EMPIEMA TORAKS

Empiema toraks (pyothorax) adalah akumulasi pus di dalam rongga pleura.

Pus biasanya kental, seperti krim, dan berbau tidak sedap. Jika empiema terjadi
menyertai penyakit supuratif pada paru (yaitu pneumonia, abses paru atau
bronkhiektasis), maka ia disebut empiema parapneumonik (merupakan 60 kasus).
Penyebab lain dari Empiema toraks adalah pernbedahan (20 %), trauma (10 %),
ruptur oesophagus, infeksi dinding dada dan mediastinal, fistula bronkhopleural,
perluasan dari abses subphrenik atau abses hepar, instrumentasi pada rongga pleura
(thorakosentesis, pemasangan selang dada), dan penyebab yang jarang adalah
penyebaran hematogen dari infeksi di tempat yang jauh.
Empiema dibagi ke dalam tiga fase berdasarkan perjalanan penyakitnya:
eksudatif akut, fibrinopurulen, dan khronis terorganisir. Fase eksudatif akut
ditandai o!eh produksi berlebihan cairan pleura steril karena peradangan pleura
dengan viskositas, hitung sel leukosit dan kadar LDH yang rendah serta kadar
glukosa dan pH yang normal. Selama fase ini pleura tetap mobile. Fase peralihan
atau fibrinopurulen berkembang kemudian yang ditandai dengan cairan yang keruh,
hitung leukos.t meningkat, dan kadar LDH yang naik. Disamping itu, kadar
glukosa dan pH cairan tnenurun secara progresif dan fibrin dideposisi di kedua
permukaan pleura sehingga membatasi perluasan empyema tetapi juga membatasi
pergerakan paru. Fase khronik tergorganisir dimulai setelah 7 sampai 28 hari setelah
onset penyakit dan ditandai demngan kadar glukosa cairan yang < 40 mg/dL dan
pH<7,0. Eksudat pleura menjadi sangat kental dan deposit fibrin di pleura mengenal
dan mulai mengalami organisasi serta semakin menimbulkan kekakuan paru. Pada
pasien dengan empiema kronik, erosi melalui dinding dada (empiema necesscatis),
khondritis, osteomielitis iga dan corpus vertebra, pericarditis, dan abses mediastinal
dapat terjadi.
Dengan semakin berkembangnya antibiotik dan teknik kultur anaerob, isolat

1
yang paling sering didapatkan dari empiema pada orang dewasa adalah bakteri
anaerobik terutama Bacteroides dan juga Fusobacterium serta Peptococcus.
Staphylococcus merupakan. penyebab empiema tersering (92% pada anak-anak <2
tahun), dan empiema staphylococcal merupakan komplikasi pneumonia yang paling
sering baik pada anak-anak maupun dewasa. Eschericia colli dan pseudomonas
merupakan penyebab pada 66 % kasus empiema gram negatif aerob. Pada keadaan
yang jarang, jamur seperti aspergillus, Coccidioides immitis, Blastomyces, dan
Histoplasma capsulatum dan juga parasit seperti Entamoeba hystolyticadapat
menjadi penyebab empiema.
Meskipun jarang pasien benar-benar asimptomatik, kebanyakan pasien
dengan empiema memperlihatkan gejala yang berbeda tergantung pada proses
penyakit yang mendasari, luas keterlibatan pleura, serta status immunologis pasien.
Pasien umumnya mengeluhkan demam, nyeri dada pleuritik atau perasaan berat di
dada, dispneu, hemoptisis, dan batuk yang biasanya dengan sputum purulen. Tanda
dari empiema torakis meliputi anemia, takikardia, takhipneu, suara napas yang
menghilang serta perkusi pekak pada sisi yang terkena, clubbin ujung-ujung jari, dan
kadang-kadang osteoarthropathi pulmoner.
Meskipun dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik empiema dapat
diketahui, foto polos dada tetap merupakan pemeriksaan diagnostik non invasif yang
terpenting. Paling sering empiema terlihat sebagai densitas "D shape" posterolateral.
Pada empiema besar, mediastinum dapat terdesak. Bronkhoskopi harus dilakukan
untuk menyingkirkan kemungkinan obstruksi endobronkhial dan CT atau
ultrasonography mungkin diperlukan untuk mengevaluasi empiema yang terlokulasi
atau yang menyerupai abses paru. Thorakosentesis bagaimanapun merupakan sine
qua non bagi diagnosis empiema torakis. Aspirasi pus akan dengan jelas
menunjukkan diagnosis dan akan memungkinkan identifikasi organisme
penyebab. Pada empiema yang baru, khususnya yang telah mendapatkan
pengobatan dengan antibiotik, cairan pleura mungkin tidak benar-benar purulen.
Pada keadaan seperti ini, pH cairan pleura yang < 7,0 dengan kadar glukosa yang <40
2
mg/dL dan kadar LDH > 1000 unit/liter jelas menunjukkan adanya empiema
walaupun, tidak didapatkan organisme penyebab pada pewarnaan gram dan kultur.
Tujuan dari terapi empiema adalah (1) mengontrol infeksi, (2) pengeluaran
bahan purulen dengan obliterasi dan sterilisasi rongga pleura serta re-ekspansi paru,
dan (3) menghilangkan proses penyakit yang mendasari. Pilihan terapi meliputi
thorakosentesis berulang, thorakostomi tabung tertutup, reseksi iga dan drainase
terbuka, dekortikasi dan empiemektomi, thorakoplasti, dan penutupan dengan flap
otot. Tindakan lain yang dilaporkan dapat membantu untuk pengobatan dan
drainase empiema yang terlokulasi adalah instilasi enzim fibrinolitik, pemasangan
suction dengan kekuatan tinggi (-100 cmH ZO), dan video assisted thoracoscopic
debridement. Pertama sekali, katheter interkostal dimasukkan ke dalam bagian yang
paling rendah dari rongga empiema. Jika setelah 24 - 72 jam sepsis tetap bertahan atau
jika keadekuatan drainase diragukan maka dilakukan pemeriksaan dengan CT.
Sebaliknya jika drainase komplit dan re-ekspansi paru dapat dicapai, maka tidak
perlu dilakukan prosedur drainase lebih jauh lagi.
Pasien dengan drainase yang tidak adekuat, pasien dengan sepsis yang
berlanjut, dan pasien yang diperkirakan memerlukan drainase dengan selang untuk
jangka waktu lama merupakan kandidat bagi prosedur drainase terbuka. Prosedur ini
dapat dilakukan dengan aman setelah 10 - 14 hari setelah drainase selang tertutup
karena saat ini pleura telah menyatu, dan resiko pneumothoraks dan kollaps paru
tidak ada lagi. Uji yang sederhana untuk mengetahui telah terjadinya penyatuan
pleura ini adalah dengan mengklem sementara selang dada dan kemudian dilakukan
foto dada. Jika rongga pleura telah slap untuk konversi ke drainase terbuka maka
gambaran radiografisnya tidak akan berubah. Hal ini penting dilaku scan karena
jika pleura belum menyatu, pneumothoraks yang ditimbulkan oleh drainase terbuka
akan menyebabkan penyebaran infeksi ke seluruh rongga pleura.
Tindakan untuk drainase terbuka dapat dilakukan dengan memotong selang
dada dekat dengan kulit sehingga terjadi pengaliran terus menerus cairan ke kasa
penutupnya, dengan reseksi iga sederhana dan open flap drainage (prosedur
3
Eloesser). Jika teknik ini berhasil, ruang empyema akan mengkerut secara bertahap,
dan mengalami obliterasi setelah beberapa minggu atau bulan. Reseksi iga sederhana
dilakukan dengan mengangkat suatu segmen pendek (3 - 6 cm) dari satu, dua, atau
tiga iga pada daerah yang terbawah dari ruang empiema (yaitu di linea axillaris
posterior atau anterior dari garis ini). Selang dipasang melalui lubang ini, dan
kemudian dapat dilakukan drainase yang efektif. Cara kedua dilakukan dengan
membuat flap berbentuk U pada dinding dada yang dijahit ke pleura parietal setelah
reseksi suatu segmen pendek (3 - 6 cm) dari satu, dua atau tiga iga. Dengan cara ini
akan terbentuk saluran yang dilapisi epitel untuk drainase jangka panjang ruang
empiema. Flap seperti ini juga berfungsi sebagai katup searah yang
memungkinkan udara dan cairan keluar saat ekshalasi tetapi akan menutup saat
inhalasi untuk mencegah, masuknya udara. Symbas kemudian memodifikasi prosedur
Eloesser ini dengan membuat flap U terbalik dengan basisnya ditempatkan sejajar
dengan ruang empiema pada aspek paling inferiornya. Cara drainase terbuka
seperti ini memungkinkan drainase yang aman dari ruang empyema dan mudah untuk
melakukan debridement, irigasi dan pembersihan. Pada akhirnya dengan ekspansi
paru, kontraksi luka, dan granulasi, ruang empiema akan menghilang sama sekali.
Pilihan lain adalah dengan melakukan dekortikasi dini dan empyemektomi.
Cara ini semakin banyak dianjurkan bagi pasien dengan resiko yang rendah,
dengan empiema terlokulasi dini, dan ekspansi paru atau drainase dengan selang
yang tidak adekuat. Prosedur ini dilakukan dengan thorakotomi dan reseksi pleura
visceralis dan parietalis (dekortikasi) sekaligus dengan pembuangan empiema yang
jika mungkin tetap dalam keadaan utuh (empyemektomi). Hasil terbaik dengan cara
ini dapat dicapai jika paru di bawahnya masih seluruhnya normal dan mengembang
sepenuhnya. Empiema pasca trauma terutama cocok bagi prosedur ini.
Empiema yang terjadi mengikuti reseksi paru sering lebih sulit ditangani. Jika
masih ada paru yang tersisa, prinsip-prinsip umum yang digambarkan di atas masih
dapat dipakai walaupun sering terjadi fistula bronkhopleural yang merupakan sumber
infeksi potensial karena memberi jalan bagi inokulasi terus menerus pada rongga
4
pleura dan menghambat ekspansi paru. Pertama sekali dilakukan drainase dengan
selang diikuti dengan drainase terbuka jika diperlukan. Empiema yang terjadi
setelah pneumektomi mempunyai permasalahan yang lebih besar karena tidak lagi terdapat
sisa paru yang dapat mengobliterasi ruang yang terinfeksi. Disamping itu empiema pasca
pneumektomi sering disertai dengan fistula bronkopleural. Pada pasien-pasien seperti ini
mungkin diperlukan prosedur bedah khusus yang dirancang untuk mengobliterasi ruang
toraks yang tersisa dan menutup fistula bronkhopleural. Jika tidak terdapat fistula
bronkhopleural, sterilisasi dan penutupan ruang paska pneumektomi (tanpa obliterasi)
dapat dicoba dengan memasukkan kateter irigasi ke apeks dari rongga toraks. Larutan
antibiotik yang spesifik bagi organisme penyebab infeksi kemudian diinfuskan ke dalam
rongga toraks. Larutan ini dibiarkan mengalir keluar melalui selang di bawah atau melalui
lubang yang dibuat dengan reseksi iga sederhana. Setelah 2 - 8 minggu, kateter diangkat
dan rongga toraks ditutup. Tingkat kesuksesan dengan teknik ini berkisar 20 - 88 %. Bagi
pasien yang tidak berhasil dengan cara ini dan bagi pasien dengan fistula bronkopleural
tujuan terapi adalah mengobliterasi ruang yang tersisa dan menutup fistula bronkopleural.
Hal ini paling mudah dilakukan dengan transposisi otot dengan atau tanpa omentum ke
dalam ruang empiema. Mungkin dibutuhkan banyak otot termasuk pektoralis mayor,
latissimus dorsi, serratus anterior, interkostalis, dan rektus abdominis. Pemakaian otot-
otot ini memiliki keberhasilan yang sangat tinggi dalam menutup fistula bronkhopleura
dan mengobliterasi ruang yang tersisa. Tingginya keberhasilan penutupan ruang empiema
dengan pemakaian flap otot telah menyebabkan thorakoplasti kini jarang dilakukan.
Antibiotik merupakan bagian penting dalam pengobatan ernpyema, tetapi harus
ditekankan bahwa drainase tetap merupakan modalitas pengobatan yang utama. Meskipun
terapi antibiotik selalu diberikan sejak awal saat tanda-tanda infeksi sistemik terlihat,
namun antibiotik tidak perlu dilanjutkan jika drainase efektif bisa dilakukan. Pemakaian
antibiotik secra berlebihan dapat menimbulkan resistensi bakteri dan akan mempersulit
prosedur berikutnya untuk menutup sisa ruang intrathorakal.