Kehamilan Multipel /

Kembar
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Gulardi H. Wiknjosastro / dr. Lastiko Bramantyo

DEFINISI
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih.
Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy) sebenarnya istilah ini lebih tepat untuk kehamilan dengan DUA janin.
Istilah :
dua janin - gemelli / "kembar" / twin
tiga janin - triplet / "kembar tiga"
empat janin - quadruplet / "kembar empat"
lima janin - quintiplet / "kembar lima", dan seterusnya.
Hukum Hellin
perbandingan antara kehamilan kembar
dan tunggal adalah 1 : 89 dan lanjutan
kuadratnya.
(kembar tiga = 1 : 89 pangkat 2, kembar
empat = 1 : 89 pangkat 3, dan
seterusnya).
Kembar siam / kembar dempet (pagus)
Adalah kehamilan multipel (umumnya dua janin) di mana ada bagian
tubuh satu janin yang masih menempel / bersatu dengan bagian tubuh
janin lainnya.
Disebabkan pemisahan embrio / segmentasi yang terhambat dan tidak
sempurna.
JENIS KEHAMILAN KEMBAR
Kehamilan kembar dizigotik / multizigotik
Terjadi dari dua telur (di) atau lebih (multi)
yang dibuahi, kemudian masing-masing
tumbuh menjadi janin lengkap.
Insidens (kehamilan dari dua telur) sekitar
60% dari seluruh kehamilan kembar. Disebut

juga kembar fraternal, kembar binovular / multiovular, kembar heterolog.

Anak-anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik fisik
umumnya berbeda.
Plasenta dan selaput janin : masing-masing anak memiliki korion dan
amnionnya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah masing-masing atau
tumbuh menjadi satu (2 amnion, 2 korion, 2 atau 1 plasenta)
Kehamilan kembar monozigotik
Terjadi dari satu telur. Disebut juga kembar identik, kembar uniovular,
kembar homolog.
Insidens sekitar 30% dari seluruh kehamilan kembar.
Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran antropologiknya sama, rupanya
mirip, dapat sama persis atau bayangan cermin, sidik jari dan telapak
tangan sama. Mungkin salah satu kidal karena area dominan korteks
serebrinya berlawanan dari saudaranya.
Plasenta dan selaput janin : tergantung pada usia saat terjadinya
segmentasi
FAKTOR PREDISPOSISI /
ETIOLOGI
Faktor distribusi (bangsa,
hereditas, umur, paritas) hanya
berpengaruh sedikit, hampir tidak
berbeda bermakna di antara
populasi.
Kehamilan berasal dari lebih
dari satu telur (umumnya dua
telur) dapat terjadi pada :
1. pemakaian obat-obatan induksi
ovulasi (clomiphen, hormon
gonadotropin) menyebabkan
terjadi pematangan lebih dari satu
folikel dalam setiap siklus.
2. prosedur fertilisasi in vitro, di
mana beberapa embrio yang
dibuahi diimplantasikan dalam
uterus, jika semua berkembang
dengan baik maka terjadi
pertumbuhan lebih dari satu.
Kehamilan berasal dari satu telur terjadi :
Akibat adanya kerja faktor penghambat (inhibiting factor) pada masa awal
pertumbuhan embrio intrauterin, mempengaruhi segmentasi selanjutnya
pada berbagai tingkatan.

PERTUMBUHAN JANIN
Berat badan masing-masing janin lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama (mulai tertinggal
sejak usia di atas 30 minggu, perbedaan berat pada persalinan dapat
sampai 1000-1500 g).
Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebihan uterus sehingga
sirkulasi plasenta menurun.
Distribusi nutrisi / sirkulasi antara kedua janin juga kemungkinan tidak
sama, tergantung pada daerah implantasi plasenta pada dinding uterus,
pertumbuhan plasenta, pembagian daerah pada kedua plasenta, dan lainlain. Jika ketidakseimbangan ini sangat berat, dapat terjadi kelainan
bawaan sampai kematian pada satu janin yang kurang mendapat sirkulasi
baik.

MASALAH PADA KEHAMILAN KEMBAR

1. risiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia
2. risiko atonia uteri, hidramnion
3. risiko plasenta previa, solusio plasentae, ketuban pecah dini
4. risiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuhan sampai kematian janin
5. risiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia
6. risiko perdarahan pasca persalinan
Kesimpulan : mortalitas / risiko maternal maupun perinatal meningkat

PENANGANAN SELAMA
KEHAMILAN
1. pembesaran perut dapat ditahan dengan
memakai korset, tetapi jangan terlalu
kencang sampai menyulitkan ibu bernapas.
2. perjalanan jauh dan koitus dihindari,
dapat menjadi predisposisi partus preterm
3. koreksi anemia ibu dengan obat
hematinik dan nutrisi tinggi protein /
mineral, karena anemia ibu berpengaruh
buruk pada oksigenasi janin, terlebih pada
kehamilan kembar

PENANGANAN SELAMA PERSALINAN

1. persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang
akan lahir memiliki berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga
prematur
2. persiapan transfusi ibu
3. PENTING : penilaian letak / interposisi antara kedua anak intrauterin,
untuk menentukan rencana persalinan dan prognosis.
Gambar : kemungkinan letak / interposisi kedua janin intrauterin pada
kehamilan kembar
Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa.
Setelah anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang (pemeriksaaan
abdomen maupun vaginal) untuk menilai letak dan keadaan anak kedua.
BATAS waktu kelahiran anak kedua antara 5 - 15 menit sesudah
anak pertama. Jika terlalu cepat, trauma persalinan pada anak kedua
lebih besar (setelah ikut stress pada waktu anak pertama lahir, harus
mengalami lagi stress pada persalinannya sendiri). Jika terlalu lama, dapat
terjadi hipoksia.
Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan pemotongan tali pusat
(delayed clamping) setelah lahir anak pertama, atau darah dari potongan
tali pusat anak pertama diurut kembali ke arah plasenta, untuk memberi
tambahan pada anak kedua yang masih berada di dalam. Namun manfaat
hal-hal ini masih kontroversial.
Jika janin kedua lintang, ukuran janin yang lebih kecil memungkinkan
untuk versi atau ekstraksi sehingga tetap dapat lahir pervaginam.

MASALAH YANG MUNGKIN TERJADI PADA SAAT

PERSALINAN BAYI KEMBAR
1. mungkin anak pertama lintang atau
sungsang dan anak kedua memanjang
(terjadi posisi saling mengunci /
interlocking)
2. mungkin terjadi prolaps tali pusat (risiko
tinggi karena bayi kecil)
3. mungkin ada plasenta previa
4. pada kembar monoamniotik, dapat terjadi
saling melilit / kusut pada tali pusat janin

(dapat terlilit / terkait dengan ekstremitasnya sendiri atau saudaranya, atau

dengan tali pusat saudaranya).
Masalah-masalah tersebut merupakan indikasi sectio cesarea.