Pendarahan Post Partum et causa Atonia Uteri

1.Pendahuluan
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif berasal dari tempat implantasi
plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab
kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus.Jika perdarahan pasca
persalinan ini tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali. Definisi perdarahan pasca persalinan adalah
perdarahan yang melebihi 500ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah
perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan
prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi
telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, lambung,
berkeringat dingin, sesak napas serta tensi < 90mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan
harus segera dilakukan.1
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Semua
wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum dan sekuelenya.
Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang,
perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbesar secara global.
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini (50%), dan merupakan
alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum. Kontraksi uterus merupakan
mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan.Atonia uteri terjadi karena
kegagalan mekanisme ini. Perdarahan post partum secara fisiologis dikontrol oleh serabutserabut myometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah
implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut myometrium tersebut tidak
berkontraksi.

2. Pembahasan
2.1 Anamnesis

Ada beberapa hal penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis yaitu Identitas:
sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun. Keluhan utama: perdarahan
dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing,
pandangan berkunang-kunang.2
Riwayat kehamilan dan persalinan: riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia /
eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan
saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus
lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.2
Riwayat kesehatan: kelainan darah dan hipertensi pada kasus ditemukan seorang wanita
telah melahirkan seorang bayi laki-laki yaitu anaknya yang ketiga pada jam 15.30. Persalinannya
berjalan lancar. Jam 16.10, pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat. Pemeriksaan
fisik mendapatkan hasil tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 20x/menit, dan
suhu 37C. Fundus uteri setinggi pusat, konsistensi kenyal.Dari vagina tampak mengalir darah.
Pada kasus ini, anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesis, yaitu secara tidak langsung
dengan pasien, melalui suami atau keluarga terdekat. Hal ini karena pasien berada dalam keadaan
kurang sadar. Di antara hal-hal yang harus ditanyakan pada anamnesis adalah seperti berikut:
waktu persalinan dan durasi persalinan, apakah bayi besar?, apakah melahirkan bayi kembar?,
apakah persalinan dibantu dengan alat seperti vakum dan/atau forseps?, apakah plasenta telah
keluar lengkap?, riwayat persalinan sebelumnya, status GPA (Gravid, Partus, Abortus), riwayat
perdarahan postpartum pada persalinan dahulu, apakah ada komplikasi selama kehamilan seperti
hidramnion, riwayat keluarga dengan kelainan pembekuan darah.2
Riwayat penyakit/kelainan ginekologik serta pengobatannya dapat memberikan
keterangan penting, terutama operasi yang pernah dialami. Jika pasein pernah diperiksa oleh
doctor lain, tanyakan juga hasil-hasil pemeriksaan dan pendapat dokter itu.1,2
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit
jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.1,2
2.2 Pemeriksaan fisik

Pemerikasan tanda tanda vital: pemeriksaan suhu badan, suhu biasanya meningkat
sampai 38C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal ( 36 37C ), terjadi
penurunan akibat hipovolemia.Nadi, denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya
terjadi hipovolemia yang semakin berat.Tekanan darah, biasanya stabil (memperingan
hipovolemi).Pernafasan, bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal.3
Pada pemeriksaan khusus dilakukan observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya
tanda tanda komplikasi dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:
nyeri / ketidaknyamanan dan nyeri tekan uterus ( fragmen fragmen plasenta tertahan ).Sistem
vaskuler: perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap jam berikutnya,
tensi diawasi setiap 8 jam, apakah ada tanda tanda thrombosis (kaki sakit, bengkak dan merah),
haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis / sub anemis, defek koagulasi congenital, idiopatik
trombositopeni purpura.Sistem reproduksia: uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari
postpartum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta
konsistensinya. lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan
bau.Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda tandainfeksi, luka jahitan dan apakah
ada jahitan yang lepas.Vulva dilihat, apakah ada edema atau tidak.Payudara dilihat kondisi
aerola, konsistensi dan kolostrum.Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran
danfungsi sebelum kehamilan ( sub involusi ).Traktus urinarus: diobservasi tiap 2 jam hari
pertama.Meliputi miksi lancer atau tidak,spontan dan lain lain.Traktur gastro intestinal:
observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.Integritas ego : mungkin cemas, ketakutan dan
khawatir..4
Pada saat pemeriksaan ginekologi posisi pasien dalam posisi litotomi, dimana diperlukan
meja ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai.pasien berbaring diatasnya sambil lipat
lutut diletakkan pada penyangga dan tungkainya dalam fleksi santai, sehingga penderita
berbaring dalam posisi mengangkang. Maka, vulva, anus dan sekitarnya tampak jelas dan
pemeriksaan bimanual dapat dilakukan sebaiknya serta pemeriksaan dengan speculum sangat
mudah untuk dikerjakan. Pemeriksa berdiri atau duduk depan vulva. Pemeriksaan inspekulo
dilakukan sambil duduk, sedang pemeriksaan bimanual sebaiknya dengan berdiri. Alat dan
perlengkapan berupa: sarung tangan, speculum cocor-bebek atau sims, Tampontang untuk
membersihkan vagina dan porsio uteri, gunting, mikrokuret, sonde uterus, kogeltang, kapas.3,4

Pemeriksaan organ genitalia eksterna: inspeksi memperhatikan bentuk, warna,

pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus,dan sekitarnya; apakah
ada darah atau fluor albus. Apakah hymen masih utuh dan klitoris normal?Pertumbuhan rambut
perlu diperhatikan.Apakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema, dan tumor.Apakah orificium
uretra eksternum merah dan ada nanah, apakah ada karunkula atau polip.Apakah ada benda
menonjol dari introitus vagina (prolapsus uteri, mioma yang sedang dilahirkan, polypus servisis
yang panjang), apakah glandula Bartholini membengkak dan meradang, apakah ada parut di
perineum.3,4
Pemeriksaan organ genitalia interna dengan menggunakan speculum diperiksa dinding
bagina (rugae vaginalis, sinoma, fluor albus) dan porsio vaginalis servisis uteri (bulat, terbelah
melintang, mudah berdarah, erosion, peradangan, polip, tumor atau ulkus terutama pada
karsinoma).Diperlukan lampu penerang yang cukup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan di
belakang pemeriksa agak ke samping, diarahkan ke porsio.3,4
Pemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan kedua tangan (bimanual), dua jari atau
satu jari dimasukkan ke dalam vagina atau satu jari ke dalam rectum, sedangkan tangan lain
(biasanya empat jari) diletakkan di dinding perut.Perabaan vagina dan dasar panggul: apakah
introitus vagina dan vagina sempit atau luas, fistula, polip, tumor, benda asing, perabaan kavum
douglasi, melihat apakah ada penonjolan forniks posterior .Perabaan serviks;kemanakah
menghadap, bentuknya bulat atau melintang, besar dan konsistensinya, apakah turun ke
bawah.Perabaan korpus uteri; pada uterus dalam anteversiofleksio lebih mudah diraba
berbanding retroversiofleksio, perlu ditentukan letak, bentuk besar dan konsistensi, permukaan
dan gerakannya.Perabaan parametrium dan adneksum:jari-jari perlu dimasukkan sedalamnya,
jika perlu perineum didorong ke dalam sehingga jari bisa capai 2-5cm lebih dalam. Pemeriksaan
sebaiknya dimulai dari sisi yang tidak nyeri atau tidak ada tumor.Parametrium dan tuba normal
tidak teraba.Jika ada tahanan atau tumor di daerah di samping uterus atau di atas, selalu
ditentukan apakah ada hubungan dengan uterus, bagaimana sifat hubungan.Kelainan di daerah
samping uterus terutama disebabkan peradangan dan neoplasma.kesulitan bimanual dapat
dialami jika pasien gemuk, tidak tenang, menegangkan perut dan kandung kemih yang penuh.3,4
2.3 Gejala klinis

Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga
dalam waktu singkat ibu dapat jatuh ke dalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang
berlagsung secara gradual sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas
ataupun jatuh ke dalam syok. Antara gejala klinis pada perdarahan postpartum adalah seperti
berikut: perdarahan yang tidak dapat dikontrol, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut
nadi, dan pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum. Pada
perdarahan post partum karena atoni uteri, dapat timbul manifestasi klinis berikut: perdarahan
pervaginam ialah perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak
merembes. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal ini terjadi karena
tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.Konsistensi rahim lunak,
gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan
penyebab perdarahan yang lainnya.Fundus uteri naik disebabkan adanya darah yang
terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal.Terdapat tanda-tanda syok seperti tekanan
darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, pucat, gelisah, mual dan lain-lain .
(lihat table 1).4,5
Keadaan
Atonia uteri

Gejala berdasarkan penyebab

uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah

anaklahir(perdarahanpostpartumprimer).
Perdarahanyangbanyakdalamwaktupendekdapatsegeradiketahui.
Tapi bila ada perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari
penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan
gejala lainnya. Pada perdarahan atonia uteri, rahim membesar dan

Retensio

lembek
Penyulit;syok,bekuandarahpadaserviksatauposisiterlentangakan

menghambatalirandarahkeluar
Gejala yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit,

perdarahansegera,kontraksiuterusbaik.
Gejala yang kadang kadang timbul : tali pusat putus akibat raksi

berlebihan,inverseuteriakibattarikan,perdarahanlanjutan
Penyulit:talipusatputusakibattraksiberlebihan,inversiouteriakibat

tarikan,perdarahanlanjutan
keadaandimanafundusuteriterbaliksebagianatauseluruhnyamasuk

placenta

Inversio uteri

kedalamkavumuteri.Uterusdikatakanmengalamiinversejikabagian

dalammenjadidiluarsaatmelahirkanplasenta
Faktorfaktoryangmemudahkanterjadinyainversionuteri:
a.Uterusyanglembek,lemah,tipisdindingnya.
b.Tarikantalipusatyangberlebihan
DijumpaipadakalaIIIataupostpartumdengangejalanyeriyanghebat,
perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih
melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi

stranguasidannekrosis.
Pemeriksaandalam:
1.Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba
fundusutericekungkedalam.
2.Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam

Robekan/trau
ma

vaginaterabatumorlunak.
3.Kavumuterisudahtidakada
Jalan lahir:
Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang kadang timbul : pucat, lemah, menggigil.

a) Serviks: perdarahan yang tidak mau berhenti,meskipun plasenta sudah lahir

lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, darah yang keluar
berwarna merah muda
b) vagina: Robekan terdapat pada dinding lateral
c) perineum:
-Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar (fundus uteri masih tinggi).
Sisa plasenta

-Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir

Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap.
Perdarahan segera uterus, nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, lokia
mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.
Penyulit; uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak kurang

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode

antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang
buruk. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal.
Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan.
Pemeriksaan radiologi: onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis
dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau
radiologis dapat dilakukan. Berdasarkan pengalaman, pemeriksaan USG dapat membantu untuk
melihat adanya jendalan darah dan retensi sisa plasenta.6
USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko
tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta
previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis
plasenta akreta dan variannya. Terdapat dua bentuk PPH yaitu PPH dini (primer) yang terjadi
dalam 24 jam, dan PPH lambar (sekunder) yang terjadi setelah 24 jam. Kejadian PPH sekunder
lebih jarang terjadi, diperkirakan sekitar 1 % dan berkatian dengan sisa plasenta atau subinvolusi
tempat implantasi plasenta. Tindakan dilatasi dan kuretase pada masa nifas meningkatkan
kemungkinan pembentukan jaringan parut (sinekhia), sindroma asherman, dan infertilitas. Sisa
plasenta memberikan gambaran massa kompleks di kavum uteri, berbentuk irregular, batas bias
tidak tegas bila terdapat plasenta akreta, inkreta, atau perkreta, dan dinding kavum uteri irregular.
Kavum uteri terbuka lebih dari 2,5 cm dan berisi cairan (darah). Selaput ketuban memberikan
gambaran hiperkhoik b atas tidak tegas, dan bentuknya irregular. Adanya infeksi atau sisa
plasenta dapat menyebabkan involusi uterus.6
Pemeriksaan Lain: tes D-dimer (tes monoklonal antibodi) untuk menentukan jika kadar
serum produk degradasi fibrin. Penemuan ini mengindikasikan gangguan koagulasi.6
2.5 Diagnosis kerja dan diagnosis banding
Definisi PPH adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya
tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan dini akan
memerikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari
normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat,
limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi <90 mmHg dan nadi >100/menit), maka

penangan harus segera dilakukan. Efek perdarahan terhadap ibu hamil bergantung pada volume
darah saat ibu hamil, seberapa tingkat hipervolemia yang sudah dicapai dan kadar hemoglobin
sebelumnya. Anemia dalam kehamilan yang masih tinggi di Indonesia serta fasilitas transfusi
darah yang masih terbatas menyebabkan PPH akan mengganggu penyembuhan pada masa nifas,
proses involusi dan laktasi. PPH bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus
dicari kausalnya. Misalnya, PPH karena atoni uteri, PPH oleh karena robekan jalan lahir, PPH
oleh karena sisa plasenta atau oleh karena gangguan pembekuan darah. Sifat perdarahan pada
PPH bisa banyak, bergumpal-gumpal sampai menyebabkan syok atau terus merembes sedikit
demi sedikit tanpa henti. Berdasarkan saat terjadinya PPH dapat dibagi menjadi PPH primer,
yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan
jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversion uteri. PPH
sekunder yang terjadi seetelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.7
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonis / kontraksi rahim yang menyebabkan uterus
tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan
plasenta lahir. Diagnosisnya ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan
masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi
pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri
didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500 1000 cc yang sudah keluar
dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam
kalkulasi pemberian darah pengganti. Adapun faktor predisposisi terjadinya atonia uteri: umur,
paritas, partus lama dan partus terlantar, obstetri operatif dan narkosa, uterus terlalu regang dan
besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, kelainan pada uterus seperti mioma
uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta, faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.2,4,7
Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebgai
retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa
disebabkan oleh adhesi yang kuat antara palsenta dan uterus. Disebut sebgai plasenta akreta bila
implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebgai plasenta inkreta bila
plasenta sampai menembus myometrium dan disebut plasenta perkreta bili vili korialis sampai
menebus perimetrium.Faktor perdisposisi terjadinya palsenta akreta adalah plasenta previa,
bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta
masih tertinggal dalm uterus disebut rest palcenta dan dapat menimbulkan PPH primer atau

(lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan / separasi plasenta akan
ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian
lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi,
plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan
menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan
placenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.Sisa plasenta bisa diduga bila kala
uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau amenemukan adanya
kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada
perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan
lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual /
digital atau kuret dan pemebrian uterotonika. Anemia yang ditumbulkan setelah perdarahan dapat
diberi transfuse darah sesuai keperluannya.4
Kausal PPH karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain
dapat disingkirkan apalagi ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan
sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan
perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarhan dari
gusi, rongga hidung, dan lain-lain.Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan
faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang,
trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation
product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial tromboplastin time).Predisposisi
untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia,
emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan
produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian
EACA (epsilon amino caproic acid).2,4,7
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan
persalinan yang semakin manipulative dan traumatic akan memudahkan robekan jalan lahir dan
karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap.
Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau
vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.Robekan yang terjadi bias ringan (lacet, laserasi),

luka episotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai rupture perinea totalis (sfingter
ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan
uretra dan bahkan yang terberat, rupture uteri. Oleh karena itu, pada setiap tindakan persalinan
hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robeka ini.
Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uteru baik, biasanya karena ada robekan atau sisa
plasenta. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vaina, vulva dan
serviks dengan memakai sekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan cirri darah dengan
warna merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena rupture uteri dapat diduga
pada persalinan macet atau kasep, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia
uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal. Semua sumber perdarahan harus diklem, diikat dan
luka ditutu dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.Tekhnik pnjahitan
memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan
memperhatikan kedalaman luka. Bila penderita kesakitan dan tidak kooperaatif, perlu
mengundang sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostasis.2,4,5,7
2.6 Etiologi
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor
yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio
plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.4
Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena
atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena
salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam
usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri
merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian,
perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita
berkurang.Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : manipulasi uterus
yang berlebihan,general anestesi (pada persalinan dengan operasi ),uterus yang teregang
berlebihan (kehamilan kembar, fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram),
polyhydramnion), kehamilan lewat waktu,portus lama, grande multipara ( fibrosis otot-otot
uterus

),anestesi

yang

dalam,

infeksi

septicemia ),plasenta previa,solutio plasenta.4

uterus

chorioamnionitis,

endomyometritis,

Faktor jaringan misalkan pada retensio plasenta apabila plasenta belum lahir setengah
jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena :
plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.
Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian
maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasiuntuk mengeluarkannya.Plasenta belum
lepas dari dinding uterus karena :kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
( plasenta adhesiva ) dan plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis
menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta
perkreta ). Dalam situasi retensio plasenta, plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan
tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang
menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta ).Sisa plasenta yang tertinggal merupakan
penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.Penemuan Ultrasonografi adanya masa
uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika
perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila
didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. Adanya placenta
akreta: bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch Layer, placenta inkreta: bila
plasenta sampai menembus myometrium, placenta perkreta: bila vili korialis sampai menembus
perimetrium.4
Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir: Ruptur
uterus spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain: repture
uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai
uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun
persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep,
walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah
mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat
menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan
terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai
artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan
persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang
terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada

perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki
kovum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini
terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat dibagi :
Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut, korpus uteri
yang terbalik sudah masuk kedalam vagina, uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk
sebagian besar terletak diluar vagina.Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan
perdarahan banyak jika tidak direparasi segera. Vaginal hematom biasanya terdapat pada daerah
yang mengalami laserasi atau pada jahitan perineum.4,7
Kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, hal ini
terdiagnosis jika ketiga faktor yang lain normal atau tidak ada gangguan dari ketiga faktor yang
telah dijelaskan.
2.7 Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka.
Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinussinus maternalis ditempatin sersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh
darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan
darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus,
akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak.
Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang
luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium. Dalam persalinan
pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni
uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah
pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus
menerus. Trauma jalan lahir seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri
juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah ibu
misalnya fibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau kurangnya fibrin untuk
membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum.
Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shok hemoragik.1-4
2.8 Epidemologi

Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika

Serikat diperkirakan 7 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika
Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di
negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada tiga peringkat teratas penyebab
kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang
angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO
menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan
diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.Frekuensi perdarahan post partum yang
dilaporkan Mochtar, R. dkk. Pada tahun 1965-1969 di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari
seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang
angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi
antara lain: atonia uteri (50 60 %), sisa plasenta (23 24 %), retensio plasenta (16 17 %),
laserasi jalan lahir (4 5 %), kelainan darah (0,5 0,8 %).4.6
2.9 Penatalaksanaan
Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah
menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.Terapi pada pasien
dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok.Resusitasi dan manajemen yang
baik terhadap perdarahan pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan
dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan,
kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar untuk
memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan
cepat. Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate. Transfusi darah : bisa berupa
whole blood ataupun packed red cell. Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi
urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau
lebih).8
Manajemen penyebab hemorraghe postpartum dan penatalaksanaan perdarahan pasca
persalinan. (lihat table 2).4,8
Penyebab
Atonia

Penatalaksanaan
Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi

uteri

dalam 3 tahap:

Tahap I

perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian

Tahap II

uterotonika, mengurut rahim (massage) dan memasang gurita

Bila perdarahan belum terhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan
infuse dan transfuse darah dan dapat dilakukan:
- perasat (maneuver) Zangemeister
-perasat (maneuver) Fritch
-kompresi bimanual
-kompresi aorta
-tamponade utero-vaginal: walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih
memuaskan terutama di daerah perdesaan dimana fasilitasnya sangat minimal
atau tidak ada
-jepitan arteri uterine dengan cara Henkel

Tahap III

Bila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah
menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara yaitu dengan
meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di

fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah
di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak
berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras

dan pemberian oxytocin.

Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus

dan memudahkan tindakan selanjutnya.

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut,
letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang
satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix
anterior.(gambar 1 dan 2).

Gambar 1: Kompresi Bimanual Internal

Gambar 2: kompresi
bimanual eksternal
Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah
pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan
perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

Sisa

plasenta

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi

bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian
uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan
eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa

general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok.

Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi.
Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang

tanpa menghentikan pemberian uterotonica.

Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan

manual removal.
Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik

bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi.

Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk
menghentikan perdarahan selama persiapan operasi

Trauma

jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus

sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut.
Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir

dengan penerangan yang cukup.

Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan,

pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah

dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.
Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi
pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise
dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena
Gangguan

pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa

pembekuan

plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik

darah

mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan

darah.
Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti
(trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahan
Laparatomi pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah
tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi
uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi
tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar benar menghentikan perdarahan dan
tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina.
Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan
tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian
uterotonica.Ligasi arteri, ligasi uteri uterine prosedur sederhana dan efektif menghentikan
perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke
uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. ligasi arteri ovarii mudah dilakukan
tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan. Ligasi arteri iliaca internae fektif
mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia

dengan mengurangi

tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan
perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.(gambar 3).1,3,4,8

Gambar 3: Ligase ateri

Histerektomi merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal
dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal
histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif
menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix, fornix vagina.
(gambar 4).4

Gambar 4: Histrektomi
Sumber: www.google.com
Medika mentosa pemberian uterotonica8 :

1. Pitocin
a. Onset dalam 3-5 menit
b. Intramuscular : 10-20 unit
c. Intravena : 40 units/liter at 250 cc/jam
2. Ergotamine ( Methergine )
a. Dosis : 0.2 mg IM atau PO setiap 6-8 jam
b. Onset dalam 2-5 menit
c. Kontraindikasi
Hipertensi
Pregnancy Induced hypertention
hipersensitivitas
3. Prostaglandin ( Hemabate )
a. Dosis : 0.25 mg Intramuscular atau intra myometrium
b. Onset < 5 menit
c. ulangi setiap 15 menit sampai max 2 mg
4. Misoprostol 600 mcg PO or PR
2.10 Komplikasi
Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan
hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi
masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga
pada asupan ASI bayi.1,4

Sindrom Sheehan hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan
postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan
nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.1,4
Syok hemoragik akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya
kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah
ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani
dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan
selanjutnya merusak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus
terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.1,4
2.11 Prognosis
Perdarahan postpartum masih merupakan ancaman yang tidak terduga; walaupun dengan
pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan postpartum masih merupakan salah satu penyebab
kematian ibu yang penting. Namun keadaan ini berubah setelah masyarakat mempunyai
kesadaran tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Pada
perdarahan postpartum, Mochtar R. dkk, (1969) melaporkan angka kematian ibu sebesar 7.9%
dan Wiknjosastro H. (1960) 1.8-4.5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita
yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apa
pun kadang-kadang tidak menolong.1,4,7,8
2.12 Pencegahan
Pada perawatan masa kehamilan mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada
kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak
saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan
antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang
mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di
rumah sakit.Persiapan persalinan di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar
Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah.
Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan
transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat
dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri
dan digunakan saat persalinan.Saat persalinan setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan

arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan
baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun
sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan
mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu
terjadinya perdarahan postpartum.2,4,7
Kala tiga dan kala empat, uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan
dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang
mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden
terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan
hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga
terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar
40%. Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5menit setelah bayi lahir.
Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian.
Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah
yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta
terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik
tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak.
Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta.
Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan
plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak
didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah
bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi
untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta. Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk
mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan
yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang
mengeras dan berkontraksi dengan baik.2,4,7
3. Kesimpulan
Perdarahan post partum (PPH) adalah hilangnya darah >500 ml secara cepat atau lambat
setelah melahirkan. Berdasarkan kausanya, PPH dapat dibagi karena atonia uteri, robekan jalan
lahir, retensio plasenta, inversi uterus, dan gangguan pembekuan darah. Diagnosa dapat

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik obstetri dan ginekologi serta
pemeriksaan laboratorium darah.
Daftar pustaka
1. Benson RC, Pernoll ML. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. 9th ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2009.h.173.
2. Prawirohardjo S. Perdarahan pasca persalinan: patologi Kehamilan, persalinan, nifas dan
bayi baru lahir. Edisi keempat. Jakarta:Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2011.h.522-29.
3. Mose JC, Alamsyah M, Hudono ST, Handaya, Hadisaputra W. Pemeriksaan ginekologik.
Ilmu Kandungan.edisi ketiga. Jakarta: Penerbit: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2011.h.111-33.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri Williams.
Vol 2. 23rd ed. Jakarta: Balai Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.759-823.
5. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Postpartum hemorrhage and

the

abnormal puerperium. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Edisi 10.
United States of America: Penerbit The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2007.h.477-90.
6. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2007.h.810-27
7. Toy EC, Baker III B, Ross PJ, Gilstrap LC. Answers to case 47: post partum
hemorrhage.Case Files: Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. Lange Medical Books McGraw
Hill. Texas; 2007.
8. Moldenhauer JS. Postpartum Hemorrhage; Treatment and Prevention. The Merck Manual for
Health Care Proffesional . 4th home edition. Pocket books reference; 2007.