BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Jam masuk :
Pekerjaan :
1.2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan perut kenceng-kenceng
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan perut kencang sejak tgl 6-7-2021 pukul 04.00,
belum ada mulas, belum keluar air², keluar darah sedikit (flek) jam 10.00
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat alergi (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal, paru, dan penyakit
menular.
- Riwayat Gemeli dalam keluarga (+)
e. Skrinning covid
- Non covid

1.3. Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign
KU : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 95 x/menit
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Suhu : 36, 9 ˚C
SpO2 : 98 free air
b. Status Generalisata
Kepala : Normochepal
Wajah : Chloasma Gravidarum(+)
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorak : Paru (VBS +/+, Rh+/+, Wh-/-), Jantung (S1-S2 reg, M(-) G(-))
Ekstermitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
c. Status Obstetrik
Abdomen
Inspeksi : Cembung gravida
Palpasi :
- Leopold 1 : TFU 30 cm
- Leopold 2 : PUKA 132x/menit, PUKI 141 x/menit
- Leopold 3 : keras
- Leopold 4 : belum masuk PAP
- His 2x10'x10'' & 2x10'x 15''
Genitalia
Pemeriksaan luar : v/u : tenang, PPV (-)
VT : v/v tak, portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, kepala, hodge 1, ketuban (+)

1.4. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

Imunologi
Anti HIV Non Reaktif
TPHA Non Reaktif
 HbsAg Non Reaktif
Sars-Cov Negatif

1.5. Diagnosis
G1P0A0 parturien 29-30 minggu preterm kala 1 fase laten gemeli dengan prematur
kontraksi
1.6. Penatalaksanaan
Advice Sp.OG :
Infus futrolit
Nifedipine 3x10 mg
Dexametason inj 2 x 5 mg
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

GEMELI
2.1 Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan
multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika
satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio
(monozigotik). 2 Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin
telah berada di dalam uterus, atau fertilisasi 2 buah telur tidak pada siklus yang sama.1
Superfetasi masih belum dibuktikan pada manusia. Sedangkan superfekundasi
adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi, atau fertilisasi
telur pada waktu berdekatan tapi tidak pada koitus yang sama. Superfekundasi dapat
terjadi pada manusia, karena dalam kepustakaan diceritakan mengenai seorang ibu kulit
putih yang melahirkan anak seorang kulit putih dan seorang anak mulato pada suatu
persalinan kembar.1
2.2 Etiologi
Kehamilan dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: 2
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering
mempengaruhi kehamilan 2 telur
b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua
c. Faktor keturunan
d. Faktor yang lain belum diketahui : Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya
mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga
hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik.
Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau
lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora
 lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan
kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua
embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang
lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas,
umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu.
Diperkirakan disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini
hasil konsepsi.2
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta
seperti pada kehamilan kembar dizigotik.2
2.3 Epidemologi
Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4
per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras
di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran
pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40
tahun) serta paritas.3,4
2.4 Patofisiologi
Kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari
satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran
kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam
waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami
pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur
yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan
berpengaruh pada kondisi bayi kelak.5
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8
hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik
yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.
Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya
satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak
makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat.
Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya
sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.2,6
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput
ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu
 pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam
biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat
pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi
bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur
waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah
tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi,
kurang gizi, dan masalah lingkungan.6
2.5 Jenis Kehamilan Gemelli
Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam, adalah sebagai berikut:1
a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :
Kedua telur berasal dari :
a. 1 ovarium dan dari
b. ovurium dan dari 1 folikel
c. dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.
b. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik, dapat terjadi
karena :
1) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
2) Hambatan pada tingkat segmentasi
3) Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif steak
c. Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi
Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu
dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus
(perlengketan antara kedua abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya.
Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang
sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
2.6 Diagnosis
a. Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya
hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada
kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu:
tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises,
konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih
banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-
tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain:7,8
1. Anamnesis
 Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan
 Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
 Uterus terasa lebih cepat membesar
 Penggunaan obat fertilitas, pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan
kembar
2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi dan palpasi
 Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
 Gerakan janin terasa lebih sering
 Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh
edema atau obesitas;
 Polihidramnion;
 Ballotement lebih dari satu fetus;
 Banyak bagian kecil yang teraba;
 Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
3. Auskultasi
 Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan setidaknya 10 dpm
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun, berhubungan
dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul
pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe)
melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.
Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol
meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan
peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak berdiri
sendiri.
2. Ultrasonografi
Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu, dengan
melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan
kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan
 aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan paling mudah
diketahui pada kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2
kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan
tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang
berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik (MK). Bila
pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing
berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-diamniotik (MK-
DA); dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup,
kehamilan kembar tergolong monokorionik monoamniotik (MK-MA).
Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan
memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua
janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah,
menunjukkan kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang
sebaliknya belum berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat pemisah
terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada
kembar MK-DA sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion).
Sekat pemisah pada MK-DA seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.

2.7 Screening
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan:9
 Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;
 Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan minimum 10 denyut per menit;
 Sonogram pada trimester pertama
 Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya
bahaya penyinaran

2.8 Tata Laksana

Penanganan persalinan
Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan
intrapartum meliputi hal berikut : tersedianya tenaga professional yang mendampingi
proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian
yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi
intrauterine. Pemberian ampsilin 2 gram juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi
persalinan premature untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di
rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter
anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan.4
Sebelum persalinan
 Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan
harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
 Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
 Mengingat ada kemungkinan gestosis, dianjurkan konsumsi makanan rendah- garam;
agar tidak sesak napas, ibu dianjurkan makan dalam porsi kecil.
 Untuk mencegah anemia, ibu rutin diberi garam
Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya memanjang/membujur.
Karena sebagian besar persalinan kembar adalah premature, maka pemakaian sedatif
perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan
mengurangi tekanan pada bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan
pemeriksaan luar vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak
janin memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk
menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan
terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin
kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir
telah dilalui bayi pertama.
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak teratur,terjadi
prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit,
maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetric karena risiko akan meningkat
dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba mengadakan versi luar,
namun jika tidak berhasil maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada
janin dengan letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan
ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan
kembar atas indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini
 diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke dalam
rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih Kesulitan lain
yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama dalam letak sungsang dan
janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama
tersangkut pada leher janin kedua. Jika keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan
dekapitasi atau seksio sesaria.
Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU IM dan tinggi
fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan
dan diberi 0,2 mg methergin. Bila perlu infus oksitosi 10 IU dalam 500cc glukosa. Kala
IV diawasi secara cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui
dini dan dapat segera ditangani.4,7
2.9 Komplikasi Kehamilan Gemelli
a. Prematuritas
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
d. Infeksi Streptococcus group B
e. Vanishing Twin Syndrome
f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar
(twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
h. Kembar Siam
i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)6
2.10Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan
tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami
anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga
prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana
resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif
dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama
karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena
kelainan letak janin. Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena
lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak
terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.8.9
PREMATUR
2.11Definisi
Persalinan prematur adalah persalinan yang berlangsung pada usia kehamilan
20–37 minggu dihitung dari haid pertama haid terakhir.Persalinan prematur adalah
persalinan kurang bulan dengan usia kehamilan sebelum 37 minggu dengan berat janin
kurang 2500 gram. Persalinan premature menurut World Health Organization (WHO)
didefinisikan persalinan dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat janin
kurang dari 2500 gram.10
Persalinan prematur adalah kejadian kontraksi uterus secara teratur yang
menyebabkan penipisan atau dilatasi serviks sebelum kehamilan berusia lengkap 37
minggu.10
2.12Faktor Risiko
Secara teoritis faktor risiko prematur dibagi menjadi 4 faktor, yaitu faktor
iatrogenik, faktor maternal, faktor janin, dan faktor perilaku. Faktor iatrogenik
merupakan faktor dari kesehatan medis. Faktor maternal meliputi riwayat prematur
sebelumnya, umur ibu, paritas ibu, plasenta previa, kelainan serviks, hidramnion,
infeksi intra-amnion, hipertensi dan trauma. Faktor janin meliputi kehamilan kembar,
janin mati, dan cacat bawaan. Faktor perilaku meliputi ibu yang merokok dan minum
alkohol.10
1) Faktor Iatrogenik
Perkembangan teknologi dan etika kedokteran, menempatkan janin sebagai
individu yang mempunyai hak atas kehidupannya. Apabila kelanjutan kehamilan
dapat membahayakan janin, maka janin harus dipindahkan ke lingkungan luar yang
lebih baik dari rahim ibu, bila ibu terancam oleh kehamilannya, maka kehamilan
harus di akhiri. Mengakhiri kehamilan karena indikasi medis merupakan
pertimbangan awal dalam pertolongan persalinan yang tidak dapat dihindari,
sehingga untuk mempertahankan kehamilan tidak dapat dilakukan karena
memberikan dampak yang buruk baik terhadap keselamatan ibu maupun janin.
Mengakhiri kehamilan adalah langkah terbaik yang bisa dilakukan secara
persalinan normal maupun tindakan operatif seksio sesaria.
Mengakhiri kehamilan bukan hanya karena indikasi medis yang menambah
prevalensi terjadinya persalinan prematur, tetapi kejadian persalinan prematur
dengan selaput ketuban utuh atau ketuban pecah. Prematur dengan usia kehamilan
kurang dari 37 minggu akan menambah daftar meningkatnya angka persalinan
 prematur.
2) Faktor Maternal
a) Usia Ibu
Secara fisik dan mental usia yang paling baik untuk hamil berkisar
antara 20 – 35 tahun karena pada usia tersebut secara biologis memiliki alat
reproduksi wanita yang berkembang dan berfungsi secara maksimal dan
merupakan puncak kesuburan, begitu juga faktor kejiwaan sudah lebih matang
sehingga tidak mempengaruhi berbagai faktor penyulit ketika hamil seperti
keguguran, perdarahan bahkan kematian.
Salah satu resiko terjadinya persalinan prematur adalah faktor usia
yaitu terjadi pada ibu hamil berusia muda atau tua, antara usia kurang dari 18
tahun atau diatas 40 tahun. Dimana pada usia terlalu muda hal yang paling
penting adalah faktor gizi dan kesiapan mental yang kurang siap dalam
menjalani proses kehamilan, sehingga menimbulkan strees bahkan depresi
yang berakibat buruk terhadap kesehatan dan berpengaruh terhadap kehamilan.
Kecenderungan kelahiran prematur dari ibu yang melahirkan pada
umur kurang dari 20 lebih besar dibandingkan dengan ibu yang melahirkan
pada umur di atas 20 tahun. Kecenderungan melahirkan prematur sedikit
menurun untuk ibu yang melahirkan pada usia 20–34 tahun. Penjelasan yang
mungkin dari hasil ini adalah bahwa seiring dengan peningkatan umur wanita
ketika melahirkan membuat wanita sudah semakin matang dan memiliki
pemahaman lebih besar tentang kehamilan sehingga kecenderungan kejadian
kelahiran prematur akan semakin rendah.
b) Riwayat Kelahiran Prematur
Salah satu faktor utama terjadinya persalinan prematur adalah memiliki
riwayat kelahiran prematur. yang pernah mengalami dan memiliki kehamilan
prematur sebelumnya rentan untuk melahirkan secara prematur kembali,
demikian juga memiliki riwayat aborsi atau keguguran sebelumnya rentan
terjadi persalinan prematur.
Wanita yang mengalami kelahiran prematur pada kehamilan terdahulu
memiliki risiko 20 sampai 40 persen untuk terulang kembali. Wanita yang
melahirkan anak pertama prematur, meningkat tiga kali lipat dibanding dengan
wanita yang bayi pertamanya lahir cukup bulan.
c) Riwayat Abortus
 Kejadian abortus mempunyai efek terhadap kehamilan berikutnya, baik
pada timbulnya penyulit kehamilan maupun pada hasil kehamilan itu sendiri.
Wanita dengan riwayat abortus mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk
terjadinya persalinan prematur, abortus berulang dan Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR) . Dinding rahim merupakan tempat melekatnya plasenta,
salah satu fungsi plasenta adalah tempat elekatnya hormon – hormon
( khususnya korionik gonadotropin, esterogen dan progresteron) dan jika
plasenta tidak bekerja dengan baik, maka pembuatan hormon akan terganggu.
Dan jika kadar progresteron menurun akan memicu kontraksi.
d) Paritas
Persalinan prematur lebih banyak terjadi pada ibu dengan paritas tinggi
(lebih dari 5 kali). Ibu bersalin dengan paritas tinggi mengalami kehamilan dan
persalinan berulang kali sehingga pada sistem reproduksi terdapat penurunan
fungsi dan akan meningkat menjadi risiko tinggi apabila ibu dengan paritas
lebih dari 5 kali melahirkan.
Proporsi ibu bersalin yang mengalami persalinan prematur dengan
paritas berisiko lebih tinggi dibandingkan dengan proporsi bersalin normal
dengan paritas berisiko. Paritas berisiko akan berdampak pada resiko
komplikasi baik pada masa kehamilan ataupun persalinan, salah satunya
adalah persalinan prematur.
e) Trauma
Trauma, inkompetensi servik, sosial ekonomi, stress, gaya hidup
dengan merokok dan infeksi saluran kemih maupun infeksi vaginosis bacterial
memberikan andil penyebab terjadinya persalinan prematur. Riwayat yang
mengalami jatuh, terpukul pada perut atau riwayat pembedahan seperti seksio
sesarea sebelumnya. Melakukan hubungan seksual dapat terjadi trauma karena
menimbulkan rangsangan pada uterus sehingga terjadi kontraksi dan sperma
yang yang mengandung hormon prostaglandin merupakan hormon yang dapat
merangsang kontraksi uterus.
Hubungan signifikan antara terjadi persalinan berat badan lahir rendah
dengan persalinan prematur pada wanita yang mengalami cidera akibat
kekerasan fisik.
f) Infeksi.
Vaginosis bakterial dimana pada kondisi ini flora normal yaitu
 dominan kuman lactobacillus yang memproduksi hydrogen peroksida
digantikan kuman anaerob dikaitkan dengan persalinan prematur dan ketuban
pecah dini.
PPROM ( preterm, prelabour rupture of membranes) terjadi pada lebih
sepertiga persalinan prematur. sebagian besar wanita yang mengalami kondisi
ini akan melahirkan dalam 1 minggu. PPROM sering dikaitkan dengan infeksi
maternal. Saluran kemih juga merupakan penyebab persalinan prematur, hal
ini disebabkan karena peningkatan hormon progesterone sehingga ureter
mengalami dilatasi sehingga timbuknya refluks air kemih dari kandung kemih
ke dalam ureter. Infeksi korioamnionitis diyakini merupakan salah satu sebab
terjadinya ketuban pecah dini dan persalinan prematur. Perjalanan infeksi ini
diawali dengan pengeluaran produk aktivasi fofolipase-A2 yang melepas
bahan asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga asam arakhidonat
bebas meningkat untuk sekresi prostaglandin. Endotoksin dalam air ketuban
akan merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin
yang dapat menginisiasi persalinan.
g) Kesenjangan Ras dan Etnik
Kesenjangan ras yang tidak tergantung pada faktor risiko medis dan
sosial ekonomi, bahwa wanita kulit hitam memiliki peningkatan risiko
kelahiran prematur berulang dengan menyiratkan bahwa adanya faktor
intrinsik pada populasi ini.
Di USA terdapat perbedaan kejadian prematuritas pada berbagai ras.
perbedaan ini berlangsung sekitar 2 dekade, dan tidak berubah. Penyebabnya
dikaitkan dengan perbedaan rasian, stres, gaya hidup, kebiasaaan ibu, infeksi
dan genetik.
h) Pekerjaan
Jam kerja yang panjang dan kerja fisik yang berat berhubungan dengan
peningkatan terjadinya persalinan prematur. melakukan penelitian mengenai
aktivitas fisik berhubungan dengan persalinan prematur telah membuahkan
hasil yang bertentangan.
Beban kerja yang berat dapat meningkatkan hormon prostaglandin,
dengan peningkatan inilah 6 yang dapat memicu terjadinya persalinan lebih
dini. Ibu hamil yang bekerja memiliki pekerjaan dengan sistem shift, jam kerja
lebih lama>7 jam/hari atau >49 jam/minggu, bekerja di pabrik dengan waktu
 istirahat rata-rata 1 jam dan kegiatan seperti mengangkat atau mendorong 10
barang akan menyebabkan persalinan preterm.
i) Jarak Kehamilan
Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) menganjurkan kepada para
ibu untuk mengatur jarak antara kehamilannya antara 2 hingga 5 tahun. Karena
diharapakan tubuh seorang ibu diberikan kesempatan untuk mengembalikan
organ reproduksi seperti semula dan kesempatan ibu untuk dapat memberikan
ASI secara optimal, Apabila seorang ibu hamil dan masih menyusui bayinya
dimana tubuh akan melepaskan hormon oksitosin sehingga dapat memicu
kontraksi uterus. Bila kehamilan kurang dari 37 minggu akan terjadi persalinan
prematur. Jarak kehamilan yang lebih pendek dari 18 bulan dan lebih panjang
59 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur.
j) Inkompetensi Servik
Kondisi dimana servik tidak mampu untuk mempertahankan kehamilan
hingga waktu kelahiran tiba karena efek fungsional servik, ditandai dengan
terbukannya servik tanpa disertai rasa nyeri dan berakhir dengan pecahnya
ketuban saat kehamilan prematur sehingga meningkatkan terjadinya persalinan
prematur.
3) Faktor Janin
a) Kehamilan Kembar
Persalinan pada kehamilan kembar besar kemungkinan terjadi masalah
seperti resusitasi neonatus, persalinan prematur, perdarahan partum,
malpresentasi kembar ke dua, atau perlunya tindakan seksio sesaria.Menurut
Norwitz dan Schorge (2008), persalinan pada kehamilan kembar meningkat
sesuai bertambahnya jumlah janin yaitu lama kehamilan rata-rata adalah 40
minggu pada kehamilan tunggal, 37 minggu pada kehamilan kembar dua, 33
minggu pada kehamilan kembar tiga, 29 minggu pada kehamilan kembar
empat.
b) Janin Mati dalam Rahim (IUFD)
Kematian janin dalam rahim (IUFD) adalah kematian janin dalam
uterus yang beratnya 500 gr atau lebih dalam usia kehamilan telah mencapai
20 minggu atau lebih.
c) Kelainan Kongenital
Menurut Dollan dkk, setelah mengendalikan faktor pengganggu,
kehamilan dengan janin mengalami kecacatan berkaitan erat dengan kelahiran
prematur.10 Terdapat empat teori mekanisme persalinan prematur mengancam
yaitu aktivasi poros hypothalamus-pituitary-ovari (HPO) maternal, fetal,
inflamasi atau infeksi, perdarahan desidua atau thrombosis dan distensi uterus
patologis. Menurut Goldenberg dkk, persalinan prematur mengancam
mengaitkan dengan ketidak seimbangan pengeluaran hormon progesteron dan
oksitosin serta aktivasi desidua. Teori pengeluaran hormon progesteron
dimana semakin mendekati proses persalinan sumbu adrenal janin menjadi
lebih sensitif terhadap hormon andrenal kortikotropik sehingga meningkatkan
sekresi kortisol, kortisol janin tersebut akan merangsang aktivasi 17-α-
hidroksilase plasenta sehingga mengurangi sekresi progesteron dan
meningkatkan hormon estrogen, ketidakseimbangan hormon tersebut
menyebabkan keluarnya hormon prostaglandin yang memicu serangkaian
proses persalinan.
Perdarahan desidua dapat menyebabkan persalinan prematur
mengancam. Lesi plasenta dilaporkan 34% dari wanita dengan persalinan
prematur mengancam di karakteristikan sebagai kegagalan dari tranformasi
fisiologi dari arteri spiralis, atherosis, dan thrombosis arteri ibu dan janin.
Diperkirakan adanya berhubungan lesivaskuler dengan persalinan premature
mengancam karena iskemi uteroplasenta. Trombin protease diperkirakan
memainkan peran utama memunculkan kontraksi dari vaskuler, intestinal, dan
otot halus miometrium serta otot polos longitudinal miometrium.
Mekanisme dari distensi uterus yang berlebihan hingga menyebabkan
persalinan prematur masih belum jelas, namun diketahui peregangan rahim
akan menginduksi ekspresi protein gap junction, seperti connexin-43 (CX-43)
dan CX-26, serta menginduksi protein lainnya yang berhubungan dengan
kontraksi, seperti reseptor oksitosin. Faktor psikologis seperti depresi, cemas
dan stres kronik telah di laporkan terkait dengan kelahiran prematur ialah
neuroendokrin yang menyebabkan aktifasi prematur aksis HPA
(hypothalamic-pituitaryadrenal). Proses ini di mediasi oleh
corticotrophinreleasing hormone (CRH) dan dehydroepiandrosteron synthase
(DHEA-S) melalui aktivasi aksis HPA janin dan menstimulasi plasenta untuk
mensintesis estriol dan prostaglandin sehingga menimbulkan persalinan
prematur mengancam.
 4) Gaya Hidup
a) Merokok
Merokok, pertambahan berat badan yang tidak adekuat dan
penggunaan narkoba berperan penting pada insiden terjadinya persalinan
prematur. Faktor psikologis seperti depresi, cemas dan stres kronik telah di
laporkan terkait dengan kelahiran prematur.
Risiko persalinan prematur pada perokok meningkat sebanyak 1,2 kali.
Demikian juga wanita hamil yang merokok pasif (suaminya perokok atau
bekerja di lingkungan perokok) akan mengalami sulit tidur, tidur kurang
nyenyak dan rasa sulit bernafas dibandingkan ibu hamil yang tidak terpapar
asap rokok. Akibat merokok aktif selama masa kehamilan tidak jauh berbeda
dengan merokok pasif selama kehamilan.
b) Alkohol dan obat-obatan
Pemakaian alkohol semasa kehamilan mempunyai hubungan erat
dengan pertumbuhan janin dan cacat janin, demikian juga dengan kejadian
prematuritas. Marijuana dan kokain merupakan obat-obatan yang banyak
diteliti dan dihubungkan dengan kejadian prematuritas. Pemakai kokain
mempunyai kemungkinan prematuritas 2 kali lebih tinggi. Ibu hamil pemakai
NAZA biasanya juga peminum alkohol, yang sering mempunyai masalah lain
seperti infeksi atau nutrisi yang buruk.
2.13Diagnosa Persalinan Prematur
Menegakkan diagnosa persalinan prematur terlalu cepat atau lambat mempunyai
risiko meningkatkan mobiditas dan mortalitas neonatus. Tanda utama dari persalinan
prematur adalah adanya kontraksi, kontraksi ini harus dibedakah antara kontraksi
sebenarnya atau palsu, kontraksi yang sebenarnya selalu disertai dengan adanya
pembukaan dan penipisan serviks, dan terjadi pada usia kehamilan < 37 minggu.11,12
Sering terjadi kesulitan dalam menentukan adanya persalinan prematur
mengancam, Tidak jarang kontraksi yang timbul pada kehamilan tidak benarbenar
merupakan proses persalinan prematur, beberapa kriteria yang dapat dipakai sebagai
diagnosa persalinan prematur adalah:11,12
a. Kontrakasi yang berulang sedikitnya 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam 10 menit
b. Andanya nyeri pada punggung sebelah bawah
c. Perdarahan bercak
d. Perasaan menekan pada daerah serviks
 e. Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2c
f. Penipisan 50 – 80 % g. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina ischiadika
g. Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan
(kontraksi) atau sebaliknya
h. Terjadi pada usia kehamilan 22 - < 37 minggu.
Cara utama untuk mengurangi terjadinya risiko persalinan prematur dapat
dilakukan secara awal, sebelum tanda-tanda persalinan muncul. Dimulai dari dengan
pengenalan pasien yang berisiko untuk diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik
terhadap persalinan prematur serta mengenal kontraksi sedini mungkin sehingga
tindakan pencegahan dapat segera dilakukan. Beberapa indikator yang dijadikan
sebagai acuan terjadinya persalinan prematur mengancam sebagai berikut :11
a. Indikator Klinik
Indikator klinik dapat dijumpai seperti timbulnya kontraksi dan pemendekan
servik baik secara manual maupun ultrasonografi.
b. Indikator laboratorium
Indikator laboratorik yang bermakna yaitu jumlah leokosit dalam air ketuban
(20/ml atau lebih), pemeriksaan CRP (> 0,7 mg/dl), pemeriksaan leukosit
dalam serum ibu ( > 13.000 / ml). Indikator laboratorium
1) Fibroneksti janin : peningkatan kadar fibronekti janin 50 mg/dl atau
lebih pada usia kehamilan > 24 minggu.
2) Peningkatan corticotrophin releasing hormone (CRH) pada trimester 2.
3) Sitokin inflamasi : IL-1β, IL-6, L8 dan TNF-α sebagai indikator yang
mungkin berperan dalam sintesa prostaglandin.
4) Isoferin plasenta : pada keadaan tidak hamil isoferitin sebesar 10 U/ml
dan akan meningkat selama kehamilan, mencapai puncak pada trimester
akhir yaitu 54,8 ± 53 U/ml. Jika terjadi penurunan akan berisiko
terjadinya persalinan prematur mengancam bahkan persalinan prematur.
5) Feritin yang rendah merupakan indikator kekurangan zat besi.
2.14Penatalaksanaan Persalinan Prematur
Prinsip penatalaksanaan kehamilan prematur adalah menunda persalinan dan
mempersiapkan organ janin, terutama paru-paru, janin, sehingga janin dapat lahir pada
usia kehamilan dengan mendekati cukup bulan sehingga morbiditas dan mortalitas
janin dapat menurun. Penatalaksanaan kehamilan prematur mengancam pada beberapa
faktor dimana persalinan tidak dapat dihambat bila kondisi selaput ketuban pecah,
pembukaan servik yang lebih dari 4 cm, usia kehamilan dengan tafsiran berat janin >
2.000 gr atau kehamilan > 34 minggu, terjadi penyulit / komplikasi persalinan
prematur, terutama kurangnya fasilitas neonatal intensive care. oleh karena itu perlu
dilakukan mencegahan persalinan prematur dengan pemberian tokolitik, pematangan
surfaktan pada paru janin yaitu kortikosteroid serta mencegah terjadinya infeksi.13
Ada 2 prinsip penatalaksanaan persalinan prematur yaitu penundaan persalinan
dengan menghentikan kontraksi uterus atau persalinan berjalan terus dan siap
penanganan selanjutnya.14
a. Tirai Baring
Kepentingan istirahat rebah disesuaikan kebutuhan ibu, namun secara
statistik tidak terbukti dapat mengurangi kejadian persalinan prematur.
b. Hidrasi dan sedasi
Hidrasi oral maupun intravena sering dilakukan untuk mencegah
persalinan preterm, karena sering terjadi hipovalemik pada ibu dengan
kontraksi prematur, walaupun mekanisme biologisnya belum jelas.
Preparat morfin dapat digunakan untuk mendapatkan efek sedasi
(tenang/mengurangi ketegangan)
c. Pemberian tokolitik
Adapun tokolitik yang digunakan pada kasus dengan persalinan prematur
adalah:
1) Nifedipine
Nifedipine adalah antagonis kalsium, diberikan per oral. Dosis insial
20 mg, dilanjutkan 10-20 mg, 3-4 kali perhari, disesuaikan dengan
aktifitas uterus sampai 48 jam. Dosis maksimal 60mg/hari,
komplikasi yang dapat terjadi adalah sakit kepala dan hipotensi. Cara
pemberian nifedipin 10 mg/oral diulang 2 – 3 kali / jam, dilanjutkan
tiap 8 jam sampai kontraksi hilang,
2) COX (cyclo-oxygenase)-2-inhibitors Indomethacine.
Dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 mg peroral setiap 6 jam untuk 8
kali pemberian. Jika pemberian lebih dari 2 hari, dapat menimbulkan
oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin.
Indomethacine direkomendasikan pada kehamilan > 32 minggu
karena dapat mempercepat penutupan duktus arteriosus (PDA).
3) Magnesium sulfat
 Magnesium sulfat dipakai sebagai tokolitik yangdiberikan secara
parenteral. Dosis awal 4-6 gr IV diberikan dalam 20 menit, diikuti 1-
4 gram per jam tergantung dari produksi urine dan kontraksi uterus.
Bila terjadi efek toksik berikan kalsium glukonas 1 gram secara IV
perlahanlahan.
4) Beta2-sympathomimetics
Saat ini sudah banyak ditinggalkan. Preparat yang biasa dipakai
adalah ritodrine, terbutaline, salbutamol, isoxsuprine, fenoterol dan
hexoprenaline. Dosis : 50 mg dalam 500 ml larutan glukosa 5%.
Dimulai dengan 10 tetes per menit dan dinaikkan 5 tetes setiap 10
menit sampai kontraksi hilang. Infus harus dilanjutkan 12-48 jam
setelah kontraksi hilang. Selanjutnya diberikan dosis pemeliharaan 1
tablet (10 mg) setiap 8 jam setelah makan. Nadi ibu, tekanan darah
dan denyut jantung janin harus dimonitor selama pengobatan.
Kontraindikasi pemberian adalah penyakit jantung pada ibu,
hipertensi atau hipotensi, hipertiroid, DM gestasional dan perdarahan
antepartum. Efek samping yang dapat terjadi pada ibu adalah
palpitasi, rasa panas pada muka (flushing), mual, sakit kepala, nyeri
dada, hipotensi, aritmia kordis, edema paru, hiperglikemia dan
hipoglikemia. Efek samping pada janin antara lain fetal takikardi,
hipoglikemia, hipokalemia, ileus dan hipotensi.
5) Progesterone
progesterone dapat mencegah persalinan prematur. Injeksi 1-
alphahydroxprogesterone caproate menurunkan persalinan prematur
berulang. Dosis 250 mg (1 mL) IM tiap minggu sampai 37 minggu
atau sampai persalinan. Pemberian dimulai 16-21 minggu kemudian.
(Cunningham, 2013) Bila tokolitik tidak berhasil, lakukan persalinan
dengan upaya optimal (persalinan berlanjut). Jangan menghentikan
kontraksi uterus bila :
a) Usia kehamilan > 35 tahun
b) Servik membuka > 3 cm
c) Perdarahan aktif
d) Janin mati dan adanya kelainan kongenital yang kemungkinan
hidup kecil
 e) Adanya korioamnionitis
f) Pre-eklampsia
6) Pemberian kortikosteroid
Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan
surfaktan paru janin, menurunkan insiden RDS, mencegah
perdarahan intra ventricular yang akhirnya menurunkan kematian
neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan
kurang dari 3 minggu. Obat yang diberikan adalah dexametason atau
betametason. Pemberian steroid ini tidak diulang karena risiko terjadi
pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus tunggal
kortikosteroid adalah batametason 2 x12 mg/IM dengan jarak
pemberian 24 jam. Sedangkan dexametason 4x6 mg/IM dengan jarak
pemberian 12 jam.
7) Pemberian antibiotik
Antibiotik hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko
terjadinya infeksi. Obat yang diberikan eritromisin 3 x 500 mg
selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3
hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin.
Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko NEC.
2.15Langkah-Langkah Untuk Mencegah Persalinan Prematur
Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan prematur
mengancam adalah :14
a. Hindari kehamilan pada ibu usia terlalu muda < 20 tahun
b. Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
c. Anjurkan tidak merokok maupun mengkonsumsi obat terlarang
d. Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat
e. Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan prematur
f. Kenali dan obati infeksi genetal atau saluran kencing
g. Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan prematur
 BAB III
PEMBAHASAN

Hubungan antara kehamilan ganda dan persalinan prematur telah diketahui dengan
baik, dengan >50% dari kelahiran kembar melahirkan sebelum 37 minggu. Kehamilan ganda
berkontribusi secara tidak proporsional terhadap kelahiran prematur. Secara keseluruhan
52,2% dari kelahiran kembar melahirkan sebelum 37 minggu dan 10,7% sebelum 32 minggu.
Angka kematian neonatus kembar enam sampai tujuh kali lipat dari kehamilan tunggal, yaitu
18 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan kematian neonatus kembar tiga dan kehamilan ganda
tingkat tinggi mencapai 39,6 per 100 kelahiran hidup. Ketika klasifikasi pediatrik fikation
kematian neonatal diperiksa,> 50% kematian neonatal di antara kelahiran ganda jelas
disebabkan oleh prematuritas.14
Kelahiran prematur dapat terjadi setelah persalinan spontan atau akibat intervensi
obstetrik. Kehamilan ganda memiliki risiko komplikasi obstetrik yang lebih tinggi, sehingga
sebagian besar kelahiran prematur pada kehamilan ganda di negara maju diindikasikan secara
medis.14
Karena kehamilan ganda tetap menjadi faktor risiko yang kuat untuk kelahiran
prematur, tidak jelas apakah faktor risiko lain yang terkait dengan kelahiran prematur pada
kehamilan tunggal juga berlaku untuk kehamilan ganda. Studi Prediksi Prematur adalah studi
kohort prospektif besar tentang kelahiran prematur spontan, yang mencakup 147 kehamilan
kembar, di antaranya 80 (54,4%) melahirkan secara spontan sebelum 37 minggu selesai, 47
(32%) sebelum 35 minggu dan 13 (8,8%) sebelum 32 minggu. Ketika faktor risiko kelahiran
prematur pada bayi kembar dianalisis, infeksi saluran kemih ditemukan terkait dengan
persalinan prematur sebelum 35 minggu.8
Kehamilan, dan kelahiran prematur sebelumnya dikaitkan dengan kelahiran prematur
spontan sebelum 37 minggu. Tidak ada faktor risiko ibu lain yang diperiksa terkait dengan
persalinan prematur, termasuk ras, usia, merokok, indeks massa tubuh rendah, komplikasi
medis dan obstetrik, dan gejala persalinan prematur. Namun, jumlah yang termasuk dalam
bagian penelitian ini relatif kecil.8
Ada beberapa bukti bahwa anak kembar yang dikandung setelah fertilisasi invitro
(IVF) memiliki insiden kelahiran prematur yang lebih tinggi daripada konsepsi ganda
spontan. Sebuah meta-analisis studi observasional menemukan peningkatan kelahiran
prematur.8
 Prediktor yang lebih baru dimaksudkan untuk membedakan antara wanita dengan
kehamilan ganda yang berisiko melahirkan prematur dan wanita yang tidak mungkin untuk
melahirkan prematur termasuk pengukuran ultrasonografi panjang serviks dan janin serviks.
fibronektin. janinfibronektin adalah glikoprotein yang biasanya tidak ditemukan dalam
sekresi serviks pada kehamilan, tetapi keberadaannya antara 22 dan 35 minggu.6
Mekanisme persalinan prematur pada kehamilan ganda :1,4
Respon yang berbeda terhadap pengobatan seperti progesteron pada kehamilan
kembar dan kehamilan tunggal menyiratkan bahwa mekanisme yang berbeda dapat
menyebabkan timbulnya persalinan prematur. Mekanisme yang mengontrol awitan partus
pada manusia belum sepenuhnya dipahami, bahkan pada kehamilan tunggal. Namun
demikian, sekarang ada banyak bukti bahwa ketenangan uterus dipertahankan sepanjang
sebagian besar kehamilan oleh penghambatan yang dimediasi reseptor progesteron dan
progesteronflsinyal inflamasi dan supresi gen kontraktil.
Awitan persalinan berhubungan dengan migrasi makrofag dan neutrofil ke uterus
dengan pelepasan kemokin dan sitokin dan aktivasi inflsinyal inflamasi. Hal ini menyebabkan
peningkatan regulasi protein yang memediasi pematangan serviks dan pecahnya membran,
termasuk prostaglandin dan matriks metaloproteinase, peningkatan ekspresi gen yang
mempromosikan kontraksi miometrium seperti gap junction dan reseptor oksitosin, dan
represi fungsi reseptor progesteron. Berbagai proses patologis dapat memulai proses ini
sebelum waktunya, termasuk infeksi, insufisiensi serviksfipenyakit, fenomena alergi, stres,
overdistensi uterus dan iskemia uterus.
Namun, pada persalinan normal yang terjadi saat aterm, perubahan ini kemungkinan
diinduksi oleh sinyal yang dihasilkan oleh janin yang matang, yang meliputi peningkatan
regangan uterus, peningkatan produksi corticotrophinreleasing hormone (CRH) oleh plasenta
dan peningkatan sekresi protein dan lipid surfaktan oleh paru-paru janin ke dalam ketuban
fluid. Masuk akal bahwa pada kehamilan ganda, rangsangan fisiologis ini mungkin
bertambah karena ukuran janin yang lebih besar dan plasenta serta amnion yang lebih besar.
Volume cairan ini suprafisiologis rangsangan dapat mengakibatkan kecenderungan universal
untuk melahirkan lebih awal pada kehamilan ganda.
Peran peregangan
Eksperimen pada hewan telah menunjukkan bahwa peregangan mekanis
meningkatkan ekspresi miometrium dari gap junction, reseptor oksitosin, dan infl protein
sinyal inflamasi.Protein terkait tenaga kerja juga diregulasi oleh peregangan mekanis yang
diterapkan pada sel miometrium manusia in vitro, dan peregangan selaput janin menyebabkan
peningkatan produksi prostaglandin, interleukin-8 dan kolagenase. Studi-studi ini
memberikan bukti kuat untuk peran peregangan dalam inisiasi persalinan, dan distensi uterus
sering diasumsikan menjadi salah satu faktor terpenting yang menyebabkan persalinan
prematur pada kehamilan ganda. Namun, ada sangat sedikit bukti untuk ini. Sebuah studi
baru-baru ini membandingkan ketebalan miometrium yang diukur secara ultrasonografi pada
wanita yang mengandung kembar dan lajang tidak menemukan perbedaan antara kelompok
meskipun ada peningkatan substansial dalam perkiraan volume uterus pada kembar.
Penipisan progresif segmen bawah rahim terlihat pada bayi tunggal dan kembar menjelang
trimester ketiga, tetapi penipisan terjadi pada kehamilan awal pada kembar yang melahirkan
prematur. Para penulis' berhipotesis bahwa ini bisa mewakili gangguan adaptasi untuk
meningkatkan volume intrauterin, dan akhirnya mempengaruhi kelahiran prematur. Namun
demikian, kurangnya korelasi dengan panjang serviks pada wanita ini membuat mereka
menyimpulkan bahwa penipisan miometrium bukan satu-satunya penyumbang partus.
Beberapa in vitro penelitian telah membandingkan miometrium kehamilan tunggal dan
ganda. Sebuah studi yang meneliti miometrium non-persalinan dari kehamilan tunggal dan
ganda tidak menemukan perbedaan dalam protein gap junction, dan ekspresi subunit protein
gapGSalpha tidak diubah oleh peregangan in vitro. Quenby dkk. melaporkan bahwa oksitosin
meningkatkan kontraksi lebih besar pada miometrium dari kehamilan kembar daripada
miometrium dari lajangin vitro, tetapi tidak jelas apakah ini tergantung pada peregangan.
Peran CRH
Faktor lain yang berkontribusi terhadap predisposisi persalinan prematur bisa
berhubungan dengan peningkatan sekresi mediator dari massa plasenta yang lebih besar.
Kadar CRH yang diproduksi oleh plasenta lebih tinggi pada kehamilan kembar dibandingkan
pada kehamilan tunggal dan pada kehamilan manusia, peningkatan eksponensial dalam
konsentrasi plasma ibu dari CRH berkorelasi dengan permulaan partus. CRH menurunkan
produksi progesteron plasenta in vitro, dan mungkin juga, secara tidak langsung,
meningkatkan estriol plasenta (E3), yang pada konsentrasi tinggi berubah dari penghambat
estradiol (E2) menjadi agonis yang efektif. Dengan demikian telah dihipotesiskan bahwa
CRH mengubah keseimbangan hormon progestasional dan estrogen yang penting dalam
mempertahankan kehamilan, yang mengarah ke lingkungan estrogenik yang mendorong
kontraksi miometrium. Sebuah makalah baru-baru ini memeriksa lintasan hormon plasma
pada kehamilan melaporkan bahwa kadar CRH dan E3 berhubungan positif pada akhir
kehamilan, danfimelaporkan bahwa rasio progesteron:E3 menurun dan rasio E3:E2
meningkat pada bulan sebelum persalinan, dan bahwa tingkat perubahan CRH lebih besar
pada 26 minggu pada wanita yang melahirkan prematur. Sebagian besar data berasal dari
kehamilan tunggal, tetapi penelitian ini mencakup sebagian dari 10 kehamilan kembar.
Menariknya konsentrasi plasma temadian CRH, E3, E2 dan progesteron, dan persentase
perubahan harian CRH pada 26 minggu tampaknya lebih tinggi pada kembar dibandingkan
pada tunggal, meskipun rasio P:E3 dan E3:E2 serupa sampai trimester ketiga kehamilan. .
Para penulis menyarankan bahwa dosis progesteron yang lebih tinggi akan diperlukan untuk
menormalkan rasio ini pada kehamilan kembar daripada pada kehamilan tunggal, mungkin
menjelaskan mengapa pengobatan progesteron sejauh ini gagal mencegah persalinan
prematur pada kembar.
Faktor-faktor yang dihasilkan oleh paru-paru janin
Telah diusulkan bahwa faktor-faktor yang dihasilkan dari paru-paru janin yang
matang, seperti surfaktan protein-A (SP-A)25 atau faktor pengaktif trombosit (PAF),40
mungkin memberikan stimulus hormonal untuk meningkatkan kontraktilitas miometrium
yang mengarah ke partus. Tidak jelas apakah ada peningkatan produksi faktor-faktor tersebut
pada kehamilan ganda, atau apakah ini memiliki efek pada miometrium. Namun, ada bukti
bahwa pematangan paru terjadi lebih awal pada kembar daripada lajang, dengan
amnionflrasio lesitin:sfingomielin cair sering melebihi 2 pada sekitar 32 minggu pada
kembar, dibandingkan dengan sekitar 36 minggu pada kehamilan tunggal.
Mekanisme patologis persalinan prematur
Persalinan prematur adalah multifaktorial, dan proses patologis yang terlibat dalam
kelahiran prematur pada bayi tunggal dapat terjadi pada kehamilan ganda. Infeksi ditemukan
berhubungan dengan proporsi kasus persalinan preterm pada bayi kembar, dan kantung
ketuban terdepan paling sering terkena. Disfungsi plasenta lebih sering terjadi pada
kehamilan ganda daripada pada kehamilan tunggal, dan hal ini telah dikaitkan dengan
persalinan prematur. Stres dan insuf serviksficiency mungkin juga memiliki peran.
Mekanisme patologis yang terpisah ini dapat bertindak bersama dengan rangsangan untuk
persalinan yang unik untuk kehamilan ganda yang diuraikan di atas, meningkatkan risiko
kelahiran prematur.1,4
Sampai saat ini, belum ada pengobatan yang diidentifikasi yang dapat mencegah
persalinan prematur pada kehamilan ganda.6
 BAB IV
KESIMPULAN

Wanita dengan kehamilan ganda berada pada risiko tinggi persalinan prematur, yang
mengakibatkan beban morbiditas dan mortalitas neonatus yang tidak proporsional, dan
masalah kesehatan jangka panjang. Namun, kurangnya pemahaman tentang mekanisme yang
mengarah pada kelahiran prematur pada kehamilan kembar yang lebih tinggi berarti bahwa
metode prediksi dan pencegahan kelahiran prematur masih terbatas. Terapi yang dapat
mencegah kelahiran prematur pada bayi tunggal tidak berhasil pada kehamilan ganda; atau
lebih buruk, terapi semacam itu mungkin berbahaya. Bahkan perawatan mapan pada
kehamilan tunggal, seperti steroid antenatal, belum sepenuhnya dinilai pada kembar.
Penelitian lebih lanjut tentang penyebab kelahiran prematur pada kehamilan ganda dan
manajemen persalinan yang optimal pada bayi kembar diperlukan untuk meningkatkan
pilihan intervensi dan hasil pada kelompok berisiko tinggi ini.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The perinatal burden of preterm

delivery and twin pregnancy. BJOG, 2019
2. Marleen S, Dias C, Nandasena R, MacGregor R, Allotey J, Aquilina J, Khalil A,
Thangaratinam S. Association between chorionicity and preterm birth in twin
pregnancies: a systematic review involving 29 864 twin pregnancies. BJOG
2021;128:788–796.
3. Esteves-Pereira AP, da Cunha AJLA, Nakamura-Pereira M, Moreira ME, Domingues
RMsm, Viellas EF, et al. (2021) Twin pregnancy and perinatal outcomes: Data from
‘Birth in Brazil Study’. PLoS ONE 16(1): e0245152. https://doi.
org/10.1371/journal.pone.0245152
4. Aboulghar, et al. Twin and Preterm Labor: Prediction and Treatment. Curr Obstet
Gynecol Rep (2013) 2:232–239 DOI 10.1007/s13669-013-0058-3
5. Audrey Michaluk, et al. Predicting Preterm Birth in Twin Pregnancy: Was the Previous
Birth Preterm? A Canadian Experience. R JOGC SEPTEMBER 2013
6. Li Gao, et al. Systematic management of twin pregnancies to reduce pregnancy
complications. Chinese Medical Journal 2020;133(11)
7. Dolgun ZN, Inan C, Altintas AS, Okten SB, Sayin NC. Preterm birth in twin
pregnancies: Clinical outcomes and predictive parameters. Pak J Med Sci.
2016;32(4):922-926. doi: http://dx.doi.org/10.12669/pjms.324.10409
8. Marcelo Santucci Franca, et al. Preterm Birth in TwinsMultiple Pregnancy. New
Challenges. 2018
9. S. Marleen et al. Biochemical predictors of preterm birth in twin pregnancies: A
systematic review involving 6077 twin pregnancies. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology 250 (2020) 130–142
10. Dagenais et al. What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-
cephalic twin pairs? A systematic review and metaanalyses. BMC Pregnancy and
Childbirth (2017) 17:397
11. Murray SR, Stock SJ, Cowan S, Cooper ES, Norman JE. Spontaneous preterm birth
prevention in multiple pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2018;20;57–63.
DOI: 10.1111/tog.12460.
12. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, et al. Williams Obstetrics. 22th
edition.McGraw-Hill Company, New York 2007.