akibat benturan langsung atau jatuh dengan tangan yang rotasi internal. Keadaan ini dapat
terjadi pada bayi yang persalinannya yang sulit. Pasien dapat merasakan Nyeri,
deformitas, dan keengganan untuk menggerakan lengan. Lengan seringkali distabilisasi
pada siku oleh pasien. . Pada keadaan yang jarang, pada .dislokasi ke anterior, bisa
terdapat kerusakan pada a. aksilaris,
Radiologi :
- Dislokasi anterior :Kebanyakan terlihat dengan baik pada proyeksi standar AP.
Proyeksi akial atau apikal dapat dilakukan jika terdapat keraguan. Tuberositas mayor
bisa fraktur.
- Dislokasi posterior : Paling baik terlihat dengan proyeksi aksilaris. Tanda light-bulb
pada proyeksi AP dan pelebaran celah gleno-humeral (>6mm). Arkus skapulo-
humeral dapat memiliki sudut taiam yang abnormal. Tanda trough yang merupakan
fraktur kompresi dari permukaan antero-medial humerus, terlihat sebagai garis
sklerotik yang parallel dengan permukaan sendi
GAMBAR 2
Dislokasi anterior-inferior sendi gleno-humeral: (A) radiografi dalam proyeksi anterior-posterior
menunjukkan pergeseran letak inferior humerus (panah); (B) proyeksi lateral menunjukkan
pergeseran letak anterior humerus (panah).

7. Cedera sendi akromio-klavikula

Mekanisme cedera umumnya melibatkan benturan pada suatu titik di bahu dengan posisi
lengan dalam keadaan abduksi. Cedera ini sering terdapat pada olahraga yang banyak
melibatkan kontak fisik. Pada kejadian jatuh dengan tangan terjulur ke depan, hanya
ligamentum AK yang terkena.
Klasifikasinya adaldh sebagai berikut:
- Sprain of ligaments: Hubungan anatomis masih dipertahankan.
- Subluksasi: Ruptur ligamentum AK. Klavikula distal naik ke atas, biasanya kurang
dari setengah lebarnya. Ligamentum korakoklavikula masih utuh.
- Dislokasi: Ruptur ligamentum AK dan ligamentum korako-klavikula. lnsersi otot
trapezius dan dettoideus mengalami avulsi. Jarak korako : klavikula sangat meningkat
karena klavikula terdorong ke atas.

Klinis : Kecurigaan berasal dari anamnesis dan tanyakan kepada pasien untuk
menuniukkan titik lokasi nyeri. Periksa pasien dalam keadaan berdiri, karena hal ini akan
membuat keadaan asimetris menjadi terlihat. Dengan adanya sproin minor, pasien
seringkali mengeluh nyeri yang terlokalisir dan nyeri tekan, namun rentang pergerakan
masih dalam batas normal. Seiring dengan peningkatan keparahan sprain, kehilangan
fungsi menjadi lebih nyata dengan deformitas yang tampak ielas.

Radiologi :

- Proyeksi yang dianjurkan mencakup Ap, proyeki dengan kemiringan ke arah sefalik
sebesar 15 derajat, dan proyeksi aksial
- Proyeki sendi AK yang spesffik harus dijelaskan secaru rinci karena pajanan berbeda
dari shoulder view.
 - Pada pasien yang normal, permukaan inferior dari akromion dan klavikula berada
pada satu garis.
- Grade I secara radiologis normal. Grade II memperlihatkan pelebaran celah sendi
dengan displacement klavikula ke arah atas. Grade III memperlihatkan celah korako-
klavikula yang melebar (>13mm atau perbedaan >5mm antara kedua sisi) dan
disrupsi total dari sendi AK (seharusnya <8mm).
- Stress view umumnya diminta, namun tidak dapat direkomendasi oleh karena
ketidaknyamanan yang diakibatkan dan tingginya kejadian false negative pada
spasme otot.

8. Fraktur tulang karpal lainnya

Lesi dari tulang karpal juga bisa sulit untuk dinilai pada foto rontgen polos karena
sulitnya dengan jelas mengidentifikasi margin tulang. Beberapa proyeksi dapat berguna
untuk melihat ini patah tulang. Sebagian besar lainnya fraktur tulang karpal, triquetrum,
pisiform, capatate dan kebutuhan hamate evaluasi lebih lanjut dengan CT (Gambar 15).
Lesi dari ligamen pergelangan tangan juga penting untuk dikenali pada proyeksi
radiografi ortogonal awal. Meskipun x-ray tidak dapat membuktikan dengan lembut
komponen jaringan tepatnya, pecahnya interkarpal ligamen, terutama scapholunate dan
lunotriquetrum, mengarah ke tulang interkarpal ketidakstabilan yang juga dapat
menyebabkan osteoarthritis dari pergelangan tangan. Salah satu lesi ini disebut
'scapholunate advanced collapse (SLAC)' (Gambar 16). Dislokasi retrolunate atau
 anterior bulan sabit adalah diagnosis penting untuk diidentifikasi karena sering
berkembang menjadi osteoarthritis pergelangan tangan. Tampilan lateral paling baik
menegaskan hal ini dislokasi. Fraktur metakarpal dan jari mudah didiagnosis secara
radiografi (Gambar 17 dan 18); semua informasi yang relevan untuk perawatan pilihan
dan perencanaan diperoleh.

GAMBAR 15
Irisan CT direkonstruksi secara sagittal bidang menunjukkan perpindahan vertikal
fraktur dasar kait dari hamate dengan perpindahan anterior (anak panah).

GAMBAR 16
Radiografi di anterior-posterior proyeksi menunjukkan kesenjangan yang besar (*) antara skafoid
dan tulang karpal bulan sabit dengan osteoarthritic perubahan pada ilustrasi pergelangan tangan
lesi 'SLAC' (lihat teks) yang diakibatkan oleh cedera pada ligamen scapho-lunate.
GAMBAR 17
Fraktur bergeser dari dasar proksimal phalanx kecil jari pada radiografi diperoleh secara anterior-
posterior (A) dan proyeksi lateral (B) (panah).

GAMBAR 18
Radiografi miring yang tidak tergeser fraktur proksimal phalanx (panah).

CT
Modalitas CT menawarkan potongan aksial bersebelahan tipis dan kemampuan tiga dimensi
rekonstruksi dan pemformatan ulang volume. CT diindikasikan ketika diagnosis diragukan pada
radiografi, atau bila ada kecurigaan klinis tinggi meskipun radiografi tampaknya normal
penampilan atau ketika informasi radiografi diperoleh tidak lengkap. Kehadiran dari gips tidak
menurunkan kualitas gambar pada CT. Indikasi utama untuk CT adalah diagnosis fraktur skafoid
dan komplikasi lanjut serta non-union, pseudo-arthrosis dan nekrosis skafoid proksimal. Tulang
karpal lainnya fraktur paling baik terlihat pada perolehan volume dan rekonstruksi multiplanar.
Di bahu, CT scan dapat melihat ke tingkat yang lebih baik impaksi diafisis humerus di kepala
humerus. Tingkat impaksi dan Rotasi kaput humerus merupakan penyebab nekrosis kepala
humerus. Pada cedera yang paling parah, penggantian total bahu mungkin menjadi terindikasi
bukannya lebih konservatif perlakuan. Cedera skapula juga yang terbaik dilihat dan
mekanismenya dipahami dengan CT. Skapula adalah tulang tipis dan mungkin patah maju ke
bagian lain dari skapula. Ini lesi yang jarang tetapi signifikan memerlukan CT untuk
pemeriksaan lengkap diagnosis (Gambar 19). Dislokasi siku dan fraktur koronoid dan radius
adalah yang terbaik digambarkan secara rinci pada CT.
USG
Peran dasar USG tidak termasuk menilai patah tulang. Peran utama dari USG adalah untuk
mengungkapkan cedera jaringan lunak, yang mungkin tertutup atau terbuka. tertutup cedera,
ligamen dan tendon terutama terlibat. Di bahu, robekan akut ketebalan penuh rotator cuff
mewakili situasi yang paling umum (Gambar 20). Menit Fraktur kortikal dan fraktur yang tidak
bergeser dapat, namun, dilewatkan pada rontgen, tetapi dikonfirmasi dengan USG.
Keuntungannya adalah ultrasound itu pemeriksaan dipandu oleh nyeri elektif terungkap dengan
penempatan probe di situs fraktur yang dicurigai yang kemudian dipindai secara rinci oleh
operator. Di siku, lesi ligamen kolateral ulnaris (Gambar 21) dan avulsi olecranon oleh otot trisep
jarang terjadi tetapi, saat ini, mudah dikenali dengan ultrasound. Robekan ketebalan penuh dari
bisep distal tendon adalah situasi darurat klinis yang umum yang harus diidentifikasi untuk
menghindari otot impotensi fungsional jika tidak diobati dengan pembedahan (Gambar 22).
Cedera otot yang signifikan jauh lebih jarang terjadi ekstremitas atas daripada ekstremitas
bawah. Pada luka terbuka, USG juga sering digunakan untuk menilai keterlibatan tendinous atau
lesi saraf. Robekan tendon (Gambar 23) dan gangguan saraf paling baik dilihat karena resolusi
spasial tinggi yang mampu mendeteksi kelainan milimetri, seperti benda asing (Gambar 24).