Referensi Artikel

GAMBARAN RADIOLOGI PADA METASTASIS PARU

DISUSUN OLEH:

Jovan Kent K G992003086

Naufal Aminur R G991906027

Dinar Fatihah F G992003044

Azkia Rachmah G992008014

PEMBIMBING :

dr. Widiastuti, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

UNIVERSITAS SEBELAS MARET RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. MOEWARDI

2020

LEMBAR PENGESAHAN

1
 Referensi artikel yang berjudul : GAMBARAN RADIOLOGI PADA
METASTASIS PARU

Jovan Kent K G992003086

Naufal Aminur R G991906027

Dinar Fatihah F G992003044

Azkia Rachmah G992008014

Periode: 7 – 20 Desember 2020

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing dari Bagian Radiologi

RSUD Dr. Moewardi - Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas

Maret yang bertanda tangan dibawah ini:

Surakarta, 30 November 2020

Staff pembimbing

dr. Widiastuti, Sp. Rad

2
 DAFTAR ISI

COVER.................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................4
B. Tujuan......................................................................................................5
C. Metode.....................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Brain Stem Death......................................................................6
B. Epidemiologi...........................................................................................6
C. Etiologi....................................................................................................6
D. Patomekanisme Brain Stem Death..........................................................7
E. Patomekanisme Brain Stem Death..........................................................7
F. Patomekanisme Brain Stem Death..........................................................7
G. Patomekanisme Brain Stem Death..........................................................7

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan..............................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................21

LAMPIRAN.......................................................................................................23

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Paru-paru biasanya terlibat pada pasien dengan metastasis neoplasma.

Temuan pencitraan khas dari keterlibatan paru meliputi beberapa nodul padat
bulat (metastasis hematogen) dan penebalan interstitium yang menyebar
(karsinomatosis limfangitik).

Paling sering, tampilan klasik dari metastasis hematogen atau

karsinomatosis limfangitik dan riwayat klinis penyakit keganasan memungkinkan
diagnosis yang meyakinkan. Kadang-kadang, bagaimanapun, tumor metastatik
muncul dengan temuan radiologis atipikal dan dapat mensimulasikan kondisi
penyakit lain.

Pengetahuan tentang riwayat kesehatan pasien dapat membantu menghindari

kebingungan diagnosis, namun diagnosis definitif mungkin memerlukan biopsi.

Tujuan dari pameran pendidikan ini adalah untuk meninjau spektrum

temuan pencitraan metastasis paru dengan penekanan pada manifestasi foto polos
thorax dan CT.

B. Tujuan

Karsinoma metastasis ke paru merupakan salah satu kondisi yang akan

banyak dihadapi oleh para tenaga medis nantinya selama menjalani pelayanan
klinis. Penulisan artikel ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis
mengenai diagnosis metastasis ke paru pada umumnya beserta diagnosis dari
sudut pandang temuan radiologis pada khususnya.

C. Metode

Metode penulisan artikel ini adalah penelusuran pustaka dari tahun 2010-
2020 terkait dengan temuan radiologis pada metastasis ke paru.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

Metastasis paru sering terjadi, ditemukan pada 20%-54% pasien dengan

keganasan ekstrapulmonal yang diotopsi. Area yang berkaitan dengan
metastasis pulmo (pada biopsi) adalah mammae, colon, ginjal, uterus, vesica
urinaria, dan kepala leher
Metastasis pulmo berupa nodul single atau multipel sering bersifat
simtomatik. Jika bergejala, maka akan timbul gejala tidak spesifik seperti
batuk, hemoptisis, dan sesak napas. Manifestasi klinis paling sering pada
penyebaran limfatik adalah dispnea yang berprogres dengan cepat. Penyebaran
endobronkial juga menimbulkan gejala dispnea, batuk, infeksi berulang, dan
hemoptisis.
Pada parenkim paru, nodul metastasis soliter dan multipel cenderung
didapati pada bagian perifer dan diperkirakan berasal dari penyebaran
hematogen. Sebanyak 25% dari total metastasis ke paru adalah lesi soliter.
Metastasis soliter menyumbang sekitar 3-5% dari total nodul soliter paru. Jenis
karsinoma primer ekstratorakal yang paling sering memberikan gambaran
metastasis soliter adalah karsinoma kolon (biasanya rektosigmoid), sarkoma
(terutama osteogenik), karsinoma mammae, sel ginjal, testis, dan melanoma.
Karsinoma vesika urinaria dan hepatoma juga dapat memberikan
gambaran metastasis soliter namun lebih jarang. Penentuan apakah nodul
pulmonal soliter yang ditemukan setelah pasien didiagnosis tumor primer
ekstratorakal selalu berarti lesi metastasis, bergantung pada patologi tumor
primer.
Nodul pulmonal soliter setelah reseksi sarkoma atau melanoma lebih
sering terjadi dibandingkan dengan terbentuknya tumor primer yang kedua.
Selain lesi soliter, metastasis kanker dapat memberikan gambaran lesi multipel.
Lesi metastasis multipel sering ditemukan terletak bilateral, berbatas tegas, dan
dengan ukuran yang bervariasi. Lapangan paru bagian bawah dan tengah lebih
sering terlibat karena daerah ini mendapat aliran darah yang lebih besar.
Computed tomography (CT) scan toraks dapat mendeteksi lesi metastasis kecil

5
 di subpleura, apeks, atau sudut kostofrenikus serta menilai limfadenopati
mediastinal dengan baik.

1. Nodular type
a. Coin lesion
Coin lesion merupakan lesi pada paru yang berbentuk bulat atau oval,
berbatas tegas, soliter, dengan atau tanpa kalsifikasi. Pasien dengan lesi ini
biasanya asimtomatik.

Gambar 1. X-ray thorax menunjukkan adanya nodul di zona tengah/bawah

paru kiri. CT Scan mengonfirmasi adanya nodul berdensitas
jaringan lunak padat. Nodul ini merupakan metastasis dari Ca
colorectal pada pasien perempuan usia 65 tahun. (Case courtesy
of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 30076)

Gambar 2. Pada pasien dengan Ca mammae, X-ray toraks menunjukkan

coin lesion di zona tengah paru kiri. CT Scan lung-window
mengarah ke adanya metastasis di paru. (Barret et al, 2009)

6
Gambar 3. Nodul soliter pada paru. CT Scan transversal dilakukan dalam window
paru dan jaringan lunak pada 3 pasien onkologi.
a. Karsinoid pada perempuan 53 tahun dengan diagnosis Ca mammae
yang baru ditegakkan
b. Chondroid hamartoma pada laki laki 74 tahun dengan diagnosis
adenoca rektal yang baru ditegakkan
c. Metastasis dari melanoma maligna pada laki-laki usia 84 tahun yang
telah menjalani gastrektomi parsial karena Ca gaster 1 tahun yang
lalu

7
 2. Cannon Ball
Cannon Ball merupakan gambaran lesi metastasis paru yang bulat, besar
dan berbatas tegas, yang tampak seperti bola meriam. Metastasis dengan
gambaran cannon ball biasanya berasal dari karsinoma sel ginjal atau
koriokarsinoma, bisa juga berasal dari kanker prostat, sarkoma sinovial,
atau karsinoma endometrium (Kshatriya et al., 2016).

Gambar 4. Foto Polos thorax PA view menunjukkan nodul pulmoner

multipel yang besar, bulat dan berbatas tegas(Agarwal et al.,
2015)

Gambar 5. CT-Scan thorax dengan kontras menunjukkan gambaran

Cannon Ball (Agarwal et al., 2015)

8
 Gambar 6. Barium Meal X-ray menunjukkan Cannon Ball metastasis pada
pulmo dan aliran kontras dalam abdomen (Agarwal et al.,
2015)

3. Pleural Metastasis

Efusi pleura hampir selalu terjadi karena gangguan drainase limfatik

atau permeabilitas kapiler yang meningkat karena inflamasi atau ruptur
endotel.

Otopsi menunjukkan bahwa gangguan drainase limfatik dari rongga

pleura adalah mekanisme utama untuk akumulasi cairan yang berhubungan
dengan keganasan. Hubungan yang kuat ditemukan antara infiltrasi
karsinomatosa dari kelenjar getah bening mediastinum dan terjadinya efusi
pleura. Sebaliknya, tidak ada hubungan yang ditemukan antara tingkat
keterlibatan pleura dengan metastasis dan terjadinya efusi pleura.

Pasien dengan karsinoma pada pleura paling sering datang dengan

gejala yang disebabkan oleh efusi pleura yang besar, sesak saat
beraktivitas, dan batuk.

9
 Gambar 7. Metastasis Ca Prostat

Metastasis pada pleura juga bisa mengakibatkan pneumothorax

dikarenakan nekrosis tumor yang menempel pada pleura visceral,
sebagaimana foto dibawah ini dengan kasus Penumothorax pada pasien
dengan ostesarkoma.

Gambar 8. Kasus pneumothorax dnegan metastasis multiple berbentuk

nodular

10
 4. Air-space Pattern

Air space opacification adalah istilah deskriptif yang mengacu pada

pengisian gambaran pohon paru dengan bahan yang lebih melemahkan
sinar-X daripada parenkim paru di sekitarnya.

Ini adalah salah satu dari banyak pola kekeruhan paru dan setara
dengan diagnosis patologis konsolidasi paru. Gambaran radiologis dari
pola pertumbuhan tumor ini dapat menyerupai pneumonia.

Manifestasi klinis yang biasanya terjada pada pasien dengan

metastasis pola ini adalah sesak nafas.

Gambar 9. Air-space pattern pada metastasis dari adenokarsinoma

lambung pada pria berusia 38 tahun

5. Tipe Lymphangitic

Karsinomatosis limfangitik mengacu pada pertumbuhan tumor di

limfatik paru. Ini hasil dari penyebaran hematogen ke paru-paru, dengan
invasi limfatik berikutnya, atau dari penyebaran langsung tumor limfatik
dari kelenjar getah bening mediastinum dan hilus.

Karsinomatosis limfangitik ditandai dengan penebalan halus atau

nodular dari interstisium aksial (interstisium peribronkovaskular) dan
interstisium perifer (septa interlobular dan interstitium subpleural).1

Karsinomatosis limfangitik memiliki gambaran CT scan yang khas,

terdiri dari penebalan halus atau nodular dari septa interlobular dan
interstitium peribronkovaskular dengan mempertahankan arsitektur paru
yang normal. Abnormalitas mungkin awalnya tidak terlihat tetapi

11
 cenderung berkembang menjadi lesi bilateral yang luas dengan ground-
glass opacity. Ada banyak tumpang tindih antara temuan pencitraan
karsinomatosis limfangitik dan edema paru karena kondisi ini sering
terjadi bersamaan karena terhalangnya drainase limfatik normal cairan dari
paru-paru oleh tumor. Efusi pleura terlihat pada CT pada sekitar 30%
kasus, dan pembesaran kelenjar getah bening hilar atau mediastinal terlihat
pada 40%.2

Pola radiografi yang khas terdiri dari garis septum dan penebalan
tanda bronkovaskular, yang menstimulasi edema paru interstisial.
Aksentuasi linier terkadang dikaitkan dengan komponen nodular,
menghasilkan pola retikulonodular yang kasar. Pembesaran kelenjar getah
bening hilus dan mediastinum terlihat secara radiografis pada 20% sampai
40% pasien, dan efusi pleura terlihat pada 30% sampai 50%. Meskipun
karakteristik, temuan ini kurang spesifik dan sensitif untuk diagnosis.
Radiografi dada normal pada 30% hingga 50% pasien yang memiliki
karsinomatosis limfangitik yang terbukti secara patologis.

Gambar 10. Karsinomatosis limfangitik dari kanker payudara metastatik.

(A) Foto thoraks posteroanterior menunjukkan kekeruhan
interstisial difus dengan septa interlobular yang menebal. (B)
CT aksial menunjukkan penebalan septum nodular di lobus
bawah. Perhatikan kekeruhan pohon-di-tunas dan penampilan
manik-manik ke beberapa arteri pulmonalis perifer (panah)
kemungkinan mewakili metastasis intravaskular yang hidup
berdampingan.

12
 Gambar 11. Karsinomatosis limfangitik pada laki-laki 53 tahun dengan
riwayat adenokarsinoma colorectal. Pasien mengalami dry
cough dan dyspnea. CT scan axial dengan lung window
menunjukkan 5 level berbeda (a-e) yang menunjukkan
adanya penebalan nodular difus pada subpleural, interlobular
dan interstitium peribronkovaskular.

6. Tipe Costae Destruction

Dalam perkembangan metastasis tulang, terdapat bukti pensinyalan

timbal balik antara tumor dan lingkungan mikro tulang. Resorpsi tulang
meningkat pada pasien dengan metastasis tulang oleh sekresi dari sel-sel
ganas dari banyak faktor seperti interleukin (IL1, IL6), penggerak reseptor
ligan NF-κB (RANK), protein terkait hormon paratiroid (PTHrP) dan
protein inflamasi makrofag- 1-α (MIP-1α) yang merangsang aktivitas
osteoklas dan osteoblas [Hirsh et al. 2008]. Pada akhirnya, osteoklas
melepaskan faktor pertumbuhan seperti faktor pertumbuhan transformasi-β
(TGFβ) dan faktor pertumbuhan mirip insulin-1 (IGF-1) dari matriks
tulang yang merangsang produksi PTHrP dan mendorong pertumbuhan
tumor.

13
 Gambar 12. (Atas) Foto thorax pada pasien ca paru yangterletak pada
upper zone paru kanan yang telah menyebar ke costae 6 yang
menunjukkan adanya massa opaque (Bawah) Hasil CT scan
potongan coronal pada pasien yang sama menunjukkan
abnormalitas tulang costae 6 yang terlihat membesar

14