Gambaran Radiologi

Konvensional pada
Kegawatdaruratan
Thoraks Dewasa
Monica Cherlady A

Pembimbing:
dr.Nasirun Zulqarnain Sp.Rad (K)

PENDAHULUAN
Kegawatdaruratantindakan segera mengancam
nyawa. di RS>>trauma.
10% + trauma. (tahun 2020, 8,4 juta orang +)
Cedera thoraks menduduki peringkat ketiga>>> cedera
kepala &ekstremitas
Kegawatdaruratan paru gawat darurat pasien.
disebabkan oleh trauma maupun non trauma.

 Pemeriksaan radiologi diagnosis informasi awal

tentang kondisi yang dapat mengancam jiwa serta dapat
memberikan rekomendasi untuk manajemen dan
kelanjutan terapi.
Radiografi konvensional investigasi pencitraan awal,
dan sederhana pada pasien di unit gawat darurat
Foto Thoraks posisi supine merupakan pilihan 1 pasien
trauma akut informasi tentang potensi cedera dada
dan dapat mengevaluasi tanda tanda kegawatdaruratan
thoraks

Anatomi Thoraks

Trakea dan bronkus

Pleura

Paru - paru

Pneumothoraks
Udara yang terperangkap dalam rongga pleura
Tekanan intrapleural me gg ventilasi, perfusi,
pertukaran gas
Tampak gambaran garis pleura visceral lusensi
avascular
PNEUMOTHORAKS
Pneumothoraks < 10 % dapat direabsorbsi dan tidak
perlu chest tube

Penyebab
Pneumothoraks spontan primer : ruptur bleb pleura
Sekunder : obstruksi jalan napas, asma, PPOK, infeksi,
pneumonia, TBC, jamur, keganasan, Penyakit paru difus
Traumatik
Iatrogenik : thorakotomi, biopsi perkutaneus,
trakeostomi, ventilasi buatan
Non iatrogenic : ruptur esophagus, ruptur trakea dan
patah tulang iga

Klasifikasi Pneumothoraks
Closed
pneumoth
oraks

Simple

Open
pneumot
horaks

Communicating

Tension

 Gejala Klinis : Nyeri dada, sesak napas, sianosis,

takipneu
Tanda Tension Pneumothoraks :
suara napas Hyper-resonansi pada perkusi
Pergeseran trakea dan impuls jantung dari sisi yang
terkena.
Tanda-tanda gawat cardio-respiratory

PNEUMOTHORAKS
Inspirasi

Ekspirasi

meningkatnya lusensi pada

basal paru yang deep
sulcus sign
double diaphragm sign
kontur mediastinum lebih
jelas

PNEUMOTHORAKS
TENSION PNEUMOTHORAKS

SIMPLE PNEUMOTHORAKS

DD

Terapi

BULAE EMPHISEMA
KISTA
CAVITAS
LIPATAN KULIT

Simple Pneumothoraks - konservatif dengan follow up rontgen dada,

Aspirasi menggunakan tap three-way, tabung thoracostomy.
Tension Pneumothorax - sebuah jarum thoracostomy dengan kanula
14/16-g pada intercostal 2 (mid-klavikularis).
Pneumothoraces berulang pleurodesis

HEMOTHORAKS
kumpulan darah pada rongga pleura
trauma thoraks / abdomen
Masif 1 liter + tanda syok.
Berasosiasi dengan pneumothoraks dan cedera
ekstrathoraks lain> parenkim paru (>>Pembuluh darah
interkosta dan mamaria interna)
GK :
jumlah kehilangan darah
Berbagai derajat syok hipovolemik
Suara pernapasan berkurang / hilang dan redup pada
perkusi

HEMOTHORAKS

CHEST XRAY
ERECT

Penumpulan sudut costofrenikus 250 cc

Opasifikasi yang menyeluruh pada hemithoraks terlihat
pada foto supine
Klasifikasikan hemothoraks menurut jumlah darah.
- Hematoraks minimal : < 350 ml
- Hematoraks moderate : 350-1,500 ml
- Hematoraks masif : > 1.500 ml

Hemothoraks. Ruptur traumatic aorta dan fraktur multipel sela iga. Peningkatan
densitas menyeluruh hemithoraks kiri dengan perdarahan sekunder

KONTUSIO PULMONUM
trauma disertai pendarahan alveolar dan interstitial tapi
tanpa gangguan alveolar.
Coup/counter coup
> Trauma tumpul , ++fraktur costae/
Pneumothoraks.
GK:
-sesak
-hemoptisis
-sindrom distress pernapasan

KONTUSIO PULMONUM
patchy airspace opacities /konsolidasi dengan batas
yang tidak jelas (distribusi non segmental) bisa local
atau difus
Air bronchogram muncul 6 jam setelah trauma & menghilang dalam 72
jam
Jika gambaran menetap lebih dari 72 jam
dd/pneumonia aspirasi atau laserasi paru
CT SCAN
>sensitif

- Opasitas pada
lobus bawah
kanan
- Abnormal
mediastinum
- Fraktur iga
kanan multipel

LASERASI PARU
Robekan dari parenkim paru ke rongga paru.
Karena elastisitas normal paru, jaringan mengelilingi laserasi itu
sendiri

Compression rupture injury

Compression shear injury
Rib penetration tear
Adhesion tear

IMAGING X FOTO THORAKS

Massa ovoid jika terisi darah secara sempurna
Air fluid level jika terisi sebagian oleh udara dan
sebagian oleh darah
Seperti kista jika terisi seluruhnya oleh udara

Laserasi paru sulit didiagnosis pada beberapa hari pertama

karena tertutup gambaran kontusio paru.
Laserasi paru sembuh >> dibanding kontusio paru
CT SCAN
>SENSITIF

Multifocal bercak
opasitas pada
kedua paru disertai
air fluid level pada
midportion paru
kanan

LASERASI BRONKIAL
>Trauma tembus berhubungan dengan
struktur lain (aorta + pembuluh darah), cavum thoraks
Penemuan tidak terdeteksi KOMPLIKASI
DIAGNOSIS
BRONKOSKOPI
2 Gejala :
Tampak kebocoran udara dan ventilasi paru distal yang
abnormal ke ipsilateral
ventilasi abnormal pada paru yang terkena hipoksia
dan sianosis

GAMBARAN FOTO THORAKS LASERASI

BRONKIAL
Pneumothoraks persisten
Fallen lung sign
Pneumomediastinum
Atelectasis (persisten dan tidak responsive)
Stenosis bronkial atau oklusi sisi yang ruptur dapat
terjadi jika trauma tidak terdiagnosis
Komplikasi septik termasuk pneumonia dan abses dapat
terjadi pada paru yang terkena.
Letak endotrakeal tube yang abnormal atau overdistensi
balon endotrakeal tube.

Laserasi bronkus kanan setelah kecelakaan motor. Pada pemeriksaan radiografi paru
menunjukkan pneumothorak persisten yang luas pada paru kiri meskipun sudah
dilakukan drainase dengan chest tube yang adekuat. Tampak paru kiri kolaps ke inferior
menjauhi hilus (fallen lung sign).

ung
L
len
Fal ign
S

LASERASI TRAKEA
Pada junction tulang rawan dan membranosa trakea.
Temuan imaging Emfisema subkutaneus dan
pneumomediastinum.
Pada pasien intubasi, pelebaran atau herniasi balon
endotrakeal dapat terlihat jika balon tersebut pada level
yang sama dengan lokasi laserasi.
BRONKOSKOPI konfirmasi diagnosis + evaluasi.
Komplikasi trauma trakeobronkial termasuk obstruksi
saluran napas,pneumonia,bronkiektasis, abses dan
empyema

Laserasi Trakea . Pada radiografi dada menunjukkan

pneumomediastinum (panah)

RUPTUR AORTA
Sekitar 85% - 90% + sebelum sampai RS
Hasil deselerasi robeknya lapisan intima dari aorta,
dapat meluas menjadi trauma dinding tebal aorta.

Lokasi

Merupakan kebocoran darah melalui dinding aorta

dimana aorta pecah secara spontan.

Gambaran Foto Thoraks

Mediastinum melebar (> 8 cm pada proyeksi AP supine)

Batas aorta kabur, hilangnya aortic knob
Dilatasi fokal
Left apical cap
Hemothoraks sebelah kiri
Tanda-tanda trauma dada - patah tulang rusuk (1 dan 2)
Bronkus kanan yang naik atau bronkus kiri yang turun
Deviasi trakea ke kanan
Selang nasogastric yang terdorong ke kanan

RUPTUR AORTA
Predisposisi: HT, aterosklerosis dan aneurisma
Hematom periaorta biasanya menyertai trauma aorta
dan memperlihatkan perdarahan dari pembuluh vena
kecil dari vasa vasorum aorta itu sendiri
GK : Pasien mungkin asimtomatik terutama jika
pecahnya kecil dan letaknya intramural.
nyeri substernal berat menjalar sampai ke
punggungsesak napas, hipotensi, takikardi atau hampir
mati

- Mediastinum
melebar
- Lengkung aorta
tidak jelas
- Bronkus kiri
bergeser ke bawah
- Apical cap kiri

EFUSI PERICARDIAL
Penumpukan cairan abnormal dalam ruang pericardium.
(transudate, eksudat, atau hemoperikardium.)
Perikardium biasanya berisa cairan yang sangat kecil
jumlahnya.
Bila volume cairan >>>> efusi perikardial
mengakibatkan tekanan pada jantung sehingga terjadi
Cardiac Tamponade fungsi jantung menurun.
Efusi pericardium merupakan hasil perjalanan klinis dari
penyakit disebabkan oleh infeksi, keganasan, maupun
trauma.

GEJALA KLINIS EFUSI PERICARDIAL

Gejala tidak spesifik penyakit yang mendasari.
Cairan Congestive Heart Failure, hipoalbumin, infeksi
Darah laserasi atau rupture dari jantung, pembuluh
darah besar, maupun dari pembuluh darah perikard.
Efusi pericardium (tanpa tamponade)asimptomatik
<30% penderita menunjukkan gejala seperti nyeri dada,
ortopnea atau disfagia,dada seperti ditekan dan terasa
sakit, sesak nafas, mual, sulit menelan, perut terasa
penuh.
Tamponade jantung timbul kebiruan pada bibir, syok,
perubahan status mental.

PENYEBAB
Gagal Jantung Kongestif
Infeksi(TB,virus)
Metastasis
Pericarditis uremic
Trauma
Sindrom postpericardiotomi

HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAKS

Adanya kardiomegali tanpa peningkatan vaskular
marking. Jantung membesar berbentuk globular (water
bottle appearance)
Jika cairan > 250ml, retrosternal space menyempit,
kadang dijumpai efusi pleura hemithoraks kiri

Gambar 25. Gambaran foto thorax pada efusi pericardial. Jantung membesar berbentuk
globuler (water bottle heart) jika cairan >250 ml.17

TRAUMA DIAFRAGMA
Berasal dari trauma tumpul atau trauma penetrasi ke
dada/ abdomen yang memerlukan tindakan bedah
Kadang tidak terdiagnosis kecil,tdk ada herniasi
Komplikasi seringkali timbul akibat herniasi isi abdomen
ke rongga thoraks.
Herniasi visceral dapat menyebabkan iskemia, obstruksi
perforasi, disertai kompresi/kolaps paru.
Robekan postero-lateral radial merupakan yang paling
umum ditemukan pada trauma tumpul.

Gejala Klinis Trauma Diafragma

takipnea, hipotensi, hilangnya suara pernapasan yang
diganti dengan bising usus di rongga thoraks
rasa tidak enak di perut
Gejala dapat menyerupai ulkus peptikum, penyakit
radang empedu, sindrom usus disfungsional dan bahkan
penyakit jantung sistemik
Curiga pada pasien dengan obstruksi akut atau tanda
tanda yang tidak biasa di thoraks dengan riwayat trauma
thorako abdominal sebelumnya

Gambaran Foto Thoraks pada Ruptur

Diafragma
Herniasi organ visera (hollow viscus) intrathorasik
dengan atau tanpa konstriksi focal organ visera pada sisi
yang ruptur COLLAR SIGN
Pergeseran mediastinum kontralateral, elevasi
diafragma, penebalan pleura unilateral atau atelektasis
perubahan bentuk diafragma, atelectasis basal paru
atau konsolidasi dekat diafragma.
Opasitas progresif satu sisi thorax diisi struktur udara

- Herniasi organ
viscera (lambung)
- Pergeseran
mediastinum
kontralateral
- Elevasi diafragma

FLAIL CHEST
Kehilangan kontinuitas segmen dinding dada
dalam rongga thoraks
Fraktur kosta multipel atau segmental pada dua atau
lebih kosta yang berdekatan
Berasosiasi tinggi dengan cedera traumatis yang
menyertainya kontusio paru
GK : Dyspnoea dan hipoksia,Takikardia, Sianosis,
Takipnea, Hipotensi, Dinding dada memar teraba
gerakan abnormal atau krepitus iga
Komplikasi : Perdarahan & Pneumothoraks

FLAIL CHEST
Gambaran Foto Thoraks :
Beberapa patah tulang rusuk.
Pemisahan costochondral mungkin tidak jelas.
Bayangan air space dapat dilihat dengan kontusio paru
(sering hadir pada film awal).
Mungkin ada pneumotoraks, haemopneumothorax atau
kolaps paru-paru
Diagnosis banding
Patah tulang rusuk sederhana dan kontusio paru dengan
di bawah ventilasi sekunder untuk nyeri

 Jumlah dan lokasi fraktur dapat dipakai penentu

keparahan trauma thoraks.
>>jumlah sela iga >>berat tingkat morbiditas dan
mortalitas .
Fraktur sela iga I,II,III resiko yang tinggi untuk trauma
pada aorta dan pembuluh darah besar.
Fraktur pada sela iga X,XI,XII kemungkinan adanya
trauma pada hati, ginjal maupun limpa.

Deformitas flail chest pada seorang laki-laki dengan dyspnea berat setelah mengalami
kecelakaan motor. Pada pemeriksaan radiografi dada menunjukkan mediastinum
abnormal, dan fraktur multiple iga kanan yang bersebelahan (panah). Catatan: fraktur
juga terjadi pada scapula dan clavicular.

EFUSI PLEURA
Terkumpulnya cairan di dalam kavum pleura
transudate, eksudat,darah maupun cairan limfe.
Efusi Pleura terjadi jika ada>> produksi cairan pleura
atau << resorbsi cairan di ruang pleura
Kelebihan produksi : tekanan hidrostatik, tekanan
osmotic, permeabilitas kapiler
berkurangnya resorbsi : absorbsi saluran limfatik
karena sumbatan (tumor) / tekanan vena yang
menurunkan transportasi cairan melalui duktus
torasikus, tekanan di rongga pleura, seperti atelectasis
akibat sumbatan bronkus.

Gambaran variasi efusi pleura

Efusi subpulmonal
Penumpulan sulkus kostofrenikus
Meniscus sign
Perselubungan pada hemithoraks
Efusi yang terlokalisir
Hidropneumothoraks

EFUSI PLEURA
GK :Sesak, Batuk (hemoptysis), Nyeri dada, Edema
generalisata, Penurunan berat badan dan malaise,
Hipoksia, penurunan suara pernapasan pada saat
auskultasi dan redup saat perkusi
Gambaran Radiologi efusiEFUSI
PLEURA
MASIF
pleura
masif
opasifikasi hemithoraks disertai pergeseran trakea &
mediastinum kontralateral, kolaps paru ipsilateral, inversi
diafragma, biasanya sebelah kiri dimana diafragma tidak
ditunjang oleh organ hati.

EFUSI PLEURA
Foto Tegak

cairan 200 ml 300 ml

Foto Lateral

cairan 100 ml 200 ml

Foto Dekubitus

cairan 15 ml 20 ml

Efusi subpulmonal kanan. Pada foto sebelah kiri, tampak titik

tertinggi diafragma tergeser ke lateral (panah kosong hitam).

MENISCUS SIGN

EFUSI PLEURA TERLOKALISIR

HIDROPNEUMOTHORAKS

EFUSI PLEURA MASIF DENGAN PERGESERAN

MEDIASTINUM KE KIRI

EDEMA PARU
Kelebihan cairan paru extravascular
tekanan hidrostatik (edema kardiogenik)
Permeabilitas pembuluh darah alveolar dan barrier
kapiler (edema non kardiogenik)
Edema hidrostatik tekanan vena / kapiler (gagal
jantung), tekanan osmotic plasma (hipoalbuminemia)
Patofisiologi : cephalisasi vaskuler yang berlanjut fase
interstitial dimana cairan keluar dari intravaskuler masuk
ke ruang intersisial jika tekanan semakin meningkat,
cairan akan masuk ke dalam alveolar (fase alveolar).

GAMBARAN RADIOLOGI EDEMA PARU

INTERSTITIAL
Tanda awal : peningkatan vascular
Kerley B lines (garis septal). Terlihat pada basal paru,
<1mm tebalnya dan panjangnya 1 cm
Gambaran Cephalisasi
Efusi pleura biasanya bilateral
Cairan pada fisura. Penebalan fisura major atau minor
peribronchial cuffing / penebalan dinding bronkus
(akumulasi cairan interstitial pada sekeliling dinding
bronkus
perihilar haze (kehilangan kejelasan lobus bawah dan
pembuluh darah perihiler),

Edema Interstitial. Penebalan septa interlobar (Kerley B) pada basal lobus

bawah kanan, penebalan dinding bronkial (bronchial chuffing), pelebaran vena
dan pleural efusi minimal dengan cairan pada fisura interlobar

GAMBARAN RADIOLOGI EDEMA PARU

ALVEOLAR
Garis Kerley B
Nodul airspace, konsolidasi simetris bilateral pada mid dan zona
bawah paru
Pleura efusi
Gambaran perihilar bats wing tanda konsolidasi airspace yang
terlihat pada ventrikel kiri dan gagal ginjal, dimana edema alveolar
berlokasi pada zona kanan atas yang mengarah ke regurgitasi
mitral.
Edema alveolar biasanya ditandai nodul peribronchovaskular
airspace meningkat menjadi diffuse ground-glass atau konsolidasi
airspace.

Edema paru alveolar. Konsolidasi hilus bilateral disebabkan oleh

akumulasi cairan alveolar (bats wing oedema).

PNEUMOMEDIASTINUM
Emfisema mediastinum udara ekstraluminal di mediastinum.
Pneumomediastinum dapat menyebabkan pneumotoraks,
pneumoperikardium, pneumoperitoneum, atau
pneumoretroperitoneum.
Penyebab :
- Sumber intrathoracic seperti asma, muntah, partus, dan trauma
tumpul dada.
- Sumber ektrathoraksis dapat dari kepala dan leher atau
retroperitoneum. i robekan jalan napas intrapulmonary kecil
(alveoli / bronkus), kebocoran udara melalui hilus paru-paru ke
mediastinum.

GAMBARAN FOTO THORAKS

PNEUMOMEDIASTINUM
Udara di sekitar arteri pulmonalis kanan 'ring around the artery
sign.
Elevasi timus menyebabkan 'Sail sign'.
Udara anterior pericardium (Pneumopericardium).
Continuous diaphragm sign udara yang terperangkap ke posterior
perikardium,
Udara dari mediastinum dapat meluas lateral antara pleura parietal
dan diafragma extrapleural sign'.
Tubular artery sign' udara berdekatan dengan cabang utama dari
aorta, udara mediastinal menguraikan sisi medial dan tepi lateral
dari pembuluh darah.
Double bronchial wall sign' terlihat ketika udara berdekatan dengan
bronkus

PNEUMOMEDIASTINUM
Continuous Diafragma
Sign

Sail Sign

'ring around the artery sign.

PNEUMOPERICARDIUM
Udara pada pericardium
Disebabkan oleh trauma penetrasi langsung ke
pericardium:
-Iatrogenic (pada saat operasi jantung)
-Kecelakaan (dari trauma penetrasi).
Gambaran Radiologi Foto Thoraks gambaran lusens
yang mengelilingi jantung, terikat oleh lapisan parietal
pericardial, yang membentang tidak lebih tinggi dari akar
pembuluh darah besar (setinggi dengan arteri
pulmonary)

Pneumopericardium. Pasien ini menjalani prosedur untuk mengeluarkan cairan efusi

pericardial yang berulang. Postoperatif, terdapat pneumopericardium, yang ditunjukkan
dengan pericardium parietal yang terlihat (panah putih), garis udara yang mengelilingi
jantung pada ruang pericardium. Perhatikan bagaimana udara tidak melebihi diatas aorta
dan arteri pulmonary.

EMFISEMA SUBKUTIS
Udara dapat masuk kedalam jaringan lunak leher, dada
dan dinding abdomen dari trauma tembus pada dinding
dada.
Udara yang masuk sepanjang otot menghasilkan
gambaran lusensi pada soft tissue berbentuk gambaran
garis striata
Tidak berefek klinis,volume udara subkutan yang ada,
memerlukan beberapa hari / satu minggu untuk udara di
reabsorbsi

Emfisema subkutaneus. Udara dapat melalui jaringan subkutan leher, dada dan
dinding abdomen dari mediastinum, atau dapat mencapai jaringan lunak
melalui tindakan pembedahan thorakotomi drainage tube atau trauma penetrasi
pada dinding dada. Udara masuk sepanjang otot menghasilkan karakteristik
striated appearance (panah putih).

PENUTUP
Kasus kasus kegawatdaruratan thoraks saat ini
semakin sering dijumpai seiring meningkatnya kejadian
trauma
Para klinisi membutuhkan suatu penunjang diagnostic
untuk menegakkan diagnosa dengan cepat sehingga
menurunkan angka kesakitan dan kematian pada
pasien.
Salah satu pemeriksaan ataupun penunjang untuk
mendiagnosanya yaitu dengan pemeriksaan radiologi
konvensional
Selain sebagai penunjang diagnosis, pemeriksaan
tersebut bisa pula digunakan untuk evaluasi dilakukan
tindakan live saving

closeup
of the right upper lobe (solid white arrows), and there are no lung markings peripheral to it. Unlike
the visceral pleural line of a pneumothorax, this white line is convex away from the chest wall and
does not parallel the curve of the chest wall. This is the classical appearance of a bulla in a
patient
with emphysema. It is important to differentiate between a pneumothorax and a bulla, because
inadvertently placing a chest tube into a bulla will almost always produce a pneumothorax, which
may be difficult to reexpand. The walls of several bullae are visible in this patient (dotted white
arrows). On rare occasions, the bullae can grow large enough to render the hemithorax to be
seemingly devoid of visible lung tissue (vanishing lung syndrome).

FIGURE 10-6 Bullous disease on right; pneumothorax on left. This axial section from a chest
CT demonstrates the different appearances of bullous disease, seen on the right as a rounded cystic
lucency (dotted white arrow), and a pneumothorax, seen here on the left with its border convex
paralleling the chest wall (solid white arrow). This patient also has subcutaneous emphysema on the
left
(solid black arrow).

 Pneumothorax has also been classified based on the presence or absence of a shift of the
mobile mediastinal structures, such as the heart and trachea.
Simplethere is usually no shift of the mediastinal structures (Fig. 10-9).
Tensionthere is frequently a shift of the mediastinal structures away from the side of
the pneumothorax associated with cardiopulmonary compromise (Fig. 10-10).
Progressive loss of air into the pleural space through a one-way, check-valve mechanism may
cause a shift of the heart and mediastinal structures away from the side of the pneumothorax.
The air may be entering through a rent in
the parietal pleura or visceral pleura or from the tracheobronchial tree.
The continuously increasing intrathoracic pressure may lead to cardiopulmonary
compromise by impairing venous return to the heart.
Besides a shift of the mobile mediastinal structures away from the side of the pneumothorax,
there may be inversion of the hemidiaphragm (especially on the left side), and there may be
flattening of the heart contour on the side under tension.
Tension pneumothorax is associated with a shift of the mediastinal structures away from the
side of the pneumothorax; simple pneumothorax is not associated with any shift. There is never a
shift of the heart or mediastinal structures toward the side of a pneumothorax.
The question, How large is the pneumothorax? is common and oft-repeated, but the actual
issue is, Does this
patient require a chest tube to drain the pneumothorax? Box 10-2 summarizes the answer.

PNEUMOTHORAKS
TENSION PNEUMOTHORAKS

Pergeseran mediastinum ke sisi

kontralateral
Pendataran atau inversi hemidiafragma
ipsilateral
Peningkatan volume thoraks
Pelebaran sela iga
Depresi hemidiafragma
Hyperexpanded paru ipsilateral
Kolaps Paru

SIMPLE PNEUMOTHORAKS

Tampak garis pleura visceral dengan

lusensi avaskular

Tidak ada pergeseran mediastinum

tension

simple

As little as 50 mL of pleural gas can be seen on chest film. A lateral chest film with a
1-cm intrapleural space corresponds to a 10% pneumothorax. The size of the
pneumothorax is accounted for by the collapsed lung and, to a lesser degree, the
expanding chest cage. The value of expiratory chest radiographs in
detecting pneumothoraces has been overstated. In
a study of 85 patients who had pneumothoraces and 93 controls, inspiratory and
expiratory upright chest radiographs had equal sensitivity for pneumothorax detection
[9]. Because expiratory films provide no added benefit, only inspiratory films
are recommended as the initial radiograph of choice for pneumothorax.
In the supine patient, approximately 500 mL of pleural air is needed for definitive
diagnosis of pneumothorax [10]. The pleural gas accumulates in the subpulmonic
location and outlines the anterior pleural reflection, the costophrenic sulcus, and
the anterolateral border of the mediastinum. The overall transradiancy of the entire
affected hemithorax can be increased on the side of a pneumothorax in the
recumbent patient. Small pneumothoraces can be visualized more easily in the lateral
decubitus view. In this position, as little as 5 mL of pleural gas is visible on the
nondependent side

 The diagnostic tools are different in the acute and latent phase. In
the acute phase surgical procedures are often necessary and if the
patient has severe injuries bedside examinations, such as chest Xray and ultrasound, should be relied upon. In the latent phase
barium studies, spiral CT and MRI can give additional diagnostic
information. In the acute phase the chest X-ray is normal in about
one-quarter of cases. In some cases gas and fluid shadows
are seen in the thorax. Sometimes there is only a localised
density in close relationship to the diaphragm (or an alteration in the
diaphragmatic shape. The position of a nasogastric tube can help to
localise the gastric fundus, but does not tell anything about the
position of the diaphragm, which is essential in the diagnosis
of a diaphragmatic tear. A follow-up X-ray of an acutely injured
patient showing progressive opacification of one thorax side by a
gas-filled structure is strongly suggestive for diaphragmatic rupture

Barium studies can be very helpful in making the correct diagnosis, when an extrinsic
narrowing occurs on the border of the stomach or bowel at the point where
they pass the diaphragmatic tear. However, since barium studies cannot be used in
emergency situations, they are predominantly indicated in the latent phase and
eventually in the obstructive phase. Pneumoperitoneum can be established by
bringing a small amount of air into the abdominal cavity. If air shifts through the
diaphragmatic tear and a pneumothorax occurs, the test is diagnostic for
diaphragmatic rupture. However, no shift of air will occur when the tear is closed
by adhesions or by the herniated organs themselves. In this case the exact position
of the diaphragm can be visualised since it is delineated by the subdiaphragmatic air.
Ultrasound can be diagnostic if both the diaphragm and the herniated organs can be
visualised. Examination of the right hemidiaphragm is facilitated by the presence
of the liver, acting as an acoustic window. However, this technique is limited by the
often minimal visualization of the diaphragm itself, the tenderness over the upper
abdomen and the presence of gas in herniated bowel.

The MDCT diagnosis of diaphragmatic rupture is largely based on the fact that
abdominal organs are seen in the pleural space outside the diaphragm. However, the
identification of the diaphragm on standard CT images can be very difficult;
multiplanar CT reconstructions can help to show the defect directly. The more usual
CT signs of diaphragmatic rupture include3943 discontinuity of the diaphragm with
direct visualisation of the diaphragmatic injury (absent diaphragm sign) possibly with
inward curling of the torn hemidiaphragm (dangling diaphragm sign); herniation of
abdominal organs with liver, bowel or stomach in contact with the posterior ribs
(dependent viscera sign); thickening of the crus (thick crus sign); constriction of the
stomach or bowel (collar sign); mushroom-like mass in the right hemithorax
where the herniated liver is constricted by the tear (hump sign) (Fig. 10-29C), linear
lucency across the liver along the torn edges of the hemidiaphragm (band sign) (Fig.
10-29B); active arterial extravasation of contrast material near the diaphragm; and in
case of a penetrating diaphragmatic injury depiction of a missile or puncturing
instrument trajectory.