Modalitas pencitraan

Teknik pencitraan prinsip yang digunakan untuk diagnosis trauma toraks adalah radiografi polos
dan computed tomography (CT). Modalitas lain termasuk ultrasound, angiografi invasif dan
magnetic resonance imaging (MRI) lebih jarang digunakan, terutama sebagai alat pemecahan
masalah yang spesifik. Radiografi dada polos (CXR) sudah tersedia di departemen resusitasi
sehingga ideal untuk penilaian sangat awal segera setelah stabilisasi awal pasien. Seringkali
radiografi dada dilakukan dengan pasien terlentang dan dalam proyeksi anteroposterior (AP)
pada pasien yang sakit akut (Gambar 1). Karena film terlentang, pneumotoraks lebih sulit
dideteksi karena letaknya anterior (membuat tepi paru tidak ada).2 Sementara patah tulang rusuk
dan memar paru-paru sering terdeteksi pada foto thoraks, luasnya sering tidak terdiagnosis.2
Meskipun demikian, CXR sangat berguna pada pasien yang tidak stabil untuk mendiagnosis
hemothoraks besar, pneumotoraks, kolaps paru, dan pergeseran mediastinum, yang mungkin
memerlukan pemasangan selang dada segera. Selain itu, ini memungkinkan penilaian cepat dari
saluran dan tabung pendukung. Berlawanan dengan CT, dosis radiasi dari CXR sangat kecil di
urutan 0,02 millisieverts (mSv) setara dengan sekitar 3 hari radiasi latar di Inggris. Penggunaan
CT pada pasien cedera parah telah meningkat secara signifikan di Inggris dalam beberapa tahun
terakhir. Ini dalam konteks peningkatan bukti keakuratannya untuk mendiagnosis cedera yang
signifikan dan memungkinkan panduan pembedahan terapeutik atau intervensi radiologis.
Deskripsi dari berbagai protokol, termasuk scan pitch, ketebalan irisan, pengiriman kontras dan
waktu berada di luar cakupan artikel ini tetapi penting untuk menekankan bahwa ada beberapa
cara CT dapat dilakukan tergantung pada pertanyaan klinis yang diajukan. CT memberikan dosis
radiasi tinggi kepada pasien dalam urutan 20-30 mSv tergantung pada luas yang dicakup. Hal ini
menjadi perhatian khusus bagi komunitas radiologi dan menjadi lebih luas dibahas setelah artikel
review pada tahun 2007.3 Potensi radiasi pencitraan untuk menginduksi keganasan paling
relevan pada pasien muda. Selanjutnya, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa CT sering
dilakukan di mereka yang ternyata memiliki cedera ringan atau tidak ada dan dapat dibatasi
dengan menggunakan alat pengambilan keputusan klinis yang ketat.4 Karena radiasi yang tinggi,
penggunaan CT yang bijaksana terbatas pada pasien trauma yang memiliki bukti klinis cedera
yang signifikan atau indeks kecurigaan yang tinggi. MRI sulit dilakukan pada pasien yang sakit
akut atau berpotensi tidak stabil karena ketidakcocokan pemantauan dan peralatan pendukung
dengan magnet, dan gantry tertutup. Meskipun demikian MRI memberikan resolusi kontras
terbaik untuk jaringan lunak dan memiliki peran yang mapan dalam penilaian trauma tulang
belakang. Di tempat lain di thorax, MRI memiliki peran yang terbatas, kecuali dalam kasus
cedera pembuluh darah besar yang samar-samar pada CT (seperti kemungkinan hematoma
intramural akut yang mungkin sulit untuk dikarakterisasi pada CT pasca-kontras ketika ada
ateroma yang sudah ada sebelumnya). Di sebagian besar pusat, peran utama USG pada trauma
toraks adalah penilaian cairan pleura atau perikardial. Ekokardiografi khusus memiliki peran
dalam penilaian cedera jantung. USG tak tertandingi dalam diferensiasi cairan, septasi dan
identifikasi sedimen. Bukti yang lebih baru menunjukkan bahwa USG berpotensi lebih unggul
dari pemeriksaan klinis dan radiografi dada dalam mendeteksi pneumotoraks dan kontusio paru
saat menggunakan CT sebagai standar referensi.5 Dalam pengalaman penulis, penggunaan
ultrasound dalam konteks ini umumnya terbatas pada pusat-pusat di mana terdapat individu-
individu dengan keahlian tertentu. Pada periode sub-akut, USG memungkinkan visualisasi
langsung penempatan kateter ke dalam kumpulan cairan pleura. Angiografi invasif jarang
digunakan untuk diagnosis di era CT multislice modern. Ada contoh ketika resolusi superior
angiografi relatif terhadap CT dapat membantu mengatasi ketidakpastian, misalnya robekan
intima minor pada cedera aorta. Seringkali, pencitraan angiografi dilakukan sesaat sebelum
intervensi dan dapat membantu penentuan posisi stent.

Patologi umum pada trauma toraks

Cedera parenkim paru Perlindungan paru-paru oleh tulang rusuk berarti kerusakan signifikan
pada parenkim paru biasanya hanya terlihat pada trauma besar, meskipun relatif umum dalam
pengaturan ini. Memar paru didefinisikan sebagai kerusakan pada alveoli dan interstitium paru
tanpa laserasi yang signifikan. Model hewan telah menunjukkan bahwa segera setelah cedera
memar paru ditampilkan selalu pada CT tetapi dapat memakan waktu lebih dari 30 menit, atau
tidak pernah, menjadi terlihat pada radiografi dada. 6 Hal ini menunjukkan bahwa kekeruhan
ruang udara yang berkembang pada CT setelah periode awal tidak mungkin disebabkan oleh
memar dan kemungkinan besar terkait dengan infeksi atau peradangan sekunder. Pada CXR,
memar terlihat sebagai area opasitas ruang udara yang tidak merata (peningkatan densitas yang
tidak jelas di paru-paru). Abnormalitas yang sesuai pada CT biasanya adalah area ground glass
opacity (peningkatan densitas paru-paru di mana pembuluh darah masih terlihat) atau konsolidasi
(peningkatan densitas di mana pembuluh darah berada.bukan terlihat), yang tidak sesuai dengan
satu lobus atau segmen (Gambar 2). Seringkali, ini terjadi di sisi trauma, dekat dengan patah
tulang rusuk tetapi dapat menyelamatkan daerah sub-pleura. Kelainan ini mudah dikacaukan
dengan opasitas ground glass yang serupa atau konsolidasi di lobus bawah posterior, yang sering
kali disebabkan oleh aerasi paru atau aspirasi dependen normal yang kurang. Laserasi paru
terjadi ketika ada robekan di interstitium paru dan ruang alveolar dengan paru-paru yang
berdekatan kolaps menjauh dari daerah tersebut. Ini dapat diisi dengan udara, darah atau
campuran keduanya. Ini umumnya terlihat pada mereka dengan trauma yang lebih parah dan
muncul sebagai opasitas ellipsoid yang berbatas tegas pada CT yang mengandung kadar cairan
udara sering dengan memar paru yang berdekatan. Laserasi paru telah diklasifikasikan menjadi
empat jenis tergantung dari mekanisme terjadinya dan lokasi pada CT.7 Laserasi paru yang lebih
sentral dan para-vertebral diperkirakan disebabkan oleh kompresi tumpul dan geseran paru.
Laserasi perifer dirasakan berhubungan dengan laserasi langsung oleh fraktur iga yang bergeser
atau sekunder terhadap laserasi perlengketan pleura yang sudah ada sebelumnya membatasi
aliran darah ekogenisitas campuran yang bergerak dibandingkan dengan darah (Gambar
3). ////////////

Cedera pleura

Cedera tembus biasanya menyebabkan kolaps paru-paru dan udara atau darah bocor ke dalam
ruang antara pleura parietal dan visceral. Pneumotoraks secara klasik digambarkan sebagai tepi
lucent dengan tepi paru-paru di puncak satu hemitoraks pada radiografi dada tegak. Seringkali,
bagaimanapun, pasien yang terluka parah dicitrakan ketika terlentang dan deteksi pneumotoraks
sulit karena biasanya hanya ada sedikit pengurangan kepadatan pada sisi yang terkena. Pada CT,
pneumotoraks mudah ditunjukkan sebagai tepi dengan kepadatan rendah di sekitar paru-paru,
biasanya anterior, dengan kolaps paru-paru yang berdekatan (Gambar 4). Ketika telah terjadi
cedera tembus, pelacakan udara ke dalam jaringan lunak dapat membantu mengidentifikasi
lokasi tusukan. Pergeseran mediastinum dapat menunjukkan pneumotoraks berada di bawah
tekanan dan memerlukan intervensi segera. Hemotoraks lebih baik dinilai pada radiografi dada
tegak karena peningkatan kepadatan di dasar hemitoraks dengan meniskus superior. Pada
radiografi terlentang, peningkatan kepadatan hemitoraks yang relatif halus adalah satu-satunya
temuan, yang juga dapat disebabkan oleh rotasi pasien dan konsolidasi paru difus. CT akan
menunjukkan cairan pleura (darah atau cairan serosa) sebagai tepi peningkatan kepadatan
posterior menggantikan paruparu yang berdekatan. Biasanya, kepadatan darah yang lebih tinggi
di rongga pleura (Unit Hounsfield (HU) >30) dibandingkan dengan cairan (HU mendekati 0)
membuatnya mudah untuk membedakan keduanya. Jarang USG diperlukan untuk membantu
membedakan hemotoraks akut dari cairan pleura yang sudah ada sebelumnya dengan
menunjukkan heterogenitas. cairan anechoic. ////

Ruptur jalan nafas mayor

Ruptur trakea adalah kondisi langka yang sulit didiagnosis dengan pencitraan dengan beberapa
seri besar yang menggambarkan temuan. Radiografi dada sering dapat meningkatkan
kemungkinan cedera saluran napas utama dengan menunjukkan pneumomediastinum dan
emfisema bedah yang melacak ke leher.8 Pneumotoraks adalah prediktor lain tetapi tidak
spesifik. CT sering mengkonfirmasi adanya udara mediastinum tetapi dengan tidak adanya
tabung endotrakeal biasanya tidak mendeteksi lokasi cedera.8 Ketika tabung endotrakeal
ditempatkan, ini sering membantu mendeteksi cedera trakea. Fitur utama pada CT adalah deteksi
balon yang terlalu buncit dan perpindahan tabung di luar trakea.9 Potensi cedera bronkial dapat
disarankan pada CT ketika udara terlihat di sekitar bronkus yang cedera tetapi ini biasanya
memerlukan bronkoskopi untuk memastikannya. //////////////

Cedera aorta

Setelah cedera kepala, cedera aorta toraks adalah penyebab kematian paling umum pada trauma
tumpul di Inggris.1 Cedera aorta tumpul memiliki prognosis yang buruk terutama bila tidak
diobati dengan perbaikan terbuka atau endovaskular.10 Mekanisme pasti terjadinya cedera
trauma tumpul pada aorta tidak diketahui, meskipun beberapa teori telah didalilkan.11 Tempat
cedera yang paling umum, setidaknya pada mereka yang mencapai rumah sakit dan menjalani
CT, adalah di isthmus (lengkung distal). Radiografi polos memiliki akurasi yang buruk dalam
mendeteksi cedera aorta tumpul dan tidak boleh diandalkan.12 Tanda-tanda langsung cedera
tumpul aorta pada CT termasuk lipatan intima, pseudoaneurisma, ketidakteraturan kontur
dinding pembuluh darah, dan ekstravasasi bahan kontras yang sangat terkait dengan cedera
sebenarnya pada operasi (Gambar 5). Fitur-fitur ini harus dicari secara aktif ketika menilai aorta
pada pasien yang terluka parah menggunakan rekonstruksi multiplanar. Hematoma mediastinum
saja kurang sensitif dan spesifik untuk cedera pembuluh darah besar dan tidak boleh diandalkan
(Gambar 6). Diskusi lebih lanjut dan contoh cedera aorta ada di bagian radiologi intervensi di
bawah ini. //////////

Trauma diafragma

Ruptur diafragma pada trauma tumpul jarang terjadi tetapi dapat dikenali dengan baik dan
biasanya terjadi pada pasien yang memiliki cedera parah lainnya. Cacatnya adalah biasanya lebih
besar pada trauma tumpul daripada trauma tembus dan lebih sering terjadi pada sisi kiri.13 Cacat
yang lebih kecil dari luka tembus sering didiagnosis pada laparotomi sedangkan pada trauma
tumpul, CT adalah cara yang paling umum untuk membuat diagnosis. Radiografi polos dapat
menyoroti diagnosis dengan menunjukkan isi perut (terutama ditunjukkan sebagai gas di dalam
usus) di hemitoraks bawah, tetapi tidak terlalu sensitif. Ada banyak tanda yang dijelaskan pada
CT heliks yang bila dilihat dalam kombinasi membuat CT sangat sensitif untuk ruptur diafragma.
Ini dapat dibagi lagi menjadi tanda-tanda langsung (seperti penyempitan seperti pinggang) isi
intra-abdomen melewati defek) yang sangat spesifik, sampai tanda tidak langsung yang
bervariasi dalam spesifisitas (misalnya hemotoraks) (Gambar 7).14 Peniru potensial dari ruptur
diafragma termasuk elevasi hemidiafragma idiopatik, eventrasi diafragma (penipisan otot
diafragma yang menyebabkan perubahan kontur diafragma) dan hernia Bochdalek. 15
Menggunakan format ulang multi-planar pada bidang koronal dan sagital membantu evaluasi
diafragma dan deteksi yang benar dari tanda-tanda cedera. Bukti terbaru menyoroti pentingnya
menentukan lintasan cedera tembus untuk mengidentifikasi kecil, sering halus, penetrasi cedera
diafragma. Ini melibatkan merekonstruksi bidang multi-miring sejalan dengan lintasan untuk
menentukan apakah melintasi diafragma.16 /////////////

Penilaian garis dukungan

Seringkali, pasien yang terluka parah akan menjalani intubasi endotrakeal dan drainase dada
ditempatkan baik di tempat kejadian atau awal masuk ke ruang resusitasi gawat darurat.
Radiografi dada memungkinkan penilaian cepat dan serial ment posisi saluran pipa endotrakeal
bila dibandingkan dengan USG dan dada segera setelah penempatan. Posisi ideal untuk ujung
pipa endotrakeal adalah 5-2 cm di atas carina atau jika carina tidak terlihat pada tingkat T3/4
pada CXR.17 CT menawarkan kesempatan untuk menilai posisi tabung endotrakeal, garis tengah
dan saluran dada secara akurat dan dapat menyoroti malposisi ini yang jika tidak dapat
diabaikan. CT telah terbukti lebih akurat dalam menilai malposisi dada radiografi (Gambar
8).18,19 Pipa endotrakeal yang ditempatkan ke dalam salah satu bronkus dapat terlihat jelas pada
CT dengan efek sekunder dari kolaps parsial paru-paru yang kurang aerasi sering terlihat
(Gambar 9). /////////////

Trauma jantung dan perikardial

Cedera jantung dan perikardial dapat ditemukan pada trauma tembus atau trauma tumpul dada.
Trauma jantung khususnya dikaitkan dengan kematian yang tinggi. Pada cedera tumpul, trauma
jantung biasanya disebabkan oleh kompresi jantung antara struktur kaku tulang dada dan tulang
belakang dada20 atau sehubungan dengan cedera deselerasi mendadak di mana ada efek geser
antara struktur vaskular jantung dan toraks yang relatif bergerak dan tetap. Pada trauma tembus,
lokasi cedera jelas akan tergantung pada posisi luka; namun, baik pada trauma tembus maupun
trauma tumpul, ventrikel kanan, sebagai struktur paling anterior, adalah yang paling sering
cedera jika melibatkan jantung. Dalam beberapa kasus, cedera akan terbatas pada perikardium.
Mekanisme kematian yang tinggi pada trauma jantung berhubungan dengan tamponade jantung
atau ekssanguinasi. Radiografi dada adalah utilitas terbatas dalam mendeteksi cedera jantung.
Mengingat bahwa CXR sering dilakukan terlentang, dalam proyeksi AP, ukuran jantung sulit
untuk dinilai karena siluet jantung dilebih-lebihkan. Meskipun demikian, pada tamponade akut,
hanya diperlukan sedikit cairan perikardial (darah) untuk menyebabkan kompromi hemodinamik
karena teks cepat cedera tembus (Gambar 11). akumulasi dan karena itu siluet jantung mungkin
menjadi normal. Ekokardiografi dapat berguna mengingat kemudahan aksesnya di samping
tempat tidur. Alat ini dapat secara akurat mendeteksi hemoperikardium dan tanda fisiologis
tamponade dan mungkin hanya itu yang diperlukan pada pasien yang tidak stabil untuk
menunjukkan bahwa pembedahan darurat diperlukan. Temuan potensial pada echo sugestif
cedera jantung selain hemoperikardium termasuk peningkatan echogenicity miokard dan
kelainan gerakan dinding fokal, menunjukkan memar miokard. Echo juga berguna ketika
dicurigai adanya cedera katup. CT sensitif dalam mendeteksi cedera jantung dan perikardial dan
sering dilakukan pada pasien ini karena ada kekhawatiran mengenai cedera dada signifikan
lainnya. Cedera jantung bervariasi dalam tingkat dari memar miokard, cedera jantung yang
paling umum pada trauma tumpul,21 hingga ruptur yang jujur, temuan yang jarang terjadi pada
mereka yang tiba di rumah sakit. Tidak ada fitur diagnostik spesifik dari memar miokard pada
CT22 dan terdamparnya lemak perikardial dan ekstraperikardial dengan atau tanpa
hemoperikardium mungkin merupakan satusatunya temuan. Diagnosis harus, bagaimanapun,
dipertimbangkan dengan adanya temuan klinis sugestif terutama ketika ada cedera dada terkait
yang signifikan. Hemoperikardium merupakan indikator penting dari cedera jantung, perikardial
atau aorta proksimal yang signifikan dan seperti halnya hemothorax, ditunjukkan oleh cairan
dengan densitas lebih tinggi daripada cairan sederhana (Gambar 10). Sebuah
pneumoperikardium juga dapat hadir di con- Diagnosis tamponade jantung pada dasarnya adalah
diagnosis klinis, dengan ekokardiografi diterima modalitas pencitraan terbaik. Namun, ada
beberapa tanda pada CT seperti dilatasi SVC, IVC dan vena hepatik, edema periportal dan
deformitas bilik jantung, yang meskipun tidak spesifik dalam isolasi, dengan adanya efusi
perikardial menunjukkan tamponade.23 Lokasi spesifik cedera jantung mungkin atau mungkin
tidak terlihat tergantung pada ukuran defek dan luasnya artefak gerakan jantung (yang mungkin
signifikan). tidak bisa karena pasien sering takikardi). tergantung pada ukuran defek dan
kontravasasi relatif kontras intravena padat, jika ada, kepadatan trast di ventrikel.
mengkonfirmasi lokasi cedera tertentu tetapi tidak sering terlihat dan eksplorasi bedah mungkin
diperlukan. Dengan adanya hemoperikardium, cedera lain seperti cedera pada SVC atau IVC,
aorta proksimal atau arteri koroner juga harus dipertimbangkan. Cedera jantung potensial lainnya
yang harus dicari adalah defek septum ventrikel traumatis dan cedera katup. VSD dapat
terjadi baik pada trauma tembus atau lebih jarang pada trauma tumpul dan dapat terlihat pada CT
TOE mungkin diperlukan untuk menilai lebih lanjut cacat ini (atau sebagai alternatif CT atau
MRI EKG tergantung pada stabilitas pasien). Cedera katup akibat trauma tumpul relatif jarang
terjadi. Katup aorta diikuti oleh katup mitral paling sering terluka.24 Mekanisme cedera adalah
peningkatan mendadak tekanan di dalam ruang jantung terhadap katup tertutup yang
menciptakan penurunan tekanan yang besar di seluruh katup.25 Cedera dapat melibatkan daun
katup dengan robekan atau avulsi dari anulus (katup aorta) atau pada aparatus aksesori katup
(misalnya ruptur otot papiler katup mitral). Temuan ini kadang-kadang dapat dilihat pada MDCT
tetapi lebih akurat dinilai pada ekokardiografi. Laserasi perikardial yang terisolasi mungkin tidak
mudah divisualisasikan meskipun dapat dicurigai dengan adanya pneumoperikardium atau
hemoperikardium. Dengan adanya cedera perikardial yang besar, herniasi atau luksasi jantung
dapat terlihat yang dapat mengancam jiwa tetapi mudah diidentifikasi pada CT dengan temuan
perpindahan jantung dan 'jebakan' jantung antara aorta asendens dan desendens.26 //////////
Cedera dinding dada Fraktur iga adalah cedera yang paling umum pada trauma tumpul toraks,
terjadi pada 50% kasus.27 Fraktur iga terisolasi jarang bermakna secara klinis saja, selain
sebagai penjelasan untuk nyeri, meskipun tanda-tanda cedera terkait (misalnya pneumotoraks
hemotoraks, cedera viseral perut bagian atas) harus dicari. Ketika beberapa patah tulang rusuk
hadir, ini: lebih signifikan karena beberapa alasan. Pertama, mereka menunjukkan kekuatan yang
lebih signifikan dan oleh karena itu kemungkinan peningkatan cedera signifikan terkait. Secara
khusus, patah tulang rusuk bagian atas, terutama tulang rusuk pertama, harus meningkatkan
kecurigaan cedera intratoraks lainnya (misalnya cedera aorta atau vaskular lainnya) karena ini
menandakan kekuatan energi yang tinggi. Poin penting kedua mengenai patah tulang rusuk
multipel adalah efeknya pada fungsi pernapasan. Hal ini terutama terlihat dalam pengaturan flail
chest di mana tiga atau lebih tulang rusuk yang berdekatan retak di setidaknya dua tempat. Hal
ini dapat mengakibatkan gerakan paradoks segmen flail, yang dapat mengganggu fungsi
pernapasan. Radiografi dada sering digunakan sebagai penilaian awal kemungkinan cedera
tulang rusuk dan sementara patah tulang mungkin terlihat, ada tingkat negatif palsu yang tinggi.
Kegunaan utama dari radiografi dada dalam pengaturan ini adalah untuk mendeteksi komplikasi
terkait seperti pneumotoraks atau hemotoraks. CT sangat sensitif untuk menilai patah tulang
rusuk terutama ketika format multiplanar digunakan (Gambar 12). Luasnya perpindahan fraktur
harus dinilai dan keberadaan segmen flail. Cedera dada dan perut bagian atas yang terkait juga
mudah dideteksi oleh CT. Cedera sternum relatif jarang tetapi dapat terjadi pada cedera tumpul.
Ini mungkin terkait dengan cedera jantung. Fraktur tulang belakang toraks juga harus
dipertimbangkan dengan adanya fraktur sternum. CT jauh lebih sensitif daripada radiografi
lateral untuk mendeteksi fraktur sternum, terutama ketika format multiplanar digunakan. Fraktur
sternum sering paling baik terlihat pada format ulang sagital di mana tingkat perpindahan
fragmen sternum juga dapat dinilai. Cedera skapula relatif jarang dan menunjukkan trauma
kekuatan tinggi (Gambar 13). Sementara mereka mungkin memerlukan fiksasi bedah pada
waktunya, pentingnya mereka dalam manajemen awal pasien trauma besar, terletak pada
kehadiran mereka menjadi indikator cedera signifikan lainnya.28 Diskusi cedera tulang belakang
toraks berada di luar cakupan artikel ini tetapi sering terlihat pada pasien dengan cedera
intratoraks lainnya dan harus dicari secara aktif.