Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Biopsi dengan Panduan Ultrasound
Judy U. Ahrar dan Kamran Ahrar
pengantar
Biopsi dengan panduan ultrasonografi telah menjadi teknik
diagnostik penting dalam radiologi.1]. Ini aman dan akurat dan
sering digunakan untuk konfirmasi dugaan keganasan dan
karakterisasi lesi lain di seluruh tubuh. Awalnya, biopsi yang
dipandu ultrasound terbatas pada lesi kistik superfisial yang
besar. Perbaikan dalam teknologi pencitraan dan teknik biopsi
sekarang memungkinkan bahkan massa kecil yang terletak jauh
di dalam tubuh untuk dicitrakan dan ditargetkan untuk
pengambilan sampel di bawah bimbingan ultrasound. Bab ini
menguraikan peralatan, keuntungan, kerugian, aplikasi, dan
teknik yang digunakan dalam biopsi yang dipandu ultrasound.
Peralatan
Setiap unit ultrasonografi yang dapat mencitrakan dan melokalisasi
lesi di dalam tubuh juga dapat digunakan untuk memandu biopsi
lesi tersebut. Secara umum, transduser yang paling cocok untuk
pencitraan organ yang diinginkan juga digunakan untuk memandu
biopsi. Transduser linier frekuensi tinggi sesuai untuk menargetkan
lesi yang lebih dangkal (Gbr. 2).4.1), sedangkan transduser array
melengkung frekuensi rendah lebih tepat untuk menargetkan lesi
yang terletak jauh di dalam tubuh (Gbr. 1).4.2) (misalnya, tumor
hati). Sistem panduan jarum adalah
JU Ahrar, MD
Departemen Radiologi Intervensi,
Pusat Kanker MD Anderson Universitas Texas,
1515 Holcombe Boulevard, Unit 1471, Houston, TX 77030, AS email:
judy.ahrar@mdanderson.org
K. Ahrar, MD, FSIR (*) Departemen Radiologi
Intervensi, Departemen Bedah Toraks dan
Kardiovaskular, Pusat Kanker Anderson MD
Universitas Texas, 1515 Holcombe Boulevard,
Unit 1471,
Email Houston, TX 77030, AS: k
ahrar@mdanderson.org
K. Ahrar, S. Gupta (eds.),Biopsi Berpanduan Gambar Perkutan,
DOI 10.1007/978-1-4614-8217-8_4, © Springer Science+Business Media New York 2014
4
tersedia untuk digunakan dengan berbagai unit ultrasonografi dan
transduser. Sistem panduan terdiri dari adaptor yang dipasang
langsung ke transduser (Gbr.4.3). Setelah terpasang ke transduser,
jalur jarum yang diprediksi akan ditampilkan di layar. Kedalaman
dan sudut penyisipan jarum dapat disesuaikan dengan memilih dari
pilihan yang telah ditentukan sebelumnya. Adaptor memiliki alur
atau slot untuk memungkinkan lewatnya jarum biopsi. Jarum harus
dipegang dengan kuat di tempatnya untuk menghindari
penyimpangan dari jalur yang telah ditentukan. Oleh karena itu,
tersedia berbagai ukuran pemandu jarum untuk dimasukkan ke
dalam alur atau slot adaptor. Sistem panduan membantu menjaga
jalur jarum di bidang berkas ultrasound, menyederhanakan biopsi
yang dipandu ultrasound. Di sisi lain, ketidakmampuan untuk
mengoperasikan transduser dan jarum secara terpisah satu sama
lain menghilangkan beberapa fleksibilitas dari teknik penyisipan
jarum tangan bebas (Gbr.4.4).
Keuntungan
Ultrasonografi menarik sebagai modalitas panduan gambar karena
beberapa alasan. Ultrasonografi sudah tersedia, relatif murah, dan
portabel. Ini memungkinkan pencitraan multiplanar di bidang
konvensional atau sembarang. Tidak seperti computed tomography
(CT), ultrasonografi tidak menggunakan radiasi pengion. Yang paling
penting, panduan ultrasound memberikan visualisasi dan
pemantauan real-time dari ujung jarum saat dimasukkan ke dalam
kulit, melalui jaringan lunak di atasnya, dan ke dalam target biopsi.
Visualisasi ujung jarum ini memungkinkan penempatan jarum yang
tepat sambil menghindari kerusakan pada struktur di dekatnya.
Pencitraan aliran warna Doppler dapat membantu mengidentifikasi
sifat vaskular dari massa dan struktur vaskular yang berdekatan
(Gbr. 1).4.1) [2,3]. Bidang pencitraan dapat disesuaikan untuk
mengecualikan pembuluh darah dari jalur jarum. Menonton ujung
jarum selama proses pengambilan sampel secara real time
membantu memastikan bahwa ujung jarum tidak meluas ke luar
massa dan bahwa biopsi diperoleh dari lesi yang diinginkan (Gbr.4,5
).
39
40
sebuah
c real-time digunakan untuk menargetkan lesi medial untuk pengambilan
Gambar 4.1 Seorang pria 51 tahun dengan riwayat limfoma dirujuk ke
untuk biopsi kelenjar getah bening leher kanan yang membesar. Transduser
linier frekuensi tinggi (6-15 MHz) digunakan untuk mencitrakan lesi superfisial
ini (sebuah). Sonografi Duplex Doppler mengungkapkan beberapa
vaskularisasi pada lesi dan struktur vaskular yang lebih besar lebih dalam ke
lesi (b). Jarum biopsi inti ukuran 18 digunakan untuk mendapatkan beberapa
sampel biopsi inti (c). Sebuah lintasan dipilih untuk mendapatkan sampel
biopsi inti terpanjang yang mungkin. Evaluasi patologis mengungkapkan
limfoma sel mantel, pola difus
Keuntungan utama lain dari panduan ultrasound adalah bahwa
pasien dapat ditempatkan di berbagai posisi dan sudut luar bidang
aksial yang curam dapat digunakan untuk panduan jarum.
Fleksibilitas dalam memposisikan pasien juga menambah
kenyamanan pasien selama biopsi. Misalnya, kepala tempat tidur
mungkin ditinggikan atau pasien mungkin diizinkan untuk bergerak
sedikit selama biopsi untuk mendapatkan posisi yang lebih nyaman
untuk meredakan nyeri punggung atau sendi.
Dibandingkan dengan biopsi yang dipandu CT, biopsi yang dipandu ultrasound
membutuhkan lebih sedikit waktu untuk dilakukan dan bisa lebih banyak
JU Ahrar dan K. Ahrar
sebuah
Gambar 4.2Seorang wanita 68 tahun dengan riwayat kanker payudara
metastatik dirujuk untuk biopsi sebelum pendaftaran dalam uji klinis. Gambar
CT aksial hati (sebuah) mengungkapkan massa 6 cm di aspek medial segmen
VI. Massa yang lebih kecil (2 cm) terlihat lebih dangkal lebih dekat ke kapsul
hati. Dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri, panduan ultrasound
sampel (b). Bila memungkinkan, lesi hati target dan jalur biopsi harus dipilih
sedemikian rupa sehingga jarum melintasi segmen hati yang normal sebelum
memasuki tumor. Ini dapat mengurangi risiko pendarahan dan penyemaian
tumor setelah biopsi
hemat biaya [4-6]. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa biopsi
yang dipandu ultrasound lebih akurat dan memiliki tingkat negatif palsu
yang lebih rendah daripada biopsi yang dipandu CT [6,7].
Kekurangan
Tidak semua lesi dapat divisualisasikan dengan baik pada ultrasonografi.
Bimbingan ultrasound optimal untuk menargetkan lesi yang terletak
superfisial atau pada kedalaman sedang pada pasien berukuran tipis
hingga sedang. Bimbingan USG terbatas penggunaannya dalam
mengidentifikasi dan menargetkan lesi pada pasien obesitas atau lesi
yang terletak jauh di dalam tubuh. Demikian pula, biopsi yang dipandu
ultrasound mungkin tidak dapat dilakukan ketika lesi berada
4 Biopsi dengan Panduan Ultrasound
Gambar 4.3 Dalam foto ini, transduser melengkung dilengkapi dengan
adaptor dengan beberapa pengaturan sudut yang telah ditentukan. Dengan teknik
ini, jarum dan transduser bekerja sebagai satu kesatuan. Adaptor menyesuaikan
jarum dan mengarahkannya ke target sambil mencegah penyimpangan jarum dari
jalur yang ditetapkan
Gambar 4.4 Dalam "teknik tangan bebas", jarum dan transduser adalah
dioperasikan secara terpisah satu sama lain. Jarum dapat dimasukkan di setiap sudut.
Anda juga dapat memilih tempat penyisipan yang tidak langsung pada bidang
pencitraan, tetapi mempertahankan ujung jarum pada bidang pencitraan transduser
lebih menantang dan membutuhkan pengalaman.
41
Gambar 4.5Seorang pria 54 tahun dengan riwayat kanker prostat dirujuk
untuk biopsi dari lesi hati kecil. Gambar sonografi skala abu-abu dari hati
selama biopsi mengungkapkan tumor hypoechoic 1 cm (mata panah)
berdekatan dengan kantong empedu (GB). Jarum echogenic terlihat pada
tumor. Pemantauan ujung jarum secara real-time selama biopsi aspirasi jarum
halus memastikan pengambilan sampel yang aman dan selektif dari lesi kecil
tanpa tusukan kandung empedu yang tidak disengaja
di belakang permukaan reflektif seperti tulang atau usus berisi gas dan
ketika transduser tidak dapat diposisikan untuk melihat dari sudut yang
berbeda.
Aplikasi
Setiap massa yang tervisualisasi dengan baik pada
ultrasonografi dapat ditargetkan untuk biopsi. Ini termasuk
massa jaringan lunak superfisial, lesi kepala dan leher,
tumor payudara, atau massa padat atau kistik di hati, ginjal,
atau limpa.8-14]. Bimbingan ultrasound biasanya digunakan
untuk melakukan biopsi hati. Ini mungkin termasuk biopsi
lesi spesifik di dalam hati atau biopsi parenkim hati untuk
menyelidiki penyebab dan tingkat keparahan gagal hati.
Lobus kiri hati sering dapat dicapai dari pendekatan
subkostal anterior. Bidang pencitraan sagital dapat
membantu untuk lesi yang lebih dekat ke kubah hati,
meskipun pendekatan sudut curam mungkin diperlukan.
Lesi pada aspek inferior lobus kanan hati dapat didekati
melalui rute subkostal lateral. Seringkali, lesi di lobus kanan
hati didekati melalui rute interkostal dengan pasien
ditempatkan di dekubitus lateral kiri atau posisi terlentang.
4.6). Ultrasonografi juga dapat digunakan untuk memandu
biopsi inti dari parenkim ginjal asli dan transplantasi untuk
menentukan etiologi penyakit parenkim. Organ perut dan
retroperitoneal lainnya seperti pankreas dan kelenjar
adrenal mungkin
42
sebuah
c d
Gambar 4.6Gambar CT aksial perut (sebuah) pada seorang pria 53 tahun
mengungkapkan massa ginjal kiri yang besar dengan nekrosis sentral. Gambar
sonografi skala abu-abu (b) mengungkapkan massa besar dengan echogenicity
heterogen. Selama biopsi yang dipandu ultrasound (c), jarum pemandu 16-gauge
ditargetkan dengan ultrasound untuk biopsi [15,16]. Bimbingan USG
dapat digunakan untuk biopsi paru, mediastinum, dan massa pleura
yang berbatasan dengan dinding dada.17]. Beberapa lesi
muskuloskeletal dapat ditargetkan menggunakan panduan ultrasound
(Gbr.4.7) [18-20]. Untuk lesi retroperitoneal, pendekatan anterior lebih
disukai. Menggunakan transduser khusus, organ panggul dapat dicapai
dengan pendekatan transvaginal atau transrektal [21-23].
Teknik
Sebelum biopsi yang dipandu ultrasound, ultrasound terbatas
dilakukan untuk melokalisasi lesi, memilih transduser yang sesuai,
dan merencanakan jalur jarum. Jarak antara tempat tusukan dan
target diukur untuk membantu memilih jarum biopsi yang sesuai.
Dalam beberapa praktik, seorang sonografer adalah
JU Ahrar dan K. Ahrar
b
divisualisasikan dengan susah payah. Ketika stilet diganti dengan jarum biopsi
inti, gelembung mikro yang dimasukkan ke dalam jarum pemandu sangat
meningkatkan ekogenisitas jarum pemandu (d) dan memungkinkan visualisasi
jarum yang lebih baik di target
bertanggung jawab untuk mencitrakan pasien selama biopsi,
sementara dokter mengarahkan jarum ke target. Ahli radiologi
intervensi yang berpengalaman tidak memerlukan bantuan ahli
sonografi, karena ahli radiologi intervensi akan memegang
transduser di satu tangan dan jarum biopsi di tangan lainnya.
Dengan cara ini, koordinasi tangan-mata dioptimalkan.
Prosedur biopsi dilakukan dalam kondisi steril. Transduser ditutup
dengan penutup plastik steril. Untuk mencegah degradasi gambar, gel
ultrasound ditempatkan di dalam penutup steril untuk menyediakan
sambungan akustik. Selain itu, gel steril ditempatkan pada permukaan
kulit. Yang lain lebih suka membersihkan transduser dengan alkohol dan
meletakkannya langsung di kulit [24], dan tidak ada peningkatan tingkat
infeksi pasca-biopsi telah dilaporkan [25].
Biopsi yang dipandu ultrasound dilakukan di bawah
visualisasi real-time terus menerus dari jarum biopsi saat
maju ke target. Jika sistem panduan jarum digunakan,
4 Biopsi dengan Panduan Ultrasound 43

sebuah b

c d

Gambar 4.7Seorang anak laki-laki 11 tahun datang dengan keluhan nyeri dan rasa
tidak nyaman pada paha kiri. Anteroposterior (sebuah) dan lateral (b) radiografi
femur kiri mengungkapkan lesi ekspansif diafisis femoralis distal, dengan matriks
osteoid, mencurigakan untuk osteosarcoma. Radiografi tidak mengungkapkan
komponen jaringan lunak yang signifikan. Dia dirujuk untuk biopsi dengan panduan
gambar. Ultrasonografi skala abu-abu melintang dari tulang paha kiri (c)
mengungkapkan kulit penebalan jaringan lunak, dengan komponen nodular (
mata panah) dengan kerusakan kortikal yang mendasarinya (panah).
Komponen jaringan lunak tumor ditargetkan untuk biopsi (d) menggunakan
jarum biopsi inti semiotomatis 14-gauge. Empat sampel diperoleh. Sebuah
tinjauan patologis mengungkapkan osteosarcoma osteoblastik bermutu tinggi
44 JU Ahrar dan K. Ahrar

Ilustrasi dari
Gambar 4.8
sebuah b
teknik tangan bebas. (sebuah) Dalam
tampilan depan transduser ini, lesi
target dan jarum berada di bidang
pencitraan. Sudut penyisipan
disesuaikan sehingga jarum
menembus lesi. Di bagian samping (b)
dan unggul (c) dilihat, seniman
menunjukkan bagaimana jarum dapat
menyimpang (anak panah) dari bidang
pencitraan dan berpotensi meleset
dari target

bidang pemindaian dipilih sehingga lesi target sejajar dengan jalur
jarum. Kedalaman penyisipan jarum dapat disesuaikan dengan memilih
dari pilihan sudut yang telah ditentukan sebelumnya. Panduan jarum
dengan ukuran yang benar dipasang atau dimasukkan ke dalam
panduan transduser sebelum jarum dimasukkan. Seluruh batang jarum
dapat divisualisasikan secara konstan saat menggunakan sistem
panduan, membuat proses penyisipan jarum menjadi sederhana dan
efisien. Itu dapat diselesaikan dalam satu tarikan napas jika diperlukan.
Di sisi lain, ada keterbatasan fleksibilitas dengan bidang pencitraan saat
menggunakan sistem panduan kaku. Selain itu, jarum harus ditempatkan
dekat dengan transduser dan tidak dapat dimasukkan di tempat tusukan
yang lebih jauh.
Ahli radiologi berpengalaman lebih memilih untuk menggunakan
teknik tangan bebas tanpa panduan jarum [24,26]. Operator memegang
transduser di satu tangan dan jarum di tangan lainnya. Dengan
pengalaman, seseorang dapat menggunakan salah satu tangan sebagai
jarum atau tangan operasi dan menghindari menyilangkan tangan, yang
dapat menyebabkan kesulitan dalam orientasi. Dalam teknik ini, jarum
dimasukkan secara bebas ke dalam tampilan transduser, memberikan
fleksibilitas yang besar dan memungkinkan penyesuaian dilakukan
selama biopsi. Di sisi lain, keselarasan ujung jarum yang tidak tepat dan
bidang pencitraan (transduser) dapat menyebabkan visualisasi
suboptimal atau nonvisualisasi ujung jarum (Gbr. 1).4.8).
4 Biopsi dengan Panduan Ultrasound
Visualisasi jarum dapat ditingkatkan dengan meningkatkan sifat
reflektif atau hamburan jarum biopsi.27- 29]. Hal ini dapat dilakukan
dengan mencelupkan atau mengetsa ujung jarum, menggunakan jarum
berujung ulir atau melapisi jarum dengan Teflon atau zat reflektif lainnya
[30]. Menggoyangkan jarum saat dimasukkan ke dalam jaringan,
menggoyangkan stilet masuk dan keluar dari jarum, dan menjaga
kemiringan jarum tetap tinggi dapat meningkatkan visualisasi jarum [31].
Jarum berukuran besar menyebabkan pantulan yang lebih terang dan
lebih mudah divisualisasikan daripada jarum berukuran kecil.
Menggunakan frekuensi setinggi mungkin meningkatkan visualisasi
jarum. Pencitraan aliran warna Doppler juga dapat membantu
memvisualisasikan ujung jarum [32,33]. Jarum lebih sulit untuk
divisualisasikan pada sudut penyisipan yang dangkal [34]. Ketika jarum
dimasukkan hampir sejajar dengan sinar ultrasound, bagian utama dari
sinar ultrasound dipantulkan dari muka transduser, sehingga lebih sulit
untuk memvisualisasikan jarum. Jika jarum dimasukkan hampir tegak
lurus terhadap sinar ultrasound, lebih banyak sinar yang dipantulkan
kembali ke permukaan transduser, memungkinkan visualisasi jarum yang
sangat baik. Jarum lebih mudah dideteksi dalam cairan dan jaringan
dengan ekogenisitas rendah daripada di jaringan yang sangat ekogenik.
Jarum yang dirawat paling membantu dalam jaringan ekogenik.
Transduser frekuensi tinggi linier optimal untuk menargetkan
lesi superfisial seperti struktur di kepala dan leher atau kelenjar
getah bening superfisial di seluruh tubuh (Gbr. 1).4.1). Transduser
susunan melengkung sering digunakan untuk menargetkan lesi
yang terletak pada kedalaman sedang dari permukaan kulit (Gbr.4.2
). Misalnya, lesi di hati atau ginjal sering ditargetkan menggunakan
transduser array melengkung (1- hingga 5-MHz). Parameter
ultrasound harus dioptimalkan untuk visualisasi lesi target.
Kedalaman pencitraan diatur ke kedalaman lesi, dan zona fokus
ditempatkan di bidang dekat atau hanya pada tingkat lesi untuk
visualisasi jarum yang lebih baik. Satu zona fokus lebih disukai
karena beberapa zona fokus dapat menurunkan kecepatan bingkai.
Idealnya, ahli radiologi intervensi dapat memvisualisasikan
jarum dan target pada gambar yang sama di layar dan dapat
melihat jarum saat maju menuju target. Jika jarum dan lesi
keduanya terlihat pada satu gambar, tetapi sudut jarum
sedemikian rupa sehingga akan meleset dari target, sudut
tersebut perlu dikoreksi (Gbr.4.8a). Jika jarum sudah berada di
luar jaringan subkutan, pengungkit jarum mungkin tidak
menyebabkan perubahan sudut lintasan yang diinginkan.
Seringkali, jarum harus ditarik tepat di bawah kulit dan
dimasukkan kembali pada sudut yang diinginkan. Ketika jarum
menyimpang dari bidang pencitraan, ujungnya tidak akan
terlihat saat jarum dimasukkan ke dalam tubuh (Gbr.4.8b, c). Jika
tidak dikenali, ini dapat menyebabkan cedera pada struktur
yang berdekatan. Pertama, operator harus memeriksa secara
visual hubungan transduser dan jarum pada pasien. Transduser
mungkin tergelincir pada kulit dan berpaling dari
45
situs tusukan. Ini dapat dengan mudah diperbaiki dengan
menyetel kembali transduser di sepanjang jalur jarum. Di
sisi lain, jika jarum menyimpang dari bidang pencitraan
yang diinginkan dan tidak sesuai target, operator harus
terlebih dahulu menemukan ujung jarum dengan
memiringkan transduser dari sisi ke sisi. Setelah posisi ujung
jarum relatif terhadap target ditentukan (misalnya, medial
atau cephalad), jarum ditarik dan dimasukkan kembali
setelah sedikit koreksi ke arah target (misalnya, lateral atau
caudad). Kadang-kadang, massa padat yang terletak di
permukaan jaringan subkutan dapat didorong keluar oleh
ujung jarum. Untuk mengamankan target, operator dapat
memberikan tekanan kuat, memperbaiki lesi pada
tempatnya sambil menusuknya dengan jarum biopsi. Juga
selama biopsi lesi perut,35]. Perawatan harus dilakukan
untuk memastikan loop usus benar-benar dipindahkan
keluar dari jalur jarum dan tidak dikompresi antara
transduser dan target.
Dalam beberapa tahun terakhir, unit ultrasound yang lebih canggih
dilengkapi dengan paket perangkat lunak yang memungkinkan penggabungan
gambar penampang yang diperoleh sebelumnya dengan pemeriksaan
ultrasound waktu nyata (Gbr. 1).4.9). Fitur ini memungkinkan pengambilan
sampel lesi yang lebih percaya diri dan penargetan lesi yang mungkin sulit
divisualisasikan dengan ultrasound saja.
Singkatnya, panduan ultrasound adalah teknik yang efektif dan
efisien untuk menargetkan lesi atau organ selama prosedur biopsi.
Penggunaan sistem panduan jarum memfasilitasi prosedur, tetapi
menguasai teknik tangan bebas memungkinkan fleksibilitas
maksimum selama biopsi yang dipandu ultrasound.
sebuah
Gambar 4.9Gambar CT aksial perut (sebuah) mengungkapkan massa infiltratif
besar yang tidak jelas yang melibatkan kutub bawah ginjal kiri. Biopsi yang
dipandu ultrasound dilakukan dalam posisi tengkurap (b) setelah fusi dari
gambar CT yang diperoleh sebelumnya (Baik) dengan gambar ultrasound
waktu nyata (kiri). Perangkat lunak ini memungkinkan rekonstruksi real-time
dari gambar CT yang diperoleh sebelumnya di bidang sembarang, sesuai
dengan transduser ultrasound